Do roku 1989 situaci v Československu charakterizoval vysoký počet interrupcí (nejvyšší byl právě ve zmíněném roce, kdy dosáhl téměř 130 tisíc interrupcí) a nízký počet žen, které se chránily před nechtěným těhotenstvím moderními metodami plánovaného rodičovství. Zajímavé je, že ČR je jedinou zemí z bývalého „východního bloku“, jejíž obyvatelky postoj k antikoncepci v průběhu posledních šestnácti let výrazně změnily. V roce 2005 používalo některou z moderních metod 510 z 1000 žen v plodném věku (SZÚ), čímž se míra užívanosti antikoncepce dostala na úroveň západních evropských zemí. Počet interrupcí klesl na 31 000 (z toho 4600 ze zdravotních důvodů).
Léčebné účinky
Od první antikoncepční pilulky se čekalo jediné, že zabrání nechtěné graviditě. Toto očekávání, většinou za cenu nepříjemných nežádoucích účinků, splňovala. Požadavky se však stupňovaly – ke spolehlivosti, bezpečnosti a dobré snášenlivosti přibyly další zdravotní i kosmetické benefity soudobých přípravků. Po hormonální antikoncepci nechtějí ženy přibírat na váze, očekávají zlepšení kvality pleti, odstranění dysmenorey, premenstruačního syndromu, menoragie. Díky vyrovnaným hormonálním hladinám při užívání může dojít k vymizení potíží, které jsou vázány na určitou fázi menstruačního cyklu (migréna, určitý typ epilepsie apod.). V těchto případech lze také doporučit kontinuální užívání monofazických přípravků hormonální antikoncepce. U žen, které v důsledku nadměrných krevních ztrát při menoragii anemizují, má toto kontinuální užívání terapeutický efekt.
Soudobá kontracepce
Všechny perorální přípravky (s výjimkou Cerazete a „emergentní“ antikoncepce Postinoru) obsahují dvě účinné látky. První z nich je ethinylestradiol (EE), který je ve všech kombinovaných přípravcích. Trendem, i když ne vždy zdravotním přínosem, je snižování dávek.
Dříve obvyklých 50 mikrogramů EE je považováno za maximum, dávané jen v přísně indikovaných případech. Za optimální dávku je dnes považováno 30 mikrogramů, což je dávka vhodná i pro mladé dívky. EE i v minimálních dávkách je totiž velmi silný supresor nejen ovulace, ale i hypothalamohypofyzární osy, takže zablokuje tvorbu vlastních přirozených estrogenů ve vaječnících. Jejich deficit se pak může projevit na tvorbě kostní hmoty, jejíž výstavba pokračuje ještě ve třetím životním deceniu. Existují hypotézy, že velmi nízké dávky EE mohou mít svůj podíl na pozdějším rozvoji osteoporózy. Proto je dávka 30 mikrogramů EE, která je dostatečná i pro tvorbu kostní hmoty, považována za zlatý standard. Tato množství však nemusejí vyhovovat všem ženám.
Důvod pro užívání přípravků s menším množstvím EE může být i psychický. I těmto ženám můžeme nabídnout výběr z početné skupiny přípravků s 20 mikrogramy EE. Pilulky s 15 mikrogramy, což je nyní minimální používaná dávka, jsou určeny spíše starším ženám, které mají s užíváním antikoncepce určité zkušenosti. Jsou vhodné i pro premenopauzální ženy. Druhou složku tvoří obvykle jeden z progestinů – obvykle již 2. či 3. generace (syntetické deriváty progesteronu), k nejnovějším patří dienogest a drospirenon.
Jak se ve světle nových klinických studií jeví, za nežádoucí účinky kombinovaných přípravků (s výjimkou tromboembolické choroby, eventuálně mírných otoků) mohou spíše právě progestiny. Proto je cílem mnoha výrobců vyvinout takový progestin, který by nerušil příznivé účinky estrogenů (pozitivní vliv na pleť, náladu, kostní metabolismus atp.). Je totiž prokázáno, že např. medroxyprogesteron acetát může nepříznivě ovlivnit kostní novotvorbu. Levonorgestrel nemusí u citlivých žen dobře působit na pleť. V historii se přisuzoval progestinům i vliv na výskyt tromboembolické choroby, ale tato diskuse byla spíše na akademická. Rozdíly se pohybovaly (v metaanalýzách velkých studií) v jednom případě na 100 000 uživatelek.
Je-li žena s antikoncepcí spokojena, není důvod přípravek měnit. Může se však stát, že časem osvědčená antikoncepce přestane vyhovovat. I po letech bez problémů se může dostavit „špinění“ uprostřed cyklu, dokonce i onemocnění, a pak je vhodné zvážit volbu jiné metody. Jistou roli hraje věk. Kuřačky nad 35 let, které kouří více než 15 cigaret denně, mají zvýšené riziko tromboembolické choroby a kardiovaskulárních onemocnění, obsahuje-li jejich přípravek EE. Také kolem čtyřiceti let žena potřebuje spolehlivou antikoncepci (až do menopauzy), ale je lépe vybrat přípravek, který „sluší“ jejímu přirozenému hormonálnímu stavu.
Inspirace
České ženy jsou „polykačkami“ pilulek. Je to škoda, protože se tím ochuzují o komfort nemyslet na antikoncepci každý den. Možností je několik. Podkožní implantát na tři roky (Implanon) je flexibilní tyčinka velikostí zhruba srovnatelná se zápalkou (délka 40 mm, tloušťka 2 mm). Z tyčinky se denně uvolňuje asi 40 mikrogramů etonogestrelu, čímž dochází k inhibici ovulace a zahuštění cervikálního hlenu.
Zavedení tyčinky je krátkým ambulantním výkonem, tyčinka je obvykle umísťována na vnitřní stranu paže. Výhodou je vysoká účinnost (spolehlivost), nepřítomnost negativního vlivu na kostní metabolismus a na složení mateřského mléka. K návratu k plodnosti obvykle dochází do 3 měsíců po odstranění implantátu. Ne zcela jednoznačné je ovlivnění dysmenorey a akné.
Náplast na jeden týden (Evra) je alternativou k tradičním pilulkám. Její výhodou je přímé vstřebávání hormonů do krevního oběhu kůží, „obchází“ tedy játra. Má však stejné kontraindikace jako „klasické“ perorální přípravky. Nitroděložní systém na pět let (Mirena) v sobě spojuje přednosti místní (nitroděložní) antikoncepční metody a hormonálních přípravků, ovšem s minimální dávkou samotného progestinu. Jedná se o nitroděložní tělísko, z něhož se uvolňuje levonorgestrel. Působí přímo v děloze, jen nepatrné množství se dostává i do krevního oběhu. Neovlivňuje funkci vaječníků – díky svému lokálnímu působení jsou hladiny přirozených hormonů, jak estrogenů, tak gestagenů, nezměněny. Proto je Mirena vhodná pro matky po šestinedělí (i kojící), stejně jako pro ženy v perimenopauze. Působením nitroděložního systému dochází k transformaci endometria, je zabráněno jeho nadměrné proliferaci, takže omezuje menstruační krvácení. Až desítky procent žen po roce od zavedení systému přestanou menstruovat.
K přednostem patří vysoká spolehlivost, rychlý návrat (téměř okamžitý) plodnosti po vyjmutí, neovlivňuje hmotnost ani pleť. K mírným nevýhodám patří špinění první týdny (měsíce) po zavedení a její pořizovací cena. Rozpočítá-li se však jednorázová investice do celých pěti let, pak vyplyne, že se jedná o velmi levnou antikoncepční metodu (pod 100 Kč na měsíc). Ženám, které setrvávají u pilulek, je určena novinka letošního roku Yasminelle, která je „odlehčenou“ sestrou Yadine. Obsahuje 20 mikrogramů EE a drospirenon -progestin s antiandrogenními a antimineralkortikoidními účinky. Při jejím užívání nedochází k zadržování vody v těle, které působí u citlivých žen EE. Stejně jako Yadine má i Yasminelle příznivé účinky na pleť, premenstruační syndrom i „well-being“.
O autorovi: MUDr. Marta Šimůnková, Praha