Odb. as. MUDr. Tomáš Malkus
Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha
Klíčová slova
intraartikulární fraktury • diagnostický proces • terapeutický plán • vlastní léčba • pooperační fáze
Intraartikulární fraktury zaujímají v traumatologii pohybového ústrojí přední pozornost. A to nejen pro svoji frekventnost, ale hlavně pro svůj význam z hlediska dlouhodobé prognózy. Problematika těchto zlomenin je řešena na úrazových ambulancích každodenně. Postižen může být každý kloub pohybového aparátu. Můžeme diagnostikovat nejrůznější typy nitrokloubních zlomenin: od relativně benigních, z hlediska trvalých následků, až po prakticky nerekonstruovatelné.
Nepřesná repozice, ať už po léčbě tzv. konzervativním způsobem, tedy neoperační cestou, nebo po krvavé repozici a osteosyntéze, vede prakticky vždy, dříve nebo později, k rozvoji artrózy postiženého kloubu. Kdy k tomuto jevu dojde, závisí na mnoha faktorech. Mezi nejdůležitější patří anatomická lokalizace, zda je postižen váhonosný kloub, dále typ zlomeniny (jednoduchá nebo kominutivní), přesnost repozice, stabilita osteosyntézy, stav kloubních chrupavek před úrazem, ale i spolupráce pacienta a způsob doléčení. Vliv na prognózu má i věk, celkový stav pacienta, další onemocnění poraněného a některé další méně významné faktory. V některých případech nelze dlouhodobou prognózu s jistotou přesně stanovit. Za určitých okolností ani anatomická repozice nitrokloubní zlomeniny i při nekomplikovaném zhojení nezaručí dobrou, nebolestivou funkci. S odstupem času může dojít například k nekróze apofýzy dlouhé kosti a dojde tak k výrazné kloubní diskongruenci, jejímž důsledkem je rozvoj těžké artrózy, která primárně souvisí s traumatem. Komplikovanost ošetření těchto často invalidizujících traumat způsobuje i možnost špatného postavení kloubu z hlediska biomechanického (malalignment). I při zcela přesné repozici je špatné osové postavení končetiny predisponujícím faktorem k pozdějšímu rozvoji poúrazové artrózy (Obr.1 a – c).
Při léčbě musíme brát v úvahu mnoho dalších okolností souvisejících s řešeným traumatem. Co nejpřesnější anamnestické údaje nám umožní zjistit mechanizmus úrazu a rozlišit tak poranění vzniklé velkou nebo malou energií násilí. U poranění velkou energií násilí musíme pečlivě pátrat po přidružených poraněních a brát v úvahu výraznější poranění měkkých tkání periartikulárně (včetně otevřených zlomenin), které může významně ovlivňovat způsob ošetření a další prognózu zraněného. Stejně tak má význam i diagnostika traumat nitrokloubních, kdy lomná linie nezasahuje do kloubní chrupavky. I v těchto případech je vždy přítomen hemartros. U periartikulárních a luxačních zlomenin je přítomen výraznější otok. Poškození měkkých tkání je značné a často zjišťujeme kloubní nestabilitu. Tu pak musíme řešit přídatnou fixací, která znemožňuje možnost časné funkční léčby. Etážové poranění – více zlomenin na téže končetině – vždy zhoršuje konečný výsledek léčby a má vliv i na posttraumatický rozvoj artrózy.
Prognóza nitrokloubních zlomenin je tedy vysloveně multifaktoriální. Část podmínek pro léčbu těchto traumat nejsme schopni ovlivnit. Je to záležitost prevence úrazů.
Etiologie – nitrokloubní zlomeniny obecně nemají charakteristickou příčinu. Mohou vzniknout po zcela banálním úrazu při běžné denní činnosti a pádu. Jindy jsou součástí mnohočetných poranění a polytraumat po úrazech způsobených velkou energií. Některé speciální typy zlomenin, jako chondrální a osteochondrální fraktury, mohou být registrovány i bez úrazu v určité specifické poloze končetiny větší či menší diskoordinací pohybu (osteochondrální zlomeniny při laterální luxaci pately). V některých anatomických oblastech lze vystopovat typický mechanizmus úrazu, ale toto zdaleka není pravidlem.
Diagnostický proces – při příjezdu poraněného na traumatologickou ambulanci zjišťujeme maximum anamnestických údajů. Pátráme především po době a místu traumatu včetně přesného mechanizmu poranění. Zajímá nás anamnéza pacienta a způsob primárního ošetření. Klinické vyšetření nemocného je neméně významné. Hodnotíme celkový stav pacienta, jeho stabilitu a vyšetřujeme somatický nález, zpravidla od hlavy, přes páteř, hrudník, břicho a pánev až po končetiny. V případě podezření na nitrokloubní zlomeninu pohledem hodnotíme, zda se jedná o zavřenou nebo otevřenou zlomeninu, postavení kloubu vzhledem k jeho funkci a vzhledem k anatomickým poměrům (desaxace, luxační či subluxační postavení) a stav periartikulárních měkkých tkání (otok, kožní abraze, pohmoždění, hematomy apod.). Pohmatem můžeme diagnostikovat bolestivost, krepitaci fragmentů kominutivní zlomeniny, hemartros a dle stavu pacienta vyšetříme možnou aktivní a pasivní hybnost. Vždy zjišťujeme stav periferie – neurologický nález na periferních nervech (čití a hybnost) a prokrvení periferie (barva kůže, pulzace periferních tepen a kapilární návrat). Při určité zkušenosti jsme v nekomplikovaném případě často schopni stanovit diagnózu.
Provedení standardního rentgenového snímku postižené oblasti ve dvou navzájem kolmých rovinách je samozřejmostí. V některých případech, kdy ani po tomto postupu není jasná diagnóza často diskrétní, ale závažné zlomeniny, jsme nuceni provést speciální rentgenové projekce (nejčastěji šikmé). Jindy přinese diagnostický efekt až cílené vyšetření pod rentgenovým zesilovačem. V případě, kdy na rentgenogramu není patrná žádná kostní léze, vyloučíme nebo diagnostikujeme nitrokloubní zlomeninu kloubní punkcí. Rozhodujeme se tak pokaždé, když zjistíme hemartros při klinickém vyšetření. Přítomnost drobných tukových kapének v punktátu nám dává takřka jistotu, že se jedná o nitrokloubní zlomeninu. Pro přesnou diagnostiku komplikovaných nitrokloubních zlomenin je z hlediska následné operační léčby vhodné CT vyšetření, případně s 3D rekonstrukcí. Týká se hlavně zlomenin acetabula, ale i některých fraktur proximálního nebo distálního humeru nebo proximální tibie. Sonografické vyšetření většinou nepřinese v diagnostice žádoucí výsledek, vyjma průkazu hemartros u klinicky hůře dostupných kloubů. Artrografie nebo scintigrafie se pro verifikaci akutních traumat pohybového ústrojí nehodí. Magnetická rezonance je relativně méně dostupná, vyšetření trvá dlouho a je vhodná spíše pro verifikaci poranění měkkých tkání.
Terapeutický plán – po pečlivém zjištění všech diagnóz a typu zlomeniny se rozhodujeme o způsobu léčby. Základním předpokladem dobrého zhojení, jako nejdůležitější prevence před rozvojem posttraumatické artrózy, je přesná anatomická repozice. Toto je nejdůležitější faktor, který můžeme ovlivnit naší léčbou. Z toho vyplývá, že většinu nemocných indikujeme ke krvavé repozici a k osteosyntéze v anatomickém postavení. Výjimkou jsou jen některé infrakce bez dislokace, ideální postavení po konzervativním postupu nekrvavou repozicí a dobrou fixací s validní retencí fragmentů nebo stavy, kde není možné z nejrůznějších příčin operovat. Například buď nepříznivý lokální měkkotkáňový nález, nebo těžce tříštivá nitrokloubní zlomenina s nemožností přesné anatomické repozice s dobrou retencí fragmentů, či špatný celkový stav, kdy je prognóza quoad vitam nepříznivá.
Pro výsledné přesné postavení fragmentů a zhojení operační rány je důležitý i časový faktor. Pokud nám to okolnosti dovolí, operujeme co nejdříve po úrazu, optimálně do 6 hodin. Pokud není možné operovat do 24 hodin po úrazu, je lepší výkon odložit a rekonstruovat kloubní plochy za 5 až 7 dní, kdy již vymizel otok periartikulárních měkkých tkání a pacient je u mnohočetných poranění a polytraumat celkově stabilizován. Další odkládání otevřené repozice a osteosyntézy na pozdější dobu může často znemožnit přesnou repozici a riziko posttraumatické artrózy výrazně stoupá. Dočasně je třeba kloub vždy dostatečně stabilizovat, aby byl zabezpečen klidový stav pro vymizení otoku a hojení měkkých tkání a aby poraněný nebyl bolestivě traumatizován.
Vzhledem k typu zlomeniny se rozhodneme pro určitou stabilizaci. Typ implantátu volíme často až peroperačně, i když u běžných intraartikulárních zlomenin jsme schopni dopředu naplánovat metodu osteosyntézy. Nedílnou součástí je i úvaha o operačním přístupu. Ten volíme opět dle typu poranění, ale i s ohledem na další možné operační výkony, které budou nebo by mohly následovat. V úvahu musíme brát celkový stav nemocného, jeho spolupráci, další poranění či doprovodné choroby v anamnéze (diabetes mellitus apod.).
Vlastní léčba – pokud nelze indikovat ke krvavé repozici a vnitřní osteosyntéze (v literatuře uváděno jako ORIF – Open Reduction and Internal Fixation) nebo z jiných výše uvedených příčin, volíme repozici zavřenou. Ta spočívá v principu ligamentotaxe, kdy docilujeme repozici tahem za končetinu extenzí, a to náplasťovou, botičkovou nebo nejlépe skeletální. Existuje představa, že tahem za končetinu přes periartikulární měkkotkáňové struktury dojde k repozici fragmentů a srůstu. Přesně se takto daří reponovat jen velmi málo typů zlomenin. Pokud k tomu dojde v dobrém postavení, je často špatný funkční výsledek (rigidita kloubní) a může dojít k rozvoji artrózy. Časná mobilizace kloubu v těchto případech může zase způsobit redislokaci fragmentů a ztrátu důležité anatomické kongruence. Samotná sádrová fixace po jednorázové repozici pak slučuje obě nevýhody – častá ztráta korekce a nemožnost časné funkční léčby.
Aby k tomu nedocházelo, existuje v současné době trend řešit takové situace technikou miniinvazivní stabilizace. Po zavřené repozici, buď trakcí, nebo manipulací (prsty nebo např. metoda joystick – manipulace Kirschnerovým drátem), případně z drobné nebo několika malých kožních incizí různými metodami stabilizujeme fragmenty a můžeme časně zahájit funkční léčbu. Při správné indikaci a dobré kongruenci dosáhneme velmi dobrých výsledků. Nejčastěji pro takovou fixaci používáme Kirschnerovy dráty, kanylované šrouby (zaváděné po Kirschnerově drátu) nebo speciální, k tomu určené, dlahy, tzv. subkutánně zaváděné (metoda MIPO – Minimal Invasive Plate Osteosynthesis).
Zvláštní způsob osteosyntézy nyní v oblasti kolenního kloubu představuje artroskopicky asistovaná miniinvazivní osteosyntéza. Repozice je prováděna instrumentálně z miniincize a osteosyntéza nejčastěji kanylovanými šrouby. Stav kloubní kongruence je kontrolován artroskopem.
Relativně nejpříznivější prognózu, nejen z hlediska možného rozvoje poúrazové artrózy u nitrokloubních zlomenin, má metoda ORIF. V mnoha anatomických lokalitách je krvavá repozice pod vizuální kontrolou metodou volby. Způsob stabilizace fragmentů závisí na biomechanických poměrech dané anatomické oblasti. U většiny nitrokloubních zlomenin je tento způsob léčby používán i na našem pracovišti s dobrými výsledky.
Ve speciálních případech lze jednotlivé metody kombinovat, a to jak v jedné době, tak i odloženě v závislosti na typu poranění (např. osteosyntéza přemosťujícím zevním fixatérem po repozici distrakcí). Výhodou však bývá jednorázové a co nejčasnější řešení zlomeniny, a to z hlediska dlouhodobého – rozvoj posttraumatické artrózy. Časná funkce kloubu je pak dalším faktorem zlepšujícím prognózu poranění.
Obecně lze konstatovat, že nitrokloubní repozici je třeba provádět s maximální pečlivostí. Na nenosných kloubech se v současné době toleruje schodovitá reziduální dislokace do 2 mm a distrakce maximálně 3 mm na lomných plochách. V některých případech malých kloubů i takovýto nález je predisponujícím faktorem pro rozvoj posttraumatické artrózy. Na váhonosných kloubech, jak ukazují rozsáhlé světové statistiky, je požadavek přesné repozice důraznější. Z dlouhodobého hlediska je uváděna špatná prognóza po ponechání schodovité deformace větší než 1 mm s distrakcí 2 – 3 mm. Stejně závažná je i ponechaná rotační úchylka, která výrazně zhoršuje funkci kloubu a celý degenerativní proces urychluje. Podobně lze konstatovat špatnou prognózu po nepřesně reponovaných luxačních zlomeninách s ponechanou subluxací, nejčastěji v hlezenním kloubu.
Pooperační fáze – snahou operační léčby je provést přesnou a stabilní osteosyntézu. Dostatečná stabilita nevyžaduje další přídatnou fixaci a umožňuje časnou vertikalizaci s okamžitou funkční léčbou. Základem je použití motorové dlahy umožňující kontinuální pasivní pohyb v kloubu (označováno jako CPM – Continual Pasive Motion). Během rehabilitace se pacient zpočátku vyvaruje axiální zátěže a vedle CPM aktivně cvičí periartikulární svalové skupiny. Ne vždy se nám u všech typů zlomenin podaří zabezpečit stabilitu fragmentů tak, abychom mohli začít alespoň s pasivní hybností v kloubu. Naším snažením je omezit fixaci – nejčastěji sádrovou – na co nejkratší dobu, neboť je známa přímá souvislost funkčních výsledků v závislosti na délce rigidní fixace. Určitým kompromisem pak může být dodatečná fixace ortézou (s limitovaným rozsahem pohybů), Watsonovým-Jonesovým obvazem (měkký fixační obvaz) nebo Sarmientovou sádrovou fixací (funkční sádrová fixace umožňující částečnou kloubní hybnost). Tento postup však nelze aplikovat vždy. Pracovní neschopnost je individuální. Závisí na typu, lokalizaci fraktury, způsobu ošetření, další přídatné fixaci, dalších poraněních, rehabilitaci a v neposlední řadě na spolupráci zraněného a jeho motivaci. Roli jistě hraje i pracovní zařazení.
Nitrokloubní zlomeniny horní končetiny
Sternoklavikulární kloub – poranění tohoto skloubení je vzácné a často přehlédnuté. Anatomicky se jedná o kloub s výraznou diskongruencí obou kloubních ploch, mezi nimiž je fibrotický diskus. Pevné pouzdro a vazy zabezpečují stabilitu skloubení. Nejčastější mechanizmus úrazu je pád na rameno nebo tangenciální poranění ramene. Klinicky zjišťujeme lokálně otok, palpační bolestivost a hlavně pohledem je patrné asymetrické postavení obou ramen, které je signifikantní pro nejčastěji se vyskytující luxační zlomeninu v této oblasti. Standardní rentgenové snímky nemusí jasně prokázat kostní lézi. Nejčastější dorzální luxaci může prokázat projekce dle Rockwooda (outlet view) nebo srovnávací šikmé projekce. Suverénní je pak verifikace pomocí CT s rekonstrukcí.
Většinou se zdaří zavřená repozice, ale retence bývá závislá na vazivové lézi. Fixujeme osmičkovým obvazem (stella dorsi). V případech nestability kloub transfixujeme 1 Kirschnerovým drátem v anatomickém postavení na dobu 4 až 6 týdnů. Při interpozitu, nedaří-li se repozice, postupujeme otevřeně. Chronická nestabilita při vazivové insuficienci může vyústit v rekonstrukční operaci. Lokálně někdy dlouhodobě přetrvává patrné zbytnění měkkých tkání. Posttraumatická artróza je vzácná, většinou konzervativně vcelku dobře ovlivnitelná.
Akromioklavikulární kloub – úrazy tohoto podkožně se vyskytujícího skloubení patři mezi častá poranění. Mezi nejčastější mechanizmy úrazu patří pády na rameno (např. z kola). Anatomicky je kloub podobné diskongruentní struktury s vloženým interartikulárním diskem jako výše uvedené skloubení. Výraznou stabilitu zabezpečují korakoklavikulární vazy a dynamické stabilizátory, kterými jsou ventrálně pars clavicularis m. deltoidei a dorzálně m. trapezius. Při traumatu jsou tyto struktury vedle kloubního pouzdra a disku různou měrou poškozeny.
Klasifikace podle Ahlmanna a Tossyho je dobře známa. Méně už doplnění klasifikace dle Rockwooda o 4., 5. a 6. typ, které jsou určeny k operační léčbě. 1. a 2. typ dle Ahlmanna a Tossyho léčíme konzervativně lehkou měkkou fixací. O způsobu léčby 3. stupně se nyní vedou v literatuře diskuze, zde je ve všech případech třeba reponovat krvavě. Na našem pracovišti operujeme mladé a aktivní pacienty, kde otevřeně reponujeme kloub a transfixujeme 2 Kirschnerovými dráty. Poškozený diskus excidujeme a rekonstruujeme dynamické stabilizátory klíčku. Vazy suturujeme jen zřídkakdy. Po operaci není kromě šátkového závěsu třeba další fixace. Oba dráty odstraňujeme za 6 až 8 týdnů po operaci a poté dovolujeme plný pohyb. Posttraumatická artróza může vzniknout v závislosti na aktivitě zraněného, a to jak po konzervativní, tak po operační léčbě. Pro indikaci k operaci se rozhodujeme zčásti i z kosmetických důvodů. Při neúspěchu konzervativní léčby artróz AC skloubení, pro který je typická lokální palpační bolestivost a pozitivní cross over test, indikujeme resekční artroplastiku podle Stewarta s dobrými pooperačními výsledky.
Glenohumerální kloub – poranění glenohumerálního skloubení je vcelku časté, kostěné nitrokloubní již tak frekventní není. Nejčastěji zjišťujeme vedle extraartikulárních zlomenin chirurgického krčku humeru ventrální luxaci skloubení. To může být sdruženo s kostní lézí, nejčastěji jako tzv. bone Bankart lesion, tedy s abrupcí předního okraje glenoidu. Upřesnění diagnózy umožní vedle standardního zadopředního snímku axiální rentgenogram lopatky, tangenciální projekce na glenoid a axilární projekce. Transtorakální projekce by se u zlomenin proximálního humeru měla provádět vždy. Umožní zjistit centraci hlavice do glenoidu a stupeň její dislokace do retroverze.
V závislosti na velikosti odlomení ventrokaudálního okraje glenoidu a stabilitě ramenního kloubu indikujeme osteosyntézu z deltoideopektorálního přístupu. Ostatní typy nitrokloubních zlomenin lopatky jsou vzácné a téměř vždy sdružené s dalším poraněním, např. klíčku (floating shoulder), žeber, případně jiných kostí. Všechny dislokované nitrokloubní zlomeniny reponujeme buď z výše zmíněného přístupu, nebo ze zadního přístupu podle typu léze. Prioritní u těchto mnohdy svízelně proveditelných osteosyntéz je stejně jako u ostatních nitrokloubních zlomenin rekonstrukce kloubní plochy. Další fixace závisí na přidružených poraněních a stabilitě osteosyntézy.
Častěji než výše uvedené úrazy se vyskytují nitrokloubní zlomeniny hlavice humeru. Často se jedná o vysoce kominutivní zlomeniny chirurgického krčku humeru, kde zóna kominuce zasahuje do oblasti anatomického krčku pažní kosti. Zhusta je také proximální úlomek fragmentován a výrazně devitalizován. Jsou-li odtrženy oba hrboly a je-li přítomna kompletní zlomenina v oblasti anatomického krčku humeru, je nekróza hlavice pažní kosti prakticky jistá. Z tohoto vyplývá i indikace k typu operačního výkonu (Obr. 2 a–c).
Konzervativní léčba u kominutivních zlomenin s nitrokloubní lokalizací (čtyřúlomková zlomenina dle Neera) je možná jen u nemocných vyššího věku, kde je operační výkon kontraindikován. U pacientů přibližně od 65 až 70 let indikujeme primárně cervikokapitální náhradu s důrazem na přesnou a pevnou fixaci fragmentů s úpony svalů, což umožní časnou funkční léčbu po minimální pooperační fixaci. Tento postup se nám jeví jako výhodnější než pokus o osteosyntézu, kdy je riziko špatného výsledku značné, neboť nekróza hlavice neumožňuje dostatečnou funkci ramenního kloubu. Pacient je tak zatížen druhým výkonem s implantací aloplastiky, jejíž výsledky jsou tímto postupem horší. U mladších jedinců můžeme použít techniku miniosteosyntézy po zavřené nebo miniinvazivní repozici. V některých případech, kde není možné provést větší operační výkon, reponujeme zavřeně a stabilizaci provádíme Kirschnerovými dráty. Pooperační fixace je zpravidla vždy nutná.
Mimo rigidity ramene, která je relativně častá, je prognóza z hlediska poúrazové artrózy relativně dobrá vzhledem k tomu, že se nejedná o váhonosný kloub. V případě bolestivé omartrózy po traumatu můžeme při neúspěchu konzervativní léčby indikovat cervikokapitální nebo totální endoprotézu ramenního kloubu anebo artrodézu (Obr. 3 a–d). Většinou však vystačíme s konzervativním postupem. Prognóza je relativně dobrá, invalidita spíše vzácná.
Loketní kloub – jedná se o složitý kloub, jehož nitrokloubní zlomeniny lze rozdělit na fraktury distálního humeru, okovce a hlavičky radia. Mimoto se vyskytují často luxační zlomeniny lokte, které jsou kombinované. Nejčastěji se jedná o luxační zlomeniny proximální části obou kostí předloktí. Poranění většinou vzniká přímým pádem na loket. V klinickém obraze dominuje otok, defigurace kloubu a výrazné bolestivé omezení hybnosti. Diagnózu poranění stanovíme po provedení základních projekcí na loketní kloub. Stupeň dislokace zlomeniny hlavičky radia lze objektivizovat šikmou projekcí na radiohumerální kloub s natočením o 45 stupňů. V těchto případech vždy musíme vyšetřit zápěstí, a udává-li nemocný bolestivost i zde, je indikován rentgenový snímek celého předloktí s oběma klouby. Vyloučíme tak lézi ALRUD (Akutní Longitudinální RadioUlnární Diastáza) s lézí interoseální membrány (fraktura sec. Essex Lopresti).
Mezi nitrokloubní zlomeniny distálního humeru patří AO typy fraktur B a C. Konzervativní léčba připadá vzhledem k výrazné nestabilitě těchto fraktur v úvahu jen výjimečně. Unikondylární zlomeniny reponujeme a stabilizujeme laterálním nebo mediálním přístupem a osteosyntézu provádíme šrouby nebo dlahovou technikou. Diakondylické zlomeniny je možné ošetřit z obou přístupů, ale u kominucí je výhodné použít zadní přístup s odtětím olekranon ulny. Takto, nejčastěji dvěma dlahami, často stabilizujeme tříštivé typy. Základní podmínkou kloubní kongruence je osteosyntéza kondylů šroubem. Snahou je provést osteosyntézu pokud možno co nejstabilnější, abychom mohli indikovat časnou funkční léčbu. I v těchto případech je však výrazné riziko poúrazového omezení hybnosti.
Nedislokované zlomeniny okovce u spolupracujících nemocných můžeme vzácně léčit čtyřtýdenní až šestitýdenní sádrovou fixací ve čtyřicetipětistupňové semiflexi. Všechny dislokované reponujeme krvavě a stabilizujeme tahovou cerkláží nebo dlahovou technikou. Často i prognóza kominutivních fraktur je z hlediska funkce i sekundární artrózy dobrá.
Fraktury hlavičky radia lze v nedislokovaných případech léčit konzervativně. Fixace je zapotřebí jen krátkodobě. Dislokované zlomeniny indikujeme k repozici a stabilizaci šrouby. U kominucí, kde hlavičku nelze anatomicky reponovat, v případě stabilního lokte, můžeme tuto v oblasti krčku radia resekovat. U nestabilních typů resekce není vhodná. Je nutné provést osteosyntézu adaptační a hlavičku ponechat k sekundární resekci nebo ji nahradit silikonovým implantátem, případně se suturou ulnárního kolaterálního vazu, je-li porušen. U nestabilních luxačních zlomenin je osteosyntézou nutno maximálně stabilizovat loket a při funkční léčbě zabránit subluxacím (Obr. 4 a–d).
Výsledky často závisí na typu zlomeniny. Nejzávažnější jsou po zlomeninách distálního humeru, kde můžeme vedle rigidity zaznamenat poúrazovou artrózu. Řešení neúspěšně léčeného stavu je velmi svízelné. V úvahu připadá artrodéza ve funkčně výhodném postavení, která však nemocného výrazně limituje. Totální endoprotéza rovněž nedává v posttraumatických stavech uspokojivé výsledky. Někteří autoři preferují resekční artroplastiku s obnovením kloubních ploch (resurfaceing), která může zmírnit bolesti. Ty bývají hlavním indikačním kritériem pro tyto výkony. Resekce poškozených kloubních ploch s ponecháním plovoucího lokte (floating elbow) může odstranit bolest, ale z hlediska funkce je většinou insuficientní. Indikace těchto operací je naštěstí velmi vzácná.
Zlomeniny zápěstí – léčba fraktur distálního radia, případně i ulny tvoří významné procento všech traumatologických nemocných. Setkáváme se s nimi prakticky každodenně. Nemalé procento tvoří i komplikované nitrokloubní formy, které jsou v drtivé většině indikovány k operační léčbě. Mimoto poúrazovou artrózu mohou způsobit i zlomeniny karpálních kostí, a to především os scaphoideum, ale i luxační zlomeniny karpu (s luxací především os lunatum), které v případě tzv. zlomeniny velkého oblouku mohou být spojeny s frakturou processus styloideus radii. Pouteau a později Colles popsali zlomeninu distální epifýzy radia loco typico jako extraartikulární bez odlomení processus styloideus ulnae s dorzální angulací distálního fragmentu. Vyskytne-li se angulace opačným směrem, bývá tento typ označován jako Smithova zlomenina. Ten je však často intraartikulárně odlomen a v této oblasti může být porušen i fibrokartilaginózní triangulární komplex. Závažnějším poraněním je však intraartikulární fraktura radia, kdy lunatum při dislokaci „vyrazí“ dorzální a volární fragment z ulnární epifýzy radia, který lze konzervativním způsobem jen velmi těžko ošetřit. Jako speciální případ označujeme odlomení volární, případně dorzální hrany radia, kterou označujeme jako Bartonova, případně reverzní Bartonova zlomenina. Vyskytnout se může i samostatné odlomení processus styloideus radii, které diagnostikujeme v dislokaci i bez luxace karpálních kostí (transstyloideoperilunátní luxace karpu). Mimoto při traumatu o vysoké energii poranění mohou být přítomny i zcela kominutivní nitrokloubní fraktury, kdy je po jakékoli léčbě riziko vzniku artrózy značné.
Diagnózu určíme ve většině případů klinicky. Pozorujeme zápěstí s otokem, hematomem v měkkých tkáních a je přítomna typická bajonetovitá deformace. Rentgenové vyšetření potvrdí nebo vyloučí nitrokloubní typ. U extraartikulárních typů, při snaze zachovat fyziologický rozsah hybnosti a předejít rozvoji artrózy špatným srůstem fragmentů, reponujeme zavřeně v anestézii tahem a manipulací. Retenci zabezpečíme správně naloženou sádrovou fixací nejčastěji ve volární flexi a ulnární dukci podle typu dislokace. Doba fixace závisí mj. hlavně na poróze skeletu a kominuci a trvá 4 – 6 týdnů (Obr. 5 a–d).
Pro repozici nitrokloubních zlomenin distálního radia často s úspěchem užíváme principu ligamentotaxe. Té docilujeme na zevním fixátoru, který je zaveden proximálně do radia a distálně do 2. metakarpu. Manipulací a trakcí dosáhneme správné délky radia (porovnáním s ulnou na rentgenovém zesilovači) a správného sklonu kloubní plochy. V případě neúspěchu použijeme miniincize k doreponování fragmentů metodou joystick (viz výše) nebo drobným nástrojem. U špatné retence pak tyto nitrokloubní fragmenty můžeme ve správném postavení zafixovat Kirschnerovým drátem. Možná je i varianta použití samostatných Kirschnerových drátů a fixačního sádrového obvazu. V některých případech je na jiných pracovištích s úspěchem používána i metoda ORIF (viz výše) s fixací speciální dlažkou aplikovanou z volárního nebo dorzálního přístupu podle směru dislokace.
Luxační zlomeniny karpu obsahují vždy vazivovou lézi, proto v anestézii reponujeme luxované lunatum a osteosyntezujeme zlomeniny karpálních kostí šrouby nebo dráty. Správné lineární postavení karpu, majíce na paměti možný rozvoj poúrazové nestability (VISI nebo DISI), zajišťujeme dalším Kirschnerovým drátem a sádrovou fixací. Vznik pakloubu člunkové kosti po konzervativní léčbě je v literatuře udáván od 20 do 30 procent. Při jeho ponechání dojde bez další operační léčby jistě k artróze karpu (Obr. 6 a–b).
Rozvinutá symptomatická radiokarpální artróza může dobře reagovat na konzervativní léčebný postup. Není-li tomu tak, přichází v úvahu nejčastěji artrodéza karpu. To v případě rozvinuté intrakarpální a interkarpální artrózy. Vzácně tzv. limitovaná artrodéza, např. radioskafolunátní (RSL), s možností ponechání částečné hybnosti zbývajících neztužených skloubení. Tento typ řešení je indikován nejčastěji u mladých nemocných s nekrózou fragmentu os scaphoideum, pakloubem a nestabilitou. Endoprotéza radiokarpálního skloubení se provádí jen výjimečně a jen u revmatologických pacientů. V případě, že je indikována operační léčba pro bolestivou artrózu karpu a artrodéza nemocnému nevyhovuje (např. těžký oboustranný nález), můžeme indikovat resekční artroplastiku, která spočívá v exstirpaci proximální řady karpálních kůstek. Částečná hybnost je poté umožněna ve skloubení kapitatoradiálním. Indikace pro tento výkon je však velmi úzká.
Nitrokloubní zlomeniny drobných kloubů ruky – nitrokloubní zlomeniny karpálních kostí, vyjma výše zmíněných, jsou relativně vzácné. Vznikají jako sdružená poranění nebo jako sportovní úrazy. Na rentgenových snímcích nemusí být vždy spolehlivě patrné. Léčení závisí na typu poranění. Pokud se nám nezdaří zavřená repozice nebo není dobrá retence, vystačíme s perkutánní fixací Kirschnerovým drátem a následnou sádrovou fixací. Prognóza a rozvoj artrózy závisí na typu poranění. Indikace limitované artrodézy pro lokalizovanou artrózu po nitrokloubních zlomeninách interkarpální nebo intrakarpální jsou velice vzácné.
Nejčastější poranění kloubu karpometakarpálního (CMC) je úraz v oblasti 1. paprsku. Klasická jednoduchá intraartikulární zlomenina baze 1. metakarpu se nazývá Bennettova. Její „diakondylickou“ variantu nazýváme Rollandova zlomenina, která je ještě více nestabilní. Diagnózu určíme snadno dvěma standardními rentgenogramy. Indikujeme krvavou repozici a stabilizaci drátem nebo malým šroubem, případně dlažkou z malého instrumentária. V některých příznivých případech se u Bennettovy zlomeniny můžeme pokusit o zavřenou repozici a perkutánní transfixaci drátem. Relativně frekventní je výskyt artrózy tohoto kořenového kloubu palce, i když se tzv. rizartróza vyskytuje často primárně, kdy trauma v předchorobí nezjistíme. Řešením pak bývá nejčastěji artrodéza CMC skloubení, která přináší dobré výsledky nebo méně častěji resekční artroplastiky s vložením šlachového interpozita. Další operační alternativou je implantace endoprotézy. Vzhledem k vysokým mechanickým nárokům na toto skloubení však dlouhodobé výsledky nejsou dobré pro vysoké procento komplikací. Proto jsou indikace velmi řídké.
Nitrokloubní zlomeniny metakarpofalangeálního (MCP) skloubení diagnostikujeme většinou jako fraktury baze proximálního článku prstu. Nestabilní nebo dislokované zlomeniny indikujeme k operačnímu řešení. Jen dokonalá kongruence zabezpečí plnou funkci a zabrání rozvoji artrózy. Na prvním paprsku je známa avulzní nitrokloubní zlomenina baze proximálního článku palce na ulnární straně způsobená násilnou abdukcí nazývaná jako „skier’s thumb“ (lyžařský palec). Jako prevence pozdější nestability skloubení je vhodná transfixace Kirschnerovým drátem nebo transoseální sutura. Rozvoj posttraumatické artrózy v této oblasti je často předcházen instabilitou. Ta musí být řešena operačně relativně brzo po úraze. Vzhledem k biomechanickým nárokům na úchopovou funkci palce vzniká artróza relativně rychle. Swansonova protéza MCP skloubení proto nedává dlouhodobé dobré výsledky. Vhodnější je artrodéza ve funkčním postavení, které je v této oblasti asi 30 stupňů flexe. Umožní pevný nebolestivý úchop. Při posttraumatické artróze MCP skloubení 2. až 5. prstu je indikována spíše silastiková náhrada (Swanson). Artrodéza tohoto skloubení při velkých funkčních nárocích není výhodná a vede k těžkému funkčnímu deficitu.
V oblasti proximálního interfalangeálního (PIP) skloubení je nejčastější volární abrupce baze středního článku prstu. Jedná se o nestabilní luxační frakturu, kterou musíme také operačně reparovat. Je indikována dynamická fixace podle Ageeho, která umožní okamžitou funkční léčbu s dobrou repozicí fragmentů baze. Jiné intraartikulární fraktury řešíme dle výše uvedených zásad se snahou dokonale rekonstruovat kloubní plochu. Není-li toto z technických příčin možné vzhledem ke kominuci, použijeme pro léčbu náplasťovou, případně Kirschnerovu extenzi za bazi distálního článku nebo za hlavičku středního článku prstu. Nevýhodou léčby je riziko rozvoje rigidity kloubu. Rozvoj posttraumatické artrózy, pokud jsme nuceni operovat, řešíme artrodézou ve správném postavení (10 až 40 stupňů flexe podle toho, který kloub ztužujeme) s možností dokonalého a pevného úchopu. Silastiková náhrada kloubu je indikována při hrozbě ztráty funkce prstu po artrodéze. Ta by v případech postižení například ostatních okolních kloubů způsobila velký funkční deficit.
V traumatologické praxi se běžně setkáváme s avulzní zlomeninou dorzální části baze posledního článku prstu (DIP), což je poranění adekvátní ruptuře dorzální aponeurózy. Cílem léčby je zavřeně reponovat fragment zafixováním prstu v maximální dorziflexi speciální, k tomu určenou, plastikovou dlažkou. U větších dislokací nebo nestabilit je možné fragment perkutánně transfixovat tenkým Kirschnerovým drátem, případně fragment transoseálně suturovat kostním kanálkem uzlením přes knoflík. Tento způsob fixace je vhodný u stabilizace volárního fragmentu s odtržením úponu dlouhého flexoru palce, případně hlubokého flexoru prstu. Bolestivá artróza po zhojení v diskongruenci může vyústit v dekompenzovanou sekundární artrózu, kterou můžeme vyřešit operačně jen artrodézou IP skloubení. Konečný funkční výsledek s fixací přibližně 10 až 15 stupňů flexe bývá dobrý.
Nitrokloubní zlomeniny dolní končetiny
Kyčelní kloub – intraartikulární fraktury kyčelního kloubu představují v traumatologii pohybového ústrojí závažný problém. Mezi nejběžnější nitrokloubní zlomeniny patří fraktury krčku stehenní kosti. Ač v drtivé většině lomná linie nezasahuje do chrupavky, jedná se o zlomeninu nitrokloubní, kdy je vždy přítomen hemartros. Význam této fraktury spočívá v tom, že kromě kloubní diskongruence je ohrožena vitalita hlavice poškozením tzv. Weibrechtových retinakul, které zásobují hlavici krví. Arteria ligamentum capitis femoris je u dospělého pro výživu hlavice bezvýznamná. Rozvoj nekrózy hlavice femuru s jejím kolapsem způsobí těžkou diskongruenci, která se velmi brzy projeví vznikem bolestivé artrózy tohoto kořenového váhonosného kloubu. Operační řešení je pak jediným východiskem, jak nemocného zbavit výrazných obtíží.
Neméně závažné jsou i zlomeniny acetabula, které jsou stále častější v rámci tzv. dash board injury při autonehodách. Při zadní luxaci kyčelního kloubu může dojít k odlomení zadní hrany nebo zadního pilíře. Výrazně horší prognózu pak mají tříštivé zlomeniny obou pilířů acetabula většinou spojené s traumatickou luxací hlavice femuru. Při takovýchto poraněních dochází zhusta k poruše cévního zásobení hlavice. I při zachování vitality hlavice s relativně přesnou operační repozicí fragmentů může dojít k rozvoji relativně časné posttraumatické artrózy s bolestmi a omezením pohybu a omezením pohyblivosti nemocného. Přesto jedině krvavou repozicí a osteosyntézou zlomeniny acetabula jsme schopni poměry zlepšit tak, aby byl dán předpoklad ke zhojení v nejlepším možném očekávání. Prognóza poranění je závislá též na včasnosti repozice luxované kyčle. Jedná se tak o urgentní traumatologický zákrok.
Specifickým druhem poranění kyčelního kloubu jsou takzvané Pipkinovy zlomeniny. Ty jsou definovány jako kombinované luxační zlomeniny kyčle s osteochondrální frakturou hlavice stehenní kosti, zadní luxací a případnou další zlomeninou, jako například zlomenina krčku femuru nebo zadní hrany acetabula. Všechna tato poranění jsou indikována k operační léčbě. Některá jsou určena k primární implantaci totální kloubní náhrady, neboť jiný postup téměř s jistotou selže.
Tato poranění jsou často součástí polytraumat nebo vícečetného poranění. Nezřídka při vyšetření na ambulanci shledáváme doprovodné příznaky, z nichž nejčastější je paréza n. ischiadicus, většinou naštěstí jen inkompletní (peroneální složka).
Diagnózu stanovíme zhotovením nativních RTG snímků pánve a postižené kyčle. O morfologii napoví šikmé projekce s natočením poraněného na zdravou nebo nemocnou stranu (tzv. ilická nebo obturátová projekce). Uvažujeme-li o operaci, indikujeme zpravidla CT vyšetření, které nám stanoví přesnou diagnózu s možností klasifikace zlomeniny a pomůže nám k rozhodnutí, jakým způsobem nemocného ošetříme. Případnou luxaci kyčelního kloubu neprodleně ještě na ambulanci reponujeme.
Při stabilizaci zlomeniny preferujeme ošetření dorzálních kostěných struktur ze zadního přístupu, což je pro umožnění časné rehabilitace klíčové. U některých příčných fraktur a zlomenin obou pilířů jsme nuceni operovat ze dvou přístupů (iliofemorálního nebo ilioingvinálního a zadního). Revize kloubu s odstraněním fragmentů z acetabula a přesné centrování kyčle se stabilní osteosyntézou dovoluje zkrátit odlehčovací fázi po výkonu a zlepšuje funkční výsledek. U tříštivých zlomenin po nestabilních osteosyntézách jsme nuceni doléčit nemocného na skeletální extenzi za distální femur po různě dlouhou dobu. Nikoli vzácnou komplikací je rozvoj nekrózy hlavice, kterou řešíme nejčastěji totální endoprotézou nebo u mladých mužů artrodézou ve funkčně výhodném postavení (Obr. 7 a–b, 8 a–c).
Diagnózu nitrokloubních zlomenin proximálního femuru stanovíme snadno ze standardních projekcí, tedy zadopředního snímku vždy doplněného o Lauensteinovu (axiální) projekci. Jen tak jsme schopni posoudit stabilitu eventuální impakční zlomeniny a odhadnout případnou redislokaci při konzervativní léčbě. Součástí takovéto léčby je dekompresní punkce kyčelního kloubu s evakuací hemartros. Přesto je riziko nekrózy hlavice v těchto případech udáváno kolem 40 procent. Po diagnóze dislokované nitrokloubní zlomeniny krčku femuru následuje operační léčba z vitální indikace.
U biologicky mladých jedinců (věkově odpovídajícím asi do 60 až 65 let) indikujeme krvavou repozici a stabilizaci dynamickým skluzným šroubem (DHS) v anatomickém postavení. Riziko nekrózy trvá, ale výsledky jsou často dobré. I v těchto případech je evakuace hemartros peroperační artrotomií vzhledem k dekompresi cév nutná. Dojde-li později k posttraumatické nekróze, řešíme potíže nemocného aloplastikou. U starších pacientů tento typ zlomeniny ošetříme implantací totální náhrady po přípravě. Riziko pozdějšího rozvoje nekrózy je výrazné. U biologicky starých nemocných s omezenou spoluprací, věkově po 75 až 80 letech, provádíme implantaci cervikokapitální náhrady mnohdy jako život zachraňující výkon. Výhodou je možnost okamžité vertikalizace pacienta s dobrou stabilitou implantátu a možnost plné zátěže. Tento postup minimalizuje pooperační komplikace mnohdy nespolupracujících nemocných s velkým operačním rizikem. I když mortalita tohoto častého úrazu touto metodou výrazně klesla, patří stále zlomeniny krčku mezi nejzávažnější poranění s výrazným socioekonomickým dopadem.
Kolenní kloub – i tento váhonosný kloub představuje v traumatologii nejen svojí hojnou incidencí, ale i závažností nemalý problém. Častá jsou poranění způsobená velkou energií násilí při autonehodách distálního femuru zasahující nitrokloubně. Dislokace bývá pravidlem. I kloubně depresní zlomeniny proximální tibie způsobují výraznou diskongruenci, která je indikována k operačnímu řešení. Ani úrazy pately způsobené přímým mechanizmem poranění nejsou vzácné a významem zanedbatelné.
Vždy zjišťujeme balottement pately, který svědčí o hemartros. Punkcí ho evakuujeme a ověřujeme tukové kapénky v punktátu, které potvrdí zlomeninu hlavně v případech rentgenologicky „němých“. V těchto případech uvažujeme o osteochondrální lézi. Rentgenové snímky ve 2 navzájem kolmých standardních projekcích doplňujeme podle potřeby axiálním snímkem na patelu, tunelovým snímkem se zobrazením interkondylického prostoru a případně oběma šikmými snímky s paprskem vedeným rovnoběžně s plateau tibie. Tyto projekce verifikují drobné deprese na tibii, které nejsou patrné na běžných snímcích. Při rozhodování o typu rekonstrukčního výkonu můžeme v indikovaných případech provést CT vyšetření s eventuální rekonstrukcí.
Monokondylární a diakondylické zlomeniny distálního femuru reponujeme nejčastěji z laterálního přístupu a stabilizujeme úhlovou kondylární dlahou nebo dynamickým kompresním šroubem (DCS). U jednodušších zlomenin můžeme v indikovaných případech použít jen šrouby nebo protiskluzovou dlahu. Zlomeniny obou kondylů femuru můžeme osteosyntezovat v anatomickém postavení šrouby a poté retrográdně zavést nitrodřeňový hřeb z oblasti interkondylického prostoru. Tento způsob vyhovuje nejlépe tzv. biologické osteosyntéze, kdy je preferována minimální devitalizace fragmentů zlomeniny. Operace je však technicky náročnější a vyžaduje zkušenosti. Možností stabilizace epifýzy kosti, ale vždy po dokonalé kloubní rekonstrukci, je i tzv. podkožně zavedená dlaha nejčastěji s limitovaným kontaktem se snahou nezhoršit devitalizaci fragmentů často kominutivních zlomenin. Určitou novinkou je implantace anatomicky preformované dlahy LISS zaváděné z drobné kožní incize a stabilizace monokortikálně zavedenými titanovými šrouby majícími závit do dlahy. Teprve praxe ukáže, zda její výhoda předčí značnou cenu implantátu.
Zlomeniny proximální tibie můžeme kromě anatomického rozdělení klasifikovat na depresní nebo zlomeniny kondylu bez deprese. Anatomickou repozici těchto nitrokloubních zlomenin v případě depresí musíme vždy doplnit kostními štěpy. Ty zpravidla odebíráme z lopaty kosti kyčelní, řidčeji z kostní banky. Místo deprese elevujeme a vzniklý defekt subchondrálně štěpy vyplňujeme. Rekonstrukci dokončíme stabilizací dlahou. U diakondylických zlomenin je situace mnohdy velmi obtížná a často jsme nuceni udělat kontralaterální přístup a použít různé implantáty i z mediální strany. Při kominuci jsme nezřídka nuceni zahájit časnou funkční léčbu až po sejmutí sádrové fixace naložené po operaci. Výhodou v určitých případech je možnost kontroly správné nitrokloubní repozice artroskopem. U rizikových skupin je metoda miniinvazivní osteosyntézy výhodou. Technika však mimo jiné vyžaduje artroskopické zkušenosti a v některých případech je kontroverzní.
Fraktura pately tvoří asi 1 procento všech traumat pohybového ústrojí. Více než polovina je tvořena minimálně třemi fragmenty. Vyjma nedislokovaných a stabilních zlomenin reponujeme a stabilizujeme operačně. Nejvýhodnější je neutralizace tahových sil extenčního aparátu tahovou cerkláží. U kominucí musíme doplnit další osteosyntetický materiál a případně i sádru na doléčení. Rozvoj sekundární posttraumatické femoropatelární artrózy totiž působí mnohdy úporné a recidivující subjektivní potíže, které lze operačně řešit jen obtížně. Artroskopie s debridement a laváží zpravidla zklidní potíže jen dočasně. V rámci implantace totální endoprotézy můžeme použít patelární náhradu. Jako poslední možnost není vzácností patelektomie s rekonstrukcí extenčního aparátu kolena. Výsledkem je však určité oslabení svalové síly do extenze (Obr. 9 a–b).
Jako speciální případy fraktur v oblasti kolene lze označit osteochondrální zlomeniny. Ty diagnostikujeme v oblasti kondylů femuru nebo pately a často vznikají po luxacích čéšky. Chondrální a malé osteochondrální fragmenty artroskopicky vyjmeme. U větších fragmentů se můžeme pokusit o refixaci do původního lůžka šroubem, Kirschnerovým drátem, resorbovatelnými implantáty (PDS) nebo kortikálními hřebíky k okolí.
Konzervativně špatně léčitelné potíže vyplývající z femorotibiální artrózy omezují výrazně i běžnou aktivitu nemocných. Řešením při určitém příznivém stavu může být korekční osteotomie, která v mladém věku oddálí implantaci aloplastické náhrady. Tu indikujeme s některými výhradami u pacientů vyšších věkových kategorií (Obr. 10 a–d). Její výsledky však nedávají tak dobré výsledky jako u implantací z primární indikace. Druhou možností je provedení artrodézy kolena, která umožní nebolestivou plnou zátěž, doprovázenou však funkčním omezením, u některých pacientů špatně tolerovaným (Obr. 11 a–c). Rozhodnutí o typu výkonu může ovlivnit mnoho okolností, kterými mohou být např. věk, spolupráce pacienta, kvalita kosti, stabilita kolena či eventuální infekt po osteosyntéze.
Hlezenní kloub – nitrokloubní zlomeniny tibiotalárního skloubení tvoří na traumatologických ambulancích nemalé procento všech ošetřených. Rozlišit můžeme několik typů poranění. Nejvíce se vyskytují luxační zlomeniny hlezna, kdy mimo luxace talu proti tibii je přítomna zlomenina mediálního kotníku tibie a fraktura fibuly v různé výši vzhledem ke kloubu. Často je zjistitelné odlomení zadní hrany distální tibie. Takovéto poranění označujeme jako trimaleolární fraktury. Dle výše fraktury fibuly můžeme i z hlediska tíže poranění podle Webera klasifikovat 3 typy. Nekomplikované zlomeniny fibuly pod úrovní tibiofibulární syndesmózy označujeme jako A, zlomeniny v úrovni syndesmózy jako B a nad ní jako C. Součástí zlomenin typu Weber C je totální ruptura syndesmózy a jsou absolutně indikovány k operační reparaci. Součástí prvního ošetření na traumatologické ambulanci je repozice luxovaného hlezna. Nezhojení v anatomickém postavení výrazně zhorší diskongruenci talokrurálního kloubu a subluxace o 2 mm zvyšuje tlak v oblasti skloubení o 40 procent. Rychlý nástup artrózy koreluje se značnou bolestivostí a vyžádá si různé typy reoperace.
Jiným typem poranění je nitrokloubní zlomenina zátěžové oblasti epifýzy tibie, tzv. pylonu. Často vzniká násilím o velké energii poranění axiálním působením (autonehody, pády z výše apod.). Výsledkem bývá výrazná kominuce s depresí kloubní plochy a různým stupněm poranění talu. Rekonstrukce je velmi obtížná, mnohdy i nemožná. V některých případech se bez doplňující spongioplastiky neobejdeme.
Zdaleka nejvzácnější z možností zlomenin kloubů hlezna je nitrokloubní zlomenina hlezenní kosti. Může se jednat o zlomeninu těla nebo o osteochondrální frakturu kladky vyskytující se nejčastěji na jejím zevním okraji. Zlomenina těla talu je prognosticky velmi závažná a zhusta končí nekrózou a rozvojem těžké kloubní diskongruence. Ale i osteochondrální zlomenina, která bývá často přehlédnutá, vyžaduje invazivní chirurgické ošetření.
Vedle klinického vyšetření nám pomohou standardní rentgenové projekce vhodně doplněné o projekci na hlezennou vidlici (dvacetistupňová vnitřní rotace periferie). CT vyšetření je indikováno ve výjimečných případech. U přehlédnuté osteochondrální léze, kde si nejsme jisti přihojením fragmentu, můžeme indikovat artrografii nejlépe s dvojím kontrastem (kontrastní látka a vzduch).
Luxační zlomeniny hlezna indikujeme k operační revizi v případech neúspěšné konzervativní repozice u typu B podle Webera a u všech zlomenin typu C, kdy je přítomna léze syndesmózy. Fibulu osteosyntezujeme ve fyziologické valgozitě a správné délce. Klademe důraz i na správné rotační postavení. Osteosyntézu mediálního kotníku reponujeme s ohledem na dokonalou kloubní kongruenci. V případě odlomení zadní hrany tibie, je-li tato na bočním rentgenogramu menší než 1/4 obvodu cirkumference kladky hlezna, reponujeme zavřeně a doléčíme sádrovou fixací. Je-li větší než zmíněná velikost, pak reponujeme krvavě a stabilizujeme nejčastěji šroubem v dokonalém postavení. Zjistíme-li rupturu vazů syndesmózy, zajistíme anatomické postavení proti možnosti sekundární redislokace tzv. suprasyndesmálním šroubem vedeným přes fibulu do tibie. Ten po zhojení syndesmózy, tedy za 6 až 8 týdnů po osteosyntéze, vyjmeme a postupně dovolíme plnou zátěž. Doba pooperační imobilizace sádrovou fixací je závislá na typu zlomeniny a osteosyntézy.
U zlomeniny pylonu tibie operujeme především s ohledem na co nejdokonalejší nitrokloubní rekonstrukci. Ke stabilizaci používáme Kirschnerovy dráty, šrouby nebo dlahy. U výrazných kominucí se musíme spokojit například s repozicí ligamentotaxí na zevním fixátoru, případně doplněnou miniosteosyntézou cílenou na co nejlepší kloubní kongruenci. Všechny metody lze podle individuální potřeby kombinovat.
Zlomeninu talu, pokud u dislokovaných typů nelze reponovat zavřeně, reponujeme z kožní incize. Pro stabilizaci volíme Kirschnerovy dráty nebo šrouby. Riziko aseptické posttraumatické nekrózy je relativně vysoké. U prokázané osteochondrální zlomeniny refixujeme fragment podobně jako u stejných zlomenin v oblasti kolena, nebo je-li malý, jen jej vyjmeme.
Rozvoj posttraumatické artrózy tohoto nosného kloubu způsobuje výrazné potíže. Konzervativní léčba často oddálí operační výkon, ale později je pacient s těžkou deformitou indikován k artrodéze hlezna. Ta spolehlivě vyřeší potíže nemocného, umožní plný a nebolestivý nášlap a při intaktním kloubu sub talo ani výrazně neomezí zbytkovou hybnost (Obr. 12 a–b). Za určitých okolností přichází v úvahu implantace totální endoprotézy, ale zdaleka ne všechny zkušenosti s takovouto operací jsou příznivé. Naše pracoviště indikaci pro tento výkon nevidí.
Subtalární (dolní hlezenní) kloub – jedná se o 3 drobná skloubení mezi talem a kalkaneem, která tvoří funkční celek. Malý rozsah pohybů v tomto kloubu je dán nepravidelností a různou orientací kloubních plošek. Skloubení může být poraněno zlomeninou talu, kdy lomné linie mohou zasahovat do některého ze skloubení, anebo častěji zlomeninou patní kosti. V prvním případě je ohrožena spíše vitalita hlezenní kosti než potíže z diskongruence. Zato fraktury kalkanea jsou ve vysokém procentu nitrokloubní a mají velkou odezvu ve stavu a funkci subtalárního skloubení. Důležité je zachování kongruence především střední kloubní plochy v oblasti sustentaculum tali, ale i největšího kloubu – zadního talokalkaneárního skloubení. Z výše uvedených důvodů jsou u fraktur kalkanea tč. preferovány krvavé repozice s osteosyntézou.
Příčinou takovýchto úrazů jsou především pády z výše. Na ambulanci spatřujeme výrazný otok, defiguraci patní kosti (varózní postavení) a hematom. Na bočním a axiálním rentgenovém snímku hodnotíme typ zlomeniny. Nitrokloubní postižení prokážeme indikací tzv. Brodénových projekcí. Někdy může být užitečná šikmá projekce na subtalární kloub se zachycením sinus tarsi. Před operací se zpravidla nevyhneme CT vyšetření, které nás dobře informuje o rozsahu poškození včetně intraartikulární lokalizace nebo subtalární subluxace.
Nedislokované zlomeniny patní kosti při správné kloubní kongruenci v dolním hlezenním kloubu ponecháme v sádrové fixaci a zahájíme časnou funkční léčbu. Ve velké většině případů jsme nuceni operovat. Lze použít zevní, vnitřní nebo plantární, případně kombinovaný přístup. Naše pracoviště z důvodu přesné repozice, tzv. talárního fragmentu, preferuje přístup mediální. Retenci hlavních fragmentů provedeme šrouby, dráty nebo skobkou. Zpravidla je nutná sádrová fixace. Peroperačně kontrolujeme stav zadního skloubení a repozici, eventuálně dokončujeme z drobné laterální incize. I přes snahu o co nejlepší repozici bývá určitá subtalární rigidita pravidlem a rozvoj posttraumatické artrózy dle literárních údajů až 70 procent.
Nereaguje-li artróza dolního hlezenního kloubu na antalgickou konzervativní léčbu, musíme přistoupit ke ztužení. Ztráta rozsahu hybnosti po zhojení, není-li na noze přítomno další poranění, je malá. Správně provedený výkon umožní plnou nebolestivou zátěž ke spokojenosti pacienta. Tento výkon je pro tyto případy metodou volby.
Zlomeniny Chopartova kloubu – jedná se o zlomeniny vyskytující se ve spojení mezi processus lateralis calcanei a os cuboideum a hlavicí talu s os naviculare pedis. Samo skloubení je relativně rigidní. Zlomeniny jsou způsobeny zpravidla velkou energií násilí, jsou sdružené a často luxační. Poranění laterálního skloubení je většinou součástí kominutivní fraktury patní kosti. U některých abdukčních typů zlomenin na noze spatřujeme buď kompresní zlomeniny kuboidea, nebo avulzní způsobené opačným mechanizmem. Na mediální straně je to závažnější zlomenina hlavice talu nebo zlomenina kosti člunkové.
Klinicky patrný otok a hematom měkkých tkání, případně defigurace nohy dávají tušit závažné luxační poranění. Diagnózu potvrdí předozadní a šikmý rentgenový snímek postiženého přednoží. U diskrétních zlomenin se pro verifikaci hodí vyšetření pod rentgenovým zesilovačem.
Operujeme podle typu poranění. U reponibilních typů zlomenin vystačíme se zavřenou repozicí a transfixací Kirschnerovými dráty. Jindy, hlavně v případě interpozice měkkých tkání, kdy repozice zavřeně není možná, nám zbývá krvavá repozice se stejnou fixací. U zlomenin mediálního skloubení můžeme pro stabilizaci použít kompresi šrouby. Doléčení sádrovou fixací je většinou nutné.
Pokud jsme nuceni řešit bolestivou artrózu Chopartova kloubu po traumatu, indikujeme artrodézu. Ta je prováděna zpravidla jako součást dézy sub talo. Nazýváme ji proto trojí dézou. Výsledky jsou příznivé, pacientovi umožní plný nebolestivý nášlap a nošení standardní obuvi.
Zlomeniny Lisfrankova kloubu – jedná se o zlomeniny v oblasti tarzometatarzálního (TMT) skloubení na noze. Vyjma avulzní zlomeniny apexu 5. metatarzu se vyskytují jako luxační. Ostatní fraktury této oblasti jsou velmi vzácné. Luxační zlomeniny TMT skloubení se klasifikují dle směru působeného násilí, a to na izolované (jednoho paprsku), homolaterální (jedním směrem) a divergentní (na různé strany). U posledních dvou se prakticky vždy jedná o luxační zlomeniny, protože baze 2. metatarzu je zanořena do skloubení os cuneiforme intermedium. Odtržení tuberozity 5. metatarzu vzniká inverzním násilím a nepředstavuje terapeutický problém.
Anamnesticky často zjišťujeme typický mechanizmus úrazu, jako je pád na špičku nohy nebo násilná inverze. Při vyšetření je patrný otok, hematom, palpační bolestivost a defigurace přednoží. Dvě standardní rentgenové projekce přednoží určí jednu z výše uvedených typů zlomeniny.
Čerstvé luxační typy fraktur v Lisfrankově kloubu se můžeme pokusit reponovat zavřeně. Často se vyskytující interpozice měkkých tkání však toto znemožňuje a musíme přistoupit k operaci. Kirschnerovy dráty nám pak s naloženou sádrovou fixací zabezpečí retenci ve správném postavení. Avulzní zlomeniny tuberozity 5. metatarzu léčíme, pokud nejsou výrazně dislokované, konzervativně. Při větší diastáze na lomné linii by v sádrové fixaci nedošlo ke zhojení, proto reponujeme a osteosyntezujeme tahovou cerkláží. U malých kostních fragmentů můžeme tento vyjmout a provedeme transoseální suturu peroneální šlachy. Artróza po úrazech v této oblasti je vzácná. Pokud ji verifikujeme, pak v drtivé většině vystačíme s konzervativní léčbou. Prognóza je většinou dobrá.
Zlomeniny metatarzofalangeálního skloubení – v traumatologické praxi se setkáváme s frakturou v oblasti 1. skloubení. Intraartikulární zlomeniny hlavičky jsou vzácné. Na 2 standardních rentgenogramech (předozadní a šikmý) diagnostikujeme spíše frakturu baze proximálního článku. Vzhledem k významu tohoto skloubení je nutná repozice. Fixovat můžeme malým šroubem nebo Kirschnerovým drátem. K rozvoji artrózy 1. metatarzofalangeálního skloubení (MTP) dochází i bez traumatologické etiologie. Z možností řešení rozvinuté artrózy připadá v úvahu revize skloubení a cheilotomie (ablace osteofytů a deliberace kloubu). Tento výkon je mnohdy jen dočasný, ale přinese žádané uvolnění hybnosti. Alternativou je resekční artroplastika podle Brandes-Kellera s implantací měkkotkáňového interpozita z okolí nebo artrodéza ve vhodném postavení. Naše pracoviště má dobré zkušenosti s ošetřením resekčním výkonem.
MTP skloubení na 2. až 5. paprsku je nejčastěji poraněno subkapitální zlomeninou metatarzů. Ve většině případů se jedná o sdružené poranění. Repozici zajistíme transfixací Kirschnerovým drátem. Druhou možností fraktury v této oblasti je zlomenina baze proximálního článku prstů. Zde vystačíme s konzervativním postupem – náplasťovou fixací, pokud není přítomno další poranění. Při rozvoji bolestivé artrózy léčíme konzervativně. Vhodná obuv, resp. korekce vložkami, pomůže odlehčit degenerované skloubení. Nemáme-li s takovou léčbou úspěch, máme možnost resekovat baze článků a připojit syndaktilizaci k sousednímu prstu. V určitých případech těžkého a kombinovaného poranění nebo změn po úraze uvažujeme o Hoffmannově operaci. Při ní resekujeme subkapitálně hlavičky metatarzů s obnovením zátěžového oblouku chodidla. Pokud tyto výkony indikujeme, pak většinou pro jinou deformitu, než je posttraumatická sekundární artróza MTP skloubení.
Interfalangeální skloubení – na prvním paprsku vidíme nitrokloubní zlomeninu relativně vzácně. Vzhledem k tomu, že i zde může za určitých okolností vzniknout poúrazová artróza, postupujeme při léčbě aktivně. Reponujeme a fixujeme Kirschnerovými dráty nebo šroubem. Fyziologický rozsah hybnosti je na interfalangeálním (IP) skloubení menší, proto i rozvoj artrózy je vzácnější. Následky můžeme s úspěchem vyřešit artrodézou.
Na ostatních prstcích může být postižen proximální (PIP) i distální (DIP) kloub. Typickým mechanizmem úrazu je poranění o nábytek při chůzi naboso ve tmě. V drtivých případech vystačíme s náplasťovou fixací. Výjimečně můžeme po repozici použít transfixaci tenkým Kirschnerovým drátem. Poúrazovou artrózu těchto malých kloubů musíme řešit chirurgicky jen vzácně. Snadno ošetříme resekčním výkonem ambulantně v lokální anestezii. Výsledky jsou v převážné většině dobré.
Závěr – obecně lze konstatovat, že nitrokloubní zlomeniny, a to nejen váhonosných kloubů, patří mezi nejzávažnější poranění skeletu. Navíc jejich diagnostika na traumatologických ambulancích není vzácná. U dislokovaných typů je vždy potřebné co nejpřesněji reponovat do plné kloubní kongruence a toto postavení stabilizovat. Spíše ve výjimečných případech, kdy není přítomna dislokace a jedná se o stabilní typ zlomeniny, můžeme léčit sádrovou fixací. U tříštivých typů zlomenin, kde ani operačně není technicky možné přesně reponovat a stabilizovat, využíváme principu ligamentotaxe s časnou funkční léčbou. Mnohdy ani nejrůznější kombinované metody ošetření kominutivních zlomenin zasahujících do váhonosných kloubů nedávají dobrý výsledek. V těchto případech můžeme indikovat primární artrodézu ve vyhovujícím postavení a předejdeme tak komplikovanému složitému léčení nemocných s konečným špatným výsledkem. Tím lze snížit morbiditu a umožnit rychlejší návrat do plnohodnotného života. V oblasti kyčelního kloubu primárně indikujeme aloplastickou kloubní náhradu.
Každá ponechaná dislokace nebo redislokace je výrazná preartróza, která dříve nebo později podle toho, jaký kloub je postižen, progreduje a způsobuje pacientovi vedle bolestí omezenou hybnost a omezuje ho v nejrůznějších aktivitách a postupně až v běžném denním životě. Zpočátku je léčen konzervativně na ortopedických ambulancích – fyzioterapie, instilace kortikoidů do kloubní dutiny, užívání nesteroidních antirevmatik nebo aplikace protizánětlivé rentgenové iradiace. Není-li úspěšná nebo když potíže progredují, vynutí si stav další operační řešení, které je zpravidla komplikované a nemusí být vždy definitivní. Ani konečný funkční výsledek není dokonalý a způsobuje postiženému určitá omezení v závislosti na lokalizaci postižení.
Literatura
1. Bartoníček J.: Zlomeniny distálního konce humeru. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1995, 1
2. Bartoníček J., Jehlička D.: Osteochondrální zlomeniny kolenního kloubu, jejich klasifikace a vztah k osteochondrosis dissecans. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1999, 2
3. Bartoníček J., Taller S.: Standardy operační léčby zlomenin u dospělých (Verze ČSOT). Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1999, 1
4. Boszotta H., et al.: Long-term results of surgical management of tibial head fractures. Aktuelle Traumatol, 1993, 6
5. Canale S. T.: Campbell’s Operative Orthopedics. Vol. I.-IV., St. Luis, Mosby 1998, 9. ed.
6. Čech O. a kol.: Stabilní osteosyntéza v traumatologii a ortopedii. III. vydání, Praha, Avicenum, 1982
7. Dungl P.: Ortopedie a traumatologie nohy. Praha, Avicenum, 1989
8. Fernandez J. J., et al.: Outcome of distal radius fractures using the short forms 36-health survey. Clin. Orthop., 1997, 8
9. Funk E. M., et al.: Dislocated intra-articular calcaneous fractures. Long-term follow-up after open reposition and osteosynthesis. Unfallchirurg, 1995, 10
10. Geissler W. B., et al.: Percutaneous and limited open reduction of the articular surface of the distal radius. J. Orthop. Trauma, 1991
11. Gellman R. E., et al.: Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nail. Clin. Orthop., 1996, 11
12. Jakob M., et al.: Avascular Necrosis of the Femoral Head after Open Reduction and Internal Fixation of Femoral Neck fractures: An Inevitable Complication? Swiss Surg, 1999, 5
13. Keating J. F., et al.: Internal fixation of volar-displaced distal radial fractures. J. Bone Joint Surg. Br, 1994, 5
14. Kněžek J.: Naše zkušenosti s léčením zlomenin acetabula. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1994, 4
15. Majerníček M., Malkus T.: Resekce hlavičky vřetenní kosti z traumatologické indikace. Acta Chir. Orthop. Čech., 1999, 5
16. Malkus T., Soukup B.: Osteosyntéza zlomenin olekranonu ulny. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1996, 6
17. Marx R. G., et al.: Intraarticular osteotomy of distal radial malunions. Clin. Orthop., 1996, 6
18. McKee M., et al.: Reconstruction after malunion and nonunion of intra-articular fractures of the distal humerus. Methods and results in 13 adults. J. Bone Joint Surg. Br, 1994, 7
19. Mittelmeier T., et al.: Analysis of morphology and gait function after intraarticular calcanear fracture. J. Orthop. Trauma, 1993
20. Niethard F. U., et al.: The intraarticular fracture of the distal end of the tibia as a prognostic criterion (author’s transl.). Arch. Orthop. Unfallchir., 1977, 2
21. Paar O., et al.: Biomechanical effects of intra-articular ankle bone fractures on the ankle joint. An experimental study. Unfallchirurg, 1991, 10
22. Perren S. M.: Biological internal Fixation: Its Background, Methods, Requirements, Potential and Limits. Acta Chir. Orthop., traum. Čech., 2000, 1
23. Přibyl T., Vyskočil V., Chudáček Z.: Léčení zlomenin acetabula. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1993, 5
24. Rockwood Ch. A., Green D. P., Bucholz R. W.: Rockwood and Greens fractures. Vol. I. + II., New York, J.B.Lippincot 1991, 3. ed.
25. Rozkydal Z., Hart R.: Řešení osteoporotických zlomenin krčku stehenní kosti totální náhradou kyčle. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1999, 1
26. Rylichová E.: Nitrokloubní zlomeniny distálního konce radia. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1999, 5
27. Strange Vognsen H. H., et al.: Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. A 16 year follow-up of 42 patients. Acta Orthop. Scand., 1991, 12
28. Tornetta P., et al.: Pylon fractures: Treatment with combined internal and external fixation. J. Orthop. Trauma, 1993
e-mail: malkus@volny.cz
Obr. 1a – Rentgenogram čtrnáctileté pacientky M. K. (1984) se stavem po špatně zhojené zlomenině (v angulaci) proximální diafýzy radia, kdy vázly především rotační pohyby. Také pro bolesti v loketním kloubu byla indikována intrafokální osteotomie s korekcí osy a nápravou kongruence radiohumerálního skloubení jako prevence pozdějšího vzniku artrózy.
Obr. 1b – Rentgenogram téže nemocné po půl roce po operaci s osteosyntézou žlábkovou dlahou
Obr. 1c – Konečný stav 1 rok po vynětí kovů, kdy zhojeno v anatomickém postavení s plným rozsahem pohybu nemocné bez subjektivních potíží
Obr. 2a – Rentgenogram 48letého pacienta J. M. (1949) se stavem 6 měsíců po nitrokloubní zlomenině hlavice humeru. Po úraze naložena těžká sádra a po pěti dnech, kdy měl otlaky, byla fixace sňata a zahájena funkční léčba. Na snímku těžká diskongruence humeroskapulárního skloubení s výrazným omezením pohyblivosti kloubu.
Obr. 2b – CT scan téhož pacienta zobrazující špatně zhojenou luxační zlomeninu s úplnou ztrátou kongruence kloubu
Obr. 2c – Stav po implantaci cervikokapitální náhrady humeru (Neer) s obnovou kongruence humeroskapulárního skloubení a rekonstrukcí podmínek pro pohyb kloubu. Implantace cervikokapitální endoprotézy je jednou z možností, jak vyřešit komplikovaný posttraumatický stav se sekundárním rozvojem omartrózy.
Obr. 3a – Rentgenogram 49leté pacientky R. J. (1946) po pracovním úrazu pravého ramene. Pro ztuhlost a bolest prováděna na jiném pracovišti artroskopie za účelem mobilizace humeroskapulárního skloubení a redres s iatrogenní frakturou v oblasti hlavice a krčku humeru.
Obr. 3d – Vzhledem k výrazným, ne zcela jasným bolestem ramene, těžkým omezením hybnosti, neúspěchu rekonstrukce svalů rotátorů a těžkou hypotrofií svalů pletence pažního byla indikována artrodéza ramene ve funkčním postavení paže. Až tento stav vyřešil poúrazovou bolestivou artrózu humeroskapulárního skloubení s možností zátěže končetiny. Ar