Doc. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, I. dětská klinika
Klíčová slova
recidivující bolesti břicha • etiologie • vyšetření • klinický obraz • léčba
Recidivující bolesti břicha jsou častou stížností dětských pacientů. Postihují děti ve věku 4–16 let, nejčastější začátek bývá v 5–8 letech, vznik potíží po 14. roce je méně častý. Bolesti jsou pozorovány asi u 10–15 % dětí, častěji u děvčat. V jiné studii byly pozorovány dokonce u 17– 24 % středoškoláků a vysokoškoláků. V literatuře je uváděno, že 90–95 % z nich nemá organické onemocnění. Z tohoto důvodu jsou bolesti považovány za „psychosomatické“ a pojmenovány termínem funkční recidivující bolesti břicha. Nicméně v jiné studii byla zjištěna ve 12 % gastritida, u 20 % malabsorpce laktózy, u 4 % bylo diagnostikováno nespecifické střevní zánětlivé onemocnění.
Diferenciální diagnostika recidivujících bolestí břicha je založena na pečlivé anamnéze, fyzikálním vyšetření a některých vybraných laboratorních testech. Existují některé varovné anamnestické údaje a nálezy při fyzikálním vyšetření, které svědčí pro organické onemocnění a nutnost vyšetření na specializovaném odborném pracovišti.
Etiologie
Ačkoliv recidivující bolesti břicha jsou často projevem onemocnění trávicího ústrojí, je třeba mít na paměti, že jejich příčina může být v močopohlavním ústrojí, infekci a metabolických onemocněních (Tab.).
Anamnéza
Ve vhodném věku je nejlépe anamnézu získávat od dítěte se snahou o co nejlepší popis jeho potíží, které nejsou zatíženy odbornou terminologií. Anamnéza má být zaměřena na délku trvání bolestí, častost bolestí, jejich lokalizaci a trvání, spojitost s jídlem a probouzením v noci. Další symptomy, jako jsou zvracení, průjem a zácpa, mohou pomoci ve směrování jednotlivých vyšetření. Důležité jsou také otázky zaměřené na systémové symptomy, jako jsou teplota, bolest a otoky kloubů, aftózní ulcerace, kožní exantémy, bolest hlavy, bledost, pocení a závratě.
Existuje několik varovných anamnestických dat a symptomů, které svědčí pro organický původ recidivujících bolesti břicha. Je to především velmi dobře lokalizovaná bolest jinde než v okolí pupku, bolesti u dítěte, které je mladší než 4 roky, vyzařování bolesti, bolest probouzející pacienta v noci, ztráta hmotnosti nebo malé hmotnostní přírůstky, zástava nebo zpomalení růstu, bolest břicha spojená se zvracením, zvracením žluči, krve, dále bolest břicha a průjem nebo zácpa, stolice s hlenem, s krví nebo pozitivní okultní krvácení a perianální onemocnění. Pro organický původ bolestí břicha svědčí i projevy systémového onemocnění, jako jsou recidivující teploty, artralgie, exantémy, chudokrevnost, popřípadě pozitivní údaj v rodinné anamnéze o vředové nemoci nebo chronickém nespecifickém střevním zánětu.
Fyzikální vyšetření
Vyšetření má začít přesným zhodnocením hmotnosti a výšky pacienta a jeho vitálních funkcí. Při kožním vyšetření je posuzována barva, turgor a případné exantémy. Na kloubech jsou hodnoceny otoky a erytém. Při vyšetření břicha je posuzována jeho velikost, vaskulární abnormity, velikost jater, sleziny, přítomnost infiltrátů a bolest při palpaci. U děvčat je třeba zvážit možnost gynekologického vyšetření. U náhle vzniklých stavů je nutné vyšetření per rectum, u pacientů s chronickými bolestmi břicha bývá toto vyšetření méně informativní, nicméně vizualizace análního okolí může ozřejmit přítomnost fisury, výstražných hrbolků a píštělí, které mohou svědčit pro nespecifické zánětlivé střevní onemocnění.
Diagnostika
U pacientů s recidivujícími bolestmi břicha jsou doporučována tato laboratorní vyšetření:
A) krev:
kompletní krevní obraz, FW, urea, kreatinin, bilirubin, aminotransferázy, amyláza, glykémie, sérologické vyšetření na H. pylori (řada studií však neprokázala přímou souvislost mezi infekcí H. pylori a recidivujícími bolestmi břicha), protilátky proti endomyziu, případně stanovení tkáňové transglutaminázy, lipidy
B) moč:
moč chemicky a močový sediment, kvantitativní bakteriurie, screeningové vyšetření na porfyriny
C) stolice:
okultní krvácení, parazitologické vyšetření, možnost malabsorpce laktózy lze orientačně zjistit z anamnestických údajů a eliminačním testem s mlékem po dobu asi 2 týdnů
D) sonografie:
orientační sonografické vyšetření břicha a ledvin, sonografické vyšetření břicha je výborné screeningové vyšetření biliárního traktu, pankreatu a uropoetického traktu
E) U dívek je třeba zvážit gynekologické vyšetření.
Endoskopie a rentgenové zobrazovací metody jsou vyšetření používaná na specializovaných pracovištích. Endoskopie je důležitým a užitečným vyšetřením u pacientu se suspektním onemocněním sliznice.
Horní endoskopie je indikována u pacientů s hematemezí, přetrvávajícím zvracením, dysfagií, odynofagií, chronickým průjmovým onemocněním, podezřením na cizí těleso a při ověření patologického nálezu, který byl zjištěn při sonografickém vyšetření.
Kolonoskopie je indikována u pacientů s krví ve stolici, chronickým průjmovým onemocněním, u pacientů s podezřením na chronické nespecifické zánětlivé střevní onemocnění, u pacientů, kteří pocházejí z rodiny s familiární polypózou.
Kontrastní rtg vyšetření horní části trávicího ústrojí je užitečným vyšetřením pro posouzení anatomie jícnu, žaludku a duodena. Irigografické vyšetření je důležité u pacientů s podezřením na invaginaci, volvulus, malrotaci a Hirschprungovu nemoc.
Recidivující bolesti břicha a funkční onemocnění
V roce 1958 Apley a Nash vyšetřili 1000 anglických dětí ve školním věku a definovali recidivující bolesti břicha jako bolesti s nejméně třemi epizodami během třech měsíců. S dostupností bezpečných pediatrických rentgenologických a endoskopických vyšetření lze recidivující bolesti břicha rozdělit na „organické“ a „neorganické“ nebo funkční onemocnění. V pediatrii je klasifikace funkčních onemocnění trávicího ústrojí méně dobře určena ve srovnání s dospělými. Nicméně byly definovány tři základní kategorie: funkční dyspepsie, dráždivý tračník a funkční bolest břicha.
Klinický obraz
Funkční dyspepsie (dyspepsie horního typu)
Onemocnění se projevuje hlavně bolestmi břicha v epigastriu v závislosti, ale i bez závislosti na jídle, nauzeou, nadýmáním, říháním, škroukáním v žaludku, škytavkou, regurgitací žaludečního obsahu. Uvádí se, že těchto pacientů je asi jedna polovina. Předpokládaný mechanismus funkční dyspepsie zahrnuje poruchy motility s opožděným vyprazdňováním žaludku, zpomalenou pasáž v horní časti jejuna nebo viscerální hypersenzitivitu.
Dráždivý tračník
Dráždivý tračník je častější u adolescentních pacientů a je pro něj charakteristické střídání zácpy a průjmu, bolesti břicha, které ustupují s defekací, bolesti břicha spojené se změnou charakteru nebo počtu stolic, hlen ve stolici, urgence, pocit nedokonalého vyprázdnění, nadýmání. Podobně jako u dospělých pacientů lze dráždivý tračník ještě dále rozdělit na dráždivý tračník s převahou zácpy, s převahou průjmových stolic nebo s variabilní symptomatologií.
Funkční bolesti břicha
Funkční bolest břichaje termín používaný pro situace, kdy nejsou naplněna diagnostická kritéria pro funkční dyspepsii nebo dráždivý tračník. Bolest je většinou lokalizována do okolí pupku. Může dítěti bránit v usnutí, ale nebudí ho. Některé z těchto dětí mají sklon k perfekcionismu, jiné mají nerozpoznané problémy s učením ve škole. Často mají pacienti, ale i rodiče přehnaně velké požadavky na školní výkon nebo mimoškolní aktivity. Pro funkční bolest břicha je charakteristická trvalá nebo téměř trvalá bolest břicha ve školním nebo adolescentním věku, žádná nebo jen příležitostná úleva v souvislosti s fyziologickými funkcemi, jako jsou jídlo, menstruace, defekace. Potíže jsou provázeny mírným omezením aktivity dítěte a nejsou smyšlené.
Léčba
Léčba funkčních bolestí břicha je často dlouhodobá a vyžaduje dobrou spolupráci s pacientem a s jeho rodiči. Základem léčby je pohovor s rodiči, je nutné používat termín funkční bolesti břicha a zdůraznit, že bolest je reálná a je způsobena motorickou aktivitou trávicího ústrojí při zvýšené vnímavosti nebo přecitlivělosti na normální i stresové podněty (psychosociální i tělesné). Nutné je ujištění, že současným vyšetřením nebylo prokázáno žádné organické onemocnění, že dítě prospívá a že bude dále sledováno. Je třeba zhodnotit provokující faktory, často upravit stravu a životosprávu, ovlivnit okolní prostředí. Rodiče musí podporovat dítě a nikoliv bolest. Rodiče je nutné upozornit, že při změně charakteru bolestí je třeba dítě znovu vyšetřit. Pravidelná návštěva školy je nutná. Někdy je vhodná pomoc psychologa, případně pedopsychiatra.
U některých dětí s podezřením na intoleranci laktózy lze zkusit na 2 týdny bezmléčnou stravu. Jídelníček zapisovaný po dobu 3–7 dnů může odhalit nepřiměřený příjem karbonovaných nápojů (fruktóza), škrobů (kukuřice, brambor, oves) nebo sorbitolu (cukrovinky). To lze ověřit eliminačním testem. U dětí se sklonem k obstipaci lze zkusit dietu s vlákninou a upravit defekační režim.
Farmakologická léčba – její účinnost není prokázána. Pokud léky podáváme, tak pouze na omezenou dobu 4–6 týdnů. Farmakologická léčba nese riziko „ujištění pacienta v nemoci“. Zkoušena jsou spazmolytika, u dětí s funkční dyspepsií prokinetika, H2-blokátory, u pacientů s dráždivým tračníkem loperamid, při velkém nadýmání simethicone. U pacientů se sklonem k obstipaci může pomoci prokinetikum. Vhodná volba léků je do značné míry závislá na zkušenostech ošetřujícího lékaře.
Prognóza
U 30–50 % dětí potíže mizí, u 30–50 % potíže trvají v dospělosti (bolesti hlavy, menstruační potíže, bolesti v zádech). Horší prognóza je v bolestínské rodině, u chlapců a při začátku potíží před 6. rokem.
HYAMS, JS., DAVIS, P., SYLVESTER, FA., et al. Dyspepsia in children and adolescents: A prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30, s. 413–418.
NEVORAL, J., POZLER, O., FRÜHAUF, P., et al. Funkční recidivující (záchvatovité) bolesti břicha u dětí. Čs Pediat, 1999, 54, s. 383–384.
RASQUIN-WEBER, A., HYMAN, PE., CUCCHIARA, S., at al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45, p. 1160.
ZEITER, DK., HYAMS, JS. Chronic Abdominal Pain. In LIFSCHITZ, CH. (Ed.), Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Clinical Practice. Marcel Dekker Inc., 2002.
e-mail: jiri.nevoral@seznam.cz