Súhrn
Chronické venózne ochorenie patrí medzi chronické civilizačné ochorenia s možnými závažnými zdravotnými následkami a zároveň predstavuje aj významný socio-ekonomický problém v spoločnosti. Rozhodujúcu úlohu v etiopatogenéze zohrávajú endotelová dysfunkcia, aktivácia leukocytov a chronická zápalová reakcia cievnej steny. Následkom sú venózna hypertenzia, vznik varixov a trofických zmien kože. Liečba CHVO musí byť dlhodobá a komplexná. Pre jej úspešnosť je potrebná aktívna spolupráca pacienta.
Kľúčové slová
chronické venózne ochorenia * venózna hypertenzia * venózny reflux * klasifikácia * komplexná liečba
Chronické žilové ochorenia dolných končatín môžeme zaradiť medzi najčastejšie chronické civilizačné ochorenia v populácii s možnými závažnými následkami. Vo vyspelých krajinách Európy a v USA sa varixy DK vyskytujú u tretiny až polovice obyvateľstva. Častejšie sa ochorenie vyskytuje u žien. Uvádza sa, že až u 80 % dospelej populácie sa zistil výskyt teleangiektázií a retikulárnych žíl, 25–33 % žien a 10–20 % mužov má kmeňové varixy.(1) Chronické venózne ochorenia (CHVO) majú progredujúci a invalidizujúci charakter, čím znemožňujú niektoré denné činnosti a aktivity. Okrem zdravotných dôsledkov zasahuje toto chronické ochorenie aj do kvality života pacienta a taktiež má svoj socio-ekonomický dopad na spoločnosť. Preto je dôležité, aby sa skorou a správnou liečbou zabránilo neskorým komplikáciám.
Definícia
Chronické venózne ochorenie dolných končatín (CHVO DK) zahŕňa všetky ochorenia alebo anomálie žilového systému s chronickým priebehom. Klinický obraz CHVO DK tvoria nešpecifické subjektívne príznaky, kde hlavným príznakom je pocit „ťažkých nôh“ a špecifické objektívne znaky – kŕčové žily (varixy), edém a trofické zmeny kože. Zaraďujú sa sem štádiá C0–C2 podľa CEAP klasifikácie.
Chronická venózna insuficiencia dolných končatín (CHVI DK) zahŕňa len tie stavy chronického venózneho ochorenia, pri ktorom vzniká venózna hypertenzia v povrchovom venóznom systéme. Vniká pri nedostatočnom odtoku venóznej krvi z končatín v dôsledku varikózne rozšíreného povrchového žilového systému, insuficiencie spojovacieho systému, flebotrombózy hĺbkového venózneho systému alebo následkom niektorých vrodených anomálií žilového systému. Príčinou CHVI DK môže byť aj porucha svalovej pumpy v dôsledku dysfunkcie lýtkových svalov pri rôznych neuromuskulárnych poruchách.
Najnovšia klasifikácia rozdeľuje CHVI DK na povrchovú, hĺbkovú a spojovaciu(2) a podľa CEAP klasifikácie sme zaraďujeme štádiá C3–C6.
Etiopatogenéza
Etiopatogenéza CHVO nie je jednoznačná. Pri vzniku a rozvoji sa uplatňujú viaceré faktory. Kombinácia oslabenej žilovej steny spojenej s poruchou spojivového tkaniva (kolagén, elastín) a hladkého svalstva, ďalej prítomnosť dysfunkcie žilového endotelu a poškodenie žilových chlopní umožňuje vznik žilového refluxu a žilovej hypertenzie. Fixovaná žilová hypertenzia na úrovni veľkých žíl (makrocirkulácia) zvyšuje aj tlak v malých cievach (venuly, kapiláry, lymfatické cievy). Dochádza k spomaleniu krvného prietoku v mikrocirkulácii, zhoršuje sa okysličenie cievnej steny, čím sa poškodzuje endotel a následne vzniká chronický zápal. Ten porušuje štruktúru žilovej steny a chlopne, čím dochádza k zvýšenej priepustnosti žilovej steny, presakovaniu plazmy do okolia s následným preťažením lymfatických ciev. Po prekročení ich transportnej kapacity vzniká opuch. Prítomná porucha mikrocirkulácie sa podieľa na vzniku a udržiavaní chronickej zápalovej reakcie. Postupne dochádza až k poškodeniu podkožného tkaniva a vznikajú trofické zmeny kože. Najťažším poškodením kože je vznik vredu predkolenia (ulcus cruris). CHVI sa v súčasnosti považuje za chronické zápalové ochorenie.(3, 4) CHVO môžu byť primárne, kedy sú hĺbkové žily nepoškodené, a sekundárne, vznikajúce v dôsledku poškodenia hĺbkového žilového systému trombózou, pri malformácii alebo agenéze chlopní týchto žíl, v dôsledku vaskulárnej dysplázie, kongenitálnych alebo získaných artériovenóznych fistúl, nádoru alebo úrazu. Varixy sa vyskytujú aj v rámci niektorých syndrómov (napr. Klippel-Trénaunayov syndróm, Weberov syndróm).
Primárna CHVI DK je degeneratívne ochorenie žilových stien a chlopní, ktorej príčina nie je presne známa. Predpokladá sa genetický podklad ochorenia, pričom sa na jeho progresii zúčastňuje chronický zápal. Prejavuje sa refluxom v povrchovom žilovom systéme a len asi u 10 % pacientov sa môže v neskoršom štádiu objaviť reflux v hlbokom žilovom systéme.
Sekundárna postrombotická CHVI je získané chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým hlboký venózny systém. Najčastejšie vzniká po flebotrombóze, menej často po úraze. V dôsledku poškodenia vzniká venózna hypertenzia so vznikom sekundárnej valvulárnej insuficiencie a prejavuje sa obštrukciou a refluxom v hlbokých žilách. Rýchlo progreduje do vzniku vredu predkolenia.
Rizikové faktory
Medzi všeobecne uznávané rizikové faktory vzniku a rozvoja CHVO DK patria vek, obezita, genetická predispozícia, pohlavie, gravidita u žien, práca v stoji, nosenie sťahujúceho šatstva, sedavý spôsob života, nedostatok vlákniny v potrave spojený s obstipáciou, nevyhovujúca obuv a chôdza po mestskej dlažbe. Jednotlivé rizikové faktory primárneho CHVO sa navzájom ovplyvňujú a kombinujú, pričom sa ukazuje, že niektoré rizikové faktory podporujú vznik varixov (napr. gravidita) a iné zasa vznik CHVI DK (obezita, vyšší vek).(5)
Klasifikácia
Na základe medzinárodného konsenzu sa od roku 1994 používa tzv. Havajská CEAP klasifikácia.(6) CEAP klasifikácia berie do úvahy klinické (C = Clinical), etiologické (E = Etiology), anatomické (A = Anatomy) a pafyziologické (P = Pathophysiology) aspekty a umožňuje presne zaklasifikovať štádium ochorenia u daného pacienta.
Klinická klasifikácia CEAP sa opiera o objektívne klinické príznaky CHVO, v prípade, že sú prítomné aj subjektívne ťažkosti ( pocit ťažkých nôh, pocit napätia, opúchanie, svrbenie, či pálenie kože) dopĺňa sa do klasifikácie písmenko „s“ – symptomatický alebo pri neprítomnosti subjektívnych ťažkostí zasa písmenko „a“ – asymptomatický (Tab. 1).
Podľa etiologickej klasifikácie CEAP rozdeľujeme príčiny CHVO do 4 skupín – vrodené, primárne, sekundárne a neidentifikované (Tab. 2).
Anatomická klasifikácia CEAP rozdeľuje a určuje miesto postihnutia – povrchový, spojovací alebo hĺbkový žilový systém. Postihnutý môže byť len jeden alebo aj všetky tri. Pre presnú lokalizáciu postihnutia má každá žila svoje číselné označenie:1 –telenagiektázie/retikulárne žily, 2 – v. saphena magna nad kolenom, 3 – v. saphena magna pod kolenom, 4 – v. saphena parva, 5 – iné (nie safény), 6 – v. cava inf., 7 – v. iliaca com., 8 – v. iliaca interna, 9 – v. iliaca ext., 10 – pelvické žily, 11 – v. femoralis com. 12 – v. profunda fem., 13 – v. femoralis superf., 14 – v. poplitea, 15 – žily predolenia (vv. tibialis post., vv. tib. anter., vv.fibulres), 16 – svalové žily predkolenia, 17 – spojovacie žily na stehne, 18 – spojovacie žily na predkolenia (Tab. 3).
Patofyziologickú klasifikáciu CEAP umožňuje vyšetrenie žilového systému duplexnou sonografiou a rozdeľuje pacientov do 4 skupín (Tab. 4).
Klinický obraz
Najčastejším klinickým prejavom CHVO sú varixy – vakovito rozšírené, vinuté povrchové žily, (7) pričom až 95 % predstavujú primárne varixy. Rozvoj varixov závisí od rozsahu a lokalizácie poškodenia venózneho systému. Za väčšinu klinických prejavov CHVO je zodpovedná venózna hypertenzia v povrchovom venóznom systéme. Fyziologicky je v stoji venózny tlak vo vénach dorza nôh 25–30 torr, pri pohybe klesá k nule, pri venóznej hypertenzii môže stúpnuť aj trojnásobne. V prípade insuficiencie povrchových žíl je najvýraznejšia venózna hypertenzia pri statickej záťaži a pri pohybe sa zmierňuje. V prípade insuficiencie spojovacích vén sa pri stoji i pri pohybe prenáša vysoký tlak v postihnutej oblasti na povrchové vény a vznikajú varixy v oblasti insuficientného perforátora. V prípade insuficiencie chlopní na hlbokých vénach, napr. po posttrombotickom syndróme, sa pri postavení vysoký tlak z hlbokého venózneho systému postupne prenáša na spojovacie vény a vznikajú povrchové varixy často aj napriek dôslednej kompresívnej a medikamentóznej liečbe. (7) K subjektívnym príznakom CHVO patria pocit „ťažkých“ nôh, napätia, pocit pálenia, svrbenie, nočné kŕče, únavnosť, v pokročilejších štádiách až venózne klaudikácie. Typické je zvýraznenie ťažkostí po statickej záťaži a v teple a zmiernenie po elevácii končatín. Avšak výrazné varixy pri nepoškodenom spojovacom systéme nespôsobujú pacientom žiadne ťažkosti.
Klinicky rozoznávame 3 typy kŕčových žíl: Teleangiektázie – synonymum: metličky, pavúčikovité vény – sú zhluky permanentne rozšírených intradelmálnych venúl s priemerom do 1 mm, ktoré sú viditeľné pri dobrom osvetlení zo vzdialenosti 2 m.
Retikulárne žily – synonymum: venektázie – sú dilatované intradermálne vény s priemerom 1–3 mm, ktoré sú často vinuté. Corona phlebectatica – sieť rozšírených intradermálnych vén v oblasti mediálneho alebo laterálne členka, prípadne dorza nohy. Názory na jej význam sa rôznia, avšak doporučuje sa, aby títo pacienti boli zaradení už do štádia C2.
Teleangiektázie a retikulárne žily sa považujú za mikrovarixy. Kŕčové žily – synonymum varixy – sä vakovito rozšírené, kľukaté povrchové žily s priemerom väčším ako 3 mm ( v stoji). Kŕčové žily môžu byť kmeňové (žilový kmeň v. saphena magna a parva), vetvové (vetvy safén) a nesafénové. Kmeňové varixy môžu byť spojené s insuficienciou spojovacieho systému. Okrem toho rozoznávame aj izolovanú insuficienciu spojovacej žily, ktorá vytvára na koži výdute, tzv. „blow out“ – najčastejšie je postihnutý úsek vyústenia VSM do v. femoralis (safénofemorálna junkcia), alebo vyústenie VSP v. poplitea (safénopopliteálny junkcia).
Len zriedkakedy sa nachádzajú uvedené klinické typy varixov samostatne, väčšinou ide o kombináciu jednotlivých typov. S postupom ochorenia sa okrem varixov pozoruje edém (zvýrazňujúci sa počas dňa v dôsledku dlhého státia alebo sedenia, ustupúci pri elevácii DK).
A neskôr sa pridružujú aj trofické zmeny kože (hyperpigmentácia, dermatoskleróza, dermoepidermitída, biela atrofia, strata elastickosti kože, indurácia podkožia, ulcus cruris). Kŕčové žily sa môžu komplikovať zápalom (thrombophlebitis varicosa), alebo ruptúrou a následným krvácaním.
Posttrombotický syndróm (PTS) – v klinickom obraze dominuje lokálny mäkký edém okolo členka, ktorý sa počas dňa zvýrazňuje a po elevácii končatiny do rána vymizne. Postupom času sa edém stáva tuhým v dôsledku poruchy lymfodrenáže a perzistuje. Po fyzickej záťaži sa môže v lýtku alebo v nohe objaviť tupá až bodavá bolesť, ktorá sa zhoršuje v stoji a ustupuje pri elevácii nohy. V prípade, že edém pretrváva dlhšiu dobu, objavujú sa na koži predkolenia trofické zmeny – hyperpigmentácia, atrofia epidermis, fibrotizujúce zmeny v podkožnom tkanive. Uvádza sa, že klinické príznaky PTS sa v plnej miere začínajú objavovať po 3 rokoch po prekonaní HŽT asi u 30–40 % pacientov v závislosti od adekvátnej terapie.(8) Rekurentná alebo ypsilaterálna hĺbková žilová trombóza je jediným dokázaným rizikovým faktorom pre PTS a zvyšuje riziko vzniku až 6násobne.(9) Ulcus cruris – je najťažšou trofickou poruchou kože. Postrombotický vred predkolenia býva najčastejšie lokalizovaný na mediálnej alebo ventrálnej strane predkolenia, najmä v oblasti Cockettových perforátov.
Diagnostika
Základom diagnostiky zostáva dobre odobratá anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta.
Klinické vyšetrenie – anamnéza, fyzikálne vyšetrenie v stoji a v ľahu, funkčné klinické skúšky (Trendelenburgov test, Perthesov test, Schwartzov test).
Klinické funkčné skúšky priechodnosti a dovieravosti žilových systémov sa v praxi vzhľadom na možnosti neinvazívnych vyšetrovacích metód vykonávajú dnes už zriedkavo. No ich využitie v ambulanciách VLD na orientačné vyšetrenie cievneho systému DK je namieste aj dnes, nakoľko termíny vyšetrení u špecialistov – angiológov – sú pomerne dlhé.
Neinvazívne vyšetrovacie metódy sa využívajú na anatomické zobrazenie venózneho systému. Zlatým štandardom je ultrazvukové vyšetrenie (CW Doppler, duplexná sonografia). Menej často sa využíva pletyzmografia, MR flebografia.
Invazívne vyšetrovacie metódy – kontrastná rtg flebografia (ascendentná, descendentná), CT venografia, izotopová flebografia, meranie žilového tlaku flebodynamometricky – sú vyhradené pre špecializované pracoviská.
Metódy na posúdenie porúch v oblasti mikrocirkulácie – statická kapilaroskopia, dynamická videomikroskopia, fluorescenčná videomikroskopia, termografia, transkutánne kontinuálne monitorovanie krvných plynov, meranie prietoku pomocou laserovej Dopplerovej metódy, sa vykonávajú zriedkakedy.
Ultrazvukové a pletyzmografické metódy sú vo väčšine prípadov dostačujúce na zhodnotenie stavu a pre rozhodnutie o vhodliečbe. Len výnimočne je potrebné indikovať doplňujúce invazívne vyšetrenia.
Na základe medzinárodného konsenzu sa doporučuje vyšetrovací postup u pacientov s CHVO rozdeliť na 3 stupne (Tab. 5). (10)
Prevencia a liečba
V rámci prevencie sa snažíme ovplyvniť rizikové faktory vzniku a rozvoja CHVO. Ide predovšetkým o riešenie obezity, úpravu životného štýlu a zvýšenie pohybovej aktivity. Vhodné je zaradiť do pravidelného denného režimu cviky DK, ktorými sa posilňuje svalová pumpa lýtkových svalov, odľahčenie náplne žilového systému vyložením nôh do zvýšenej polohy. Zo športov sú vhodné predovšetkým beh, bicyklovanie, turistika, plávanie, cievna gymnastika. Taktiež vhodne zvolená obuv či oblečenie (nie tesné oblečenie – korzety, úzke nohavice, podkolienky) má svoj význam. Všetky tieto režimové opatrenia sú aj súčasťou konzervatívnej liečby CHVO.
Liečba CHVO musí byť komplexná a má vychádzať z čo najpresnejšieho určenia štádia ochorenia a rozsahu prítomných patologických zmien vo venóznom systéme. Liečba CHVO je konzervatívna a v indikovaných prípadoch sa pristupuje k intervencii chirurgickej. Základom konzervatívnej liečby je úprava režimových opatrení, kompresívna a medikamentózna liečba.
Kompresívna liečba je základnou súčasťou liečby CHVO. Podstatou kompresie je aplikácia graduovaného tlaku s maximom účinku v oblasti členka a s postupným znižovaním smerom na stehno. V dôsledku vonkajšieho tlaku na žily dochádza k zúženiu ich dilatácie, zmierňuje sa nedomykavosť chlopní, znižuje sa venózna hypertenzia a reflux, zlepšuje sa výkon kĺbovo-svalovej žilovej pumpy a tým sa zmierňujú ťažkosti pacienta, zmenšuje sa tvorba edému a urýchľuje sa hojenie kožných defektov. Na kompresiu sa používajú krátkoťažné obväzy alebo kompresívne pančuchy. Kompresívne zdravotné pančuchy sa podľa tlakového gradientu zaraďujú do 4 tried. Trieda I. predstavuje preventívne kompresívne pančuchy, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Podľa platného liečebného poriadku SR zdravotné kompresné pančuchy II.–IV. kompresívnej triedy možno predpisovať dvakrát ročne s čiastočnou alebo úplnou úhradou zdravotnej poisťovne. Predpis je viazaný na odbornosť lekára – angiológ, internista, chirurg, cievny chirurg a dermatológ. Lýtkové pančuchy II. kompresívnej triedy môže napísať aj ortopéd, tehotenské pančuchy aj gynekológ. Pri jednostrannom postihnutí je zdravá končatina nevedomky zaťažovaná viac, preto sa odporúča nosiť pančuchy na obe končatiny.(11).
Kontraindikácie kompresie sú uvedené v Tab. 6.
Cieľom farmakologickej liečby je zmiernenie subjektívnych ťažkostí pacienta a ovplyvnenie edému a kožných zmien. V súčasnej dobe sa používajú prírodné, semisyntenické a syntetické látky charakteru flavonoidov, saponínov a deriváty ergotu. Najviac údajov o účinnosti na úrovni EBM má mikronizovaný diosmín. Jeho účinnosť na redukciu opuchov, nočných kŕčov, pocitu ťažkých nôh bola potvrdená vo viacerých štúdiách.(12) V experimentálnej štúdii bola potvrdená aj účinnosť na redukciu refluxu, čo dokazuje možné priaznivé ovplyvnenie i rozvinutého venózneho ochorenia.(5) Medikamentózna liečba má byť včasná, dlhodobá a cielená.
V indikovaných prípadoch sa pristupuje k invazívnej liečbe – skleroterapia, laseroterapia povrchových žíl a klasická chirurgická liečba. Skleroterapia využíva u varixov menšieho kalibru (teleangiektázie, varixy do priemeru 3 mm) a recidivujúcich varixov. Ide o obliteráciu žíl injikovaním dráždiaceho roztoku do lúmenu cievy. Chirurgická liečba využíva dnes širokú paletu chirurgických výkonov od kompletného a limitovaného stripingu VSM a VSP s ošetrením ich insuficientného ústia až po miniinvazívne techniky, flebektomie, SEPS (Subfastial Endoscopic Perforatos Surgery), extraluminálna valvuloplastika a rádiofrekvenčná termoablácia. Práve rozvoj endovaskulárnych techník postupne nahradzuje klasické chirurgické postupy. Aj tu platí, že je potrebné vybrať metódu najvhodnejšiu pre konkrétneho pacienta.
Záver
Aj keď chronické venózne ochorenie nie je spojené s vysokou mortalitou, jeho vysoká incidencia má významný socioekonomický dosah na spoločnosť. Pre úspešné riešenie a liečenie je potrebná dobrá medziodborová spolupráca všeobecných praktických lekárov, angiológov, dermatológov,cievnych chirurgov a ochota spolupracovať zo strany pacienta.
Projekt „Dni zdravých žíl“ v ambulanciách VLD v SR
Nakoľko ochorenia žilového systému dolných končatín patria nás k veľmi častým chorobám, postihujúcim pacientov
v produktívnom veku a často sú príčinou zníženej pracovnej výkonnosti alebo práceneschopnosti. Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS sa v roku 2010 rozhodla pripraviť svoj screeningový a vzdelávací projekt zameraný na chronické žilové ochorenia – „Dni zdravých žíl“, ktorý prebieha každoročne. Do projektu sa môžu zapojiť všetci všeobecní lekári pre dospelých na Slovensku. Cieľom projektu je zvýšiť zdravotné povedomie obyvateľstva o problémy chronického žilového ochorenia, zvýšiť vnímanie spoločenskej závažnosti aj zo strany zdravotných poisťovní, zachytiť a liečiť včasné štádiá CHVO (C0–C2) a zachytiť a včas odoslať závažnejšie štádiá CHVO špecialitom (C3–C6). VLD majú k dispozícii aktualizovaný plagát „Dni zdravých žíl“, ktorý v čakárni alebo v ambulancii informuje pacientov o prebiehajúcej akcii a poskytuje im základné informácie o príznakom CHVO. Zároveň prebieha vzdelávanie pre lenej károv, pripravené v spolupráci so Slovenskou angiologickou spoločnosťou SLS. Všeobecní lekári majú k dispozícii dotazníky, kde sa zaznamenáva podrobná anamnéza, klinické vyšetrenie, klasifikácia CHVO, liečba, prípadne odoslanie k špecialistovi.
V roku 2011 sa projektu zúčastnilo 85 ambulancií VLD, bolo vyšetrených 2444 pacientov, ktorí navštívili ambulanciu pre rôzne ťažkosti a boli cielene dotazovaní na možné ťažkosti súvisiace s CHVO.
Z 2444 pacientov, bolo 67,5 % žien, 30,7 % mužov, v 1,8 % nebolo zaznačené pohlavie (Obr. 1).
Subjektívne ťažkosti udávalo 79 % pacientov (n = 1931 pac.), z toho pocity ťažkých nôh udávalo 61 %, bolesti nôh 54 % a opuchy nôh takmer 40 % pacientov. Niektorí udávali viacero ťažkostí (Obr. 2).
Klinickým vyšetrením sa zistilo CHVO u 1466 (60 %) z 2444 vyšetrených pacientov (Obr. 3).
Výskyt jednotlivých štádií CHVO DK ukazuje nasledujúci graf. Najväčšie zastúpenie bolo v štádiách C0–C2, teda v štádiách, ktoré je možné riešiť v ambulancii všeobecného lekára. Tu nám ale ku komplexnej liečbe chýbajú kompetencie na preskripciu kompresnej liečby. 40 % pacientov bolo v štádiu C0–C1,33 % pacientov v štádiu C2 (Obr. 4).
V roku 2011 dotazník obsahoval aj otázky týkajúce sa ťažkostí s haemoroidmi, 317 pacientov (13 %) malo okrem ťažkostí s DK aj ťažkosti s haemoroidmi – bolesť udávalo 110 pacientov, zápal 24, krvácanie 56 a pruritus 85 pacientov (Obr. 5, 6).
Ďalšia časť projektu bola zameraná na liečbu. Medikamentóznu liečbu užívalo 24 % pacientov s CHVO, v 76 % bola na základe diagnostiky indikovaná. Dáta ohľadne kompresívnej liečby ukázali, že 39 % pacientov s CHVO kompresívnu liečbu používalo, u 22 % ju VLD indikoval a v 33% ju neindikoval (Obr. 7, 8).
Z uskutočnených troch ročníkov Dní zdravých žíl 2010–2012 sme získali epidemiologické dáta, ktoré ukazujú, že na Slovensku trpí na rôzne štádiá CHVO približne 60 % dospelej populácie. Počiatočné príznaky signalizujúce začiatok chronického zápalového procesu na cievnej steny a venóznych chlopniach sa často podceňujú, čo má za následok progresiu ochorenia a možné komplikácie. Úlohou VLD v problematike CHVO je včasná diagnostika ochorenia – stačí sa v rámci preventívnej prehliadky pacienta cielene opýtať na subjektívny pocit ťažkých nôh, bolesti nôh, či opuchy nôh a diagnosticky potvrdiť alebo vylúčiť poškodenie žilového systému. Včasná komplexná liečba dokáže zabrániť progresii ochorenia. Pri zvládnutí CHVO je potrebná spolupráca pacienta, VLD a špecialistu.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatúra
1. FOWKES, F. Epidemiology and morbidity of venous disorders. Medicografia, 2004, 26, p. 122–127.
2. RAMELET, AA., KERN, P., PERRIN, M. Varicose veins and telangiestasias. Prais : Elsevier, 2004, 264 p.
3. TAKASE, S., BERGAN, JJ., SCHMID-SCHONBEIN, GW. Expresion of adhesion molecules andcytokines of saphenous venois in chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg, 2000, 24, p. 427–435.
4. ŠTVRTINOVÁ, V., JAHNOVÁ, E., LABAŠ, P., et al. Expression of adhesion molecules on leukocytes of patients with chronic venous insufficiency. Phlebologie, 2002, 3, p. 63–68.
5. RAMELET, A. Ambulatory phlebectomy by the Muller method: technique, advantages, and disadvantages. J MalVasc, 1991, 16, p. 119–122.
6. Revision of the CEAP Classification. Summary, American Venous Forum 2004.
7. TAKASE, S., et al. Venous hypertension, inflammation and valve remodeling. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 28, p. 484–495.
8. KOLBACH, DN., SANDBRINK, W., HAMULYAK, K., et al. Non pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2004, :CD004174.
9. KAHN, SR. The post-thrombotic syndrome: the forgotten morbidity of deep venous thrombosis. J Thromb Thrombolysis, 2006,21, p. 41–48.
10. ŠTVRTINOVÁ, V., ŠEFRÁNEK, V., FRANKOVIČOVÁ, M., DŽUPINA, A. Chronické venózne ochorenie – klasifikácia, diagnostika a liečba. Postupy odporučené Slovenskou angiologickou spoločnosťou SLS a Slovenskou spoločnosťou cievnej chirurgie SLS. Praktická flebológia, 2007, 4, s. 86–95.
11. HERMAN, J. Chirurgie varixů dolních končetin. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 117.
12. RAMELET, A. Daflon 500 mg: symptoms and edema. Clinical Update, Angiology, 2005, 56(suppl.1), p. 25–32.
e-mail: i.vaverkova@gmail.com
Tab. 1 Klinická klasifikácia podľa CEAP C0 bez viditeľných alebo
palpačných príznakov venózneho ochorenia
C1 prítomné teleangiektázie alebo retikulárne vény
C2 prítomné varikózne vény
C3 edém
C4a trofické zmeny kože (hyperpigmentácia alebo ekzém)
C4b trofické zmeny kože (lipodermatoskleróza alebo atrophie
blanche)
C5 zhojený ulcus cruris
C6 čerstvý ulcus cruris a – asymptomatický s – symptomatický
Tab. 2 Etiologická klasifikácia podľa CEAP
Ec kongenitálna
Ep primárna (neznáma príčina)
Es sekundárna (posttrombotická, poúrazová, iná známa príčina
En neidentifikovaná
Tab. 3 Anatomická klasifikácia podľa CEAP
As povrchové žily (superficiálne)
Ap spojovacie žily (perforálne)
Ad hĺbkové žily (deep)
Tab. 4 Patofyziologická klasifikácia podľa CEAP
Pr reflux
Po obštrukcia
Pr,o reflux a obštrukcia
Pn neidentifikovaná
Tab. 5 Vyšetrovací postup u pacientov s CHVO
1. stupeň klin. štádium CO, C1 (C2) klin. vyš., neinv. vyš.– vrecková USG VLD, INT, CHR, DER
2. stupeň klin. štádium C2–C6 pridať duplex. USG doppler žíl ANG, ANG-CHR
3. stupeň klin. štádium C2–C6 pridať invazívne vyšetrenie žíl ANG, ANG-CHR
Tab. 6 Absolútne a relatívne kontraindikácie kompresie
Absolútne kontraindikácie
1. závažné perif. ochorenie DK v III. a IV. št. Fontaine
2. akútne bakteriálne infekcie kože, podkožia
Relatívne kontraindikácie
1. nedostatočné liečené srdcové zlyhanie
2. nedostatočne liečená arteriálna hypertenzia
3. závažné srdcové arytmie
4. zápalové ochorenia kože
5. ťažké reumatické choroby rúk, bedrových kĺbov
6. alergia na latex
Summary
Vaverkova I. Chronic venous diseases of the lower limbs in a general practitioner’s surgery Chronic venous diseases belong among chronic civilisation diseases with possible serious consequences and they also represent a significant socio-economic problem in the society. The decisive role in their aetiopathogenesis is played by endothelium dysfunction, leukocyte activation and chronic inflammatory reaction of the venous wall. The consequences of that are venous hypertension, varicose veins and trophic skin changes. Treatment needs to be complex and long-term. Active cooperation on the patient’s part is essential for its success.
Key words
chronic venous diseases * venous hypertension * venous reflux * classification * complex treatment
O autorovi| MUDr. Iveta Vaverková, MPH, Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Bratislava
R