Většina pacientů po kardiochirurgickém výkonu je schopna přeložení na standardní chirurgické oddělení po uplynutí 24–48 hodin. Nicméně občas se vyskytnou pooperační komplikace. Nestabilní krevní tlak nebo arytmie jsou relativně časté problémy vyskytující se na jednotce intenzivní péče. Také pooperační hypotermie patří mezi rizika spojená s výkonem za použití mimotělního oběhu.
Koagulopatie je multifaktoriální. Občas je nutné pacienta transportovat zpět na sál z důvodu známek srdeční tamponády nebo krvácení do drénů, i přes snahu korekce krvácení podáním krevních derivátů. V prevenci multiorgánového selhání nám pomáhá dobrá tkáňová perfuze a adekvátní peroperační oxygenace.
Prvních 24 hodin po operaci
Příjezd ze sálu: Transfer pacienta ze sálu na pooperační JIP někdy způsobí nestabilitu vitálních funkcí. Vzdálenost mezi oběma jednotkami může vést k problémům s ventilací, se zajištěním dýchacích cest a k hemodynamickým problémům. Dále infuze s vazoaktivními léky jsou závislé na životnosti baterií v perfuzorech. Při transportu je minimalizována monitorace na EKG, arteriální tlak a pulzní oxymetrii, které jsou součástí transportního monitoru. Pacientova anestezie přechází z inhalačních anestetik k celkovým intravenózním anestetikům, což může vést k hypotenzi nebo hypertenzi. U každého transferu pacienta ze sálu na pooperační JIP by měly být k dispozici tzv. „emergency drugs“ (emergentní léky) – vazokonstriktory a vazodilatancia a dále roztok, nejlépe koloidní, pomocí nichž lze reagovat na rychle vzniklou hemodynamickou nestabilitu. Lékař anesteziolog by měl po příjezdu na pooperační JIP nastavit ventilátor a zkontrolovat adekvátnost ventilace poslechem plic. Také je nutné okamžité odebrání arteriální krve na kontrolu krevních plynů.
Předání nutných informací o pacientovi:
jaká operace byla provedena,
jak probíhala operace,
všechny komorbidity,
chronická medikace, případně léky proti srážení krve,
funkce srdečních komor,
jaká je funkce ledvin,
kontinuální intravenózní infuze, které jsou podávány,
časování extubace a překladu pacienta.
Bilance tekutin: Obecně pacient po kardiochirurgickém výkonu mívá výrazně pozitivní tekutinovou bilanci a potřebuje spíše tekutinovou restrikci. Nicméně pacienti po mimotělním oběhu jsou ohroženi SIRS (systemic inflammatory response syndrome), který zapříčiňuje únik tekutin z kapilár do tkání a taktéž vazodilataci. Přestože pacient má přemíru vody a solí v těle, něco málo tekutin je stále zapotřebí.
Trendy centrálního venózního tlaku (CVP) a tlaků v arteria pulmonalis, je-li zaveden plicnicový katétr, by nám měly pomoci v rozhodování o volumoterapii. V dalších dnech by celková bilance měla být spíše vyrovnaná. V této fázi se také začíná opět s příjmem per os.
Hypotenze: Ke stavu hypotenze dochází u pacienta po příjezdu ze sálu většinou v důsledku hypovolemie. Tu si potvrdíme tzv. tekutinovou výzvou, „fluid challenge“ (např. podáním 250 ml koloidního roztoku intravenózně během 5 minut). Mělo by dojít alespoň přechodně ke zvýšení krevního tlaku. Dalším rychlým testem je tzv. „passive leg raising“ – jednoduše zvedneme pacientovi nohy, efekt ve zvýšení krevního tlaku by měl být okamžitý.
Příčiny:
cirkulační – hypovolemie, masivní krvácení, SIRS po mimotělním oběhu,
kardiální – myokardiální ischemie, myokardiální dysfunkce, dysfunkce žilního štěpu (bypassu), arytmie, srdeční tamponáda,
respirační – tenzní pneumothorax, hypoventilace,
farmakologické – Propofol, NTG (Nitroglycerin), nechtěné zastavení inotropních léků či vazopresorů,
technické problémy – nesprávná kalibrace či pozice tlakového převodníku pro invazivní měření arteriálního krevního tlaku.
Hypertenze: Hypertenze se může objevit ihned po příjezdu pacienta ze sálu nebo později při nabytí vědomí. Zvýšení dávky NTG je většinou efektivní, ale ne vždy správné.
Příčiny:
anestetické – neadekvátní sedace, trvající svalová relaxace bez anestezie, bolest,
teplotní – hypotermie,
kardiovaskulární – vazokonstrikce, hypertrofovaná komora – stenóza aorty, hypertenze,
cerebrovaskulární příčiny,
farmakologické – předávkování vazokonstriktory (noradrenalin, adrenalin),
technické problémy – nesprávná kalibrace či pozice tlakového převodníku pro invazivní měření arteriálního krevního tlaku.
Tepová frekvence, srdeční rytmus, srdeční stimulace: Tepová frekvence kolem 70–80/min je optimální, protože srdeční komora je stále relativně ztuhlá po obnovení své činnosti po sejmutí aortální svorky. Infuze pozitivně chronotropních léků (dopamin, dobutamin, isoprenalin) vede ke zvýšení srdeční frekvence v prvních 24 hodinách po příjezdu ze sálu. Dočasně jsou také zavedeny stimulační elektrody (síňové či komorové) v případě, že chronotropika mají nedostatečný účinek.
Fibrilace síní je velmi častá (asi 25 % pacientů po kardiochirurgických operacích), proto jsou prevence a včasná léčba nezbytné.
Tělesná teplota: Pacienti často přijíždějí ze sálu podchlazení, teplota jim klesá na 35 °C. Aktivní oteplování je namístě, zlepšuje celkový stav pacienta a minimalizují se při něm nepříznivé účinky hypotermie. Nejčastější metody prevence dlouhotrvající hypotermie jsou teplý vzduch vháněný do umělé přikrývky pacienta, podávání ohřívaných intravenózních roztoků nebo vyhřívané a zvlhčené okruhy ventilátoru. Problémy spojené s hypotermií:
zvýšená systémová vaskulární rezistence (SVR) – hypertenze (mediastinální krvácení, zvýšená spotřeba kyslíku myokardem, zvýšené plnící tlaky maskující hypovolemii),
zvýšené riziko výskytu arytmií, včetně komorové fibrilace,
třes způsobuje zvýšenou spotřebu O2 a produkci CO2,
koagulopatie z důvodu snížené funkce krevních destiček a zhoršení koloběhu srážení,
prodloužení doby k extubaci.
Srážecí faktory a krvácení: Nadměrné krvácení po výkonu může způsobit samotný výkon, koagulopatie nebo obojí.
Faktory, které ovlivňují rizika koagulopatie:
léky (Aspirin, clopidogrel, warfarin, heparin, předávkování protaminem!),
chirurgické faktory (dlouhá operace, reoperace),
hematologické příčiny; velké množství podaných krevních derivátů,
teplota,
metabolický rozvrat (uremie, hepatální dysfunkce).
TEG
Tromboelastografie je metoda založená němcem Hartertem v roce 1948. Jedná se o dynamické vyšetření hemokoagulace pacienta, přesněji se snaží zjistit viskoelastické vlastnosti formované krevní sraženiny. Oproti konvenčnímu koagulačnímu vyšetření má výhodu právě v dynamice vyšetření, kde se sleduje tvorba krevní sraženiny v reálném čase, a proto jsou výsledky přímo aplikovatelné. Běžné vyšetření počtu trombocytů, INR, APTT a FBG (fibrinogen) jsou k dispozici asi za 30–45 minut od náběru a nekorelují s aktuálním stavem pacienta. TEG nám pomocí reakčního času R, konstanty K, úhlu alfa a MA, maximální amplitudy, určí typ koagulační poruchy a umožní nám cíleně podat pacientovi ten typ krevního derivátu, který potřebuje, tedy koagulační faktory ve formě mražené plazmy nebo trombocyty či FBG. TEG umožňuje řešit cíleně určitý typ koagulační poruchy a jsou práce, které poukazují na nižší krevní ztráty a nižší spotřebu (a ekonomické náklady) krevních derivátů u pacientů, u nichž se postupuje při krvácení podle transfuzních protokolů založených na diagnostice koagulopatie pomocí TEG.
Pooperační srdeční tamponáda
Srdeční tamponáda se vyznačuje shromažďováním tekutiny mezi parietálním a viscerálním perikardem. Mediastinální krvácení může vést postupně k akumulaci krve v perikardu, kterou lze pozorovat nejen během prvních 24 hodin po výkonu, ale zřídka i později.
Příznaky: Beck’s trias (ztišené srdeční ozvy, zvýšený CVP, hypotenze), snížení hodinové diurézy, hrudní drény kvůli vytvořené sraženině přestanou odvádět, objeví se tachykardie. Dalším příznakem srdeční tamponády může být zhoršení metabolické acidózy.
Při podezření na srdeční tamponádu by měly být provedeny transezofageální echokardiografie (TEE) nebo transtorakální echokardiografie (TTE). Pokud pacient vykazuje rapidní zhoršení stavu, mělo by být indikováno otevření hrudníku. Pokud je diagnóza správná a zákrok účinný, srdeční tamponáda by neměla vést ke zvýšení mortality pacienta.
Časté komplikace u pacientů na pooperační intenzivní péči
respirační selhání,
selhání ledvin,
mozková mrtvice,
infekce v hrudní ráně či ráně na dolní nebo horní končetině,
sepse,
heparinem indukovaná trombocytopenie,
chronické srdeční selhání.
Závěr
Pooperační péče v kardiochirurgii je velmi specifická. Operace jsou komplexní a tím, že se týkají srdce, mají vliv na všechny orgány. Příčiny komplikací v kardiochirurgii jsou multifaktoriální, proto je více než jinde důležitá vynikající souhra a komunikace celého týmu.
O autorovi| Sylvie Matlochová1, MUDr. Zdeněk Matloch2 CICU, Northern General Hospital, Sheffield, UK1, KAR IKEM, Praha2 (spikova@seznam.cz)