Souhrn
Hluboká endometrióza, která je definována jako externí adenomyóza, se obvykle prezentuje jako jednotlivý uzlík o průměru více než 1 cm, lokalizovaný ve vezikouterinní plice nebo v blízkosti dolních 20 cm střeva. V době diagnózy je většina uzlíků již bez další progrese. Ve více než 95 % případů je hluboká endometrióza asociována s velmi silnou bolestí a je pravděpodobně kofaktorem sterility. Její prevalence je odhadována na 1–2 %. U hluboké endometriózy jsou přítomny suspektní klinické příznaky, které mohou být potvrzeny ultrazvukovým vyšetřením nebo magnetickou rezonancí. Chirurgie vyžaduje určitou zkušenost pro identifikaci menších uzlíků ve stěně střevní a její náročnost narůstá s velikostí uzlů. Excize je proveditelná v 90 % případů. Segmentální resekce střevní jsou vzácné s výjimkou uzlů na sigmoideu. Hluboká endometrióza často postihuje ureter a způsobuje hydronefrózu. Až v 18 % chirurgicky řešených případů bývá spojována s lézemi ureteru. Chirurgie hluboké endometriózy je spojena s pozdními komplikacemi, jakými jsou perforace střeva a ureteru, uretrální retence, rektovaginální a ureterovaginální píštěle. Ačkoliv jsou relativně vzácné, vyžadují pečlivou dispenzarizaci a chirurgické řešení. Úleva od bolesti je v pooperačním období velmi značná a až 50 % operovaných žen otěhotní spontánně, navzdory často těžkým pooperačním srůstům. Hluboká endometrióza, definovaná jako externí adenomyóza, je vzácně progresivním a recidivujícím onemocněním. Léčbou volby je chirurgická excize, přičemž resekce střeva by neměla být prováděna s výjimkou lézí sigmoidea.
Klíčová slova
hluboká endometrióza • sterilita • chirurgická excize • komplikace
V roce 1996 publikovali Donnez et al. jako první koncept tří odlišných forem endometriózy: 1. peritoneální endometrióza, 2. ovariální endometrióza, 3. hluboká rektovaginální endometrióza.(1) Třetí forma tohoto onemocnění byla definována jako hluboká endometrióza, rektovaginální endometrióza nebo zevní adenomyóza rektovaginálního septa. V literatuře je rovněž označována jako hluboká – infiltrující endometrióza nebo posteriorní hluboká infiltrující endometrióza. K její léčbě byla navržena řada chirurgických postupů. První studie popisující „shaving“ techniku na souboru 231 laparoskopicky operovaných pacientek byla zveřejněna v Human Reproduction v roce 1995, následována druhou studií s 500 pacientkami publikovanou v BJOG v roce 1997 a třetí se souborem 1942 pacientek publikovaným v roce 2004.(1–3) Překvapivě však v posledních letech dramaticky narůstá počet prací obhajujících nutnost resekce střevní při operování hluboké endometriózy.(4–6) Počet publikací zaměřených na endometriózu narostl v posledních desetiletích exponenciálně a vyvolává také otazníky týkající se jejich kvality.(7) Randomizované kontrolované studie jsou publikovány totiž velmi vzácně a komplexní patologie (hemoragický ascites nebo müllerianóza) jsou prakticky nepostižitelné zejména z hlediska počtu požadovaných případů.(8, 9) V rámci problematiky hluboké endometriózy jsou publikovány soubory zahrnující celou paletu tohoto velmi variabilního onemocnění, což porušuje striktní vstupní a vylučovací kritéria většiny randomizovaných studií. Navíc není k dispozici animální model tohoto onemocnění.(10) Většina publikovaných souborů je tedy malá a není randomizovaná. Všechny odrážejí složitost sestavování souborů na základě referovaných případů, diagnostiky a specifiky chirurgických postupů u různých autorů. Toto vše v kombinaci s faktem, že endometrióza je klinicky velmi variabilní, značně znesnadňuje možnost metaanalýzy nebo dokonce systematického přehledu tak jednoduchých otázek, jakými jsou velikost, lokalizace nebo hloubka infiltrace. Mnoho klinických situací je navíc velmi vzácných na to, aby mohly být provedeny validní závěry. Například k tomu, aby mohl být vytvořen soubor pouhých 80 případů hydronefrózy, bylo zapotřebí 20 let a 2400 zákroků.(11) Následující přehledná práce odráží literární zkušenosti autorů s více než 8000 případy hluboké endometriózy. Hluboká endometrióza byla arbitrárně definována jako endometrióza infiltrující peritoneum více než 5 mm.(12) Mikroskopicky tato definice zahrnovala jak externí adenomyózu, tak hlubší typické léze (popsané jako typ I). Typické léze jsou multifokální a chirurgicky méně náročné. Obtížnost přesného vyhodnocení hloubky invaze vedla k vyhodnocování různého počtu typických lézí ve většině publikovaných souborů a jejich procentuální zastoupení se mezi autory liší. To vedlo ke vzniku řady nepřesností v literatuře, protože patologie těchto lézí je zmiňována pouze vzácně. Inkorporace typických lézí do souborů s hlubokou endometriózou komplikuje situaci i z hlediska chirurgického, protože chirurgie hluboké endometriózy se stala označením určitého stupně chirurgické zručnosti. K odstranění výše uvedených problémů je nutné respektovat to, aby jako hluboká endometrióza byly z definice označovány výlučně případy externí adenomyózy – tak jak bylo deklarováno již v roce 1990 –, což z tohoto onemocnění dělá homogenní
entitu.(13)
Prevalence hluboké endometriózy se liší dle přesnosti diagnostiky, ale je odhadována na pouhých několik procent v celé populaci.(14) Většina žen takto postižených trpí silnou bolestí a pouze 5 % žen je zcela bez bolestí. Až polovina žen otěhotní spontánně po chirurgickém zákroku, což předpokládá kauzální souvislost mezi hlubokou endometriózou a sterilitou.(15) V průběhu posledních dvou dekád prevalence hluboké endometriózy významně narostla. Na základě zahraničních zkušeností z budování center chirurgie hluboké endometriózy je tento vývoj dán větším povědomím o existenci tohoto onemocnění a referováním příslušných případů do center, stejně jako zahrnutí větších typických lézí do souborů.(16)
Patofyziologie a přirozený vývoj: bez progrese či recidivy
Patofyziologie endometriózy zůstává předmětem debat. Je stále ještě nejasné, zda jsou odlišnosti endometriózních a endometriálních buněk dány geneticky, nebo zda jsou pozorované rozdíly důsledkem odlišného prostředí nebo imunologických defektů.(14, 17, 18) Fakt, že hluboká a cystická endometrióza jsou obě klonálního původu, vytváří předpoklad určitých předchozích genetických mutací.(19, 20) Asociované rozdíly v endometriu zřejmě odráží genetickou predispozici. Hluboká endometrióza by neměla být považována za progredující onemocnění. Ačkoliv musí endometriózní léze do určitého stadia dorůst, koncept pokračující progrese po implantaci je zřejmě mylný, protože dosud nebyl pozorován žádný přechod z typické do cystické nebo hluboké léze. U lézí hluboké endometriózy, které nebyly po stanovení diagnózy odstraněny, nebyla pozorována progrese, a to ani s odstupem 10 let. Tento koncept žádné nebo velmi nízké schopnosti progrese je navíc konzistentní s klinickými pozorováními, kdy většina žen udává silnou bolest po řadu let, často dekád. Průměr uzlů se navíc s věkem nebo délkou trvání příznaků nemění. Hluboká endometrióza by rovněž neměla být považována za recidivující onemocnění. Ačkoliv jsou chirurgické léčebné postupy velmi variabilní a spolehlivá prospektivní data chybí, procenta potvrzených případů recidivující endometriózy jsou velmi nízká, tedy < 5 %.(21, 22)
Diagnostika a rozhodnutí o provedení chirurgické léčby hluboké endometriózy
Klinickým vyšetřením bylo v polovině 90. let diagnostikováno pouze 50 % případů hluboké endometriózy s uzly > 3 cm v průměru.(23) Díky zkušenostem a rostoucímu povědomí se úspěšnost klinické diagnostiky zvýšila. Diagnóza hluboké endometriózy by měla být zvažována u všech žen s invalidující hypogastrickou bolestí, zejména dysmenoreou, hlubokou dyspareunií, silnou chronickou bolestí, dysurií a dyschézií, menstruační krví ve stolici, průjmem při menstruaci a vyzařováním bolesti do perinea. Ačkoliv solidní data, která by dávala do souvislosti tyto symptomy s velikostí a lokalizací ložisek hluboké endometriózy, nejsou k dispozici, klinická symptomatologie zůstává klíčem pro indikaci chirurgického zákroku.
Klinické podezření na rektální nebo rektosigmoideální hlubokou endometriózu může být potvrzeno ultrazvukovým vyšetřením. Senzitivita a specificita ultrasonografie zůstávají v diagnostice hluboké endometriózy nejasné, a i když jsou udávány více než 85 % nebo dokonce blízko 100 %, ale operatéři znali klinické symptomy u pacientek a pouze zřídka jim nebyly známy výsledky klinických vyšetření.(24) Údaje spojující senzitivitu a specificitu s průměrem a lokalizací endometriózních uzlů tedy dosud chybí. Ještě důležitější je fakt, že přesnost ultrazvukového vyšetření se významně liší mezi autory, zřejmě v závislosti na zkušenostech vyšetřujícího. Zcela pak chybí odpovědi na otázku senzitivity a specificity ultrazvukového vyšetření při absenci klinických příznaků nebo při negativním klinickém vyšetření. Ultrasonografie je užitečným nástrojem, pokud je prováděna zkušeným vyšetřujícím ve spolupráci s klinikem nebo chirurgem. Naopak, ultrazvuková diagnostika hluboké endometriózy při chybění klinických symptomů by neměla být indikací k chirurgickému zákroku. Ultrazvukové vyšetření navíc není vhodné pro diagnostiku endometriózy sigmoidea.(20, 24)
Klinické podezření může být potvrzeno magnetickou rezonancí (MRI). MRI může být méně závislá na vyšetřujícím a může rovněž poskytnout informaci o lézích na úrovni sigmatu, ale získané závěry jsou podobné jako při ultrazvukovém vyšetření.(25, 26) Typické obrazy při kontrastním vyšetření střev mohou případně potvrdit sigmoideální nebo vysokou rektosigmoideální lézi. Kolonoskopie je téměř vždy negativní. Pouze ve vzácných případech s velkými ložisky a závažnou okluzí střev může být kolonoskopie pozitivní. Prevalence je odhadována na méně než 5 z 1000 případů. Hladiny Ca125 nejsou pro management hluboké endometriózy příliš přínosné, ačkoliv jejich senzitivita a specificita je více než 80 %.(27) Suspekce a diagnostika hluboké endometriózy jsou tedy založeny na klinických příznacích a klinické vyšetření může být potvrzeno ultrazvukovým nebo MRI vyšetřením. Indikace k chirurgickému zákroku je u hluboké endometriózy postavena zejména na klinickém vyšetření. Ultrasonografie a MRI mohou být užitečnými nástroji v předoperačním odhadu velikosti a laterality lézí, větší léze v sobě skrývají větší riziko močové retence po zákroku.(28) Předmětem debat nadále zůstává, do jaké míry mohou předoperační ultrasonografie a MRI ovlivnit rozhodnutí k provedení chirurgického zákroku a o jeho typu či rozsahu.(29)
Předoperační management
Jakmile je indikován chirurgický zákrok, je důležité provést kontrastní vyšetření střev, které je jako jediné schopné stanovit stupeň a délku střevní okluze na úrovni sigmatu nebo vysokého rektosigmatu. Na úrovni rekta poskytne kontrastní vyšetření zřídka dodatečné informace. Vždy před zahájením zákroku by měla být vyloučena hydronefróza, protože je spojena až s 18% rizikem léze ureteru během operace a vyžaduje předoperační zavedení ureterálního stentu.(30) U všech žen s hlubokou endometriózou byla tradičně předoperačně prováděna rutinní střevní příprava. Nutnost střevní přípravy před resekcí střeva byla ale nedávno zpochybněna.(31, 32) Není zcela jasné, jestli tyto údaje mohou být přeneseny i na konzervativní excizi hluboké endometriózy, ale je zřejmé, že minimálně předoperační podávání antibiotik je nutné.(33) Pro vyhodnocení hloubky infiltrace a radiální extenze lézí byly rovněž využívány transrektální MRI a transrektální ultrasonografie.(34) Infiltrace až k mukóze a invaze více než 50 % cirkumference byly považovány za indikaci k resekci střev, ale toto zůstává ještě předmětem
debat.(35)
Jestliže je během chirurgického zákroku léze shledána jako příliš velká nebo invadující do stěny střevní příliš hluboce, měla by být zvažována diskovitá excize s ohledem na zkušenosti a zručnost operatéra. Skupiny provádějící resekci střev zjistily, že výsledky předoperačních vyšetření založené na zobrazovacích metodách jsou velmi variabilní. Zavedení uretrálních stentů se při podezření na postižení ureteru doporučuje provádět spíše systematicky.(21)
Chirurgie hluboké endometriózy OBECNÉ PRINCIPY
Požadavek úplného odstranění ložisek endometriózy připomíná požadavky onkologické chirurgie. Důkazy pro nutnost kompletního 100% odstranění endometriózy dosud chybí, ačkoliv nepřímé důkazy opaku existují. Především, je zcela nemožné odstranit všechny endometrální/endometriózní buňky ze všech míst. Ve více než 10 % případů hluboké endometriózy obsahují lymfatické uzliny endometrální/endometriózní buňky. (36) Tyto uzliny však nikdy nepůsobily žádné klinické příznaky a nemusela být proto zvažována systematická pánevní lymfadenektomie. Navíc, hluboká endometrióza je obklopena fibrózní vrstvou. Není zcela jasné, zda by tato vrstva měla být odstraněna rovněž, nebo by měla být ponechána. Při nedostatku údajů je pozoruhodné, že většina autorů se stává chirurgicky méně agresivními, než tomu bylo před 10 lety. Zůstává také nejasné, zda ložiska hluboké endometriózy, která nezpůsobují bolest, by měla být odstraňována při současně chybějících známkách progrese.
Absence důkazů ve prospěch odstranění všech endometriózních buněk v zájmu snížení rizika recidivy nebo zlepšení výsledků léčby bolesti a sterility je však velmi odlišná od provádění inkompletní chirurgie s ponecháním velké části léze. Nejdelší a nejtěžší výkony v důsledku masivních adhezí jsou popisovány u pacientek, které již byly dříve operovány a u nichž byla ponechána ložiska hluboké endometriózy. Podobná pozorování byla zaznamenána u žen, které podstoupily několik IVF cyklů s odběrem oocytů a punkcí přes hluboké endometriózní uzly. Předpokládá se, že traumatizace endometriózních uzlů může toto onemocnění reaktivovat a způsobit jeho růst a vznik masivních adhezí. Chirurgie „čerstvých“ uzlů, zcela intaktních, je technicky mnohem jednodušší. Přes chybění solidních evidence based údajů se předpokládá, že chirurgie hluboké endometriózy by měla být vizuálně kompletní, ale na úrovni střev může být ponechán pruh fibrózní tkáně. Vzhledem k tomu, že většina recidiv se nachází v zadní klenbě poševní, a protože se poševní pahýl hojí dobře, je důležité kompletně odstranit postiženou tkáň zejména v této oblasti.
„SHAVING“ TECHNIKA
Výsledky a komplikace shaving techniky byly popsány Donnezem v roce 2010.(15) Základní kroky zahrnují: 1. separaci předního rekta od zadní stěny poševní, 2. excizi nebo ablaci hluboké endometriózy po kompletní disekci endometriózního uzlu ze zadní stěny hrdla děložního, 3. resekci posteriorního fornixu vaginy s následnou suturou.
DISKOVITÁ EXCIZE
Excize hluboké endometriózy může být technicky velmi náročná a chirurg by měl vždy vyvažovat svou zručnost a zkušenost s očekávanými obtížemi a délkou zákroku. Technicky obtížná a dlouhá operace se dá očekávat v případě ložisek průměru > 3 cm, pokud pevně nasedají na spina ischiadica, pokud jsou lokalizována v sigmoideu nebo v případě anticipovaných adhezí po předchozí IVF léčbě. Zejména, pokud délka zákroku překročí 4–5 hodin, si musí být chirurg vědom toho, že únava může narušit jeho rozhodovací schopnosti.(37) Z toho vyplývá nutnost týmové spolupráce a asistence zkušené v chirurgii hluboké endometriózy. Velmi důležité je instrumentárium, především výkonný insuflátor s výkonem větším než 20 l/min, který je schopen zajistit pneumoperitoneum i při silném krvácení s nutností stálé aspirace. Důležitý je dále děložní manipulátor pro polohování dělohy a k prevenci ztráty pneumoperitonea při otevření stěny poševní. CO2 laser není nezbytný, ale může výkon usnadnit a urychlit. V průběhu let byla operační technika standardizována a je téměř u všech pacientek stejná. Samozřejmě ne všechny kroky jsou nezbytné u všech pacientek, ale následnost kroků se zřídka liší. Velkým přínosem pro pacientky s hlubokou endometriózou by mohlo být větší rozšíření robotické chirurgie. Kroky nezbytné pro resekci endometriózy rekta nebo rektosigmatu jsou popsány níže a v případě obtížného zákroku je velmi důležité tento postup dodržovat.
Krok 1. Je nutné identifikovat preparační vrstvu mezi střevem a stěnou pánevní postupně od vchodu pánevního. Spolu s uvolněním fyziologických adhezí sigmatu tak umožníme dobrou vizualizaci pánve i bez přílišného Trendelenburgu. Krok 2. Je nutné identifikovat oba uretery v případě, že jsou blízko nebo jsou přímo uprostřed endometriózních lézí. Pokud je zjištěna předoperačně nerozpoznaná hydronefróza, je nutné zavést ureterální stent. Endometrióza v těsné blízkosti ureteru bez hydronefrózy by neměla být považována za velký problém a nevyžaduje ani zavedení stentu, protože ureterální léze se vyskytují v méně než 0,5 % případů.(30) Při pochybnostech je však lepší zavedení uretrálního stentu, neboť největším rizikem je chirurg, který chce dokázat, že zákrok provede i bez něj. Při přítomnosti hydronefrózy je možné odstranit strikturu (při stentu) bez poranění ureteru až u 80 % pacientek.(28) Pokud je identifikována léze ureteru nebo pokud je část ureteru velmi zúžená, zejména o délce > 2 cm, je nutné provést korekci profylaktickou suturou nebo resekcí a anastomózou end-to-end. Při provedení těchto kroků by měly být laterální okraje léze zcela volné.
Krok 3. Je nutné disekovat dorzální okraj léze. Pokud je silně adherována ke spina ischiadica nebo k ischiosakrálnímu vazu, je nutné provádět disekci velmi obezřetně, s ohledem na riziko silného krvácení, které je obtížně stavitelné. Na konci tohoto kroku jsou identifikovány pararektální prostory a ložiska z nich odstraněna. Tento postup je nutné provést před zahájením disekce lézí ze stěny střevní. Možné laterální adherování léze k uterosakrálnímu vazu nebo cervixu a nasedání mediálně ke střevu je nutné uvolnit. Na konci preparace by měla léze adherovat centrálně mezi střevem a dělohou.
Krok 4. Uvolnění léze od střeva. Nejdříve je nutné si přesně uvědomit anatomii. Větší léze rektosigmatu jsou často spojeny s přítomností kličky střevní připevňující rektosigma k děloze nad uzlem. To dále zvyšuje technickou obtížnost, protože rektální sonda nedosáhne na tuto kličku. Během této preparace je nutné sledovat okraj léze při jejím uvolňování od střeva. Pokud dochází k disekci ve střevní muskularis, je nutné ji provádět „na studeno“ nůžkami pro prevenci pozdějších střevních komplikací. Tato preparace často vyžaduje resekci části střevní muskularis až po sliznici. Během této disekce se mohou objevit drobné perforace mukózy. I když se zdála být tato resekce nezbytná pro úplné odstranění postižené tkáně, dnes preferujeme ponechání fibrózní vrstvy na stěně střevní bez excize částí stěny střevní. Excize stěny střevní v plné tloušťce s excizí mukózy je nutná pouze výjimečně, a to v případech infiltrujících lézí, tedy viditelných při rektoskopii. Agresivní koagulaci stěny střevní, zejména pokud je ztenčená, je nutné se vyhnout. Jakékoliv léze mukózy ihned ošetřujeme, aby doba, po kterou je stěna střevní otevřená, byla co nejkratší. Krok 5. Jako poslední krok provádíme disekci léze od stěny poševní. Je nutné dbát na to, aby nedošlo k poranění cervixu, který má podobnou konzistenci jako endometriózní uzel. Disekce pochvy je usnadňována poševním manipulátorem; často malé endometriózní léze ukazují na to, že sliznice poševní je v blízkosti a že je nutné excidovat část poševního fornixu. Po pečlivé hemostáze je uzavřen poševní pahýl. Defekty muskularis rekta uzavíráme pokračujícím stehem v jedné vrstvě. Defekt v celé tloušťce stěny rekta uzavíráme ve dvou vrstvách. Na závěr provádíme důkladnou toaletu malé pánve, až dosáhneme odtoku zcela čiré tekutiny. To může někdy představovat spotřebu až 8 litrů roztoku. Existuje několik variant diskovité excize. Je možné použít cirkulární stapler pro odstranění/suturu části stěny střevní, zejména v případě malých uzlíků, kdy nechceme riskovat poranění střeva v celé tloušťce s nutností sutury ve dvou vrstvách. Tam, kde je to možné, vždy upřednostňujeme resekci střeva před obtížnou diskoidní resekcí sigmatu.
RESEKCE STŘEVA
Kroky 1 až 3 by měly být identické pro diskoidní a střevní resekci. Nejdůležitější je uvědomit si, že pokud začne disekce mezi uzlem a stěnou poševní, je ukončena mobilním rektem s lézí, která k němu aheruje. Disekce takové léze je potom velmi obtížná a resekce střevní je téměř nevyhnutelná.
Endometrióza močového měchýře
Endometrióza močového měchýře vyžadující resekci stěny v plné tloušťce může být provedena laparoskopicky za předpokladu, že nedojde k poranění intramurální části ureteru.
Z tohoto důvodu by měl být vždy, když léze zasahuje do blízkosti ureteru, zaveden stent a močový měchýř by měl být otevřen co nejvýše, aby umožnil identifikaci a přesnou lokalizaci ureteru. Stěna měchýře je uzavírána ve dvou vrstvách (i když někteří považují jednu vrstvu za dostatečnou) a uretrální cévka je ponechána po dobu 7–10 dnů.
Diskuse k chirurgické léčbě
Zůstává otázkou, kdy přistoupit k shaving technice, diskoidní excizi a kdy je nutné provést resekci střeva. Procento prosakování střevní sutury a dlouhodobé následky střevní resekce narůstají, pokud je resekce prováděna v dolních partiích střeva. U resekcí sigmatu se průsak objevuje v méně než 1 % případů, téměř bez dlouhodobých následků. U resekcí dolních částí rekta se průsak objevuje v 15 % i více procentech případů a nese s sebou celoživotní riziko obtíží střevních, sexuálních a potíží s močovým měchýřem ve 30 %, 40 % a 30 %.(38) Z téměř 2000 střevních resekcí pro endometriózu, publikovaných do dnešní doby, byla naprostá většina resekcí nízkých. Zůstává nejasné, jaké byly vlastně indikace pro střevní resekci, protože u jednotlivých autorů jsou velmi variabilní. Velmi vzácně je popisována velikost léze, délka resekce dosahuje od 5 do 25 cm a délka chirurgického zákroku může být až 8 hodin, přičemž údaje o následné sexualitě zcela chybí.(21) Kromě zmíněných indikací si musíme být vědomi řady aspektů ovlivňujících chirurgii, které jsou však v publikacích uváděny zřídka. Resekce střeva je nejenom technicky snazší a rychlejší než diskovitá excize, ale současně staví chirurga do pozice spoluodpovědnosti, což je forenzně velmi důležité. U všech lézí rekta by měl být proveden pokus o diskoidní excizi. Pokud je pro chirurga takový zákrok příliš obtížný, je možné provést střevní resekci. Při diskusi o tom, jaká technika by měla být použita, je nutné si uvědomit, že chirurgie hluboké endometriózy není otázkou zručnosti. S nárůstem zkušeností by mělo procento resekcí střevních postupně klesat z 15–20 % na mnohem nižší hodnoty. Incidence více než 50 % resekcí střeva signalizuje určitý chirurgický přístup, ne technickou nezbytnost. U lézí sigmatu bychom měli být mnohem liberálnější v indikacích resekce střeva. Je možné konstatovat, že endometrióza sigmatu by měla být léčena konzervativně pouze zkušeným chirurgem a v případě malých lézí. Některé léze navíc mohou být posuzovány mylně jako endometrióza nebo invazívní endometrióza. Ačkoliv není dostatek údajů, přesto až ve 14 % resekcí střeva nebyla patologem následně popsána žádná endometrióza. Navíc, pokud zvážíme, že ve 12 % případů byla endometriózní léze lokalizována mimo muskularis, dostáváme se na celkových 26 % případů, kde nebyla nutná resekce střeva.(39) Při zvážení těžkých celoživotních komplikací střevních, ze strany močového měchýře a sexuálních po rektální a zejména nízké rektální resekci je tento zákrok nevhodný vždy tam, kde je možné se mu vyhnout, což platí pro většinu pacientek.
Výsledky rektovaginální chirurgie byly popsány v řadě excelentních původních a přehledných sděleních. Úleva od bolesti je ve výsledku excelentní s tím, že více než 85 % pacientek je po zákroku zcela bez bolesti. Procento recidiv, definovaných jako recidivy endometriózy, je velmi nízké. Procento spontánních otěhotnění dosahuje 50–60 %. Dostupná data nám však neumožňují korelovat výsledky s velikostí nebo lokalizací lézí, typem provedené chirurgie, předoperačním zobrazovacím vyšetřením anebo patologií. Pooperační adheze po chirurgii hluboké endometriózy jsou dokumentovány velmi špatně. V nedávno proběhlých randomizovaných studiích byly adheze mnohem závažnější, než bylo původně u většiny žen očekáváno.
Pooperační péče
V případě, že došlo k otevření pochvy, jsou podávána antibiotika v jedné dávce. Pokud byla pochva resekována v plné tloušťce, je nutné antibiotickou léčbu prodloužit na 7 dnů. Při defektu muskularis se suturou v jedné vrstvě nebo resekci v celé tloušťce se suturou ve dvou vrstvách je pacientka bez perorálního příjmu potravy po 4 a 7 dnů. Chirurgie hluboké endometriózy je spojena s močovou retencí a/nebo dysfunkcí močového měchýře.(40) Incidence je vyšší v přítomnosti větších uzlů s laterální extenzí hluboko do pararektálního prostoru. Nervy šetřící postup je iluzí, protože parasympatický nerv není možno oddělit od endometriózní léze; buď ponecháme endometriózu na místě, nebo zničíme část nervu. Močová retence obvykle vymizí v průběhu několika týdnů, případně do 9 měsíců. K prevenci permanentní retence močového měchýře je dávána přednost unilaterálnímu ponechání některých lézí, v případě, že jejich kompletní odstranění by znamenalo riziko oboustranného poškození parasympatického nervu. Nejzávažnějšími komplikacemi v průběhu prvního týdne jsou pozdní střevní perforace a pozdní uretrální perforace. Pozdní střevní perforace je potenciálně život ohrožující komplikací, která byla popsána již v roce 1996.(41) Ve více než 90 % případů se objevuje v prvních dnech po zákroku, ale může se objevit až do 7. pooperačního dne. Vyžaduje okamžité zahájení diagnostického procesu a léčby, která je založena na zkušenostech, protože kromě krátké epizody akutní bolesti jsou klinické symptomy minimální, klinické vyšetření je negativní a CRP dosud není elevován. Ačkoliv může být do určité míry nápomocné kontrastní vyšetření střev pomocí CT, je vhodné provést včas opakovanou laparoskopii v případě pochybností. Pokud je tato provedena do 24 hodin po perforaci, je možné léčit konzervativně pomocí střevní sutury a laváže. Pokud zůstane perforace nepoznána a diagnóza je stanovena po 24 hodinách, dochází k rozvoji čtyřkvadrantové peritonitidy s nutností kolostomie. Konzervativní léčba s opakovanou laváží je možným postupem, ale je nutné jej považovat spíše za chirurgii experimentální. Pozdní prosakování ureteru by mělo být ošetřeno zavedením stentu pod laparoskopickou kontrolou s naložením stehu; při zavádění stentu naslepo je až 50% riziko pokračujícího průsaku.(30) Dalšími komplikacemi jsou rektovaginální, ureterovaginální a vezikovaginální píštěle. I když jsou dosud zkušenosti značně limitované, vezikovaginální a ureterovaginální píštěle jsou řešitelné a měly by být řešeny laparoskopicky s předejitím možného rozvoje extenzívní fibrózy. Léčba rektovaginální píštěle je obtížnější. Tradičně je doporučováno vyčkat alespoň 6 týdnů, protože u některých menších píštělí dochází ke spontánnímu vyhojení. Po uplynutí této doby je možné případně provést resekci střeva nebo v některých případech konzervativní uzavření z vaginálního přístupu. Laparoskopickou disekci s uzavřením rektovaginální píštěle je možné provést s odstupem 6 týdnů, ale tato je velmi časově náročná a obtížná.
Pokud se komplikace objeví více než dva týdny po zákroku, je nutné vyvážit rizika a výhody okamžité intervence proti pravidlu, že mezi 15. a 45. pooperačním dnem by opakované operace neměly být prováděny.
Závěr
Hluboká endometrióza by měla být považována za specifickou entitu endometriózy, která je patologicky definována jako adenomyosis externa. Taková definice umožňuje z této diagnózy vyloučit větší typické léze, jejichž zařazování do souborů vede ke konfúzím ve výsledcích.
Hluboká endometrióza by dále neměla být považována za progredující a recidivující onemocnění do doby, než bude prokázán opak. To je nesmírně důležité při konzultacích s pacienty.
Indikací pro chirurgii hluboké endometriózy je bolest a/nebo sterilita a není zcela jasné, zda by endometriózní uzel bez okluze střevní a bez přítomné bolesti měl být operován. V dnešní době by indikaci neměl v žádném případě představovat náhodný nález pomocí zobrazovacích technik při chybění klinických příznaků. Nutnost předoperační střevní přípravy při zvažované resekci zůstává dosud předmětem diskusí.(31) Předoperační vyšetřování a prediktivní hodnota zobrazovacích metod zůstává předmětem kontroverzí. I když transvaginální ultrasonografie a MRI hrají důležitou roli při potvrzení klinické diagnózy nebo podezření, tato vyšetření bohužel nemohou dostatečně přesně predikovat obtížnost chirurgie nebo typ vhodné intervence. Do budoucna by bylo určitě výhodné, zejména pro méně zkušené chirurgy, kdyby byla k dispozici vyšetřovací metoda, která by umožňovala dopředu stanovit obtížnost chirurgického zákroku.
Úplnost resekce hluboké endometriózy je stále diskutována. Dle řady autorů je možné na stěně střevní ponechat fibrózní vrstvu, která může snížit riziko případné resekce střevní. Střevním resekcím je často možné se vyhnout, ačkoliv až v 8 % nejsou okraje bez postižení. Při zvážení vysokého počtu ne zcela nutných resekcí střeva je považován za optimální vždy pokus o diskovitou resekci a až v průběhu zákroku se dále rozhodovat o typu intervence. Rozhodnutí o resekci střeva by nemělo být prováděno před zákrokem, s výjimkou případů okluzívních uzlů sigmoidea.
Chirurgie hluboké endometriózy je obtížná, je výzvou pro chirurgy a nese s sebou řadu závažných komplikací. Jako primární prevence těchto komplikací se doporučuje vyhnout se zákrokům trvajícím více než 5 hodin s ohledem na možné chyby vznikající v důsledku únavy chirurga. Z toho vyplývá, že v přítomnosti dvou lézí, jedné v úrovni rekta a druhé v úrovni sigmatu, by měla léčba proběhnout ve dvou krocích. Alternativou je resekce střeva v délce 25 cm. Z hlediska forenzního doporučují někteří autoři kompletní videonahrávky provedených procedur.(42) Prohlášení: autor v souvislosti s témětam práce v posledních 12 měsících nespoluprcacoval s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. DONNEZ, J., NISOLLE, M., SMOES, P., et al. Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertil Steril, 1996, 66, p. 362–368.
2. DONNEZ, J., NISOLLE, M., GILLEROT, S., et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: A series of 500 cases. BJOG, 1997, 104, p. 1014–1018.
3. DONNEZ, J., SQUIFFLET, J. Laparoscopic excision of deep endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am, 2004, 31, p. 567–580, ix.
4. DARAI, E., MARPEAU, O., THOMASSIN, I., et al. Fertility after laparoscopic colorectal resection for endometriosis: Preliminary results. Fertil Steril, 2005, 84, p. 945–950.
5. CHAPRON, C., CHOPIN, N., BORGHESE, B., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: An update. Ann N Y Acad Sci, 2004, 1034, p. 326–337.
6. REDWINE, DB., WRIGHT, JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: Long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril, 2001, 76, p. 358–365. 7. KONINCKY, PR., BATT, RE., HUMMELSHOJ, L., et al. The elephant in the room: Quality control of endometriosis data. J Minim Invas Gynecol, 2010, 17, p. 637–640. 8. BATT, RE., SMITH, RA., BUCK, LGM., et al. Mullerianosis. Histol Histopathol, 2007, 22, p. 1161–1166. 9. USSIA, A., BETSAS, G., CORONA, R., et al. Pathophysiology of cyclic hemorrhagic ascites and endometriosis. J Min Invas Gynecol, 2008, 15, p. 677–681.
10. DEHOUX, JP., DEFRERE, S., SQUIFFLET, J., et al. Is the baboon model appropriate for endometriosis studies? Fertilit Sterilit, 2011, 96, p. 728–733, e723.
11. DE CICCO, C., USSIA, A., KONINCKY, PR. Laparoscopic ureteral repair in gynaecological surgery. Curr Opin Obst Gynecol, 2011, 23, p. 296–300.
12. KONINCKY, PR., MARTIN, DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril, 1992, 58, p. 924–928. 13. CORNILLIE, FJ., OOSTERLYNCK, D., LAUWERYNS, JM., et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril, 1990, 53, p. 978–983.
14. KONINCKY, PR. Biases in the endometriosis literature. Illustrated by 20 years of endometriosis research in leuven. Eur J Obst, Gynecol Reprod Biol, 1998, 81, p. 259–271. 15. DONNEZ, J., SQUIFFLET, J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Rep, 2010, 25, p. 1949–1958.
16. KONINCKY, PR., USSIA, A., ADAMYAN, L., et al. Deep endometriosis: Definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril, 2012, 98, p. 564–571.
17. KONINCKY, PR., BARLOW, D., KENNEDY, S. Implantation versus infiltration: The sampson versus the endometriotic disease theory. Gynecol Obst Invest, 1999, 47(Suppl. 1), p. 3–9; discussion 9–10.
18. KONINCKY PR., KENNEDY, SH., BARLOW, DH. Endometriotic disease: the role of peritoneal fluid. Hum Rep Update, 1998, 4, p. 741–751.
19. NABESHIMA, H., MURAKAMI, T., YOSHINAGA, K., et al. Analysis of the clonality of ectopic glands in peritoneal endometriosis using laser microdissection. Fertil Steril, 2003, 80, p. 1144–1150.
20. WU, Y., BASIR, Z., KAJDACSY-BALLA, A., et al. Resolution of clonal origins for endometriotic lesions using laser capture microdissection and the human androgen receptor (humara) assay. Fertil Steril, 2003, 79(Suppl. 1), p. 710–717.
21. De CICCO, C., CORONA, R., SCHONMAN, R., et al. Bowel resection for deep endometriosis: A systematic review. BJOG, 2011, 118, p. 285–291.
22. ROMAN, H., VASSILIEFF, M., GOURCEROL, G., et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: Pleading for a symptom-guided approach. Hum Repr, 2011, 26, p. 274–281.
23. KONINCKY, PR., MEULEMAN, C., OOSTERLYNCK,
D., et al. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma ca-125 concentration. Fertil Steril, 1996, 65, p. 280–287. 24. HUDELIST, G., ENGLISH, J., THOMAS, AE., et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for noninvasive diagnosis of bowel endometriosis: Systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 37, p.257–263.
25. BAZOT, M., LAFONT, C., ROUZIER, R., et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril, 2009, 92, p. 1825–1833. 26. SABA, L., GUERRIERO, S., SULCIS, R., et al. Mri and “tenderness guided” transvaginal ultrasonography in the diagnosis of recto-sigmoid endometriosis. JMRI, 2012, 35, p. 352–360.
27. MUYLDERMANS, M., CORNILLIE, FJ., KONINCKY PR. Ca125 and endometriosis. Hum Rep Update, 1995, 1, p. 173–187.
28. BALLESTER, M., SANTULLI, P., BAZOT, M et al. Preoperative evaluation of posterior deep-infiltrating endometriosis demonstrates a relationship with urinary dysfunction and parametrial involvement. J Min Invas Gynecol, 2011, 18, p. 36–42.
29. ABRAO, MS., PODGAEC, S., DIAS, JA., Jr., et al. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Min Invas Gynecol, 2008, 15, p. 280–285. 30. De CICCO, C., SCHONMAN, R., CRAESSAERTS, M., et al. Laparoscopic management of ureteral lesions in gynecology. Fertil Steril, 2009, 92, p. 1424–1427.
31. CAO, F., LI, J., LI, F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: Updated systematic review and meta-analysis. Intern J Col Dis, 2012, 27, p. 803–810.
32. FANNING, J., VALEA, FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obst Gynecol, 2011, 205, p. 309–314.
33. COHEN, SL., EINARSSON, JI. The role of mechanical bowel preparation in gynecologic laparoscopy. Rev Obstet Gynecol, 2011, 4, p. 28–31.
34. HUDELIST, G., TUTTLIES, F., RAUTER, G., et al. Can transvaginal sonography predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? Hum Repr, 2009, 24, p. 1012–1017.
35. KONINCKY, PR., De CICCO, C., SCHONMAN, R., et al. The recent article “endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease”. J Min Invas Gynecol, 2008, 15, p. 774–775; author reply p. 775–776.
36. GONG, Y., TEMPFER, CB. Regional lymphatic spread in women with pelvic endometriosis. Med Hypoth, 2011, 76, p. 560–563.
37. SCHONMAN, R., De CICCO, C., CORONA, R., et al. Accident analysis: Factors contributing to a ureteric injury during deep endometriosis surgery. BJOG, 2008, 115, p. 1611–1615; discussion p. 1615.
38. RET DAVALOS, ML., De CICCO, C., D’HOORE, A., et al. Outcome after rectum or sigmoid resection: A review for gynecologists. J Min Invas Gynecol, 2007, 14, p. 33–38.
39. MEULEMAN, C., D’HOORE, A., Van CLEYNENBREUGEL,
B., et al. Outcome after multidisciplinary co2 laser laparoscopic excision of deep infiltrating colorectal endometriosis. Repr Biomed On, 2009, 18, p. 282–289. 40. DARAI, E., ZILBERMAN, S., TOUBOUL, C., et al. Urological morbidity of colorectal resection for endometriosis. Minerva medica, 2012, 103, p. 63–72.
41. KONINCKY, PR., TIMMERMANS, B., MEULEMAN,C., et al. Complications of co2-laser endoscopic excision of deep endometriosis. Hum Repr, 1996, 11, p. 2263–2268. 42. KONINCKY, PR. Videoregistration of surgery should be used as a quality control. J Min Inv Gynecol, 2008, 15, p. 248–253.
e-mail: radovan.pilka@fnusa.cz
Summary
Pilka, R., Horvathova, K. Surgical treatment of deep endometriosis Deep endometriosis, defined as adenomyosis externa, mostly presents as a single nodule, larger than 1 cm in diameter, in the vesicouterine fold or close to the lower 20 cm of the bowel. When diagnosed, most nodules are no longer progressive. In >95% of cases, deep endometriosis is associated with very severe pain and is probably a cofactor in infertility. Its prevalence is estimated to be 1% – 2%. Deep endometriosis is suspected clinically and can be confirmed by ultrasonography or magnetic resonance imaging. Surgery requires expertise to identify smaller nodules in the bowel wall, and difficulty increases with the size of the nodules. Excision is feasible in over 90% of cases. Segmental bowel resections are rarely needed except for sigmoid nodules. Deep endometriosis often involves the ureter causing hydronephrosis. The latter is associated with 18% ureteral lesions. Deep endometriosis surgery is associated with late complications such as late bowel and ureteral perforations, ureteral retention, recto-vaginal and urethro-vaginal fistulas. Although rare, these complications require expertise in follow-up and laparoscopic management. Pain relief after surgery is excellent and some 50% of women will conceive spontaneously, despite often severe adhesions after surgery. Deep endometriosis is rarely a progressive and recurrent disease. The treatment of choice is surgical excision, while bowel resection should be avoided, except for the sigmoid.
Key words
deep endometriosis • infertility • surgical excision • complications
O autorovi| Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph. D., MUDr. Kateřina Horváthová Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Porodnicko-gynekologická klinika
R