K nákaze dochází perinatálně nebo postnatálně. Dochází-li k přenosu nákazy postnatálně za pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, hovoříme o nemocniční infekci. U většiny nemocničních infekcí se jako cesta přenosu obvykle uvádí prostředí, pomůcky a personál, zde pak zejména nedostatky v hygieně rukou. Někdy se však opomíjí úloha přirozeně nesterilních substancí, které jsou úmyslně přiváděny do organismu v rámci léčebného a ošetřovatelského procesu.
Mateřské mléko v klinické výživě
Přirozenou výživou novorozenců je kojení. Pokud je dítě kojeno, tzn. přikládáno k prsu matky, vychází se z obecného předpokladu, že význam kojení z hlediska biologického, psychologického i sociálního převyšuje většinu očekávaných rizik. Odlišná situace nastává v situacích, kdy dítě kojeno být nemůže například z důvodu absence sacího reflexu a na přechodnou dobu je nutno zavést klinickou výživu. Avšak i v tomto případě zůstává mateřské mléko optimální výživou. Existuje množství vědeckých prací, které různými metodologickými přístupy dokumentují příznivý vliv výživy mateřským mlékem na prevenci novorozeneckých sepsí. Vědecké údaje naznačují, že pasterace má destruktivní účinek na termolabilní složky mateřského mléka, které by se jinak uplatnily protektivně, zatímco jiní autoři zdůrazňují především nespornou výhodu jakéhokoli mateřského mléka (pasterovaného či nepasterovaného) v porovnání s přípravky umělé výživy novorozenců a kojenců (2).
V klinické výživě není vždy snadné rozpoznat přesnou hranici mezi situacemi, kdy se jedná ještě o pouhou výživu k pokrytí metabolické potřeby organismu a kdy je už podávání výživy specifickým terapeutickým zásahem s cílem metabolické či jiné procesy příznivě ovlivňovat. A tak jsou odlišné legislativní přístupy k problematice výživy a léčiv někdy zdrojem vzájemných neporozumění mezi lékaři a hygieniky. Zatímco kritériem výživy je absolutní bezpečnost, problematika úmyslně aplikovaných látek nebo jejich kombinací s cílem ovlivnit fyziologické funkce je řešena zákonem o léčivech (3) a koncepčně vychází z principu relativní bezpečnosti. Zjednodušeně lze říci, že léčivo je použitelné, pokud případné riziko z jeho aplikace nepřevýší prospěch tohoto léčiva. Odstříkané mateřské mléko je přirozeně nesterilní tekutina, která je vesměs prospěšná, ale v určitých situacích se může stát médiem přenosu infekce. Případy jsou vzácné z hlediska četnosti výskytu, ale bývají klinicky závažné z hlediska extrémní vnímavosti postižených, tj. nezralých, novorozenců. V oborových bibliografických databázích lze vyhledat několik dobře zdokumentovaných zpráv o vzplanutí nemocničních infekcí v souvislosti s odstříkaným mateřským mlékem, které neprošlo pasterací. Stručný přehled nejvýznamnějších případů je pro přehlednost zpracován tabelárně. Přehled je omezen na případy, kdy infekce vznikla v souvislosti s pobytem novorozence ve zdravotnickém zařízení a kdy se jako původce uplatnily bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. Selekcí byly vyloučeny případy, kdy se dítě mohlo nakazit přímým kontaktem s matkou nebo v důsledku prostého přímého kontaktu s prostředím zdravotnického zařízení. Na uvedený přehled je třeba pohlížet jako na ilustraci, neboť chybí údaje o tom, kolik takových případů může existovat za reálných podmínek, ale přitom nejsou evidovány.
Mateřské mléko z pohledu současné legislativy
Problematika manipulace s odstříkaným mateřským mlékem je v České republice právně ukotvena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 137/2004 Sb., § 47 – Mateřské mléko (7). Legislativa počítá s pasterací mateřského mléka shromažďovaného pro potřeby výživy novorozenců v bankách i sběrnách mateřského mléka. Pasterací se rozumí zahřátí mléka na teplotu 62,5 °C po dobu 30 minut s cílem odstranit potenciálně přítomné patogenní mikroorganismy včetně virů. Od pasterace lze upustit pouze v případě, kdy je mateřské mléko shromažďováno matkou pro potřeby vlastního hospitalizovaného dítěte. V tomto případě můžeme uchovávat čerstvé mateřské mléko bez pasterace pouze ve zchlazeném stavu při teplotě do +4 °C, je-li spotřebováno do 24 hodin.
Mikrobiologický test mateřského mléka
Uskutečnili jsme screeningové vyšetření celkem 22 náhodných vzorků mateřského mléka: 14 vzorků mateřského mléka bylo odebráno od žen, které sbíraly mateřské mléko pro potřeby sběrny mateřského mléka, a dalších 8 vzorků bylo poskytnuto dobrovolnicí za simulovaných podmínek odběru v domácnosti. K dispozici bylo vždy jen malé množství mléka, které bylo otestováno přímou kultivací na selektivním kultivačním médiu k rozlišení nárůstu bakterií Escherichia coli a koliformních bakterií. Jedná se o jednoduchý mikrobiologický ukazatel k prokázání potenciálně epidemiologicky závažné fekální mikrobiální kontaminace potravin, pitné vody i prostředí. Bylo využito all-in-one diagnostického systému 3MTM PetrifilmTM Coliform Count Plates (obr. 1). Přítomnost sledovaných mikroorganismů se projeví výskytem typicky zbarvených kolonií během 24 až 48 hodin po kultivaci v termostatu při 37 °C, přičemž růst ostatních skupin mikroorganismů je potlačen (obr. 2). Epidemiologicky rizikové mikroorganismy byly identifikovány ve 13 testech z celkem 22 provedených.
Pozitivní vzorky byly získány v těchto situacích: * mateřské mléko bylo získáno pomocí čisté (tj. umyté a vydezinfikované odsávačky) do vysterilizované láhve, vždy po očištění dvorce prsní bradavky první porcí mléka, * vlastní kojené dítě matky – dárkyně měla indikováno podávání léčivých přípravků s obsahem lyofilizovaných mikroorganismů k navození eumikrobie ve střevě novorozence, * mateřské mléko bylo získáváno za simulovaných podmínek pomocí nedokonale vyčištěné odsávačky.
Negativní vzorky byly získány v těchto situacích: * mléko odebrané za simulovaných podmínek pomocí dostatečně vyčištěné odsávačky, ale jinak bez dodržování aseptických podmínek.
Ze získaných výsledků je patrné, že přítomnost mikroorganismů z čeledi Enterobacteriaceae pravděpodobně není přirozenou součástí mateřského mléka, ačkoli není znám vztah mezi závažností účinku na zdraví a množstvím mikroorganismů přítomných v nepasterovaném mateřském mléce.
Závěr
Klinická výživa odstříkaným mateřským mlékem v neonatologii je spojena s výhodami z hlediska prevence a léčby závažných komplikací. Existují i situace, kdy použití hygienicky nezabezpečeného odstříkaného mateřského mléka souviselo se vznikem a rozšířením infekce. Zdravotní riziko spojené s přenosem infekce odstříkaným mateřským mlékem je pravděpodobně nízké, ale je třeba s ním počítat v kvalifikované rozvaze o optimálním způsobu klinické výživy novorozence. Konečné rozhodnutí by se pak mělo odvozovat od míry bezpečnostních požadavků, které jsou či v budoucnu budou na výživu odstříkaným mateřským mlékem kladeny legislativou.
s Tabulka: odstříkaným Nejvýznamnější mateřským případy mlékem nemocničních nákaz v souvislosti
Počet
Původce postižených
nákazy Místo (rok) v epidemiologické Epidemiologie Citace
souvislosti
Celkem 62 % vyšetřených vzorků mléka
bylo pozitivních na původce nákazy. Vzorky
prostředí (stěry, otisky, oplachy) pozitivní jen
Klebsiella Stavanger, v 7 %, týkaly se hlavně dětských saviček. Za
pneumoniae Norsko (2009) 58 vehikulum infekce bylo označeno odstříkané (4)
mateřské mléko, které bylo před podáním
testováno jen na omezené spektrum
mikroorganismů.
Matka s mírnými příznaky onemocnění
Salmonella Trenčín, darovala mléko pro potřeby
typhimurium Československo (1987) 11 novorozeneckého slévání mlék od více oddělení. dárkyň Z došlo důvodu k rozšíření (5)
patogenního mikroorganismu.
Pozitivní mateřské mléko od dárkyň, které
Klebsiella sp. Charlottesville, Virginia/(1979) USA 5 používaly Infekce nedokonale odsávačky, se společnou rozšířila kterou vyčištěné kolonizovaly prostřednictvím elektrickou vakuové hadičky patogenní odsávačku. (6)
mikroorganismy.
SOUHRN
Odstříkané mateřské mléko je přirozenou výživou novorozence i v situacích, kdy kojení není možné. Využívá se v klinické výživě v neonatologii také z důvodu protektivního účinku v prevenci novorozeneckých sepsí. Existují i situace, kdy se odstříkané mateřské mléko v klinické výživě uplatnilo jako médium pro přenos nemocniční infekce. Je pravděpodobné, že riziko přenosu infekce je nízké a jeho vyhodnocení souvisí s mírou bezpečnostních požadavků, které jsou či v budoucnu budou na výživu odstříkaným mateřským mlékem kladeny. Na uvedenou problematiku je proto třeba nahlížet komplexně a při provádění klinické výživy odstříkaným mateřským mlékem je nutné kvalifikovaně posuzovat přínosy i rizika. Klíčová slova: novorozenecká sepse, klinická výživa novorozence, odstříkané mateřské mléko, zdravotní riziko
LITERATURA
1. LAŠTOVIČKOVÁ, P. Novorozenecká sepse. In Sestra. 2009, 19, 11, s. 29-30. ISSN 1210-0404.
2. WHARTON, B. A.; BALMER, S. E.; NOY, M. F. Food and microbiological problems in the newborn: data and practice. In Acta Paediatr. 1994, 83, sv. 405, Supplement, p. 2934. ISSN 0803-5326.
3. Česká republika. Zákon o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech). In: Sbírka zákonů 2007, č. 378, 115. Dostupné také z: http://portal.gov. cz/app/zakony/zakon?q=378/2007.
4. RETTEDAL, S.; LÖHR, I. H.; NATAS, O. et al. First outbreak of extended-spectrum??-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a Norwegian neonatal intensive care unit; associated with contaminated breast milk and resolved by strict cohorting. In APMIS. 2012, 120, 8, p. 612-621. ISSN 0903-4641.
5. DRHOVÁ, A.; DOBIÁŠOVÁ, V.; ŠTEFKOVIČOVÁ, M. Mother’s milk – unusual factor of infection transmission in a salmonellosis epidemic on a newborn ward. In J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1990, 34, 4, p. 353-355. ISSN 0022-1732.
6. DONOWITZ, L. G.; MARSIK, F. J.; FISHER, K. A. et al. Contaminated breast milk: A source of Klebsiella bacteremia in a newborn intensive care unit. In Rev Infect Dis. 1981, 3, 4, p. 716-720. ISSN 0162-0886.
7. Česká republika: Vyhláška o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných. In: Sbírka zákonů. 2004, č. 137, 45. Dostupné také z: http://portal. gov.cz/app/zakony/zakon?q=137/2004.
O autorovi| Mgr. Aleš Peřina, Ph. D.1, Mgr. Judita Páleníková2, Bc. Dominika Králová2 Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Ústav preventivního lékařství1, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, absolventi 20132 (aperina@med.muni.cz)
Obr. 1 a 2: Negativní a pozitivní test mateřského mléka (3M Petrifilm).
R