Masarykův onkologický ústav (MOÚ) byl opakovaně akreditován Sjednocenou akreditační komisí České republiky (SAK ČR) a v roce 2009 dosáhl také mezinárodní akreditace Joint Commission International. Je zdravotnickým zařízením, které trvale klade důraz na vysokou kvalitu a bezpečí poskytované péče. V ohnisku bezpečnostních cílů leží identifikace pacienta a léčiv, bezpečné zacházení s rizikovými léčivy, eliminace a prevence chybovosti v procesech týkajících se léčiv a vysoká úroveň dokumentace těchto procesů.
V MOÚ bylo v roce 2010 provedeno celkem 20 424 aplikací (pacient/den) cytostatických léčiv. Z celkového počtu bylo ambulantně podáno 12 861 aplikací (pacient/den).
Hlavním řešitelem projektu je ústavní lékárna MOÚ, která má plně zavedený systém řízení jakosti podle normy ČSN EN ISO 9001:2000 a centralizovaná příprava cytostatik probíhá v aseptické přípravně.
Technicky bylo potřeba ve všech prostorech přípravny a stacionáře zajistit instalaci sítě WiFi, která je nezbytná pro předávání získaných dat do systému.
Práce s cytostatickými léčivy je vymezena zákonem č. 361/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a vládního nařízení č. 361/2007 Sb. Cytostatika jsou látky s nízkým terapeutickým indexem (s malým rozdílem mezi terapeutickou a toxickou dávkou). Ze strany personálu je naším cílem minimalizace expozice cytostatiky (monitorování vstupů do přípravny). Ze strany pacienta je důležitá optimalizace dávky – pro každého pacienta je vypočítána individuální dávka a je z hlediska bezpečnosti potřebný ochranný systém, který upozorní lékaře na případnou chybu v dávce, intervalu nebo pořadí předepisovaných léčiv.
V MOÚ podporují podávání chemoterapie dva systémy: Nemocniční informační systém GreyFox, který obsahuje údaje o pacientech. V lékárně eviduje informace o léčivech systém Medea Panakea.
Podání žádosti na přípravu a aplikaci
Žádost o přípravu cytostatických léčiv lékař postupuje cestou nemocničního informačního systému lékárně. Žádost je uzavřena elektronickým podpisem a následuje 15minutová ochranná lhůta před zahájením přípravy pro případnou korekci žádosti.
Příprava léčiv
Každý cytostatický lék je při přijetí do lékárny označen speciálním tagem (etiketa s čipem, na který je možné zaznamenat informace a opakovaně je přečíst), na který jsou pomocí zapisovacího zařízení zaznamenány informace o názvu léku, síle, lékové formě, šarži a exspiraci. Při zpracování Žádosti o přípravu cytostatických léčiv probíhá za pomoci těchto tagů kontrola správnosti vyskladněných léků (ATC předepsaného léčiva proti ATC použitého léčiva).
Vnitřní prostory přípravny jsou monitorovány z hlediska mikrobiologického (spadová a otisková metoda – kontrola třídy čistoty A a C) a z hlediska personálního. Při vstupu do prowww. storů přípravny se každý farmaceut identifikuje pomocí osobní identifikační karty a tím je automaticky monitorován jeho pobyt v rizikovém prostoru. Vlastní přípravu pak mohou provádět pouze pracovníci, kteří prošli vstupní identifikací.
Příprava cytostatik probíhá v podtlakových izolátorech, ve kterých jsou umístěny monitory a RFID čtečky. Proces přípravy je kontrolován aplikací, která nabádá pracovníka k jednotlivým krokům, provádí automaticky hmotnostně-objemový přepočet dávky, kontroluje správnost použitých léčiv, zaznamenává šarže a skutečné množství použitých léčiv. Každé připravené léčivo je identifikováno štítkem obsahujícím informace o druhu léku, dávce, doporučené teplotě skladování, stabilitě a také barevnou výstrahu, že se jedná o cytotoxickou látku.
Jednotlivé vaky či bolusové aplikace jsou baleny do sekundárního obalu – fólie, který chrání pracovníky proti případnému úniku léčiva a zároveň slouží jako ochrana léčiva proti mikrobiologické kontaminaci. Připravená cytostatika procházejí výstupní kontrolou, kde farmaceut přečtením RFID etikety léčiva provede finální kontrolu – na monitoru se zobrazí nejen konkrétně použitá léčiva pro danou přípravu, ale i použitý zdravotnický materiál. Kontrolovat lze i časovou náročnost jednotlivých fází přípravy a také pracovníky, kteří se na procesu přípravy podíleli. Po finální kontrole se cytostatická léčiva zkompletují s připravenými premedikacemi a hydratacemi. Na jednotlivá oddělení je chemoterapie transportována v terciárním ochranném obalu – plastový uzavíratelný box. Tyto boxy jsou určeny výhradně k transportu cytostatik. Za transport a sanitaci těchto boxů odpovídá plně lékárna MOÚ.
Edukace pacienta o nežádoucích účincích léčby
Základní informace poskytuje pacientovi lékař. Opakované a cílené informace evidované písemně podává sestra. Jsou vždy potvrzeny podpisem edukující sestry a podpisem edukovaného pacienta. Je zaznamenána forma poskytovaných informací (poskytnutí ústně, pacient získal např. tištěný informační leták…). Evidována je i zpětná vazba – zda pacient podávané edukaci porozuměl.
Aplikace léčiv
Ještě před vystavením Žádosti o přípravu cytostatických léčiv lékařem je povinností sester stacionáře aktualizovat váhu pacienta, změřit krevní tlak a pulz. Zjištěné údaje zapíšou do formuláře Ošetřovatelské dokumentace.
Každá ambulantní aplikující sestra na stacionáři má na své jmenovce trvale umístěn autorizační tag. Také pacient získá unicitní identifikační tag, kterým sestry označí jeho Průkaz pacienta. Toto označení dostane každý pacient před zahájením první aplikace a identifikační tag mu slouží po celou dobu ambulantního podávání chemoterapie. Tagy je označena a evidována rovněž použitá zdravotnická technika – infuzní pumpy. Informace o použité zdravotnické technice načtené z tagů je možné dále zpracovávat a analyzovat. Sestra je zodpovědná před zahájením chemoterapie za zavedení aplikačního žilního vstupu (nejčastěji flexily nebo portové jehly). Kanylace je po volbě druhu žilního vstupu pomocí PDA (personální digitální asistent – pomůcka pro evidenci dat) automaticky časově evidována od zahájení aplikace první položky plánu aplikace po ukončení aplikace poslední položky. Sestra kontroluje a odpovídá za funkčnost žilního vstupu po celou dobu aplikace a předchází tím vzniku extravazátu (nežádoucí únik aplikovaného cytostatika mimo žílu, s různým potenciálem nebezpečí následků, podle druhu uniklého léčiva). Případná evidence ukončení kanylace z důvodu extravazátu je programově spojena s příští žádostí o přípravu chemoterapie. Lékař je v informačním okénku opakovaně upozorněn, že při minulé aplikaci došlo ke komplikaci.
O každém podezření na extravazát nebo skutečném extravazátu sestra neprodleně informuje lékaře a povinně hlásí pomocí agendy Mimořádné události.
Počet extravazátů je v MOÚ jedním z tzv. globálních indikátorů kvality. Sestra před zahájením aplikace postupně identifikuje načtením tagů pomocí PDA vždy sebe (autorizace), pacienta (identifikace), infuzní pumpu, zaznamená numericky hodnoty krevního tlaku a pulzu, vybere a zaznamená, který žilní vstup použila, ověří dotazem a zaznamená, zda ambulantní pacient užil premedikaci v tabletové formě (pokud byla ordinována). PDA nabízí sestře přehled celého Programu aplikace pro daný den.
Sestra načítá první lék, který je na řadě k aplikaci a PDA kontroluje, zda je lék podáván ve správném pořadí, ukazuje, jak dlouho má být aplikován.
Pokud by sestra načetla lék, který není v aktuálním pořadí – PDA ji na tuto skutečnost výrazně upozorní. PDA tedy hraje roli asistenta aplikace, nebo chcete-li kontrolující sestry. Ovšem sestry, která se nemýlí. PDA zaznamenává načtením tagu u každé jednotlivé aplikované položky čas – a to jak zahájení, tak ukončení aplikace.
Sestrám nabízí významnou podporu i tzv. Chemomodul – součást systému Nis GreyFox.
Sestry stacionáře mají přehled o všech aktuálně podaných požadavcích na přípravu, stavu přípravy a expedice z lékárny – mohou tedy efektivně plánovat provoz denního stacionáře. Po ukončené aplikaci všech položek Programu aplikace sestra vytiskne Protokol o aplikaci chemoterapie.
Tento dokument obsahuje přesné časové údaje o aplikaci jednotlivých položek, včetně autorizace sestry, a podléhá dlouhodobé archivaci. Je ukládán společně s ošetřovatelskou dokumentací při ambulantní aplikaci chemoterapie.
Co přinesl projekt sestrám a pacientům?
Zavedení radiofrekvenční identifikace léčiv do ambulantní aplikace chemoterapie přineslo sestrám celkovou změnu práce, plánování i vedení dokumentace. Používání PDA znamená pro sestry naprostou jistotu při kontrole aplikovaných léčiv a umožnilo jejich práci autorizovat. Identifikace pacienta a každé jednotlivé položky vždy před podáním prakticky eliminuje možnost záměny pacienta, léku i pořadí jednotlivých léčiv. Používání PDA před očima pacienta zvyšuje prestiž aplikující sestry – pacient je svědkem důsledné kontroly. Ověřování identity pacienta probíhá maximálně diskrétně. Nemocniční informační systém napomáhá sestrám v plánování aplikací a minimalizaci čekací doby na aplikační místo na stacionáři. Sestry byly po celou dobu projektu, stejně jako farmaceuti, aktivními spoluautorkami uživatelských aplikací a využily této možnosti ke zlepšení kvality sesterské ošetřovatelské dokumentace.
Závěr
Podle dostupných informací není technologie RFID pro podporu přípravy, přípravu a aplikaci využívána na žádném jiném pracovišti v ČR. Projekt Výzkum přínosu zavedení RFID do procesu přípravy a aplikace léčiv získal v roce 2010 2. místo ve 3. ročníku celostátní soutěže Bezpečná nemocnice. Ocenění v nás upevnilo vědomí, že postupujeme správným směrem. V letošním roce bude podpora aplikace pomocí RFID a PDA rozšířena i na lůžkovou část našeho ústavu. Tímto krokem bude završeno 5leté období realizace projektu a dosaženo jeho plné implementace do praxe.
O autorovi: Zuzana Sýkorová, PharmDr. Lenka Doležalová, PhDr. Jana Kocourková, Masarykův onkologický ústav, Žlutý kopec, Brno (zsykorova@mou.cz, kocourkova@mou.cz)