V současné době jsou pro peroperační ablaci – kromě klasické chirurgické techniky – dostupné i alternativní ablační energie (radiofrekvence, kryo, mikrovlny, laser a ultrazvuk) a redukované a optimalizované konfigurace ablačních lézí.
Dlouhodobý efekt chirurgické léčby na udržení sinusového rytmu se podle typu arytmie a podle techniky chirurgické ablace pohybuje ve většině souborů mezi 70 a 90 %. Chirurgická peroperační ablace je v současné době plně indikována jako součást komplexního kardiochirurgického zákroku tehdy, pokud nemocný podstupuje srdeční operaci na základě strukturálního srdečního onemocnění. Chirurgická ablace FS jako samostatný výkon není v současné době v ČR rutinně prováděna. Do budoucna lze předpokládat rozvoj multidisciplinárních týmů pro léčbu fibrilace síní a v oblasti chirurgických ablačních technik především elektrofyziologicky cíleně navigované a minimálně invazívní postupy.
Klíčová slova
Klíčová slova
fibrilace síní * chirurgická léčba * peroperační ablace
Úvod a historie
Chirurgická léčba fibrilace síní (FS) má překvapivě dlouhou historii. Již v roce 1980 provedl Wiliams během operace na mitrální chlopni chirurgickou izolaci levé síně (LS).(1) Tento postup elektricky izoloval levou síň od zbytku srdce, které tak zůstalo v sinusovém rytmu (SR). Nedostatkem tohoto postupu bylo, že levá síň působila jako fibrilující či elektricky inaktivní konduit, kterým krev protékala pasivně bez příspěvku síňové kontrakce, a to přesto, že nemocný měl pravidelný sinusový rytmus.
V roce 1985 Guiraudon představil další výkon („coridor procedure“), při kterém izoloval pruh síňového septa, kterým spojil SA a AV uzly a zajistil tak udržení sinusového rytmu, i když zbytek síní nadále fibriloval.(2) Po tomto zákroku nedocházelo k zásadnímu zlepšení hemodynamiky a stále hrozilo riziko tromboembolizace. Devaskularizace SA uzlu vedla ke vzniku sick sinus syndromu. Přesto došlo u pacientů po úspěšném zákroku ke zlepšení kvality života.(3)
Přelomová a zásadní však pro další rozvoj chirurgické léčby FS byla práce Jamese L. Coxe, který demonstroval možnost léčit fibrilaci síní chirurgickým přerušením mnohočetných síňových reentry okruhů, které jsou nutné k jejímu udržení. J. Cox na základě experimentálních studií patofyziologie FS na psech navrhl chirurgický postup, který pojmenoval jako „maze procedure“.
Tento název („maze“ angl. = bludiště, labyrint) poměrně přesně vystihuje princip této operace, který spočívá ve vytvoření jakéhosi „bludiště“ v obou síních s pomocí mnohočetných chirurgických incizí (Obr. 1). J. Cox začal v roce 1987 tento chirurgický přístup k léčbě fibrilace síní používat i v klinické praxi.(4) V léčbě paroxyzmální fibrilace síní byl tento zákrok překvapivě úspěšný, problémem však zůstávala neschopnost zvýšit srdeční frekvenci při zátěži, nedocházelo k obnovení levosíňové transportní funkce a až 40 % pacientů vyžadovalo implantaci trvalého PM.(5)
Proto byl postup samotným Coxem ještě dvakrát modifikován, výsledkem poslední modifikace pak byl Cox-maze III.(6, 7) Tento zákrok však ani přes dobré výsledky a vysokou efektivitu (90 % trvání SR po 5 letech)(8) nebyl široce akceptován a zaveden do běžné kardiochirurgické praxe. Hlavním důvodem byla jeho přílišná komplexnost.
Provedení zákroku jako doplnění jiného kardiochirurgického postupu zabíralo příliš času a nezanedbatelné bylo i vyšší riziko krvácení. Jako zákrok vyžadující plnou sternotomii a použití mimotělního oběhu se izolovaný Cox-maze III neprosadil ani jako samostatná léčba FS. Chirurgové se tak soustředili na vývoj potenciálně méně invazívních operačních technik, a to především zjednodušením konfigurace incizí nebo jejich omezením jen na levou síň (LS).
Medicínské firmy se pak vydaly cestou hledání alternativních energetických zdrojů pro chirurgickou ablaci síňové tkáně, které by mohly vytvořit léze rychleji než tradiční technika založená na chirurgické incizi a sutuře. Dalším krokem byla pak kombinace optimalizované a zjednodušené konfigurace ablačních linií prováděné některou z alternativních ablačních energií, a to i bez nutnosti otevřít srdeční dutiny, tedy výhradně epikardiálně a bez nutnosti použít mimotělní oběh. Zatím posledním krokem je pak provádění celého zákroku torakoskopicky nebo za pomoci robotického systému.(9, 10)
Chirurgické aspekty fibrilace síní
První léčebné postupy na intervenční ovlivnění fibrilace síní byly chirurgické, posléze však je vystřídaly postupy katetrizační, které se více či méně úspěšně snažily katetrizačně kopírovat ablační linie navržené Coxem. Přes všechny zmiňované nevýhody má chirurgická ablace některé přednosti. Léze prováděné tradiční chirurgickou technikou, tedy s pomocí incize a sutury, jsou při vytváření elektrického bloku nejspolehlivější.
Dalšími výhodami jsou především přímý přístup k anatomickým strukturám za zrakové kontroly, dále těsný kontakt ablační sondy s tkání i možnost provádět dlouhé lineární léze. V neposlední řadě i možnost provést současně ještě další chirurgickou intervenci na srdci. V současné době jsou chirurgické ablační techniky uplatňovány především u nemocných, u kterých fibrilace síní vzniká jako důsledek strukturálního postižení srdce nebo se jedná o kombinaci fibrilace síní a jiného srdečního onemocnění.
Pokud je nemocný indikován ke kardiochirurgickému zákroku a je u něj přítomna fibrilace síní, je ablace jednoznačně indikována jako součást kombinovaného kardiochirurgického zákroku.(11) Indikace chirurgické ablace fibrilace síní jako samostatného zákroku není v současné době upřednostňována a je rezervována pouze pro nemocné, u kterých jiné metody léčby včetně katetrizačních selhávají.(11)
Z hlediska chirurgického přístupu k problematice fibrilace síní a volby chirurgické ablační strategie vyhovuje dělení FS podle Coxe na intermitentní a kontinuální.(12) Rozhodující pro volbu konkrétní konfigurace lézí je tedy především to, zda ataky fibrilace síní mají schopnost se samy ukončit, nebo vyžadují farmakologickou či elektrickou terminaci.
Intermitentní FS lze většinou vyřešit jednodušší konfigurací lézí, jako je např. prostá izolace plicních žil (ať již jednotlivě či společně). V případě kontinuální arytmie je již nutné doplnit další léze k mitrálnímu anulu a k levému oušku, případně provést i zákrok v pravé síni.(13) U velmi rozšířených srdečních síní lze doplnit vlastní ablaci i o chirurgickou redukci dilatované síně a tím dále zvýšit efekt ablace.(14)
Chirurgická technika
Chirurgická ablace incizí a suturou (cut-and-sew)
Klasická chirurgická ablace spočívá v kompletním přerušení tkáně síně podélnou incizí a jejím opětovném sešití suturou. Po několika týdnech dojde ke zhojení incize vazivovou jizvou a vzniká tak transmurální léze a elektrický blok. Tento typ ablace vytváří nejbezpečnější přerušení vedení, není ovlivněn přítomností epikardiálního tuku či rozdílů v tloušťce síňového myokardu, kromě toho je i 100% transmurální a permanentní.
a) Cox-maze III
Cox-maze III je poměrně extenzívní zákrok, který se sestává z incizí a kryolézí, které jsou vytvořené s cílem přerušit makroreentry okruhy v obou srdečních síních. Mnohočetné transmurální incize a sutury doplněné kryolézemi přerušují abnormální reentry okruhy.(15) Oboustranné (pravoi levosíňové) incize směřují sinusovou depolarizaci k AV uzlu. Podél těchto drah je vytvořeno i mnoho slepých chobotů, které umožňují depolarizaci celých síní a zachovávají tak síňovou transportní funkci.(6, 7)
Další léze okolo plicních žil izolují potenciální trigry síňové fibrilace. Léze v pravé síni jsou navrženy především k prevenci síňového flutteru. Kompletní Cox-maze III procedura tedy zahrnuje následující léze (Obr. 2): izolace plicních žil, spojující léze k mitrálnímu anulu a k levému oušku, septální léze, kryoléze mitrálního anulu a koronárního sinu a ablace trikuspidokaválního (TC) istmu.(16) Součástí tohoto postupu je i excize ouška levé i pravé síně k zamezení tvoření trombů.
Cox-maze III se provádí izolovaně nebo jako součást komplexního kardiochirurgického zákroku.(17) Cox-maze III je velmi efektivní výkon, a je tedy považován za zlatý standard chirurgické korekce fibrilace síní, se kterým jsou ostatní procedury porovnávány. Efekt zákroku přetrvává i dlouho po operaci, byl prokázáno, že více než 95 % pacientů po pěti letech(8) a více než 90 % po 10 letech od výkonu(18) zůstává bez fibrilace síní.
Obnovení biatriální transportní funkce srdečních síní bylo prokázáno u více než 80 % pacientů(7), snižuje se i incidence CMP.(19) Zhruba 5–10 % pacientů vyžaduje pooperačně implantaci trvalého PM, u většiny z nich je to z důvodu patologie sinusového uzlu.(20) Přes tyto jednoznačné výsledky nebyl Cox-maze III široce adoptován jako rutinní metoda léčby FS. Hlavní překážkou byla operační komplexita. Dokonce i ve zkušených rukách vyžaduje Cox-maze III zhruba 60 minut mimotělního oběhu navíc, vyšší riziko krvácení již bylo zmiňováno.
b) Další chirurgické modifikace klasického Cox-maze III
První cestou ke snížení chirurgické náročnosti a zátěže pro pacienta při klasickém Cox-maze III byly snahy vytvořit zjednodušené konfigurace ablačních linií, které měly za úkol zkrátit chirurgický čas a náročnost zákroku. Na základě lepšího porozumění úlohy trigerů v ústí plicních žil(21) se tyto novější postupy soustředily na izolaci plicních žil od zbytku levé síně a je zřejmé, že izolace plicních žil je zásadní pro úspěch modifikovaných maze zákroků.(22)
Další zásadní lézí, která je nutná k udržení sinusového rytmu a především k prevenci atypického levosíňového flutteru, je spojující léze od izolací plicních žil k mitrálnímu anulu. Ablace kavotrikuspidálního istmu je důležitá pro prevenci typického síňového flutteru.(13) U pacientů s perzistentní a paroxyzmální FS se ukázalo, že prostá izolace plicních žil ve spojení s lézí k mitrálnímu anulu je efektivní v odstranění fibrilace síní až u 86 % pacientů.(23)
Další důležitou lézí je léze přes koronární sinus. Sám průkopník klasického Cox-maze III zákroku J. Cox navrhl zjednodušení konfigurace ablačních liní (Obr. 3).(13) Tím, že se eliminuje většina lézí a léze se omezí většinou jen na levou síň, dojde jen k minimálnímu snížení efektivity zákroku, ale sníží se významně operační komplexita. Přesto stále existují spory o ideální konfiguraci ablačních liní.(24)
Alternativní zdroje energie
V poslední době došlo k vývoji celé řady alternativních zdrojů ablační energie. Využívají se jak při kompletní konfiguraci lézí, které kopírují klasický Cox-maze III, tak při aplikaci redukovaného počtu lézí se snahou vytvořit transmurální atriální léze podobné těm, které se vytvářejí pomocí chirurgické incize.
Zatímco modifikace konfigurace lézí je založena na lepším porozumění patofyziologii fibrilace síní a vedla ke snížení operační komplexity zákroku, alternativní ablační zdroje energie by měly při vytváření lineárních lézí nahradit klasickou chirurgickou incizi, a tak ještě dále snížit náročnost zákroku. Právě tento technologický pokrok znamenal zásadní podnět směrem k rychlému rozšíření chirurgické léčby fibrilace síní.
a) Radiofrekvence
Největší klinické zkušenosti a největší počet publikovaných studií využívá techniku s použitím unipolárních radiofrekvenčních (RF) sond (Obr. 4). Radiofrekvenční energie zahřívá hrot sondy na 80° Celsia, a tím dochází k následné koagulaci a destrukci buněk a kolagenních struktur.(15) Radiofrekvence zahřívá tkáň jednak povrchovým, ohmickým zahříváním, ke kterému dochází při přímém kontaktu tkáně se sondou, a toto teplo se dále šíří vedením do hlubších vrstev tkáně. Šíření tepla do tkáně hraje při vytváření lézí pomocí RF ablace významnou roli.(25)
Endokardiální ablace (ať již jen levosíňová či oboustranná) prokázala svoji efektivitu při kombinovaných výkonech, především se zákroky na mitrální chlopni.(26, 27) Radiofrekvenční ablace s použitím flexibilní, rigidní nebo tužkové sondy vyžaduje obvykle cca 10–20 minut operačního času navíc (podle rozsahu a počtu lézí). Několik sérií prokázalo 70–80% efektivitu v udržení SR.(28, 29)
Např. Sie ve studii s 200 pacienty s permanentní fibrilací síní prokázal, že při použití zjednodušené lineární ablace bylo 73 % pacientů po 40měsíčním sledování bez výskytu síňové fibrilace, ačkoliv 49 % pacientů bylo na antiarytmické medikaci a zhruba 10 % pacientů, stejně jako u Cox-maze III, vyžadovalo pooperačně implantaci trvalého kardiostimulátoru.(30) Existuje specifické riziko spojené s chirurgickou unipolární radiofrekvenční ablací levé síně.
Byla popsána poškození koronárních tepen, zvláště a. circumflexa, a byla popsána i katastrofická komplikace – atrioezofageální píštěl.(31–33) Kromě toho jsou léze vytvořené endokardiální unipolární radiofrekvenční ablací trombogenní, čímž je zvýšené pooperační riziko tvorby levosíňových trombů a jejich možná následná embolizace.(34)
Problémy spojené s unipolární radiofrekvenční ablací by částečně měly odstranit novější bipolární systémy (Obr. 5). Bipolární sonda umožňuje uchopení síňové tkáně mezi čelisti sondy a cílenou, tudíž i šetrnější aplikaci energie. Problémem ale zůstává aplikace bipolárních lézí přes některé anatomické struktury (koronární tepny, tkáň chlopně atd.). Předběžné výsledky jsou však velmi slibné.(35, 36)
b) Kryoablace
Kryoablace určitých struktur (mitrálního a trikuspidálního anulu a koronárního sinu) byla vždy nedílnou součástí Cox-maze III.(16) Sám Cox později nahradil některé chirurgické incize lineárními kryolézemi v tzv. „mini-maze“ s velmi dobrým klinickým efektem.(37) Na rozdíl od radiofrekvence kryoablace obecně zachovává integritu přilehlých anatomických struktur, a to díky zachování kolagenní tkáně.(38) Během kryoablace je hrot kryoablační sondy rychle ochlazen na –150° Celsia a vytvoří se tak transmurální a kontinuální kryoléze (Obr. 6, 7). Zmražování a tání tkání vytváří intracelulární a extracelulární ledové krystaly s následnou ireverzibilní lézí během 2 hodin od aplikace.(15)
Během 12 týdnů od kryoablace se vyvine transmurální homogenní a fibrotická léze ve stěně síně. Kromě ostatních výhod není kroyablace trombogenní.(38) Řada prací prokázala podobnou efektivitu kryoablace a RF ablace v chirurgické léčbě FS.(39–41) Udržení SR při použití kryoablace je zhruba 70–80 %. Tento efekt zůstává i po dlouhé době. Např. Manasse prokázal přetrvávání efektu i po 3 letech, kdy 81 % pacientů bylo bez opakovaného výskytu fibrilace síní.(42)
Kryoablace obvykle vyžaduje okolo 20 minut operačního času navíc a v současné době ji provádíme především jako kombinovaný výkon u pacientů s paroxyzmální, perzistentní nebo permanentní fibrilací síní. Zatím nebyly publikovány žádné případy poškození koronárních tepen nebo jícnu a žádné případy vytváření trombů na lézích. Techniku peroperační kryoablace používáme na našem pracovišti od roku 2002 a doposud jsme ji aplikovali u více než 450 pacientů.
U pacientů s dilatovanou levou síní a permanentní fibrilací, kteří podstupují zákrok na mitrální chlopni, používáme kombinovaný epi-endokardiální přístup doplněný o redukci levé síně, amputaci ouška LS a ablaci kavotrikuspidálního istmu (Obr. 8). V současné době je kryoablace nejvíce rozšířenou ablační technikou v České republice.(43)
c) Mikrovlny
Většina úvodních zkušeností s peroperační ablací FS byla dosažena s RF nebo kryoablací, zkušenosti s mikrovlnnou technologií jsou zatím limitované. Při tomto typu termální ablace je konec sondy zahříván mikrovlnnou energií. Mechanismem termálního poškození tkáně je diaelektrické zahřívání způsobené molekulárními pohyby. Přímý převod tepla z mikrovlnné sondy hraje při zahřívání tkání jen malou roli.(25)
Mikrovlnná ablace tak vede ke vzniku hlubokých lézí bez vzniku endokardiálních disrupcí, a tím teoreticky redukuje riziko tvoření trombů.(44) Zkušenosti jsou zatím limitované, ale efektivita je podobná jako u radiofrekvence nebo u kryoablace.(45, 46) Nebylo publikováno poškození okolních struktur ani tvorba trombů. Jeden z typů mikrovlnné sondy umožňuje plně torakoskopické či robotické provedení chirurgické ablace fibrilace síní.(9, 10)
d) Laser
Laserová technologie podobně jako mikrovlny umožňuje hlubší průnik energie za rozhraní tkáň-sonda a je méně závislá na ohřívání tkáně vedením. Tato metodika je zatím ve stadiu preklinických zkušeností.(47)
e) High-intensity focused ultrasound
High-intensity focused ultrasound (HIFU) je jedna z moderních ablačních technologií, které se v poslední době používají k chirurgické léčbě fibrilace síní.Principem je vytvoření lézí pomocí ultrazvuku o vysoké intenzitě (3,8–6,4 MHz) soustředěného ve 3 cyklech do hloubky tkáně až 10 mm. Výhodou ultrazvuku je, že je absorbován asi 30krát více v měkkých tkáních než v krvi, to znamená, že akustická energie ohřívá tkáň více než krev, a tak jsou například tekoucí krví chráněné koronární tepny. Zkušenosti s HIFU jsou zatím limitované, ale první výsledky jsou slibné.(48)
Výsledky chirurgické ablace fibrilace síní
U pacientů s fibrilací síní neexistuje mnoho prospektivních randomizovaných studií, které porovnávají jednotlivé kardiochirurgické výkony doplněné perioperační ablací s kontrolní skupinou, u které žádná forma ablace nebyla provedena. Pokud jsou randomizovaná data k dispozici, netýkají se velkých skupin nemocných a výhradně se jedná o nemocné s postižením mitrální chlopně.(49–51) Podobně existují case-match studie zabývající se stejnou problematikou.(52)
Z těchto prací jednoznačně vyplývá pozitivní efekt chirurgické ablace na udržení SR po zákroku na mitrální chlopni. Vyšší udržení SR v intervenované skupině má pak pozitivní efekt na výskyt tromboembolických příhod a v případě plastik mitrální chlopně i na nutnost dlouhodobé antikoagulace. Udržení sinusového rytmu ve skupině nemocných s provedenou ablací se v těchto pracích pohybuje mezi 44,480,4 %, zatímco ve skupině bez ablace bylo udržení sinusového rytmu pozorováno u 4,5–36 %. Ve všech souborech byly tyto rozdíly statisticky významné.
Neexistují ani randomizované studie srovnávající jednotlivé typy ablační energie. Nejextenzívnější analýzou dosud publikovaných dat se zabýval Khargi, který porovnal celkem 48 studií, které zahrnovaly 3832 pacientů, kteří podstoupili buď klasický chirurgický Cox-maze III, nebo perioperační ablaci některou alternativní ablační energií (RF, mikrovlny, kryo). Po vyhodnocení výsledků všech studií dospěl k závěru, že výsledky obou typů ablace jsou – co se týče udržení sinusového rytmu po 6 měsících – srovnatelné. Procento nemocných se SR bylo ve skupině Cox-maze III 84,9 % a ve skupině alternativních ablačních energií pak 78,3 %.(53)
Prediktory neúspěchu této procedury jsou trvání fibrilace síní a velikost levé síně. Pokud se však podaří levou síň chirurgicky zmenšit, vede to ke zlepšeným výsledkům.(14) Stále probíhají diskuse o nutnosti provádění komplexních pravostranných lézí. Ablace kavotrikuspidálního istmu má však jednoznačný význam v prevenci typického flutteru síní a měla by být provedena vždy, když je o něm anamnestická evidence.
Možné další směry vývoje
Současné výsledky jsou velmi slibné, existuje však stále mnoho otázek, na které je třeba hledat odpovědi. Především, zda máme usilovat o provedení kompletní chirurgické ablace bez použití mimotělního oběhu, zda ablaci provádět epikardiálně, či endokardiálně, zda amputovat ouško levé síně, která konfigurace lézí je nejúčinnější či který zdroj energie přináší nejspolehlivější výsledky.
Největším úkolem chirurgů však zůstává napravit chyby, které se staly při zavádění nových zdrojů ablační energie. Dnes je zřejmé, že nové technologie se musí přizpůsobit především patofyziologii fibrilace síní u konkrétního pacienta a vlastnímu chirurgickému výkonu, nikoliv naopak. Chirurgové musí více porozumět elektrofyziologii a dá se předpokládat i vznik multidisciplinárních týmů a center pro léčbu fibrilace síní. Další chirurgický vývoj jistě povede směrem elektrofyziologicky cíleně navigovaných ablací a minimálně invazívních (torakoskopických a robotických) výkonů.
Závěr
Chirurgická léčba fibrilace síní má v současné době pevné místo v léčbě nemocných se strukturálním postižením srdce kombinovaným se všemi formami fibrilace síní. Její úloha v léčbě idiopatické fibrilace síní bude záviset i na tom, jak se chirurgům podaří nabízet méně invazívní zákroky, které přinesou lepší výsledky než současné katetrizační ablace.
MUDr. Štěpán Černý, CSc. Nemocnice Na Homolce, Praha, Kardiochirurgické oddělení e-mail: stepan.cerny@homolka.cz
*
Literatura
1. WILIAMS, JM., UNGERLEIDER, RM., LOFLAND, GK., COX, JL. Left atrial isolation. A new technique for the treatment of supraventricular arrythmias. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 80, p. 373–380.
2. GUIRAUDON, G., CAMPBELL, CS., JONES, DL., McLELLAN, DG., MacCDONALD, JL. Combined sino-atrial node-atrioventricular node isolation: a surgical alternative to His bunde ablation in patiens with atrial fibrillation (abstrakt). Circulation, 1985, 72 (Suppl. III), III-220.
3. LEITCH, JW., KLEIN, G., YEE, R., GUIRAUDON, G. Sinus node-atrioventricular node isolation: long term reults with the „corridor“ operation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1991, 17, p. 970–975.
4. COX, JL. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101, p. 584–592.
5. COX, JL., BOINEAU, JP., SCHUESSLER, RB., et al. A review of surgery for atrial fibrillation. J Cardiac Electrophysiol, 1991, 2, p. 541.
6. COX, JL., BOINEAU, JP., SCHUESSLER, RB., et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110, p. 473–484.
7. COX, JL., SCHUESSLER, RB., BOINEAU, JP. The development of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12, p. 2–14.
8. COX, JL., BOINEAU, JP., SCHUESSLER, RB., et al. Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1993, 56, p. 814–824.
9. SALTMAN, AE., ROSENTHAL, LS., FRANCALANCIA, NA., LAHEY, SJ. A completely endoscopic approach to microwave ablation for atrial fibrillation. Heart Surg Forum, 2003, 6(3), E38–41.
10. LOULMET, DF., PATEL, NC., PATEL, NU., et al. First robotic endoscopic epicardial isolation of the pulmonary veins with microwave energy in a patient in chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 2004, 78, No. 2, p. 24–25.
11. ČIHÁK, R., HEINC, P. Doporučení České kardiologické společnosti pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor Vasa, 2004, 46, č. 5, K67-K77.
12. COX, JL. Atrial fibrillation I: A new classification system. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126, p. 1686–1692.
13. COX, JL. Atrial fibrillation II: Rationale for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126, p. 1693–1699.
14. MARUI, A., NISHINA, T., TAMBARA, K., et al. A novel atrial volume reduction technique to enhance the Cox maze procedure: Initial results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132, p. 1047–1053.
15. VIOLA, N., WILIAMS, MR., OZ, MC., AD, N. The technology in use for the surgical ablation of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 14, p. 198–205.
16. COX, JL. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review. Europace, 2004, Suppl. 1, S20-S29.
17. BANDO, K., KOBAYASHI, J., KOSAKAI, Y., et al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124, p. 575–583.
18. GAYNOR, SL., SCHUESSLER, RB., BAILEY, MS., et al. Surgical Treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 129, p. 104 –111.
19. COX, JL., AD, N., PALAZZO, T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 118, p. 833–840.
20. McCARTHY, PM., GILLINOV, AM., CASTLE, L., et al. The Cox-maze procedure: the Cleveland experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 12, p. 25–29.
21. HAISSAGUERRE, M., JAIS, P., SHAH, DC., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339, p. 659–666.
22. ALFIERI, O., BENUSSI, S. Mitral valve surgery with concomitant treatment of atrial fibrillation. Cardiol Rev, 2000, 8, p. 317–321.
23. SUEDA, T., NAGATA, H., ORIHASHI, K., et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 1997, 63, p. 1070–1075.
24. GILLINOV, AM., McCARTHY, PM., MARROUCHE, N., NATALE, A. Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2003, 26, p. 1641–1644.
25. KRESS, DC. Radiofrequency and microwave ablation for atrial fibrillation. In FRANCO, KL., VERIER, ED. Advanced Therapy in Cardiac Surgery. Hamilton, Ontario : BC Decker Inc, 2003.
26. GUDEN, M., AKPINAR, B., CAYNAK, B., et al. Left versus bi-atrial intraoperative saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure for atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev, 2003, 7, p. 252–258.
27. KHARGI, K., DENEKE, T., HAARDT, H., et al. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac Surg, 2001, 72, S1090-S1095.
28. RUCHAT P., SCHLAEPFER, J., DELABAYS, A., et al. Left atrial radiofrequency compartmentalization for chronic atrial fibrillation during heart surgery. Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 50, p. 155–159.
29. WILIAMS, MR., STEWART, JR., BOLLING, SF., et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg, 2001, 71, p. 1939–1944.
30. SIE, HT., BEUKEMA, WP., ELVAN, A., RAMDAT MISIER, AR. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: six year experience. Ann Thorac Surg, 2004, 77, No. 2, p. 512–517.
31. KOTTKAMP, H., HINDRICKS, G., AUTSCHBACH, R., et al. Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation: intraoprative radiofrequency ablation using minimally invasive surgical techniques. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, No. 3, p. 475–480.
32. GILLINOV, AM., McCARTHY, PM., PETTERSSON, G., et al. Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126, No. 5, p. 1661–1662.
33. GILLINOV, AM., PETTERSSON, G., RICE, TW. Esophageal injury during radofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 122, p. 12391240.
34. EPSTEIN, MR., KNAPP, LD., MATINDILL, M., et al. Embolic complications associated with radiofrequency catheter ablation. Atakr Investigator Group. Am J Cardiol, 1996, p. 655–658.
35. GAYNOR, SL., DIODATO, MD., PRASAD, SM., et al. A prospective single-centre trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128, p. 535–542.
36. LALL, SC., MELBY, SJ., VOELLER, RK., et al. The effect of ablation technology on surgical outcomes after the Cox-maze procedure: a propensity analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133, No. 2, p. 389–396.
37. COX, JL. The minimally invasive maze procedure. In FRANCO, KL., VERIER, ED. Advanced Therapy in Cardiac Surgery. Hamilton, Ontario : BC Decker Inc, 2003.
38. LUSTGARTEN, DL., KEANE, D., RUSKIN, J. Cryothermal ablation: mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhytmias. Prog Cardiovasc Dis, 1999, 41, p. 481–498.
39. NAKAJIMA, H., KOBAYASHI, J., BANDO, K., et al. The effect of cryo-maze procedure on early and intermediate term outcome in mitral valve disease: case matched study. Circulation, 2002, 106, p. 146–150.
40. AD, N., COX, JL. The maze procedure for treatment of atrial fibrillation: a minimally invasive approach. J Card Surg, 2004, 19, p. 196–200.
41. GAITA, F., GALLOTTI, R., CALO, L., et al. Limited posterior left atrial cryoablation in patients with chronic atrial fibrillation undergoing valvular heart surgery. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 159–166.
42. MANASSE, E., GAITA, F., GHISELLI, S., et al. Cryoablation of the left posterior atrial wall: 95 patients and 3 years of mean follow-up. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 24, p. 731–740.
43. NEUŽIL, P., ČERNÝ, Š., PIRK, J., et al. MAZE operace: Jaká je realita chirurgické léčby fibrilace síní v České republice. Cor Vasa, v tisku.
44. SPITZER, SG., RICHTER, P., KNAUT, M., SCHULER, S. Treatment of atrial fibrillation in open heart surgery – the potential role of microwave energy. Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 47, Suppl. 3, p. 374–388.
45. GILLINOV, AM., SMEDIRA, NG., COSGROVE, DM. Microwave ablation of atrial fibrillation during mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 2002, 74, 1259–1261.
46. WISSER, W., KHAZEN, C., DeVIATKO, E., et al. Microwave and radiofrequency ablation yield similar succes rates for treatment of chronic atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25, p. 1011–1017.
47. WILIAMS, MR., CASHER, JM., RUSSO, MJ., et al. Laser energy source in surgical atrial fibrillation ablation: preclinical experience. Ann Thorac Surg, 2006, 82, p. 2260–2264.
48. NINET, J., ROQUES, X., SEITELBERGER, R., et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: Results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130, p. 803–809.
49. DOUKAS, G., SAMANI, NJ., ALEXIOU, C., et al. Left atrial radiofrequency ablation during mitral valve surgery for continous atrial fibrillation. A randomized control trial. JAMA, 2005, 294, p. 2323–2329.
50. DENEKE, T., KHARGI, K., GREWE, PH., et al. Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J, 2002, 23, No. 7, p. 558–566.
51. ABREU FILHO, CA., LISBOA, LA., DALLAN, LA., et al. Effectiveness of the maze procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease. Circulation, 2005, 112(9 Suppl.), p. 120–125.
52. RAANANI, E., ALBAGE, A., DAVID, TE., YAU, TM., ARMSTRONG, S. The efficacy of the Cox/maze procedure with mitral valve surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 19, No. 4, p. 438–442.
53. KHARGI, K., HUTTEN, BA., LEMKE, B., DENEKE, T. Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27, p. 258–262.
** Seznam zkratek: CMP – cévní mozková příhoda FS – fibrilace síní HIFU – high-intensity focused ultrasound RF – radiofrekvenční SR – sinusový rytmus TC – trikuspidokavální