Někdy může být chronický kašel podceňován a je příznakem jiného chronického onemocnění. V patofyziologii se spojují imunitní, neurosekreční a biochemické procesy s morfologickým poškozením bronchiální sliznice s následnými poruchami respiračních funkcí. Diferenciální diagnostika příčin patologického kašle není často jednoduchá, a to zvláště u protrahovaných forem kašle.
Klíčová slova
chronický kašel * vyšetřovací postup * léčba
Summary
Kopřiva, F. Chronic cough Cough is the most frequent non-specific symptom of the diseases of the respiratory tract in the office of the general practitioner. It has a lot of forms and a broad range of reasons. Chronic cough decreases the quality of life of the child, limits his activities and leads to the decrease of his total physical shape and sleeping disorders. Sometimes chronic cough may be underestimated and is the symptom of another chronic disease. In its pathophysiology immune, neurosecretory and biochemical processes come together with morphological damage of the bronchial mucosa and the following respiratory malfunctions. The differential diagnosis of the reasons of pathological cough is often not simple especially in the protracted forms of cough.
Key words
chronic cough * investigating method * treatment
V ordinaci praktického lékaře je důležité v první fázi odlišit akutní a chronický kašel. Podle doporučené definice Irwinovy skupiny je označován jako chronický kašel trvající déle než tři týdny. Většina lékařů ve své praxi akceptuje delší hranici, a to 6–8 týdnů. Delší dobu trvající kašel (6–8 týdnů) při objektivním zhodnocení dlouhodobějšího nachlazení nebo jiné respirační infekce nehodnotí většina pediatrů jako chronický kašel. Některé formy kašle trvající téměř dva měsíce mohou spontánně vymizet, ale u některých dětských pacientů je příčina odhalena až s odstupem specialistou a může být příčinou výrazných potíží.
Patofyziologie kašle
Kašel je běžný, ale složitý reflex vybavený podrážděním tzv. tussigenní zóny, k níž patří nejen dýchací cesty (především hrtan, průdušnice a velké bronchy – oblasti inervované n. vagus), ale i pleura, bránice, osrdečník, jícen a zevní zvukovod. Z fyziologického hlediska jde o účelný obranný mechanismus, který udržuje průchodnost dýchacích cest a na základě aktivního usilovného výdechu z nich odstraňuje nejen vniknutá cizí tělesa, ale i hlen.
Kašel vzniká: 1. podrážděním nervových zakončení bloudivého nervu (příčina nemusí být vždy v dýchacích cestách), přičemž na vzniku a modulaci kašle se pravděpodobně zúčastňují všechny tři typy receptorů, tj. bronchiální nemyelinizovaná C-vlákna, stejně jako rychle a pomalu se adaptující receptory plicní rozpínavosti, 2. na podkladě sníženého prahu dráždivosti nervových zakončení a jejich abnormální zvýšené citlivosti, jež je podkladem perzistujícího kašle.
Centrum kašlacího reflexu je uloženo difúzně v prodloužené míše. Aferentní cestu reflexu zabezpečují vlákna n. vagus, dále se pravděpodobně podílejí i vlákna n. glossopharyngeus a n. trigemini. Tato vlákna kromě kašle ovlivňují i sekreci bronchiálních žlázek. Eferentní motorická vlákna k inspiračním a exspiračním svalům vycházejí z prodloužené míchy. Stimulace cestou vagových vláken se podílí na konstrikci hladkých svalů průdušek (Obr.). Po iniciální inspiraci dochází k prudké exspiraci, která navazuje na krátké uzavření epiglotis (asi 0,2 s). V exspirační fázi dochází k bifázickému turbulentnímu vypuzení vzduchu. V první fázi -prudké (30–50 ms) – je průtoková rychlost asi 11 l/s a v prodloužené fázi (200500 ms) se rychlost zpomaluje na 3–4 l/s, kdy je vzduch vydechován z parenchymatózních částí plic a z kolabovaných dýchacích cest.
Nejčastější stimuly vyvolávající dráždění receptorů a následně kašel jsou: mechanické (cizí těleso, hlen), chemické (toxiny, kuřáctví rodičů!), termické (studený vzduch), zánětlivé mediátory a podráždění receptorů plicní rozpínavosti. Práh jejich dráždivosti se snižuje při zánětu a dalších příčinách, kdy se kašel stává patologickým. Cholinergní inervace je největší ve velkých dýchacích cestách a směrem do periferie jí ubývá. Z klinického hlediska je však problém komplikovanější. Kašel může být vyvolán a zčásti i potlačen volním úsilím.
Neproduktivní kašel
Dráždivý, neproduktivní, suchý kašel je typický pro časnou fázi akutních respiračních infekcí. Překrvení a otok sliznice nejsou následovány hypersekrecí hlenu. U tohoto typu kašle je snížen práh kašlacího reflexu, což většinou neprokazujeme u produktivního kašle. Významnou roli u dráždivého kašle hraje zvýšení bronchiální hyperreaktivity. Chronický dráždivý kašel je pak symptomem či následkem v různém vztahu u jednotlivých stavů -postižení horních dýchacích cest, gastroezofageální reflux, cystická řbróza, stav po infekčním onemocnění či asthma bronchiale. Dále se může vyskytnout u intersticiálních plicních procesů, po podání některých léků či jako tzv. psychogenní kašel. U některých výše uvedených jednotek spojených s tímto typem kašle dochází někdy k expektoraci menšího množství sputa. Striktní dělení na suchý a produktivní kašel tak proto nemusí být v diferenciální diagnostice kašle vždy přínosem.
Vykašlávání sputa
V dýchacích cestách probíhá trvale fyziologická bazální tvorba hlenu nevyvolávající produktivní kašel. Substance P, která se nachází v senzorických nervových vláknech bronchiální sliznice, je pokládána za stimulans bazální sekrece hlenu. Vykašlávání sputa je již projevem patologické hypersekrece dýchacích cest. Různá míra polykání hlenů zvláště u kojenců a malých batolat, úroveň jejich spolupráce daná věkem a informace rodičů významně ovlivňují hodnocení tvorby hlenu.
Samotné vykašlávání hlenu nemusí vždy pocházet z dolních dýchacích cest. Často je tak vykašláván hlen zatékající do nosohltanu z oblasti nosu a paranazálních dutin. Kromě hlenu sputum dále obsahuje sliny, transsudací transportované proteiny séra, zánětlivé buňky, baktérie a deskvamované epitelie. Při kašli dochází k evakuaci hlenu z úrovně 7.-12. generace bronchů. Hypersekrece hlenu je většinou obrazem chronického zánětu.
Z patofyziologického hlediska její příčinu můžeme rozdělit následovně: 1. hypersekrece žlázových glykoproteinů (mucinu) a jiných produktů,2. zvýšení transepiteliální sekrece chloridů, 3. zvýšení transsudace plazmatických proteinů do dýchacích cest.
Sekrece mucinu je zvýšena v průběhu zánětlivé odpovědi na několika úrovních hlavně přes zvýšenou expresi genů pro mucin. Jeho tvorbu zvyšují mediátory zánětu, např. leukotrien LTD4, prostaglandin F2 , faktor aktivující destičky, faktor nádorové nekrózy, proteázy uvolňované z baktérií, volné kyslíkové radikály apod. Sekrece chloridů do lumina bronchů je usměrňována aktivitou prostaglandinu PGE2 a prostaglandinu F2 , což zvyšuje akumulaci vody v hlenu. Tvorba hlenu a jeho transport v dýchacích cestách se řadí mezi složky nespecifické imunity plic.
Složení hlenu dýchacích cest
Hlen je tvořen několika typy buněk. V povrchovém epitelu jsou to pohárkové buňky mukózní a serózní, buňky Clarovy, endokrinní Kultchitského a buňky tranzitorní. Hlen je tvořen hlavně v submukózních žlázkách mukózními a serózními buňkami. Mukózní buňky tvoří vysokomolekulární kyselý glykoprotein s obsahem kyseliny sialové a sulfátů. Serózní buňky jsou více přítomny v bronchiolech a produkují méně viskózní neutrální mucin a další substance, např. lipidy.
Clarovy buňky se nacházejí v terminálních bronchiolech a produkují karbohydrátovou komponentu surfaktantu, antiproteázy a účastní se absorpce iontů i metabolismu xenobiotických látek. Mají vlastnosti zárodečných buněk malých dýchacích cest, z nichž se mohou diferencovat ciliární nebo mukózní buňky. Kultchitského endokrinní buňky obsahují sférická granula a tvoří biogenní aminy a peptidy, např. bombesin. Mohou ovlivňovat tonus cév a svalů, stejně jako sekreci i transport hlenu.
Tranzitorní buňky jsou přítomny spíše v alterovaném epitelu. Mají vlastnosti buněk sekrečních, skvamózních nebo ciliárních. Součástí sekretu dýchacích cest jsou i látky přecházející z cirkulace a tvořené alveolárními buňkami, např. surfaktant tvořený pneumocyty II. typu. Muciny (glykoproteiny bronchiální sliznice) jsou heterogenní skupinou vysokomolekulárních látek, které obsahují 80 % glycidů a typické aminokyseliny s vysokým obsahem treoninu a serinu.
Membránové muciny jsou obsaženy v solové fázi podél membrány, jsou hydrofobní a netvoří komplexy oligomerů, jako je tomu u mucinů sekrečních, které jsou ve fázi gelu. Dále obsahuje galaktózu, fruktózu, N-acetylgalaktosamin, kyselinu sialovou aj. Voda tvoří kolem 83–95 % objemu hlenu podle etáže bronchiálního stromu. Reologie hlenu je dána viskozitou, elasticitou a tenacitou, která má vztah k adhezivitě a kohezivitě. Viskozitu nejvíce ovlivňuje vyšší obsah mucinů a nižší obsah vody.
Transport hlenu dýchacích cest
Hlen je posunován v dýchacích cestách mukociliárním transportem. V horních částech probíhá jeho odpařování a resorpce, při vcestování do faryngu je spolykán, částečně může být vykašlán. Ciliární aparát. Řasinkový epitel má zásadní úlohu v obranné funkci dýchacích cest. Řasinky jsou přítomny u 80 % epiteliálních buněk, z nichž každá má kolem 200 cilií.
Řasinky kmitají frekvencí asi 16 Hz (1000×/min) v horních oddílech dýchacích cest, v periferních bronchiolech klesá frekvence až na 4,6 Hz. Kmitáním se hlen posunuje orálním směrem a pohybuje se rychlostí asi 1–20 mm/min. Hovoří se o mukociliárním transportu, neboť řasinky by byly bez tenké vrstvy hlenu afunkční. Mukociliární transport může zvýšit nižší viskozita hlenu, anticholinergní nebo sympatomimetická aktivita, vyšší vlhkost vzduchu a optimální teplota (3440 °C).
Funkce hlenu v dýchacích cestách
Hlen má v dýchacích cestách následující funkce: 1. podíl na odstraňování cizorodých částic pomocí mukociliární clearance, 2. antibakteriální působení svými substancemi (imunoglobuliny, surfaktant, laktoferin, cheláty, železo, lyzozym), 3. zvlhčování inspirovaného vzduchu a prevence vysychání dýchacích cest.
Oxidační stres
V rámci zánětlivé odpovědi dochází k tzv. oxidačnímu stresu při expozici škodlivinám (průmyslových exhalací a cigaretového kouře), alergenům a infekcím. Je spuštěna tvorba volných kyslíkových radikálů a dalších látek s vysokou oxidační reaktivitou, které se nazývají reaktivní kyslíkové radikály (reactive oxygen species -ROS) – H2O2, HClO, OH-, O2-. ROS jsou jednak tvořeny endogenně zánětlivými buňkami (neutrofily, makrofágy), jednak jsou obsaženy v inhalovaných škodlivinách. Po překonání kapacity scavengerů dochází k inaktivaci inhibitorů proteáz (hlavně alfa1-antitrypsinu), peroxidaci lipidů a atrakci neutrofilů. Rozvíjí se tak postižení mukociliárního aparátu, mění se složení hlenu i surfaktantu, vzniká hyperplazie epitelu s aktivací žlázových struktur nebo naopak jejich atrofie. Na alterovaném povrchu dýchacích cest dochází k bakteriální kolonizaci.
Vliv bakteriální infekce na mukociliární funkce
Baktérie a jejich působky přímo i nepřímo ovlivňují oxidační stres, mají vliv na mukociliární funkce a vývoj akutního i chronického zánětu. Bakteriální toxiny destruují ATP ciliárního aparátu a zpomalují tak kmitání řasinek, poškozují buněčný povrch a mezibuněčné junkce. Pod vlivem chemokinů uvolněných z destruovaných epitelií (např. IL-8) sem putují neutrořly, které prohlubují patologický proces, neboť uvolňují své proteázy. Následně dochází ke zvýšení tvorby hlenu a je tak uzavřen „circulus vitiosus“. Na poškozeném povrchu dýchacích cest se rozvíjí další infekce, která dále poškozuje epitel.
Ztráta sterility dolních dýchacích cest je příčinou obtížného odlišení aktuální infekce od mikrobiální kolonizace dýchacích cest. K přesnému zhodnocení stavu přispěje bronchoskopické vyšetření s bronchoalveolární laváží. V bronchoalveolární tekutině můžeme kvantiřkovat počet kolonií baktérií (H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, S. aureus, Ch. pneumoniae), provést cytologické vyšetření (vyhodnotit % zastoupení neutrofilů), cytokinů (např. TNF , IL-8) a enzymů (myeloperoxidázy nebo elastázy). Výskyt kolonizace je u nemocí s primární nebo sekundární ciliární poruchou až ve 100 %, u cystické fibrózy 80–100 %, u bronchiektázií 60 %.
Virové infekce dýchací cest
Viry vyvolávající infekce horních dýchacích cest neuvolňují jen mediátory v průběhu zánětlivé reakce, jako jsou např. bradykinin, histamin, které dráždí receptory, ale poškozují nebo až ničí epitel dýchacích cest, což vede k obnažení nervových zakončení a jejich hyperreaktivitě. Postinfekční kašel trvající 4–6 týdnů má většinou virovou patogenezi, ale sérologické nálezy potvrzují často i účast mykoplazmat, chlamydií či bordetel. U postinfekčního kašle je obtížné určit, zda jde o přetrvávající zánět v dýchacích cestách, či funkční nerovnováhu se zvýšenou dráždivostí nervových zakončení.
Odlišnosti dýchacích cest v prvních letech života
Anatomické a fyziologické odlišnosti časného věku predisponující k chronickému kašli: 1. menší zastoupení hladké svaloviny v periferii dýchacích cest, výsledkem je menší stabilita průsvitu průdušek; 2. hyperplazie žlázek tvořících hlen ve hlavních bronších ve srovnání s dospělým; 3. neúměrné zúžení periferních průdušek v prvních 5 letech života, výsledkem je relativní snížení transportu ve srovnání s dospělými, a tím i větší zranitelnost periferních průdušek v nemoci; 4. pokles statického elastického návratu plic, výsledkem je uzavření (kolaps) periferií, což se nevhodně spojí s hypoventilací, hypoperfúzí a hypoxií; 5. horizontální úpon bránice u dětí daný strukturou hrudního koše a průběhem žeber brání efektivnější a usilovnější práci; A. Anamnéza Pečlivá anamnéza je prvním krokem úspěšné diagnostiky kašle. Zaměříme se na zjištění atopie v rodině, výskyt atopického ekzému apod. Ptáme se na okolnosti vzniku kašle (suspektní aspirace cizího tělesa – ptát se cíleně!, komplikace při krmení!), délku trvání kašle, možné vyvolávající příčiny, zda je kašel pernamentní nebo záchvatovitý, vázaný na denní nebo noční dobu, sezónní. Dále zjišťujeme perinatální anamnézu, údaje o předčasném porodu – umělá ventilace, podávání kyslíku, příznaky malabsorpce, recidivující infekce dýchacích cest, event. výskyt cystické fibrózy či jiného onemocnění (metabolického, genetického) v rodině. U starších dětí nutno vyloučit kouření! Při fyzikálním vyšetření hodnotíme stupeň obstrukce dýchacích cest, event. plicní inřltraci. Nutno pamatovat, že fyzikální nález může být proměnlivý v závislosti na množství stagnujícího nebo vykašlaného hlenu nebo změně polohy cizího tělesa. Vizuální hodnocení sputa neztrácí na významu ani v době laboratorních mikrometod. Sledujeme množství, charakter, barvu, zápach i viskozitu sputa. B. Základní vyšetření Skiagram hrudníku (zadopřední i boční projekce) je důležitý pro posouzení zánětlivých změn v plicním parenchymu, může vzbudit podezření na aspiraci, bronchiektázie nebo pleurální výpotek. Toto vyšetření by se mělo provést u každého nemocného se závažným akutním kašlem a u chronického kašle. Při podezření na aspiraci následuje bronchoskopické vyšetření. Při jiné patologii se vyšetření ubírá jiným směrem – CT plic, event. HRCT plic. Funkční vyšetření plic upřesní obstrukční nebo restriktivní typ plicního postižení a určí jeho závažnost, dovoluje-li to spolupráce dítěte, která je limitována věkem. Při nadměrném zahlenění není však často proveditelné. Přínosem je jednak vyšetření bronchiální hyperreaktivity pomocí nespecifických bronchoprovokačních testů a bronchodilatační testy. Vhodné je následné domácí monitorování PEFR. Vyšetření difúzní plicní kapacity je nutné při podezření na intersticiální plicní proces. C. Odborná vyšetření Alergologické vyšetření – vyšetření celk. IgE, IgA, kožní testů a dalších imunologických parametrů (fagocytóza, buněčná imunita apod). Kožní testy. Otorinologické vyšetření slouží k vyloučení původu kašle v horních dýchacích cestách – vyšetření nazofaryngu, adenoidní vegetace, rinoskopie a vyšetření vedlejších nosních dutin (skiagram, event. CT dutin), diferenciálně diagnosticky postnasal drip sy. D. Vyšetření GER (GER má být diagnostikován 24hodinovou jícnovou pHmetrií a následně léčen). E. Bronchoskopie Bronchoskopie by měla být provedena vždy při podezření na aspiraci! S bronchoskopií by se nemělo vyčkávat u všech nejasných nálezů a vždy, pokud není objasněna příčina chronického kašle. Můžeme provést BAL, cytologii, odběr na kultivaci, odběr vzorku ke zhodnocení cilií, event. biopsii. F. Testy funkčnosti mukociliárního transportu Funkční testy mukociliárního transportu sledují aktivitu izotopu v aerosolu v časových intervalech po inhalaci. Používá se detekce gamakamerou nebo systém SPECT. Vizuálně lze hodnotit pohyb cilií ve fyziologickém roztoku ihned po odebrání nosní nebo bronchiální sliznice pomocí bioptických kartáčků. G. Imunologické vyšetření sputa Imunologické vyšetření sputa je neinvazívní vyšetření s možností posouzení aktivity eozinořlního zánětu. H. Indukce sputa Vyšetříme vitální kapacitu a FEV1 před a 10 min po inhalaci 200 microg salbutamolu. Pacient inhaluje ultrazvukovým inhalátorem hypertonický fyziologický roztok v 5minutových intervalech celkem 20 min. Vždy po 5 min vyšetříme FEV1, deset minut inhaluje 3% roztok a dále 4% roztok. Po 5 min se nemocný snaží vykašlat sputum. Sputum je zváženo a inkubováno s 1 ml 1% dithiothreitolu při T 37 °C 20 min. V takto získaném vzorku sputa můžeme stanovit diferenciální rozpočet buněk na cytospinu, změřit ukazatele aktivace buněk (eozinořlní EG2, tryptázu ze žírných buněk, neutrořlní elastázu, cytokiny např. IL-5, IL-8, flowcytometricky CD4, 8 atd.). Solubilní ukazatelé (ECP, albumin, řbrinogen, IL-5) jsou dobře hodnotitelné a reprodukovatelné. Diferenciální diagnostika kašle (Tab. 2)
Diferenciální diagnostika kašle je obtížná především proto, že často existuje více příčin současně.
Kašel můžeme dělit: A. Podle doby trvání na: 1. kašel vzniklý náhle a dráždivý vyvolaný infekcí,2. kašel rekurentní, 3. kašel chronický.
B. Podle toho, zda je kašel provázen expektorací či nikoli, rozeznáváme kašel suchý (neproduktivní) a vlhký (produktivní). Diferenciálně diagnosticky je důležitý i vzhled a množství odkašlaného hlenu, které jsou rozdílné u různých chorob. U dětí je limitováno schopností vykašlat hlen danou věkem. Nejčastější příčinou kašle jsou záněty horních dýchacích cest, jako nachlazení, rinitidy a sinusitidy.
Na počátku onemocnění bývá teplota, únavnost až schvácenost. Následně se objevuje tvorba sputa – u virových infektů většinou seromukózní a purulentní u bakteriálních infekcí. Chronická hypersekrece sputa je nejčastějším příznakem chronické bronchitidy. Pro její diagnózu platí – nejméně tři měsíce trvající produktivní kašel nejméně dva následné roky. Ve spojení s chronickou obstrukcí dýchacích cest se vyskytuje u pacientů s cystickou řbrózou nebo bronchiektáziemi, ať již primárními nebo sekundárními.
Stále není jednoznačně uzavřena otázka vztahu zánětu vedlejších dutin a chronického kašel s expektorací – tzv. sinobronchiální syndrom. Zánět postihuje hlavně čelistní a etmoidální dutiny u kojenců a batolat. Projevuje se rýmou, kašlem a tvorbou hustého hlenohnisu. Podíl má i vliv lokálních anatomických poměrů, konstituce, klimatu a alergie. Dalším faktorem je i velká adenoidní vegetace, která je příčinou hromadění hlenu v nosní dutině.
Aspirace cizího tělesa
Je převážně problematikou dětského věku. Většinou bývají anamnéza, klinický obraz a rtg nález jednoznačné a u dítěte je urgentně provedena bronchoskopie. Jindy se ale rozvíjejí při nekonstantních příznacích chronické potíže, často právě spojené s kašlem. Dítě je pak opakovaně vyšetřováno pro bronchitické potíže, asthma bronchiale či pneumonii. Rozhodujícím vyšetřením je v takových případech rovněž bronchoskopie.
Postnasal drip syndrome (PNDS)
Tento název popisuje dráždění ke kašli retronazální sekrecí. Pravděpodobně je drážděna aferentní větev kašlacího reflexu v horních dýchacích cestách hlenem stékajícím z nosu nebo vedlejších nosních dutin do hypofaryngu. Řadíme sem např. sezónní alergickou rýmu, chronickou nealergickou rýmu, vazomotorickou rýmu, postinfekční rýmu, chronickou bakteriální sinusitidu. PNDS se často vyskytuje společně s bronchiálním astmatem nebo chronickou bronchitidou. Při vyšetření lze prokázat ztluštění a zduření sliznice nosu, orofaryngu nebo vedlejších dutin a sekreci z nosu nebo hlen na zadní stěně nosohltanu. Nemocní udávají pocit ucpaného nosu, škrábání v krku, chrapot.
Kašel jako ekvivalent asthma bronchiale
Asthma bronchiale je syndrom charakterizovaný obstrukcí dýchacích cest, měnící se výrazně jak spontánně, tak i vlivem léčby. Dnes je astma definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest s rekurentním bronchospazmem na podněty, které u většiny lidí zúžení dýchacích cest nevyvolávají. Svébytný typ alergického zánětu zvyšuje hyperreaktivitu dýchacích cest na širokou škálu podnětů, která vede k výraznému zúžení průdušek.
Zúžení průsvitu dýchacích cest je obvykle reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby, ale u některých pacientů s chronickým astmatem se může stát výrazem obstrukce trvalé – ireverzibilní astma. Diagnóza asthma bronchiale u malých dětí je obtížná, protože klinické příznaky se často liší od starších dětí. Vyšetření plicních funkcí je také v té době, kvůli malé spolupráci dítěte limitované věkem, obtížné. Nejčastějšími příznaky jsou opakované stavy ztíženého dýchání s příznaky kašle zhoršujícího se v noci. Tyto stavy jsou střídány obdobím bez potíží.
Bronchiektázie
Různé formy bronchiektázií jsou příčinou produktivního kašle s expektorací rozdílné intenzity. U dětí se udávají jako příčina chronického kašle kolem 4 %. Primární bronchiektázie mohou být difúzní a mohou postihovat i horní laloky. Získané bronchiektázie se vyskytují u primární ciliární diskineze (Kartagenerův syndrom) nebo jsou způsobeny lokální příčinou, která vede k obstrukci (cizí těleso, vrozená anomálie apod.). Suverénní diagnostickou metodou dnes je počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) plic.
Psychogenní kašel
Další formou kašle je psychogenní kašel. Je to typ záchvatovitého kašle manifestující se pouze v bdělém stavu. Často se vyvíjí po běžném infektu dýchacích cest. Vyskytuje se spíše u mladších dětí jako reakce na disharmonii rodičovského partnerského vztahu a rodičovských funkcí. Vzácná není ani souvislost se školní docházkou a vysokými rodičovskými požadavky na školní úspěšnost u dítěte s průměrnými až podprůměrnými schopnostmi.
Léčba
V léčbě chronického kašle je ještě mnoho nejasného a stále přetrvávají často až protichůdné názory. Cílem léčby je ovlivnit reflexní mechanismy kašle, hyperreaktivitu dýchacích cest, změnit reologické vlastnosti hlenu a zvýšit efektivitu mukociliárního transportu usnadněním odstraňování sputa z dýchacích cest. Některé léky ovlivňují sekreci nebo ciliární funkce zprostředkovaně přes své jiné základní účinky (anticholinergika, beta-agonisté, teofylin, antibiotika nebo kortikoidy). Podle možností by léčba měla vždy spočívat především v ovlivnění známé vyvolávající příčiny. Symptomatická léčba by měla být spíše výjimkou.
Inhalační léčba má v léčbě produktivního kašle tradičně významné postavení. Rozložení depozice inhalované látky v dýchacích cestách je ovlivněno velikostí částic, které mají u par velikost do 0,1 m, u aerosolů do 10 microm a u sprejů do 50 microm. Optimální biologický účinek lze očekávat od částic mezi 0,05–8,0 microm, které pronikají dostatečně do periferie dýchacích cest, ale jen částice menší než 5 microm pronikají do alveolů. Ultrazvukové přístroje dosahují žádoucí velikosti částic při optimální frekvenci 2–4 MHz. Kompresorové inhalátory se liší různými typy membránových nebo pístových kompresorů a dosahují velikosti částic od 0,5 microm do 10 microm.
Jde o částice nepatrně větší než u nebulizátorů ultrazvukových, ale na rozdíl od nich mohou kompresorové inhalátory vytvářet aerosol i z kapalin s vyšší viskozitou. Inhalační léčbou lze aplikovat většinu látek ze skupiny mukolytik, dále antibiotika, kortikoidy, diuretika nebo nesteroidní antirevmatika. Pozitivní vliv na mukociliární transport má i použití hypertonického roztoku soli nebo minerálních vod, které svým alkalickým pH zřejmě neutralizují kyselou reakci zánětem změněné sliznice.
Účinná je i inhalace amiloridu Intravenózní rehydratace nebo zvýšený perorální příjem tekutin prokazatelně snižují viskozitu sputa. Není jasné, zda jde o žlázový mechanismus nebo o zvýšenou transsudaci tekutin do hlenu. Zvláště je důležitá u dětí v prvních letech života, v horkém letním období a stále patří mezi základní léčebné postupy.
Fyzioterapie využívá posturální drenáže, poklepových, vibračních a elektrostimulačních metod. Mobilizuje se tak hlen z periferních částí dýchacích cest s tím, že je pak z větších cest snáze vykašlán.
Expektorancia
Byla a doposud jsou často podávanou formou různých sirupových směsí. Jejich smyslem bylo usnadnění kašle a odstranění hlenu. Mechanismus účinku se vysvětloval reflexním zvýšením hlenové sekrece, pravděpodobně prostřednictvím vagového reflexu ze žaludku. Předpokládalo se i zvýšení ciliární aktivity, což pozdější práce nepotvrdily. Patřily sem také tradiční látky obsahující jód (jodid draselný), u kterých provedené studie neprokázaly účinnost a tyto léky byly staženy z distribuce. Z expektorancií je u nás doposud dostupný a opomíjený guaifenesin, Guajacuran drg 200 mg, nebo složený přípravek Stoptussin kapky (4 mg butamirátu a 100 mg guaifenesinu v 1 ml), který je někdy schopen snížením psychického a emočního napětí rozetnout circulus vitiosus nepodmíněného kašlacího reflexu u dítěte.
Mukolytika
Jejich původní účinek byl sekretolytický (mukolytický), u většiny je však lépe označit jejich komplexnější působení jako mukoregulaci nebo mukomodulaci. Dalším důvodem jejich rozšiřující se indikace jsou antioxidační vlastnosti. Základním cílem léčby zůstává snížení viskozity a elasticity hlenu, ovlivnění jeho množství a aktivace sekretomotorických funkcí. U některých látek jsou navíc prokazovány i antibakteriální a protizánětlivé účinky nebo také ovlivnění hladiny antibiotik.
Nejčastěji podávanou látkou mezi mukolytiky je hydrochlorid ambroxolu. Jeho hlavní význam spočívá ve stimulaci tvorby surfaktantu, který usnadňuje odstraňování hlenových plaků ulpívajících na bronchiální sliznici. Ambroxol aktivuje makrofágy a fagocytární funkce. Ve studiích byl prokázán jeho antioxidační mechanismus (scavenger efekt). Zvyšuje hladiny i koncentraci řady antibiotik v hlenu (amoxicilin, ampicilin, erytromycin, cefalosporiny). Hydrochlorid bromhexinu je látka původně získaná z indického keře Athatoda vasica. Má podobný účinek jako ambroxol, na který se v organismu v podstatě biotransformuje. Při jeho podávání byla popisována nadměrná stimulace pohárkových buněk a jejich následná degenerace, a proto se nedoporučuje v raném dětském věku.
N-acetylcystein, acetylderivát cysteinu, má jiný mechanismus účinku než ambroxol. Štěpí disulřdické vazby glykoproteinů hlenu a zřejmě i zabraňuje jejich tvorbě. Dochází tak k úpravě reologie hlenu a urychlení mukociliárního transportu. Působí jako prekurzor glutathionu a zásadně se tak uplatňuje v oxidoredukčních dějích. Není doporučován u astmatiků a dětí, neboť po jeho podání byly popsány bronchospazmy. Podává se též jako detoxikační látka u otravy paracetamolem. Karbocystein rovněž štěpí disulřdické vazby.
Erdostein (N-karboxymetylthioacetyl homocystein) též štěpí disulřdické vazby a má významné antioxidační vlastnosti. Jde o „pro-drug“, kdy aktivní jsou v játrech vzniklé metabolity. Po přechodném zvýšení dochází ke snížení tvorby sputa a následně se i zlepšuje mukociliární transport. Dále zvyšuje glutathion v plazmě i bronchoalveolární tekutině a snižuje tvorbu kyslíkových radikálů. Má i protizánětlivou aktivitu, ovlivňuje koncentraci sekrečního IgA, lyzozymu a laktoferinu v bronchiálním sekretu.
Mesna (natrium-2-merkaptolethan-sulphonicum) má velmi silný mukolytický účinek, který je také podmíněn štěpením disulřdických vazeb. Může vyvolat dráždění ke kašli nebo i bronchospazmus, a není proto doporučován u astmatiků. Rekombinantní lidská DNáza (Pulmozyme) působí na enzymatické bázi a podává se u cystické fibrózy. Lék rozkládá nukleové kyseliny baktérií přítomné ve sputu.
Antitusika
Antitusika jsou indikována u stavů, kde převažuje suchý dráždivý kašel. Centrálně působící antitusika inhibují nebo potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v prodloužené míše nebo vyšších centrech. Kodein má antitusický, analgetický účinek a je zvláště užitečný k tlumení bolestivého kašle. Mezi nežádoucí účinky řadíme sedativní účinek a vysušování respirační sliznice, důsledkem je viskóznější bronchiální sekret.
Etylmorfin je polosyntetický derivát morfiu s výrazným antitusickým účinkem. Folkodin (Neocodin) je derivát kodeinu s nižšími nežádoucími účinky. U uvedených léků je velké riziko návyku. Dextrometorfan nemá významné analgetické ani sedativní účinky. V obvyklých dávkách netlumí dýchání ani nevede k závislosti. Z nekodeinových antitusik jsou často předepisovány preparáty Sinecod, Stoptussin či Ditustat, jejichž léčebný efekt je sporný. Mají spíše periferní účinek, nejsou návyková a netlumí dechové centrum. V praxi bývá častá tendence podávat na noc u produktivního kašle antitusika v kombinaci s mukolytiky. Cílem je utlumit noční kašel, ale útlum kašlacího reflexu vede k hromadění sekretu v dolních dýchacích cestách, a může tak paradoxně dojít ke zhoršení stavu.
Antihistaminika mají při léčbě kašle minimální nebo nulový účinek. Vysušující působení na sliznici dýchacích cest u pacientů s neproduktivním kašlem při retinovaných viskózních sekretech může až komplikovat základní onemocnění.
Bronchodilatancia
Základním účinkem těchto léků je úprava reverzibilní složky obstrukce dýchacích cest. U pediatrů se poslední dobou setkáváme s předpisem beta-mimetika ve formě sirupu jako antitusika první volby již kojencům, ale často při nedodržení denní dávky, neboť se kombinují s podáváním inhalačních forem předepsaných jinými kolegy. Děti jsou neklidné a mají narušený spánek, a prohlubuje se tak únava dítěte jednak vyvolaná kašlem a jednak farmakologicky navozeným narušením spánkového rytmu.
K tlumení psychogenního kašle se nám opakovaně osvědčilo podání ipratropia bromidu, které ovlivňuje kašlací reflex cestou inhibice vagové aktivity. Neadekvátní je i podávání teofylinu v retardované formě na noc, který paradoxně u dětí s chronickým kašlem vyvolává kašel!
Antileukotrieny
V současné době jsou na trhu k dispozici dva perorální preparáty: zafirlukast (Accolate), určený pro podávání dvakrát denně, a montelukast ve formě ochucené žvýkací tablety (Singulair 4 Mini, 5 Junior), podávaný jedenkrát denně, večer před spaním. Montelukast je kompetitivní specifický antagonista receptoru pro leukotrieny -LTC4, LTD4 a LTE4. Po podání je patrný bronchodilatační účinek během dvou hodin se signiřkantním zvýšením spirometrických hodnot. Má aditivní účinek k bronchodilataci navozené beta2-mimetiky.
Záchvaty suchého, dráždivého kašle, zejména v noci, někdy s exspiračními pískoty, bez typické astmatické dušnosti s úpravou po bronchoditanciích, se v literatuře popisují jako astmatické ekvivalenty nebo „cough variant asthma“. Léčba montelukastem by mohla být u atopiků s chronickým kašlem, po pečlivém vyšetření anamnézy a celkového IgE, dalším krokem v diferenciální diagnóze chronického kašle a pomocí v diagnóze asthma bronchiale.
Jiné léky tlumící sekreci hlenu
Úspěšné podávání makrolidů u stavů s hypersekrecí hlenu potlačuje kolonizaci, což bylo popsáno u pacientů s bronchiektáziemi a cystickou řbrózou. Uplatňuje se zde imunomodulační efekt makrolidů, inhibice sekrece glykoproteinů a potlačení zánětlivé reakce neutrořlů vyvolané lipopolysacharidy. Amilorid se podává inhalačně u pacientů s cystickou řbrózou, protože ovlivňuje chloridový transport. Nesteroidní antirevmatika potlačením tvorby prostaglandinů pravděpodobně inhibují sekreci chloridů a zvyšují absorpci natria, což snižuje tvorbu hlenu.
Závěr
Chronický kašel je relativně častý klinický příznak, který bývá často lékaři podceňován. Kromě jiného je negativně ovlivňován nezdravým způsobem života i řadou látek zevního prostředí a zvlášť významným faktorem je i pasivní kouření dětí v rodinách! Seriózní patofyziologický rozbor může významně přispět k diagnostice řady plicních onemocnění. Časná a racionální léčba kašle vede k ústupu tohoto nepříjemného symptomu.
Doc. MUDr. František Kopřiva, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Dětská klinika —-
Literatura
ČÁP, P. Léčebné možnosti chronického neproduktivního kašle. Remedia, 1999, 9, s. 214–218.
KORPÁŠ, J., WIDDICOMBE, JG. Cough: Recent Advances in Understanding. Eur Respir Review, 2002, 85, p. 221–282.
IRWIN, RS., BOULET, LPB., CLOUTIER, MM. Managing cough as a defense mechanism and symptom. Chest, 1998, 114, Suppl. 2, p. 25.
IRWIN, RS., FRENCH, CT., SMYMIOS, NA. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med, 1997, 157, p. 1981–1987.
KOPŘIVA, F. Diagnostika a léčba dráždivého kašle. Pediatr pro praxi, 2005, 6, s. 264–267.
KOLEK, V. Chronický kašel. 2000, Praha : Nakladatelství Vltavín.
SHARFSTEIN, JM., MARISA NORTH, M., SERWINT, JR. Over the Counter but No Longer under the Radar – Pediatric Cough and Cold Medications. NEJM, 2007, 357, p. 2321–2324.