Autor předkládá přehledový článek, ve kterém popisuje atopický syndrom jako specifickou, dobře definovanou část alergických onemocnění, jejichž společným základem je atopický genotyp. Rozebírá terminologii, etiologii, možnosti diagnostiky a léčby alergických onemocnění, jejichž základem je atopie.
Klíčová slova
alergie * atopie * hyperreaktivita * senzibilizace * imunoglobulin IgE
Summary
Bystron, J. Atopic syndrome
The author presents a review article in which atopic eczema is described as a specific and well defined area of allergic diseases, which are all based on the allergic genotype. Terminology, aetiology, possibilites in diagnostics and treatment of atopic allergic diseases are all discussed.
Key words
allergy * atopic disease * hyper-reactivity * sensibilisation * immunoglobuline IgE
Základní pojmy
Na začátku je dobře si připomenout několik základních pojmů - zvláště proto, že některé se vzájemně prolínají, a bohužel, někdy i zaměňují, což často nepřispívá ke správnému pochopení souvislostí. Rovněž se můžeme setkat i s lehce odlišnými definicemi či chápáním některých pojmů.
Alergie - Stav přecitlivělosti organismu na určitou látku - alergen. Podstatou je porucha řízení imunitního systému vedoucí k nadměrné reakci. Často vzniká na podkladě atopie(1) - přehnaná, nepřiměřená reakce imunitního systému organismu na látky, se kterými se běžně setkáváme v našem prostředí.(2) V běžné praxi chápeme alergii jako nepřiměřeně intenzívní reakci imunitního systému na běžný antigenní podnět ze zevního prostředí. Jedná se o klinicky manifestované onemocnění (alergická rinokonjunktivitida, průduškové astma, kopřivka, ekzém a další), jehož podstatou je alergický zánět, který se může rozvíjet na základě atopické vlohy pacienta nebo jen s projevy slizniční či kožní hyperreaktivity.
Atopie - Druh alergie, při němž je alergická reakce zprostředkovaná imunoglobulinem IgE a vyplavením některých látek (např. histaminu). Je geneticky podmíněna s polygenní dědičností.(1) - Je dědičně založený sklon k alergii. Atopici mají vrozenou schopnost tvořit ve zvýšeném množství protilátky ve třídě IgE, které reagují na alergeny zevního prostředí.(2) V běžné praxi chápeme atopii jako polygenně založenou vlastnost organismu (atopický genotyp) produkovat specifické IgE protilátky proti běžným antigenům zevního prostředí (může se podílet na vzniku klinicky manifestního alergického onemocnění).
Hyperreaktivita - Nadměrná reaktivita např. imunitního systému při alergii.(1) V praxi ji chápeme jako nepřiměřeně intenzívní reakci imunitního systému na podněty zevního prostředí (fyzikální, chemické, biologické) bez průkazu atopického mechanismu (geneticky založená?, vyvolaná působením zevních vlivů?, obojí možnost?) - může se podílet na obrazu alergického onemocnění.
Senzibilizace - Opakovaný kontakt konkrétního antigenu - alergenu s imunitním systémem podněcující vznik specifických klonů lymfocytů B, jež vyzrávají v plazmatické buňky, které vytvářejí specifické IgE protilátky. Rozvíjí se u pacientů s atopickým genotypem pod vlivem alergenů zevního prostředí.(3) V klinické praxi se pojmy atopie a alergie dosti často zaměňují. Pro praxi je dobré si uvědomit, že atopie je vrozená vloha imunitního sytému konkrétním způsobem reagovat na antigeny zevního prostředí, ale tato vloha se nemusí celý život manifestovat, pokud tato vloha nebude vlivy zevního prostředí spuštěna. Alergie je již konkrétní klinický projev onemocnění, jehož podkladem je alergický zánět, který se může (ale nemusí) rozvíjet na genetickém pozadí atopie. Po rozpoznání lidského genu bylo zjištěno, že skoro 60 % lidí v sobě nese geny pro atopii, přičemž jen u 25 % se v současné době již klinicky manifestuje alergické onemocnění (čtvrtina z toho jsou děti) a odhady naznačují, že v roce 2015 by v Evropě mohlo být diagnostikováno až 50 % manifestních alergiků. Zastoupení jednotlivých alergických onemocnění je v různých věkových skupinách, ale i v různých regionech světa odlišné, ale přibližně je možno říci, že na světě v současné době je asi 15-20 % pacientů s alergickou rýmou, 10-15 % ekzematiků a 5-8 % pacientů s průduškovým astmatem.
Alergický zánět
Alergický zánět je specifický zánět, na jehož průběhu a klinických projevech se vedle ostatních obecně se zapojujících buněk zánětu (monocyty/makrofágy, neutrofilní granulocyty, lymfocyty a další buňky) významně uplatňují především kožní a tkáňové mastocyty - žírné buňky, bazofilní granulocyty v krevním oběhu a eozinofilní granulocyty. U alergického zánětu rozlišujeme akutní a chronickou fázi. Akutní alergický zánět je vyvolán zvýšenou aktivací žírných buněk - mastocytů, ze kterých je uvolněno velké množství zásobních vazoaktivních mediátorů (především histamin, tryptáza). Mohou se uplatňovat i anafylaktické frakce štěpení komplementu. Všechny tyto působky vyvolávají místní extravazaci tekutin, otok, zarudnutí, podráždění nervových zakončení. Tyto změn se projeví bezprostředním otokem sliznice spojivek, nosu, slzením či nosní sekrecí, otokem sliznice či bronchospasmem s kašlem či dušností ve středních dýchacích cestách, zarudnutím a vznikem kopřivkového pupene či angioedému na kůži, podrážděním a otokem sliznice s křečovitými bolestmi a průjmem v gastrointestinálním traktu. Místní otok vyvolává podráždění nervových zakončení, které se projeví na sliznicích a kůži svěděním, v nose kýcháním a ve středních dýchacích cestách kašlem. Těžký a náhlý průběh může vést až k úmrtí pod obrazem anafylaktického šoku. Chronický alergický zánět je charakterizován zvýšenou celulizací v místě pronikajícího alergenu, kde se na klinických projevech vedle žírných buněk podílejí i další buňky - především eozinofilní granulocyty, ale i lymfocyty T a B, monocyty/makrofágy a dendritické buňky a z mediátorů se uplatňují vedle zásobního histaminu i nově tvořený histamin, ale také leukotrieny a prostaglandiny. Klinický obraz vzniklý při akutním alergickém zánětu se udržuje nebo zhoršuje či odeznívá v závislosti na přetrvávající expozici alergenu či zavedené léčbě.
Spuštění alergického zánětu - aktivace žírných buněk - může být nastartováno přemostěním specifických IgE receptorů na jejich povrchu navázáním odpovídajících příčinných alergenů (atopický mechanismus) anebo aktivací povrchu žírných buněk jiným způsobem - změnou polarizace buněčného povrchu fyzikálními či chemickými podněty anebo prostřednictvím jiných (než IgE) aktivačních receptorů na povrchu mastocytů (neatopický mechanismus).
Atopický pochod
Alergická onemocnění se objevují již od narození a v odborných kruzích se můžeme setkat s pojmem atopický pochod (atopický marš). Je tím vyjádřeno, jak se postupně klinicky manifestují alergické projevy na základě atopické vrozené vlohy pod postupně sílícím vlivem zevního prostředí. Ihned po narození se mohou začít vlivem zevního prostředí (okolní vzduch, kontaktní tkaniny, mycí prostředky, kosmetické přípravky, infekce) projevovat alergické změny na kůži ve formě ekzému. Maximum těchto změn se manifestuje hlavně v prvních dvou letech života a postupně (zřejmě s imunologickým vyzráváním kožní bariéry) dochází v dospívání a dospělosti k ústupu těchto projevů. S nástupem rozšiřování stravy mimo mateřské mléko se postupně objevují alergie potravinové - hlavně na bílkovinu kravského mléka, ale postupně i na další potraviny, které jsou do jídelníčku zařazovány. Maximum potravinových alergií vidíme hlavně mezi 1.-6. rokem života, a pak (opět zřejmě vlivem vyzrávání imunitního systému gastrointestinálního traktu a navozování tolerance) dochází k poklesu klinických projevů potravinové alergie. Tento trend vidíme hlavně u nejčastější potravinové alergie v našich podmínkách - alergie na bílkoviny kravského mléka a na vaječný bílek. Na některé potraviny (např. ořechy, ryby, lepek) přetrvává po celý život. Postupným zvýšením pobytu dětí ve venkovním prostředí dochází k rozšiřování a nárůstu inhalačních alergií (alergická rýma, astma), jejichž četnost narůstá od tří let věku do dospělosti, kdy většinou nebo dokonce narůstá. Zvyšující se četnost alergií dýchacích cest, ale i dalších systémů je zřejmě působená vlivem narůstajícího znečištění zevního prostředí, industrializací, nárůstem dopravy, chemizací potravin a změnami životního stylu současné lidské populace.
Atopický paradox
V souvislosti s terminologií, která je uvedena na začátku tohoto článku, je paradoxní oficiální označení některých onemocnění jako atopické, např. atopický ekzém - přitom ne u každého pacienta s „atopickým ekzémem“ můžeme prokázat atopický základ onemocnění. Je to v důsledku dosti uniformní klinické manifestace, zaběhlé nomenklatury a nedostatečného laboratorního vyšetření pacientů s ekzémem. Rozsáhlé studie, metaanalýzy i longitudinálně dlouhodobě sledované skupiny pacientů nám naznačují, že skutečně atopický základ (pozitivní rodinná anamnéza alergie, pozitivní kožní testy a/nebo pozitivní specifické IgE protilátky) mají jen ? dětí s diagnózou atopického ekzému a jen ? dospělých s touto diagnózou.(4, 5) Obecně se odhaduje, že jen asi 1 pacientů s atopickým ekzémem má atopický genotyp.(6) Poněkud vyšší zastoupení atopie bylo nalezeno u dospělých pacientů s těžkými formami atopického ekzému. U pacientů s těžkými formami atopického ekzému, kteří potřebovali hospitalizace, byly laboratorní známky atopie nalezeny v 60 % případů. Rozdílné je rovněž regionální zastoupení atopiků mezi pacienty s ekzémem (v západní Evropě 25-70 %, zatímco v Africe, Asii a Jižní Americe jen 15-25 %).
Podobně jako u ekzému můžeme stejné problémy s „atopickým zastoupením“ vidět i u alergické rýmy a průduškového astmatu, i když u těchto diagnostických jednotek není naštěstí paušálně použito v jejich názvu adjektivum atopická, atopické (rýma, astma). Na rozdíl od ekzému, kde u těžších forem častěji nacházíme laboratorní nálezy odpovídající atopickému genotypu, u rýmy a astmatu jsou s atopickým genotypem častěji spojeny právě lehčí formy; u těžších forem se atopický genotyp daří prokazovat méně často a jako významnější se jeví vlivy opakovaných infekcí s poškozením respiračního epitelu, negativní dopady znečištěného ovzduší (průmyslové a dopravní emise, expozice cigaretovému kouři, obezita a četné další vlivy). Při rozboru všech ošetřených těžkých astmatiků na našem oddělení jsme jen u 39 % potvrdili laboratorní nálezy odpovídající atopickému genotypu.(7)
Manifestace atopického syndromu
Jak již bylo v předchozím textu uvedeno, atopický genotyp se může realizovat působením zevních podnětů - alergenů, prostřednictvím senzibilizace - vznikem specifických klonů lymfocytů B s produkcí specifických IgE protilátek a následným rozvojem alergického zánětu. Atopie je geneticky nesená vlastnost organismu, takže i alergický zánět rozvinutý na bázi atopického genotypu chápeme jako alergický zánět s možností postižení celého organismu, ale s klinickou manifestací orgánovou. K orgánové manifestaci dochází zřejmě vlivem dalších faktorů, jako jsou vrozené či získané poškození, nedostatečná bariérová ochranná činnost sliznic nebo kůže konkrétního pacienta. Prostřednictvím této narušené bariérové funkce dochází ke zvýšenému prostupu alergenů ze zevního prostředí, následné senzibilizaci a rozvoji alergického zánětu. Tento proces může probíhat jen místně v jednom orgánu (spojivka, sliznice nosu, průdušky, kůže, střevo), ale ve většině případů je postiženo více orgánů. V případě postižení jednotlivých orgánů označujeme onemocnění jako alergickou rinitidu, konjuktivitidu či alergickou rinokonjunktivitidu, rinosinusitidu, průduškové astma, kopřivku, angioedém, ekzém, gastroenteritidu, kolitidu apod. Velmi často však dochází ke klinickým projevům na více orgánech, a pak můžeme hovořit o atopickém syndromu s multiorgánovým postižením. V náhlých a těžkých případech dochází i k postižení oběhového a nervového systému s klinickou manifestací anafylaktického šoku. Opět je potřeba odlišit reakci anafylaktoidní, která má sice stejné klinické projevy, ale není etiologicky nesena specifickými alergeny s potřebou postupné senzibilizace, tvorbou specifických IgE protilátek a následnou aktivací žírných buněk či bazofilů v krevním oběhu. Je o to nebezpečnější, že může vzniknout bez předchozí senzibilizace s tvorbou specifických IgE protilátek přímou histaminoliberací různým aktivačním mechanismem.
Diagnostika atopického syndromu
Na základě výše uvedeného můžeme konstatovat, že nejvýznamnějším prvním krokem v diagnostice atopického syndromu je důkladná anamnéza, která se podobá detektivnímu pátrání. Zjišťujeme rodinnou zátěž - alergické projevy u rodičů, sourozenců, dětí, někdy je dobré se informovat i na prarodiče. Atopická vloha je geneticky založena. Je-li jeden z rodičů alergik, je 20-30% riziko, že i dítě bude alergické. Pokud jsou oba rodiče alergici, stoupá toto riziko až na 50-60 %, a pokud mají rodiče stejný typ alergie (např. alergickou rýmu na roztoče), je riziko vzniku takové alergie u dítěte až 80%. V současných podmínkách zhoršujícího se životního prostředí a měnícího se životního stylu se často stává, že klinická manifestace alergického onemocnění se objeví dříve u dětí a až následně i u rodičů. Tento fakt můžeme vysvětlovat tak, že rodiče zřejmě žili ve svém dětství a dospívání v příznivějších životních podmínkách než jejich děti v současnosti.
Osobní anamnéza přispěje k identifikaci příčinného alergenu (pyly, roztoči, plísně, zvířecí alergeny, hmyz, potraviny, léky…). Klinické vyšetření pak odhalí rozsah a závažnost postižení jednotlivých orgánů a další vyšetření mohou kvantifikovat úroveň postižení funkcí těchto orgánů (např. spirometrie a rinomanometrie při kvantifikaci ventilačního postižení průchodu nosem či středních a dolních dýchacích cest). Kožními testy se můžeme informovat o specifické přecitlivělosti na konkrétní alergeny především inhalační (pyly, roztoči, plísně, zvířecí a hmyzí alergeny), ale i o přecitlivělosti na potraviny a léky. Laboratorně můžeme vyšetřit hladiny specifických IgE protilátek proti konkrétním alergenům a v testech aktivace bazofilů potvrzujeme schopnost aktivace těchto buněk reagovat in vitro na konkrétní alergeny.
Léčba atopického syndromu
Vzhledem k tomu, že velmi dobře a skoro detailně známe mechanismy alergického zánětu, kterým se atopický syndrom na jednotlivých orgánech projevuje, můžeme léčbu specificky zaměřit dle intenzity a závažnosti klinického projevu.
Krok č. 1 - identifikace a pokus o odstranění příčinného alergenu.
Krok č. 2 - úlevová léčba zmírňující projevy alergického zánětu - antihistaminika lokální a celková, topické kromony, antagonisté leukotrienových receptorů, topické a celkové kortikosteroidy, bronchodilatační léky u průduškového astmatu.
Krok č. 3 - cílená léčba alergického zánětu - specifická alergenová imunoterapie, biologická léčba anti-IgE protilátkami.
V rámci komplexní terapie nelze opomenout ani ostatní podpůrné a doplňující součásti léčby, jako jsou vhodně složená strava, péče o regeneraci sliznic a kůže, rehabilitace včetně léčebné a klimatické lázeňské a přímořské léčby, speleoterapie a další.
Lehké formy alergických onemocnění může u dětských a dospělých pacientů a diagnostikovat a léčit praktický lékař a vesměs vystačí s prvními dvěma výše uvedenými kroky. Středně těžké a těžké formy by však měl vyhodnotit specialista, který by měl popsat rozsah a závažnost onemocnění a navrhnout strategii léčby. Léčebné postupy uvedené v kroku č. 3 jsou vyhrazeny pouze pro specialisty v oboru alergologie a klinické imunologie (alergenová imunoterapie) nebo dokonce ve specializovaných centrech (biologická léčba anti-IgE protilátkami).
Úspěch léčby je velmi závislý na spolupráci pacienta, na jeho znalosti choroby a přístupu k režimovým a léčebným opatřením. Zvláště při odhalování vyvolávacích příčin, jejich odstraňování, dodržování pravidelného užívání léků či alergenových vakcín je úloha pacienta nezastupitelná.
**
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 4. vyd., Praha : Jessenius Maxdorf, 2004, 964 s.
2. Encyklopedie Wikipedia.
3. ŠPIČÁK, V., PANZNER, P., a kol. Alergologie. Praha : Galén, 2004, 257 s.
4. FLOHR, C., JOHANSSON, SG., WAHLGREN, SG., WILLIAMS, H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol, 2004, 114, p. 150-158.
5. KUSELL, MM., HOLT, PG., DEKLEM, N., SLY, PD. Support for 2 variants of eczema. J Allergy Clin Immunol, 2005, 116, p. 1067-1072.
6. SCHMIDT, J., APFELBACHER, CJ., FLOR, C. Eczema. Clin Evid, 2011, pii:1716.
7. BYSTROŇ, J., HELLER, L., a spol. Příspěvek k etiologii, klasifikaci a léčbě těžkého průduškového astmatu. Alergie, 2010, 12, p. 173-178.
O autorovi| Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení alergologie a klinické imunologie e-mail: jaromir.bystron@tiscali.cz