Klíčová slova
spánkový apnoický syndrom • chrápání • diagnostika • konzervativní a chirurgické postupy v léčbě OSAS
Summary
Klozar, J., Zábrodský, M., Plzák, J. Surgical treatment of snoring and sleep apnoea syndrome In recent years, there is increased focus on obstructive breathing difficulties in sleep, as well as related snoring. Only in the last twenty years severe health consequences of obstructive sleep episodes have been further described, which evoked an interest in the diagnosis and treatment of sleep apnoea syndrome. The current surgical treatment options are summarized in this article.
Key words
sleep apnoea syndrome • snoring • diagnostics • conservative and surgical procedures in the treatment of OSAS
Etiopatogeneze
Čistá ronchopatie i spánkový apnoický syndrom mají podobnou etiopatogenezi. Podkladem pro oba jevy je obstrukce hltanu, která je u chrápání pouze částečná, zatímco při apnoické pauze je kompletní. Farynx kolabuje, pokud síly zajišťující udržení lumina hltanu (primárně svalový tonus) nemohou dále překonat negativní intraluminální tlak v hltanu vznikající při inspiraci.
Nejdůležitější faktory, které přispívají ke kolapsu hltanu, lze shrnout do několika bodů:
1. Nedostatečný tonus patrových, hltanových a jazykových svalů, které při negativním tlaku v inspiraci neudrží lumen faryngu. Tonus svalů klesá se zvyšujícím se věkem. 2. Velikost měkkého patra a uvuly, které zmenšují velofaryngeální prostor. 3. Jiné příčiny zúžení velofaryngeálního prostoru. Například u dětí jde nejčastěji o hypertrofické tonzily. Vzácně – zejména u dospělých – může jít i o tumor v dané oblasti. 4. Zúžení retroglosického prostoru dané buď hypertrofií svaloviny jazyka, nebo zvětšením lingvální tonzily. Prostor za kořenem jazyka může být primárně zúžen i retropozicí jazyka například při hypoplazii mandibuly. 5. Obstrukce nosní dutiny a nosohltanu (deviace septa, nosní polypy, chronická rinitida, adenoidní vegetace, vzácně tumor) zvyšuje při inspiriu negativní tlak v hltanové trubici, a tím přispívá k jeho kolapsu.
Uvedené faktory se mohou různým způsobem kombinovat. Turbulentní proudění vzduchu částečně kolabovaným hltanem během spánku způsobí vibraci některé jeho části, která se projeví charakteristickým zvukem. Ve chvíli, kdy dojde ke kompletnímu uzavření dýchací trubice, proud vzduchu se zastaví a nastává obstrukční apnoická pauza, která může trvat i desítky vteřin až minuty. Je ukončena probouzecí reakcí, při které je obnoven tonus faryngeálního svalstva a pacient opět začne dýchat, často s explozívním chrápáním. Místem obstrukce je nejčastěji oblast měkkého patra nebo oblast za kořenem jazyka, avšak možností je celá řada. Mezi hlasivkami a nosní dutinou je popsáno až 10 míst, kde může k částečné nebo kompletní obstrukci dojít.
Následky spánkového apnoického syndromu
Spánkový apnoický syndrom ovlivňuje zdraví postiženého člověka zejména dvěma mechanismy.
Prvním je vliv na architekturu spánku. Probouzecí reakce, kterých může být až několik desítek za hodinu, vedou k tomu, že pacient nedosahuje vyšších stadií pomalovlnného spánku. Takový spánek je nedostatečně osvěžující, což negativně ovlivňuje kvalitu života. Pacient trpí denní ospalostí, depresemi, sexuálními dysfunkcemi a zhoršením kognitivních funkcí.(1) Významné je i zvýšené riziko pracovních úrazů a silničních nehod u těchto nemocných.( 2)
Druhým významným faktorem je důsledek opakovaných desaturací v průběhu apnoických pauz na kardiovaskulární systém. U 50 % pacientů se spánkovou apnoí se popisuje systémová hypertenze, kterou lze léčbou spánkového apnoického syndromu (SAS) korigovat. U apnoiků je zvýšená incidence infarktu myokardu, ischemické choroby srdeční, arytmií a cévních mozkových příhod. U těžkých případů se může rozvinout pulmonální hypertenze nebo cor pulmonale. Životní vyhlídky pacientů s neléčeným SAS jsou sníženy.(3)
Naproti tomu chrápání obtěžuje předeacChphrniáorpuiácrgnkiíéc vším pacientovo okolí. Většinou je uváděno, že čistá ronchopatie – zejména u dětí, ale ani u dospělých – nemá zdravotní následky pro samotného pacienta. Někdy však čistí ronchopaté mohou mít přerušovaný spánek, což vede k denní ospalosti a snížené kvalitě života. Je třeba podtrhnout, že prevalence apnoiků mezi ronchopaty je několikanásobně vyšší než v obecné populaci. Z hlediska diagnostiky je chrápání pro apnoika určitou výhodou, protože hlasitý apnoik je zpravidla svým ložnicovým partnerem na znepokojivé pauzy v dýchání upozorněn a dostane se dříve k vyšetření.
Diagnostika
Dříve než přikročíme k jakékoli léčbě, je třeba přesně zjistit, jakou poruchou pacient trpí. Poruchy lze rozdělit do 3 stupňů. Benigní ronchopatie je charakterizována absencí apnoických pauz, nevzniká hypoventilace ani hypoxie a není poškozena kvalita spánku. Tento typ chrápání lze označit za kosmetickou vadu, která nijak neohrožuje zdraví nemocného. Dalším stupněm je syndrom zvýšené rezistence horních dýchacích cest. Zvýšené respirační úsilí vede ke zvýšeným hodnotám nitrohrudního tlaku v inspiriu, a tím k probuzení pacienta. Nevyskytují se zde ani hypoventilace ani desaturace.
Posledním stupněm, při kterém dochází ke kompletnímu uzávěru horních dýchacích cest, je obstrukční spánkový apnoický syndrom (OSAS). Jeho definice jsou různé, zpravidla se uvádí, že tato diagnóza přísluší stavům, kdy apnoické pauzy nebo hypopnoe trvají 10 a více sekund a vyskytuje se jich více než 10 za hodinu. Hypopnoí se rozumí stav, kdy proud vzduchu poklesne na méně než 50 %. Tento stav na rozdíl od předešlých souvisí s celou řadou navazujících komplikací, které byly zmíněny v předchozích odstavcích, a může vážně ohrozit zdraví i život pacienta. Diferenciálně diagnostiky je třeba též odlišit centrální spánkový apnoický syndrom, při kterém není po čas apnoické pauzy přítomno dechové úsilí.
Mezi čistou ronchopatií, syndromem zvýšené rezistence a spánkovým apnoickým syndromem jsou plynulé přechody a jednotlivé stavy je nutno kvalifikovaně odlišit. Do určité míry nás orientuje cílená anamnéza, zejména pokud ji současně odebíráme i od partnera/partnerky ronchopata. Okolí si zpravidla všimne apnoických pauz a explozívního chrápání, které je ukončuje, v některých případech však je výpověď ložnicových partnerů nespolehlivá. Pacienta se dotazujeme na subjektivní pocit kvality spánku. Apnoici často hodnotí svůj spánek jako nedostatečně osvěžující, ráno se budí jako rozlámaní. Denní spavost posuzujeme Epworthskou škálou spavosti.(4) Jde o dotazník, ve kterém pacient hodnotí svou tendenci usínat v různých životních situacích. Habitus pacienta též může vzbudit podezření na SAS. Apnoici jsou často obézní.
Důležitou roli hraje i ORL vyšetření. Při nosním vyšetření věnujeme pozornost především velikosti nosních průchodů a všem stavům, které ji zmenšují. Může jít například o deviaci septa nosního. I hypertrofická sliznice u chronických, například alergických rinitid významně zhoršuje průchodnost nosní. Totéž platí i o nosní polypóze. Z patologických stavů nosohltanu hraje největší roli adenoidní vegetace, která je u dětí nejčastější příčinou omezené průchodnosti horních dýchacích cest.
Při krčním vyšetření hodnotíme oblast velofaryngeálního sfinkteru. Posuzujeme šíři faryngu, příčnou vzdálenost předních a zadních patrových oblouků, velikost tonzil, délku měkkého patra a velikost uvuly. Farynx apnoiků bývá často užší, tonzily hypertrofické, v některých případech velké, ale vnořené, takže přispívají k celkově malému příčnému rozměru hltanu (Obr. 1). Měkké patro bývá prodlouženo. Roli hraje i objem měkkého patra a uvuly. Také hypertrofická zadní stěna může přispět k zúžení hltanu.
K vyšetření velofaryngeálního sfinkteru patří i fibroskopie, při které z nosohltanu pozorujeme měkké patro při Muellerově manévru, kdy se pacient při uzavřených ústech i nosu snaží o vdech, přičemž sledujeme stupeň kolapsu velofaryngeální oblasti.(5) Další oblastí, které je věnována pozornost, je prostor za kořenem jazyka. Orientačně posuzujeme velikost mandibuly. Při vyšetření laryngoskopickém pozorujeme především kořen jazyka a jeho pozici. Posouzení oblasti za kořenem jazyka je obtížné kromě jiného i proto, že poměry změníme vytažením jazyka.
Muellerův manévr uplatníme i při vyšetřování této oblasti, když ji fibroskopem pozorujeme shora. U apnoiků může být retroglosický prostor zmenšen v příčném i předozadním rozměru. Negativně se zde uplatňuje i hypertrofie lingvální tonzily. Obecně je možno říci, že každá abnormita v oblasti za kořenem jazyka zmenšuje úspěšnost zákroků ve velofaryngeální oblasti.(6) Klinické vyšetření je někdy doplňováno zobrazovacími metodami. Uplatní se zde laterální rtg cefalometrie, ve specifických případech i CT a MR. Cefalometrická data mohou pomoci ve volbě léčebného postupu.(7)
Rozhodující informaci přináší vyšetření ve spánkové laboratoři. V ideálním případě by takto měli být vyšetřeni všichni pacienti trpící ronchopatií. Vyšetření spočívá v celonoční monitoraci polysomnograficky nebo jednodušší vícekanálovou monitorací. Přístroj umožňující kvalitní screening spánkového apnoického syndromu zaznamenává dýchací pohyby břicha a/nebo hrudníku, proud vzduchu před nosem a ústy, saturaci O2, polohu těla a chrápání.
Zařízením snímajícím tyto parametry lze rozlišit s vysokým stupněm spolehlivosti prostou ronchopatii od apnoického syndromu a ze záznamu také odlišíme obstrukční dechové pauzy od centrálních. Zlatým standardem pro vyšetření dýchacích poruch ve spánku je polysomnografie, při které jsou snímány i další parametry, zejména EEG, umožňující zhodnotit kvalitu spánku. Podrobné vyšetření včetně celonoční monitorace by mělo zásadně předcházet rozvaze o dalším postupu. Je chybou přistupovat k chirurgické léčbě například ronchopatie bez řádného vyšetření směřujícího k vyloučení spánkového apnoického syndromu.
Vzhledem k relativnímu nedostatku spánkových laboratoří v Česku (a k obtížím s proplácením tohoto vyšetření některými pojišťovnami) je předmětem diskuse možnost zahájit léčbu ronchopatie i bez vyšetření ve spánkové laboratoři. V současné době jsou do kategorie prosté ronchopatie zařazováni i nemocní se zcela negativní anamnézou, neobézní, bez zvýšené denní spavosti, se subjektivně kvalitním spánkem a s evidentní anatomickou variantou disponující ke chrápání ve velofaryngeální oblasti. Optimálním postupem je ale vyšetřit každého pacienta, který si stěžuje na chrápání, ve spánkové laboratoři.
Terapie
Konzervativní postupy
Ke konzervativním metodám léčby SAS a chrápání patří takzvaná životosprávná opatření. Patří sem doporučení vést pravidelný život s přiměřenou dobou spánku, nepožívat večer alkohol, jíst naposledy několik hodin před ulehnutím a vystříhat se hypnotik. V případě polohové predilekce je třeba zamezit spánku naznak. Ke zlepšení stavu u obézních pacientů vede i redukce váhy.(8) Je doporučeno nekouřit, protože stav sliznice je kouřením negativně ovlivňován.
K dalším konzervativním možnostem patří ovlivnění polohy dolní čelisti pomocí mandibulárních protraktorů. Ty jsou upevněny na horních a dolních zubech a pomocí perka nebo pásku drží mandibulu v protrakci. Jsou účinné u ronchopatů i lehkých apnoiků, u nichž se na obstrukci podílí retroglosická oblast.(9) Snášenlivost těchto pomůcek je bohužel často nízká. Pacienti si stěžují na salivaci nebo suchost v ústech a bolesti v oblasti temporomandibulárního kloubu.(10) Metodou volby u OSAS je použití nazální přetlakové ventilace (CPAP continuous positive airway pressure).(11) Jde o malý přístroj zavádějící pomocí nosní masky přetlak do dýchacích cest.
Ten zamezí kolapsu faryngu a udržuje jeho lumen. Jde o metodu, která nejlépe řeší obstrukční SAS a slouží jako prevence jeho komplikací. Všeobecnému rozšíření této léčby na všechny apnoiky brání jednak důvody finanční (pojišťovny proplácejí přístroj zpravidla jen těžkým apnoikům) a dále nízká compliance. Je třeba mít na paměti, že CPAP je nejlepší známou metodou léčby OSAS, a to bez ohledu na jeho tíži. Další postupy – zejména chirurgické – jsou až druhou nejlepší volbou a jsou indikovány tam, kde z různých důvodů nelze CPAP použít.
Chirurgické postupy
Chirurgické postupy léčby SAS a chrápání lze rozdělit podle oblasti, ve které je zasahováno na operace v nose a nosohltanu, operace ve velofaryngeální oblasti, na operace ovlivňující retrobazilingvální oblast a na tracheotomii. Příklad úspěšného chirurgického řešení je na Obr. 2.
1. Nos a nosohltan
Obstrukce horní etáže dýchacích cest má nepřímý vliv na vznik SAS a ronchopatie tím, že zvyšuje negativní tlak ve faryngu při inspiriu.(12) Nejčastější překážkou je zde deviace nosního septa, kterou řešíme septoplastikou. U dětí je nejčastější příčinou obstrukce této oblasti adenoidní vegetace, u které je indikována adenotomie.(13) Pokud je nosní průchodnost snížena polypózou nosní nebo chronickými zánětlivými změnami, indikujeme konzervativní léčbu těchto stavů, případně funkční endoskopickou chirurgii nosu.
2. Oblast velofaryngeální úžiny
Oblasti branky hltanové, především měkkému patru a tonsilám, je věnována z chirurgického hlediska největší pozornost. Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) Klasickou operací v oblasti velofaryngeální je UPPP, popsaná již v 80. letech.(14) Principem operace, která má od doby svého popisu řadu modifikací, je resekce části měkkého patra a uvuly spolu s oboustrannou tonzilektomií a odstraněním části patrových oblouků. Sliznice oblouků je potom sešita tak, aby byla natažena sliznice zadní stěny a vznikl co nejprostornější farynx. Výkon se provádí v celkové anestézii a zpravidla vyžaduje několikadenní hospitalizaci. UPPP je dnes indikována nejčastěji u lehčího až středně těžkého obstrukčního SAS, v závažnějších případech tam, kde není možno používat CPAP.
Laserová uvuloplastika (LAUP – laser assisted uvuloplasty)
S rozvojem laserové chirurgie na počátku 90. let byla vypracována metoda laserové uvuloplastiky,(15) která nevyžaduje celkovou anestézii a může být prováděna ambulantně. Sám operační výkon je pro pacienta méně náročný, pooperační bolesti jsou však srovnatelné. Principem operace, která se opět vyskytuje v mnoha modifikacích, je snesení uvuly a vytvoření zářezů laterálně na měkkém patře. Nástrojem je nejčastěji CO2, ale i jiné druhy laserů. Efektem je úbytek hmoty patra, která přispívá ke kolapsu a kmitání a jeho zpevnění jizvením. Nevýhodou je velká ranná plocha, která je příčinou pooperační bolestivosti. LAUP je indikována nejčastěji u prostého chrápání, vzácněji u lehčích forem OSAS.
Radiofrekvenční ablace (RFITT – radiofrequency induced thermotherapy)
Tato moderní technika spočívá v zavedení bipolárních jehel do podslizniční vrstvy měkkého patra.(16) Jehly předávají okolní tkáni radiofrekvenční energii, což vede ke kontrolovanému termálnímu poškození svaloviny a koagulační nekróze. Ta se hojí jizvou menšího objemu, než byla původní tkáň. Důsledkem je zmenšení objemu a částečné vyztužení měkkého patra, které může příznivě ovlivnit tendenci velofaryngeální oblasti ke kolapsu a kmitání. Ovlivnění poměrů dané oblasti je při použití radiofrekvenční ablace menší než u dříve popsaných metod, výhodou je však okolnost, že nedochází k poškození sliznice, což vede k podstatnému zmenšení pooperační bolestivosti. Na měkkém patře je RFITT používána nejčastěji pro prostou ronchopatii.
Sklerotizace a implantace zpevňujících materiálů
Dalšími možnostmi ovlivnění poměrů ve velofaryngeální oblasti je sklerotizace měkkého patra a implantace zpevňujících materiálů.(17) Některé materiály používané u těchto metod nemají v Evropě schváleno použití v této indikaci. U obou technik nedochází k významnému ovlivnění velikosti patra, ale pouze k jeho zpevnění. Obě metody podobně jako RFITT ponechávají intaktní sliznici a pooperační průběh je proto méně bolestivý. Použití je tím limitováno spíše na případy čisté ronchopatie a popisovaná účinnost je poněkud nižší.
3. Oblast retrobazilingvální
Operační korekce oblasti za kořenem jazyka je obtížnější. Indikací je zpravidla OSAS při nemožnosti používat CPAP. Předozadní rozměr je zmenšen buď hypertrofií kořene jazyka, nebo jeho retropozicí, z laterálních stěn se mohou na zmenšení prostoru podílet i vnořené tonzily. Ablační metody V případě lokalizované hypertrofie například lingvální tonzily je možno snést část kořene jazyka laserem nebo harmonickým skalpelem. Jde o poměrně rozsáhlý výkon v nepříliš přehledném operačním poli s určitým rizikem poškození cév a nepříjemným pooperačním stavem daným velikostí ranné plochy. Efekt ablačních výkonů na kořeni jazyka je většinou malý a dočasný, tkáň lingvální tonzily má tendenci dorůstat. Z těchto důvodů se tyto výkony provádějí již jen výjimečně.
Radiofrekvenční ablace (RFITT – radiofrequency induced thermal therapy)
Radiofrekvenční ablace, popsaná u operací patra, je používána i v případě hypertrofie kořene jazyka.(17) Bipolární jehly jsou pro zavedení do svaloviny kořene jazyka poněkud silnější a zásah lze provést několikrát při různé lokalizaci vpichů. Pro riziko vzniku abscesu zanesením infekce z kořene jazyka je výkon kryt antibiotiky. Indikací je předozadní zúžení retrobazilingválního prostoru nejčastěji u apnoiků. RFITT kořene jazyka je zpravidla prováděna jako první fáze chirurgického řešení spolu s UPPP.
Předsunutí úponu m. genioglossus (genioglossus advancement) M. genioglossus je největším extraglosálním svalem jazyka, který na skeletu začíná v oblasti spina mentalis. Principem operace je vyříznutí kosti spolu s úponem svalu a předsunutí kostního fragmentu anteriorně. V přední části mandibuly je vytvořeno okénko a kostní segment je po vytažení vpřed rotován o 90o a fixován. Jinou možností je posun kaudální části mediálního segmentu mandibuly spolu s úponem genioglossu v rámci genioplastiky a jeho fixace ploténkami. Efektem je rozšíření prostoru za kořenem jazyka. Jde o náročnější operaci zatíženou určitým procentem komplikací.(18) Je indikována pro OSAS, zpravidla ve druhé době chirurgického řešení.
Závěs jazylky
Podobného efektu jako předsunutím úponu m. genioglossus lze dosáhnout i posunem jazylky vpřed. Jazylka je částečně uvolněna, vysunuta anteriorně a drátěným stehem fixována k chrupavce štítné tak, aby tělo jazylky bylo před a nad incisura thyreoidea superior. Závěs jazylky je možno kombinovat s předsunutím m. genioglossus, případně i s RFITT kořene jazyka. Kombinovaný výkon má pak vyšší úspěšnost.(19) Jak závěs jazylky, tak kombinace obou popsaných postupů je indikována u OSAS zpravidla ve druhé době chirurgického řešení.
Fixace kořene jazyka stehem
Rozšíření retrobazilingválního prostoru představuje pro chirurga nesnadný úkol a popsané techniky jsou zatíženy značnou morbiditou a jejich úspěšnost je limitovaná.(18) Vzhledem k těmto okolnostem jsou publikovány různé postupy snažící se tento problém řešit. Jedním z nich je provlečení silného nevstřebatelného vlákna kořenem jazyka a jeho fixace na šroub v zadní stěně mandibuly. Chirurgický přístup může být různý, snad největšího rozšíření doznal kombinovaný endoskopický a zevní minimálně invazívní za použití speciálního reverzního šroubováku. Výhodou je nižší morbidita, ale publikované výsledky větších sérií operovaných pacientů chybí.
Maxilomandibulární posun
Principem je posunutí jak maxily, tak mandibuly o přibližně 1 cm dopředu. Posunuté fragmenty jsou fixovány ploténkami, postup vyžaduje i dlouhodobou maxilomandibulární fixaci. Jde o nejrozsáhlejší výkon, který je pro OSAS prováděn jen velice zřídka.(20) Výhodou je, že příznivě ovlivňuje poměry v oblasti velofaryngeální i retrobazilingvální.
4. Tracheotomie
Tracheotomie suverénně řeší OSAS tím, že místo obstrukce se dostává mimo dýchací cesty. Zpravidla zůstává vyhrazena jako ultimum refugium. Je však třeba vždy zvážit, zda u těžkých apnoiků ve vysokém riziku kardiovaskulárních nemocí, kteří nemohou používat CPAP a kde není možno aplikovat jinou chirurgickou léčbu, není přes den uzavřené a na noc otevřené tracheostoma optimálním řešením.
Závěr
Přestože je úspěšnost chirurgické léčby u spánkového apnoického syndromu podstatně nižší než při celonočním používání přetlakové ventilace, je a bude i v budoucnosti indikována u časti pacientů. Množství navržených chirurgických řešení zvláště v oblasti za kořenem jazyka napovídá, že žádné z nich není ideální. Hledání optimálního postupu k rozšíření kolapsibilní části dýchací trubice zůstává proto nadále úkolem chirurgů, kteří se chirurgickou léčbou OSAS zabývají.
Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR9474-3.
Doc. MUDr. Jan Klozar, CSc.,MUDr. Michal Zábrodský,MUDr. Jan Plzák,Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Katedra otorinolaryngologie IPVZe-mail: jan.klozar@lfmotol.cuni.cz
Literatura
1. BAHAMMAM, A.,KRYGER, M. Decision making in obstructive sleep-disordered breathing: putting it all together. Otolaryngol Clin North Am, 1999, 32, No. 2, p. 333–348.
2. FINDLEY, LJ., WEISS, JW., JABOUR, ER. Drivers with untreated sleep apnea. A cause of death and serious injury. Arch Intern Med, 1991, 151, No. 7, p. 1451–1452.
3. WIGGINS, RV., SCHMIDT-NOWARA, WW. Treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. West J Med, 1987, 147, No. 5, p. 561–568.
4. JOHNS, MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep, 1991, 14, No. 6, p. 540-5.
5. STUCK, BA., MAURER, JT. Airway evaluation in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev, 2007.
6. FRIEDMAN, M., TANYERI, H., La ROSA, M., et al. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 1999, 109, No. 12, p. 1901–1907.
7. YAO, M., UTLEY, DS.,TERRIS, DJ. Cephalometric parameters after multilevel pharyngeal surgery for patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 1998, 108, No. 6, p. 789–795.
8. SCHWARTZ, AR., GOLD, AR., SCHUBERT, N., et al. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1991, 144(3 Pt 1), p. 494–498.
9. SMITH, SD. Oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2007, 15, No. 2, p. 193–211.
10. FERGUSON, KA., CARTWRIGHT, R., ROGERS, R., SCHMIDT-NOWARA, W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep, 2006, 29, No. 2, p. 244–262.
11. CHOWDHURI, S. Continuous positive airway pressure for the treatment of sleep apnea. Otolaryngol Clin North Am, 2007, 40, No. 4, p. 807–827.
12. RAPPAI, M., COLLOP, N., KEMP, S., deSHAZO, R. The nose and sleep-disordered breathing: what we know and what we do not know. Chest, 2003, 124, No. 6, p. 2309–2323.
13. ERLER, T., PADITZ, E. Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review. Treat Respir Med, 2004, 3, No. 2, p. 107–122.
14. FUJITA, S., CONWAY, W., ZORICK, F., ROTH, T. Surgical correction of anatomic azbnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89, No. 6, p. 923–934.
15. KAMAMI, YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-assisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Med Surg, 1994, 12, No. 4, p. 215–219.
16. STUCK, BA., STARZAK, K., HEIN, G., et al. Combined radiofrequency surgery of the tongue base and soft palate in obstructive sleep apnoea. Acta Otolaryngol, 2004, 124, No. 7, p. 827–832.
17. GOESSLER, UR., HEIN, G., VERSE, T., et al. Soft palate implants as a minimally invasive treatment for mild to moderate obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol, 2007, 127, No. 5, p. 527–531.
18. RILEY, RW., POWELL, NB., GUILLEMINAULT, C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 108, No. 2, p. 117–125.
19. HORMANN, K., HIRTH, K., ERHARDT, T., et al. Modified hyoid suspension for therapy of sleep related breathing disorders. operative technique and complications]. Laryngorhinootologie, 2001, 80, No. 9, p. 517–521.
20. GUILLEMINAULT, C., QUERA-SALVA, MA., POWELL, NB., RILEY, RW. Maxillo-mandibular surgery for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J, 1989, 2, No. 7, p. 604–612.