Optimální výběr jednoho nebo kombinace antiagregačních přípravků je však nadále poměrně otevřenou kapitolou léčby jednotlivých typů vaskulárních onemocnění.
Autoři klinického přehledu publikovaného v říjnovém čísle Journal of American Medical Association (JAMA) se snažili najít odpověd na tuto otázku v podobně systematické reserse současné medicinske literatury (Tran H, Anand SS: Oral antiplatelet therapy in cerebrovascular disease, coronary artery disease, and peripheral arterial disease. JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1867-74).
Aspirin se jeví jako efektivní antiagregační látka v prevenci opakovaných cévních příhod u širokého spektra vysoce rizikových pacientů. Otázkou však zůstává zda jiné protidestičkové léky jako clopidogrel nebo dypiridamol bud´ samostně nebo v kombinaci s aspirinem nejsou ještě efektivnější.
Autoři studie systematicky prohledali dostupné medicínské databáze včetně Medline a Cochrane registru klinických studií od roku 1960 do srpna 2004.
Dále prostudovali seznamy klinických studií, odkazy přehledových článků a také standardy oficiálních lékařských společností. Jako klíčové výrazy byly použity: akutní koronární syndrom, aterotromboza, mozková ischemie, infarkt myokardu, periferní arterialní onemocnění, TIA, nestabilní angína pectoris, aspirin, ticlodipine, dipyridamol a clopidogrel.
Autoři zahrnuli všechny randomizované studie porovnávající protidestičkovou léčbu s placebem, nebo s jiným protidestičkovým lékem a sledováním pacienta po dobu nejméně 10 dnů. Tímto způsobem identifikovali celkem 111 studií zahrnujících téměř 100 000 pacientů.
Autoři nespecifikují, zda vyhledávání i analýza dat byla provedenou tou samou osobou. Autoři rovnež neformulovali žádné výhrady k možné chybě v selekci jednotlivých publikacích, rovněž tak neprovedli žádné studie ověřující homogenitu jejich výsledků.
Aspirin je doporučovaným antiagregačním přípravkem první linie u pacientů s infarktem myokardu při současné elevaci ST segmentu. Dále je aspirin nebo clopidogrel určen pro pacienty s iniciální transientní mozkovou příhodou/mozkovou ischemii, chronickou stabilní angínou pectoris, nebo periferním arteriálním onemocněním.
Vzhledem k lepší cenové dostupnosti aspirinu by clopidogrel měl být určen spíše pro pacienty s intolerancí k aspirinu.
Kombinace aspirinu a clopidogrelu se jeví jako indikovaná u pacientů s koronárním syndromem bez elevace ST segmentu. Jako léčba druhé volby u opakavané akutní koronární příhody je doporučovaná kombinace aspirinu a clopidogrelu.
Tato kombinace však nesnižuje výskyt opakovaných cévních příhod u pacientů s rekurentní (ne iniciální) TIA/ ischemii. Naopak tato léčebna kombinace zvyšuje výskyt klinicky významného, nebo život ohrožujícího krvácení.
Kombinace aspirinu a dipyridamolu s kontrolovaným uvolňováním je pak doporučována u pacientů s rekurentní TIA/ ischemii bez známek koronárního onemocnění.
V případě dipyridamolu teoretické riziko zhoršení myokardiální ischemie vede k nutnosti dalších klinických studií u pacientů s TIA/ischemii za přítomnosti koronárního onemocnění.
Ticlodipine se jeví jako účinná látka ve více indikacích, ale frekvence jeho vedlejších účinků limituje rozsah nasazení tohoto léku.
Prevence rekurentních cévních příhod
Závěrem autoři uvádějí: Aspirin, ticlopidine, clopidogrel, aspirin v kombinaci s clopidogrelem, a aspirin kombinovaný s dipyridamolem jsou efektivní v prevenci rekurentních cévních příhod u široké palety vaskulárních onemocnění.
Současné poznatky favorizují použití aspirinu nebo clopidogrelu jako léku první volby u převážně většiny pacientů. Autoři předpokládají, že budoucí klinické studie kombinující vícero protidestičkových léků budou mít podstatný vliv na správnou klinickou praxi.
Prolongované užívání a neurovaskulární onemocnění
Ve stejném čísle JAMA byl publikován zajímavý komentář k této práci (Toole JF, Sane DC, Bettermann K. Stroke prevention: optimizing the response to a common threat. JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1885-7).
Autoři tohoto komentáře v souladu s Tran a kol. zdůrazňují 20 až 30% snížení relativního rizika u pacientů s cévním onemocněním, které je dáno užitím aspirinu a clopidogrelu (nebo jejich kombinací).
Tito autoři však zdůrazňují, že ačkoliv se léčebné přípravky můžou jevit jako optimální léky pro pacienty s koronárním onemocněním, jejich prolongované užívání vede k významnému riziku neurovaskulárních onemocnění.
Dále pak, nejméně u 5%, ale možná až u 50% pacientů není dosaženo kompletní protidestičkové inhibice při podávání aspirinu a rozsah inhibice destiček závisí na dávce a typu přípravku.
V jedné studii až 56% pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním léčených dávkou menší než 162 mg/den vykazovalo nedostatečnou protidestičkovou odpověd. Další, téměř polovina z těchto pacientů, pak nevykazovala inhibici destiček i při dávce 325 mg/den.
U významného procenta pacientů byla nalezena stupňující se suprese tromboxanu A při dávkách větších než 325 mg/den.
Při déletrvající léčbě se rezistence na clopidogrel vyvine až u 15% pacientů a práve rezistencí způsobená nedostatečná odpověd na podávání clopidogrelu může být příčinou rekurence cévní příhody.
Z uvedeného mimo jiné plyne nutnost nalezení obecně akceptovatelné definice rezistence na aspirin a clopidogrel spolu s definováním nástrojů k monitoraci jejich léčebného efektu.
Přesná identifikace rezistence by měla vést ke změně v dávkování nebo ke změne v typu přípravku. Nutno je také zvažovat možné nežádoucí účinky této léčby jako je například aspirínem indukované krvácení do gastrointestinálního traktu, nebo krvácení do mozku a ticlodipinem indukovanou agranulocytozu.
ZDROJ:
JAMA (volná jenom abstrakta):
JAMA – Oral Antiplatelet Therapy in Cerebrovascular Disease, Coronary Artery Disease, and Peripheral Arterial Disease, October 20, 2004, Tran and Anand 292 (15): 1867
JAMA – Stroke Prevention: Optimizing the Response to a Common Threat, October 20, 2004, Toole et al. 292 (15): 1885
(red), www.Zdravi.Euro.cz