hlavními neurotransmiterovými systémy.
1MUDr. Michal Pohanka, PhD., 2doc. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.
1Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, Sexuologické oddělení
2Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, 1. neurologická klinika
Klíčová slova
dopaminergní transmise • serotoninergní transmise • Parkinsonova nemoc • cholinergní transmise • acetylcholin • Alzheimerova choroba
Normální iniciace a průběh sexuálního aktu vyžaduje od mužského individua normální fungování mnoha sexuálních reakcí a reflexů, od sexuální apetence přes schopnost kvalitní erekce a schopnost dosažení orgasmu až po neporušenou schopnost vypuzení spermatu. Všechny tyto funkce jsou řízeny centrální nervovou soustavou, toto řízení je zajišťováno řadou neurotransmiterů. Kvalitní průběh sexuálního aktu vyžaduje u mužského individua centrální integraci taktilních, čichových, sluchových a mentálních stimulů a odpovídající odezvu na ně. Všechny tyto senzorické funkce i jejich integrace jsou zmíněnými transmitery mediovány. Dominantní roli v centrálním řízení mužských sexuálních funkcí zaujímají transmise dopaminergní a serotoninergní.
Řízení sexuálních funkcí dopaminergní neurální transmisí
Klíčovou roli dopaminergní transmise v oblasti sexuality lze nejlépe pozorovat u onemocnění, kde je rozsáhlejší dopaminergní porucha dobře zmapována. Klasickým onemocněním, které je způsobeno (kromě jiného) právě dysfunkcí dopaminergní transmise v mozku, konkrétně v mozkovém kmeni, je Parkinsonova nemoc. Při Parkinsonově nemoci dochází k zániku neuronů v oblasti mozkového kmene, v jádře nazývaném substantia nigra („černé jádro“). Tyto neurony za normální situace produkují z prekurzorů dopamin a dopravují jej mechanismem axonálního transportu do mozkových hemisfér, do podkoří do bazálních ganglií, konkrétně do striata (ncl. caudatus a putamen). Ve striatu působí dopamin jako klíčový modulační transmiter. Při jeho nedostatku se rozvíjejí typické motorické poruchy, které nemoc charakterizují: ztuhlost, zpomalení pohybu, třes končetin, typická porucha chůze apod. Důležité však je, že kromě zmíněné oblasti bazálních ganglií byl defekt dopaminergní transmise popsán i v oblasti nucleus accumbens a locus coeruleus v mozkovém kmeni a v nucleus paraventricularis v hypotalamu, což jsou oblasti, o kterých je známo, že více než s motorikou souvisejí s vegetativnímu funkcemi, včetně sexuálních.
Sexuální dysfunkce nejrůznějšího druhu skutečně postihují většinu pacientů trpících Parkinsonovou nemocí, a to jak muže, tak ženy. U mužů je nejčastější poruchou erektilní dysfunkce, následovaná ztrátou sexuální apetence a snížením libida. U žen se poruchy projevují poruchami vaginální lubrikace, snížením sexuální apetence a taktéž snížením libida. Sexuologické vyšetřování, prováděné v různě velkých skupinách pacientů trpících Parkinsonovou nemocí, přineslo údaje o sexuálních poruchách u 50–70 % postižených. Kromě výše zmíněných sexuálních poruch je nutno zmínit i častou přítomnost deprese nebo demence u pacientů s Parkinsonovou nemocí, jež mohou značně ztížit běžný sexuální život (nebo jej úplně znemožnit), a problémy v partnerských vztazích, které po onemocnění jednoho z partnerů progresívním neurologickým onemocněním lze najít prakticky v každém svazku, i takovém, který předtím fungoval bezchybně.
První práce na téma sexuálních poruch u pacientů trpících Parkinsonovou nemocí se začaly objevovat již koncem sedmdesátých let. Tehdy byla publikována psychiatricko-sexuologická studie, která zkoumala pomocí strukturovaného dotazníku nejen přítomnost poruchy, ale také efekt léčby L-DOPA v této oblasti(1). Tato první zpráva konstatovala, že u poloviny z 66 mužských pacientů léčených L-DOPA se po nasazení terapie objevil zvýšený sexuální zájem (zvýšená apetence), který však nekoreloval s motorickým zlepšením. Další průzkum byl publikován o dva roky později, nicméně v úvodu článku bylo konstatováno, že sexuálním poruchám u pacientů s Parkinsonovou nemocí nebyla dosud věnována prakticky žádná pozornost(2). Zmíněná britská studie zkoumala sexuální život pacientů s Parkinsonovou nemocí, mužů i žen, a jejich partnerů, pomocí strukturovaných sexuologických dotazníků. Opět byla zjištěna řada dysfunkcí v sexuální oblasti, překvapivě nejenom u pacientů, ale i u jejich nepostižených partnerů, přičemž výrazněji byly sexuální funkce narušeny v párech, kde byl nemocí postižen muž. Autoři však nakonec konstatovali, že sexuální problémy jsou multifaktoriální a jsou působeny nejenom nemocí samotnou, ale i psychologickými a sociálními faktory.
Zmíněná neurologicko-sexuologická studie patrně podnítila větší zájem o tuto oblast komplexního postižení Parkinsonovou nemocí. V polovině devadesátých let byla publikována práce, velmi podrobně zkoumající sexuální funkce (nebo spíše dysfunkce) u mladých pacientů s Parkinsonovou nemocí, a to u mužů i žen(3). Opět byla použita metoda strukturovaného interview a strukturovaného dotazníku, vyšetřováno bylo 15 mužů a 10 žen ve věku od 36 let. Velmi významným zjištěním bylo, že více byly postiženy mladé ženy, protože významné snížení libida v souvislosti s onemocněním Parkinsonovou nemocí udávalo čtyřicet procent mužských pacientů, ale sedmdesát procent pacientek. Stejně tak významné snížení frekvence běžných sexuálních aktivit udávalo 30 % procent mužů, ale až 80 % procent mladých pacientek postižených Parkinsonovou nemocí (!). Oba dva údaje měly tendenci korelovat se stupněm postižení vyjádřeným v Hoehn- -Yahrově stupnici. Autoři studie již tehdy upozornili na tuto dosud spíše opomíjenou oblast, a zejména zdůraznili vyšší procento žen trpících zkoumanými problémy.
Další práce již zpracovávala sexuální dysfunkci u Parkinsonovy nemoci formou přehledu, přičemž byla jen okrajově zmiňována role terapie(4). O něco později byla publikována důkladná studie hlavně psychosociálního zaměření, která zkoumala vliv Parkinsonovy nemoci na všechny aspekty, včetně sexuálních, běžného života mladých pacientek. Studie potvrdila významné poškození běžných sexuálních aktivit chorobou(5). Patrně nejdůkladnější studií, zabývající se sexuální dysfunkcí u pacientů s Parkinsonovou nemocí ze všech aspektů, byla práce stejných autorů publikovaná v roce 2002, kdy byla kvalita sexuálního života zkoumána u více než devadesáti pacientů trpících Parkinsonovou nemocí(6). Ke zkoumání sexuálních funkcí byl použit strukturovaný dotazník QoSL-Q (Quality of Sexual life Questionnaire), používaný již dříve v sexuologických studiích u pacientů s jinými neurologickými onemocněními. Zároveň byla zkoumána změna kvality života pomocí dotazníku PDQ-39 (Parkinson´s Disease Quality life Questionnaire). Kvalita sexuálního života, zjištěná pomocí QoSL- -Q, byla zřetelně narušena u všech pacientů a signifikantně se zhoršovala s progresí nemoci (také se stárnutím). Nebyla však zjištěna žádná korelace mezi výsledky zjištěnými pomocí PDQ-39 a QoSL-Q. Autoři doporučovali, aby zmíněný sexuologický dotazník byl zahrnut do běžné baterie testů kvality života u obou pohlaví pacientů s Parkinsonovou nemocí, protože tuto oblast PDQ-39 ošetřuje nedostatečně.
Zároveň se stoupajícím zájmem o sexuální funkce u pacientů s Parkinsonovou nemocí stoupal zájem o vliv léčby na tyto funkce, který byl jistým způsobem popsán již v úplně první studii v této oblasti(1). Patrně prvním důkladnějším zkoumáním efektu antiparkinsonské medikace byla práce Uittiho z r. 1989, která se převážně zabývala efektem léčby L-DOPA (v té době ještě nebyly preparáty ze skupiny agonistů dopaminu šířeji používány) na sexuální funkce u třinácti pacientů trpících Parkinsonovou nemocí(7). Všichni pacienti z této skupiny, muži i ženy, jevili s určitým odstupem po zahájení terapie hypersexualitu, která interferovala s běžnými denními aktivitami pracovními či sociálními a rodinnými. Autoři, podobně jako autoři prvního sdělení v této oblasti, nenalezli žádnou korelaci mezi zlepšením (či spíše hyperfunkcí) v sexuální oblasti a zlepšením v oblasti motorické. Nenalezli žádné predisponující faktory, ani známky současné psychiatrické poruchy charakteru mánie nebo hypománie. Zaznamenali však jistou závislost výše dávky antiparkinsonské medikace a hypersexuálního chování. Autoři vysvětlovali hypersexualitu u těchto pacientů jako důsledek inhibice sekrece prolaktinu dopaminergní stimulací. Podobná práce byla publikována o několik let později, kde se však autoři zabývali efektem L-DOPA na sexuální funkce ve skupině spíše starších pacientů s Parkinsonovou nemocí a zaznamenali také jistou závislost na dávce L-DOPA(8).
Po nějakou dobu se v literatuře objevovaly spíše přehledné články či úvahy, častěji neurofarmakologického zaměření, které se zabývaly již popsanými zjištěními o vlivu dopaminergní léčby na sexuální funkce u Parkinsonovy nemoci(9, 10, 11). Až se širším rozšířením léčby Parkinsonovy nemoci agonisty dopaminu se začala objevovat spíše náhodná pozorování o podobném efektu těchto léků, jaký již byl popsán u L-DOPA. Zcela záměrně je zde použito slovo „podobném“ a nikoliv „stejném“, protože zatímco v prvních pracích a studiích byly efekty L-DOPA popisovány spíše jako zvýšení libida a hypersexualita, u dopaminových agonistů byly popisovány frekventní spontánní penilní erekce u mužů(12, 13). Je však poměrně recentně známo, že ani zmiňované frekventní penilní erekce nejsou fenoménem výlučně spojeným s dopaminovými agonisty, ale mohou být také způsobeny L-DOPA(14). Autoři prací zabývajících se efektem dopaminových agonistů ale zvažovali jiný patofyziologický podklad hypersexuality a spontánních erekcí než autoři prací dřívějších, a to (na základě studií u zvířat) přímou stimulaci D2-dopaminových receptorů a zvýšení sekrece oxytocinu z ncl. paraventricularis v hypotalamu(12).
My sami jsme přibližně ve stejné době, kdy byla publikována zmíněná sdělení, pozorovali stejný fenomén u našich vlastních pacientů léčených dopaminovými agonisty. Konkrétně šlo o pozorování u sedmi pacientů, mužů spíše mladších (průměrný věk 52,7 roku), se středně dlouhým trváním nemoci (průměrná doba 7,1 roku). Všichni pacienti byli léčeni L-DOPA a z různých důvodů, nejčastěji pro počátek „on-off“ fluktuací anebo pro počínající „wearing-off“ efektu L-DOPA, byl do léčby přidáván pergolid mesylát (Permax®), podobně jako u zhruba dalších 25 mužů trpících Parkinsonovou nemocí. U všech 7 popisovaných pacientů byl preparát titrován do celkové dávky 3 mg denně. Po různě dlouhé době (rozmezí 6–12 týdnů) došlo u těchto pacientů k rozvoji hypersexuality doprovázené frekventními spontánními penilními erekcemi. Pouze část pacientů kvitovala tento fenomén pozitivně. Část pacientů žádala změnu léčby a část redukci pergolidu. Někteří z pacientů podstoupili sexuologickou léčbu. U všech sedmi pacientů se podařilo tuto komplikaci léčby úspěšně zvládnout(15). Naše pozorování podnítilo hlubší zájem o tuto problematiku a přípravu studie k důkladnějšímu studiu popisovaných fenoménů. Nicméně, vzhledem k specifičnosti fenoménu spontánních penilních erekcí u mužské populace se domníváme, že lepším nástrojem ke zkoumání těchto fenoménů je – spíše než v jedné z předchozích studií užívaný QoSL-Q – mezinárodní strukturovaný dotazník erektilní dysfunkce (IIEF). Jeho výhodou je ovšem možnost použití i u ženské populace.
Následně jsme sami přímý vliv dopaminergní stimulace dopaminovým agonistou pergolidem na komplexní sexuální dysfunkce studovali u 14 pacientů trpících Parkinsonovou nemocí, kteří v průběhu léčby a sledování referovali poruchu sexuálních funkcí a u kterých zároveň bylo ke zlepšení motorického stavu nebo zmírnění fluktuací indikováno zahájení léčby agonistou dopaminu. Všichni pacienti byli muži, průměrný věk byl 58,2 roku, průměrný věk na začátku onemocnění byl 50,8 roku, průměrná doba trvání nemoci byla 7,3 roku. Všichni pacienti byli léčeni L-DOPA, průměrná doba léčby L-DOPA byla 5,9 roku, průměrná dávka před zahájením léčby pergolidem byla 783,5 mg denně.
U všech pacientů bylo před zahájením léčby provedeno vyšetření Mini Mental State Examination (MMSE) k vyloučení projevů demence nebo závažnějšího kognitivního deficitu, u všech pacientů bylo také provedeno psychiatrické vyšetření k vyloučení deprese. Přítomnost depresívní symptomatologie byla také těsně před zahájením léčby zkoumána za pomoci Zungovy škály. Po vyloučení deprese byli pacienti vyšetření sexuologicky a v rámci tohoto vyšetření vyplnili strukturovaný mezinárodní dotazník erektilní dysfunkce (IIEF), který mj. hodnotí sexuální apetenci, funkci erektilní, orgastickou, celkovou spokojenost s pohlavním stykem a celkovou spokojenost se sexuálním životem pacienta. Byla vyšetřena i hladina prolaktinu, která byla téměř u všech pacientů (při srovnání s normálními hodnotami) relativně nízká.
Pacientům byl nasazován pergolid, který byl titrován během prvních 28 dnů léčby do dávky 3 mg/denně. Ke kontrolám byli pacienti zváni v poslední den titrace (M1), po dalších 2 měsících léčby (M3) a po dalších 3 měsících léčby (M6) stabilní dávkou pergolidu. Při každé kontrolní návštěvě (M1, M3, M6) potom bylo opakováno vyšetření MMSE, skóre Zungovy škály a skóre všech hodnot strukturovaného dotazníku IIEF. Výsledky byly hodnoceny po ukončení titrace, kontroly M3 a M6. Byly stanoveny průměrné hodnoty a bylo provedeno statistické srovnání průměrných výsledků výše uvedených vyšetření v měsících M1, M3 a M6 s průměrnými výsledky vyšetření před zahájením titrace (M0). Bylo zjištěno, že v průběhu sledování prakticky nedošlo ke změnám v hodnotách skóre MMSE a Zungovy škály ve srovnání se stavem před zahájením léčby. Naopak, statisticky významné rozdíly byly zjištěny ve všech průměrných hodnotách dotazníku IIEF, a to mezi průměrnými hodnotami před zahájením léčby a průměrnými hodnotami v měsících M3 a M6. Nejvýznamnější zlepšení bylo patrno ve funkcích erektilní a orgastické, významně zlepšena byla i sexuální apetence. Hladiny prolaktinu byly při všech kontrolních vyšetřeních sníženy na prakticky neměřitelné hodnoty.
Výsledky studie ukázaly, že sexuální dysfunkce může být přítomna i při snížené hladině prolaktinu, především ale, že léčba pergolidem, tedy stimulace dopaminových receptorů, kromě známého zlepšení motorického stavu pacientů s Parkinsonovou nemocí, u mužských pacientů významným způsobem zlepšuje postižené sexuální funkce. Bylo by více než žádoucí získat informaci o roli dopaminergní stimulace na sexuální dysfunkci i u žen postižených Parkinsonovou nemocí. Lze konstatovat, že existuje dostatek důkazů o tom, že dopaminergní léčba zlepšuje sexuální dysfunkci u pacientů trpících Parkinsonovou nemocí. Nelze zastírat, že u některých je toto zlepšení přítomno až pod obrazem hyperfunkce. Nicméně je to naprostá většina běžné pacientské populace, která profituje z dopaminergní léčby i v sexuální oblasti. Zmíněné skutečnosti jsou každopádně významným dokladem toho, že v řízení sexuálních funkcí na centrální úrovni se dopamin uplatňuje velmi významně.
Fakt zlepšení sexuální dysfunkce při dopaminergní léčbě by měl mít na zřeteli každý, kdo o pacienty s Parkinsonovou nemocí pečuje. Jde rozhodně o fyziologičtější přístup k řešení tohoto problému než například navrhované podávání sildenafilu(16). Je třeba zde zmínit i to, že snaha o léčbu sexuální dysfunkce za pomoci dopaminové stimulace vedla k vývoji tablety apomorfinu podávané sublingválně (Uprima®). Bohužel však praktické zkušenosti s léčbou nesplnily očekávání, zřejmě vzhledem k velmi nízké dávce apomorfinu, kterou tablety obsahovaly (2, resp. 3 mg). Vyšší dávky apomorfinu sublingválně však bohužel pacienti špatně tolerují a nevolnost bývá spíše pravidlem než výjimkou(17, 18, 19).
===== Ovlivnění sexuálních funkcí cholinergní neurální transmisí =====
Nepochybně stejně důležitou roli jako dopaminová transmise hraje v lidské nervové soustavě transmise cholinergní. Acetylcholin je široce distribuován v centrálním i periferním nervovém systému a je všeobecně považován za excitační nebo minimálně facilitační trasmiter. V minulosti byl opakovaně dáván do protikladu (či rovnováhy) s inhibičním transmiterem GABA, ale vzhledem ke komplexnosti fungování nervové soustavy šlo o model zjevně simplifikující.
Acetylcholin je uvolňován – ať již na periférii, nebo centrálně – z terminálních axonálních zakončení pomocí exkrece. Při tomto ději dochází k vazbě acetylcholinových vezikul, přítomných v cytoplazmě, s presynaptickou membránou axonálního zakončení. Je k tomu potřeba intaktní tzv. proteinový vazebný komplex, který se skládá ze sedmi bílkovin a poškození kterékoliv z nich může exkreci acetylcholinu narušit. Po spojení vezikuly s presynaptickou membránou dochází k exkreci, „vypuštění“ acetylcholinu do štěrbiny, kde se váže jako specifický ligand na acetylcholinové receptory, umístěné na postsynaptické membráně. V synaptické štěrbině je potom nenavázaný acetylcholin rozkládán působením specifických enzymů, acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy.
Acetylcholin se nepochybně účastní mužských sexuálních funkcí na periferní úrovni, je možno říci, že je nepostradatelným transmiterem, má-li erekce proběhnout normálně(20). Reflexní erekce, iniciovaná náborem penilních aferentů, je zprostředkována jak autonomními, tak somatickými eferentními vlákny. Reflexní erekce je startována na míšní úrovni a je obzvlášť důležité, že je modulována supraspinálně. Tato modulace je zprostředkována řadou neurotransmiterů, a to jak acetylcholinem, tak i dopaminem, dalšími působky jsou NO a peptidy, jako například oxytocin a ACTH. Všechny tyto jmenované působky mají zároveň excitační nebo facilitační efekt v oblasti přímého řízení reflexní erekce, naproti tomu serotonin má na periferní úrovni na erekci vliv nevyhraněný (může být facilitační i inhibiční) a enkefalin se chová inhibičně. Na periférii zajišťuje rovnováha mezi facilitačním a inhibičním působením mohutnost kontrakce hladkých svalů corpora cavernosa, a tím vlastně určuje funkční stav a hodnotu penisu. Zajímavou roli v mechanismu erekce hraje noradrenalin, který působí kontraktilně jak na vlákna svalů corpora cavernosa, tak i na vlákna hladkých svalů penilních artérií (stimulací a1-adrenoreceptorů). Acetylcholin je považován za klíčový transmiter při vazodilataci penilních artérií(21).
Jak již bylo výše uvedeno, jedním z důležitých transmiterů v komplexním mechanismu erekce je acetylcholin. Kvalitní erekce předpokládá bezchybné supraspinální řízení erekce, která zase předpokládá normální hladiny a metabolismus acetylcholinu. Klasickým případem nemoci, u které existuje centrální cholinergní deficit při zachovaném normálním fungování acetylcholinu na periférii a u které je často popisována mužská sexuální dysfunkce, je Alzheimerova choroba.
Alzheimerova choroba (AD) je onemocnění nervové soustavy projevující se hlavně progredující demencí, které se vyskytuje ve dvou formách: jako sporadická Alzheimerova choroba (SAD) a familiární Alzheimerova choroba (FAD). U obou forem onemocnění jsou nacházeny tytéž patologické změny, formy se liší jen incidencí a dědičností, odlišnosti jsou někdy nalézány i v klinickém průběhu(22). Alzheimerova choroba je přiřazována k demencím kortikálním. Patologickým substrátem onemocnění je difúzní mozková atrofie postihující kortex frontálních, temporálních a méně i parietálních laloků. Mikroskopicky se v mozku nemocných jedinců nacházejí tři základní změny: neuronální degenerace granulovakuolárního typu, neurofibrilární změny v neuronech a nadměrné množství senilních plak v mozkové kůře (jisté množství senilních plak stejného charakteru jako u AD obsahují mozky všech jedinců vyššího věku, kteří nejeví známky demence). Senilní plaky jsou tvořeny zvětšenými degenerativně změněnými zakončeními axonů, které jsou obklopeny vrstvou tvořenou abnormálním extracelulárním amyloidem. Tyto změny postihují mozek difúzně, nejvýrazněji však hipokampus a gyrus parahippocampalis. Nadměrný výsev senilních plak je patrně také změnou, která nejvíce determinuje klinický obraz onemocnění. Z tohoto faktu vychází teorie o dědičném výskytu AD jako projevu hereditární abnormální tvorby extracelulárního amyloidu u postižených jedinců.
Klinicky se nemoc projevuje především progredující demencí, která začíná jako kognitivní deficit, postupně se měnící do obrazu kortikální demence a dále nabývající obrazu demence globální. Další neurologická symptomatologie (pyramidová, extrapyramidová) není vyloučena. Progrese nemoci je různě dlouhá, k fatálnímu konci se neléčena vyvíjí 5–7 let.
Kromě demence a další symptomatologie se však u Alzheimerovy choroby, modelového onemocnění, je-li zvažován cholinergní deficit, vyskytuje řada dalších somatických i behaviorálních příznaků, které s tímto základním patofyziologickým mechanismem nemoci souvisejí. Jedním z nich je i mužská sexuální dysfunkce.
Poměrně dlouhou dobu byly sexuální funkce a jejich fungování u pacientů postižených demencí spíše přehlíženy a diagnostický a léčebný důraz byl kladen spíše na jiné psychiatrické aspekty nemoci. Až s nástupem moderního boomu zájmu o demence jako skupinu onemocnění a s rozšířenými možnostmi léčby začaly být zkoumány i tyto aspekty života pacientů.
Obecně se již dříve soudilo, že sexuální život pacientů s Alzheimerovou nemocí nebude bohatý. Validní údaje o vysokém procentu erektilní dysfunkce a komplexní sexuální dysfunkce přinesly až modernější epidemiologicko-sexuologické studie, které konstatovaly u pacientů s nepříliš pokročilou Alzheimerovou demencí poruchy sexuálních funkcí až ve 46 %, resp. 77 % případů(23, 24). Tato vysoká incidence sexuální dysfunkce u Alzheimerovy nemoci podle autorů zmíněných studií nepochybně souvisí s cholinergním deficitem.
1. Brown, E., Brown, GM., Kofman, O., Quarrington, B. Sexual function and affect in parkinsonian men treated with L-DOPA. Am J Psychiatr, 1978, 35, p.1552–1555.
2. Brown, RG., Jahanshahi, M., Quinn, N., Marsden, CD. Sexual dysfunction in patients with Parkinson´s disease and their partners. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1990, 53, p. 480–486.
3. Wermuth, L., Stenager, E. Sexual problems in young patients with Parkinson´s disease. Acta Neurol Scand, 1995, 91, p. 453–455.
4. Lambert, D., Waters, CH. Sexual dysfunction in Parkinson´s disease. Clin Neurosci, 1998, 5, p. 73–77.
5. Posen, J., Moore, O., Tassa, DS., et al. Young women with PD: a group work experience. Soc Work Helat Care, 2000, 32, p. 77–91.
6. Moore, O., Gurevich, T., Korczyn, AD., et al. Quality of sexual life in Parkinson´s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2002, 8, p. 243–246.
7. Uitti, RJ., Tanner, CM., Rajput, AH., et al. Hypersexuality with antiparkinsonian therapy. Clin Neuropharmacol, 1989, 12, p. 375–383.
8. Weinman, E., Ruskin, PE. Levodopa dependence and hypersexuality in older Parkinson´s disease patients. Am J Ger Psych, 1995, 3, p. 81–83.
9. Cummings, JL. Behavioral complications of drug treatment in Parkinson´s disease. J Am Ger Soc, 1991, 39, p. 708–716.
10. Rosen, RC., Ashton, AK. Prosexual drugs: empirical status of the „new aphrodisiacs“. Arch Sex Behav, 1993, 22, p. 521–543.
11. Melis, MR., Argiolas, A. Dopamine and sexual behavior. Neurosci Biobehav Rev, 1995, 19, p. 19–38.
12. O´Sullivan, JD., Hughes, AJ. Apomorphine-induced penile erections in Parkinson´s disease. Mov Disord, 1998, 13, p. 536–539.
13. Fine, J., Lang, AE. Dose-induced penile erections in response to ropinirole therapy for Parkinson´s disease. Mov Disord, 1999, 14, p. 701–702.
14. Jimenez-Jimenez, FJ., Tallon-Barranco, A. Fluctuating penile erections related with levodopa therapy. Neurology, 1999, 52, p. 210–212.
15. Kaňovský, P., Bareš, M., Pohanka, M., Rektor, I. Penile erections and hypersexuality induced by pergolide treatment in advanced, fluctuating Parkinson´s disease. J Neurol, 2002, 249, p. 112–114.
16. Raffaele, R., Vecchio, I., Giamusso, B., Morgia, G., et al. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson´s disease. Eur Urol, 2002, 41, p. 382–386.
17. Allard, J., Giuliano, F. Central nervous system agents in the treatment of erectile dysfunction: how do they work? Curr Urol Rep, 2001, 2, p. 488–494.
18. Von Keitz, AT., Stroberg, P., Bukofzer, S., et al. A European multicentre study to evaluate the tolerability of apomorphine sublingual administered in a forced dose-escalation regimen in patients with erectile dysfunction. B J Urol, 2002, 89, p. 409–415.
19. Montorsi, F., Salonia, A., Deho, F., et al. Pharmacological management of erectile dysfunction. B J Urol, 2003, 91, p. 446–454.
20. Andersson, KE. Neurotransmitters: central and peripheral mechanisms. Int J Impot Res, 2000, 12, p. 26–33.
21. Simonsen, U., Garcia-Sacristan, A., Prieto, D. Penile arteries and erection. J Vasc Res, 2002, 39, p. 283–303.
22. Kaňovský, P., Okáčová, L., Rektor, I. Alzheimerova choroba. Čes Slov Neurol Neurochir, 1996, 59, s. 63–67.
23. Derouesne, C., Guigot, J., Chermat, V., et al. Sexual behavioral changes in Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Dis, 1996, 10, p. 86–92.
24. Derouesne, C., Piquard, A., Thibault, S., et al. Non-cognitive symptoms in Alzheimer´s disease. A study of 150 community – dwelling patients using a questionnaire completed by the caregiver. Rev Neurol 2001, 157, p. 162–177.
e-mail: michal.pohanka@fnusa.cz