Ale dřív, než se dostaneme k samotné psychosomatice, musíme se podívat na vývoj evropské medicíny od antiky až po dnešek. Na samém úsvitu medicíny se setkáváme se třemi otci zakladateli. Jsou to Hippokrates, Galenos a Ibn Síná neboli Avicenna. Hippokrates se narodil roku 460 př. Kr. na ostrově Kos, kde celý život působil a v roce 377 př. Kr. zemřel. Pro medicínu udělal dvě velice podstatné věci: shrnul všechny dosavadní znalosti do jednoho objemného díla, a především medicínu oddémonizoval, to znamená, že z ní vyhnal bohy, duchy a strašidla a prohlásil, že všechny nemoci, i nemoc svatá (to byla epilepsie), mají svou přirozenou příčinu. Pacienta viděl ve všech souvislostech s okolím, jak dokládá jeho slavný výrok: Život je krátký, cesta umění dlouhá, okamžik prchavý, zkušenost klamná, soud obtížný. Proto musí nejenom lékař všeho využít, ale i nemocný a jeho rodina a všechny vnější okolnosti musí být využity.
Galenos z Pergamu (město, v němž vymysleli pergamen, když Egypt vyhlásil embargo na papyrus) žil o čtyři sta let později (129–200 po Kr.) a byl nejen osobním lékařem císaře Marka Aurelia, ale také „sportovním lékařem“ římských gladiátorů. Nutno dodat, že byl také švindlířem, protože ačkoli dobře věděl, že periferní nervy jsou tvořeny pevnou tkání, popsal je jako duté trubičky, kterými se měl podle jeho teorie šířit plynný duch – pneuma.
A zde jsme u zrodu zásadního problému medicíny, který není uspokojivě řešen dodnes, vztahu těla a duše, soma a psyché. To ještě Hippokrata opravdu netrápilo. Sokrates, který s tím začal, totiž žil mnohem později. Ten si vymyslel, že „dokonalé duše stoupají k nebesům, zatímco naše nedokonalé tady poskakují po zemi“. Touto myšlenkou zcela nadchl Platona, který vše začal rozpracovávat. Duše podle něj byla tím podstatným, zatímco tělo považoval za její hrob. V jeho představách se duše podobala dvojspřeží, v němž vozataj – rozum – řídil dva koně, vzpurného a hodného, a ti představovali zlé a dobré emoce.
Tuto nešťastnou myšlenku zavedl Galenos do medicíny a od jeho dob tam zůstala. Sám sice nabádal své žáky, aby dbali o duši stejně jako o tělo, ale jeho pozdní pokračovatelé, přestože se k němu hrdě hlásí, už to nedodržují. Galenos byl také autorem myšlenky založené na přesném pozorování, že veselé ženy neonemocní rakovinou prsu, protože rakovina prsu je „melancholická diathesa“ (působení černé žluči na postiženou tkáň), což v určité míře prokazují i současná pozorování o patogenním působení deprese a stresu. Přesto emoce, hodné i nehodné, zůstaly mimo medicínský zájem, ačkoli ve zdraví a nemoci hrají významnou úlohu; rozum pak už raději nekomentovat.
Avicenna (980–1037) byl všestranně nadaným nejen lékařem, ale také filozofem, básníkem, alchymistou, přírodovědcem a politikem. Navázal na Galena a k jeho učení připojil také poznatky arabské herbální medicíny. Jeho dílo Kánon lékařství se stalo základem lékařské praxe pro několik století; zpochybnil je na počátku 16. století teprve Paracelsus.
Avicenna provozoval potulnou praxi, což by mu dnes ČLK nepovolila. V jedné ze slavných kazuistik popisuje případ mladého muže, kterého nalezl v jednom z měst, jež navštívil, v bezvědomí, „téměř blízkého smrti“. Nechal si povolat k lůžku jednoho z místních občanů a požádal ho, aby jmenoval všechny ulice; při jméně jedné z nich se mladíkův tep nápadně zrychlil. Poté nechal vyjmenovat všechny majitele domů v této ulici a opět jedno jméno vyvolalo zrychlení mladíkova tepu. Pak došlo na jména osob žijících v tomto domě a při jméně dcery majitele začal „mladíkův tep bít jako na poplach“ a to vedlo bystrého lékaře k nalezení léčebného prostředku: když se dotyčná dostavila k lůžku, mladík se uzdravil. Avicennova diagnóza zněla: šílený láskou, my bychom asi dnes neváhali s diagnózou disociativní poruchy.
Medicína touží býti vědou
Nicméně ani Avicenna se již nevymanil z dualistického přístupu (= rozdělení člověka na tělo a duši) a péči o duši převzala do své péče a kompetence církev. To platilo i v době, kdy v 17. století po Galileově procesu začínají vznikat vědy jako samostatné a na církvi nezávislé oblasti zkoumání a výkladu určitých jevů. Také medicína toužila stát se vědou, ale nebylo jasné, jak se přiblížit k člověku, jenž byl obdařen nesmrtelnou duší, nad kterou vládla církev, která v těch dobách kacíře ještě vesele upalovala.
Počínající lékařské vědě nabídl elegantní řešení francouzský matematik a filozof René Descartes. Ten prohlašoval, že existují dva principy: tělesný a duchovní. Duchovní princip má Bůh, ostatní jsoucna na Zemi jsou tělesná, pouze člověk se skládá jak z tělesného, tak duchovního principu, které se podle něho setkávají v šišince.
Descartes doporučil, aby se medicína zabývala pouze tělesným principem, aby člověka považovala za „rozumný stroj“ a duševní problémy ponechala v péči teologie a filozofie. Nemoc v tomto pojetí je poruchou rozumného stroje a lékař odborník, který tuto poruchu rozpoznává a podle možnosti upravuje, či alespoň minimalizuje. Klasifikaci poskytl anglický lékař Sydenham, který je prvním autorem nozologického systému; jednotlivé symptomy poskládal do smysluplných syndromů a ty pak do jednotlivých nemocí (nemoc = nosos).
Pacient jako osobnost přestává být pro medicínu tím nejdůležitějším a nejvýznamnějším objektem, mnohem větší důraz je kladen na „symptomy významné a podružné“, především však na jejich objektivní průkaz. Pozorováním otce – vinaře, jak poklepává na sudy ve sklepě a rozlišuje na základě charakteru zvuku, jak vysoko sahá hladina vína, zavádí rakouský lékař Leopold Auenbrugger do medicíny poklep, později Laenec poslech, rozšiřují se možnosti vyšetřování moči a dalších tělních tekutin, rychle se zvyšuje množství fyziologických a patofyziologických poznatků a před více než stoletím přichází i první zobrazovací metoda.
Uzavřením logického oblouku tohoto přístupu bylo roku 1858 dílo pruského patologa Virchowa, jenž prohlašuje, že nemoc je poruchou tkání, buněk, orgánů…, která je podkladem poruchy funkcí, z nichž vycházejí příznaky – symptomy, na které si nemocný stěžuje. Zde začíná „zastínění pacienta“, nezájem o jeho osobnostní autenticitu a upřednostnění technických principů. Biomedicínský model převládá v naprosté většině badatelského i léčebného úsilí a jeho uplatňování přináší tak přesvědčivé výsledky, jakými jsou eradikace neštovic, transplantace orgánů či manipulace s genomem. Nutno však dodat, že je stále v zajetí původního Descartova doporučení a „duši ponechává v kompetenci církve a filozofie“.
Psychiatrie, která se hlásí ke kompetenci, pokud jde o duši, se začíná rozvíjet daleko později a mnohem obtížněji než medicína zaměřená na tělo; to jí předurčil již Shakespeare, když řekl, že víme, „že sídlem duše je mozek, že je však velmi obtížné prozkoumat nájemníka a nezničit mu přitom současně byt“. Nicméně již od konce 19. století vydává i tato oblast některá ze svých tajemství. Zprvu jen pokud jde o klasifikaci obtíží, posléze o spekulativní závěry a nakonec také pokud jde o dílčí léčebné úspěchy.
Jednou z nejvýznačnějších osobností psychiatrie na přelomu 19. a 20. století byl Sigmund Freud (1856–1939), rodák z Příbora na Moravě, žijící však od dětství ve Vídni. Freud navázal na práci Pierra Janeta a Jeana Martina Charcota a prokázal, že i psychické vlivy mohou vyvolávat tělesné symptomy, že tedy pacient není porouchaný stroj, ale že duše může v jeho těle udělat pěknou neplechu. Své učení nazval psychoanalýzou.
Po Freudově úspěšném turné ve Spojených státech psychoanalýza získala na svou stranu nejen psychiatry, ale také širokou lékařskou veřejnost. Představa, že potlačený a neřešený psychický konflikt může způsobit tělesné obtíže, zaujala Franze Alexandera a Flanders Dunbarovou natolik, že začali uvažovat o tom, že taková příčina by mohla stát i na počátku některých chronických tělesných nemocí. Vybrali celkem sedm nemocí, u nichž se nejen psychiatři, ale také somatičtí lékaři shodli na významném podílu psychosociálních faktorů při jejich vzniku i udržování. Byly to: esenciální hypertenze, hypertyreóza, astma, vředová choroba žaludku a duodena, ulcerózní kolitida, atopický ekzém a revmatoidní artritida. Předpokládali, že prvotní příčina těchto chorob je psychogenní (což, jak dnes víme, není pravda) a dále, že pro každou nemoc je rozhodující určitý specifický konflikt. Například u vředové choroby to mělo být nedostatečné citové nasycení v dětství.
Tento „psychický hlad“ se v dospělosti patofyziologicky projeví jako tělesný hlad a změny s ním spojené, především zvýšená acidita žaludeční šťávy, vedou nakonec k porušení sliznice a tvorbě vředu. Tehdejší léčba také odpovídala těmto představám. Pacienti byli uloženi na lůžko a živeni Carrelovou dietou, která byla v podstatě stravou dětskou, protože pozůstávala ze šesti rohlíků a litru mléka denně. To vše ale už dávno neplatí.
Alexanderovy hypotézy zcela vyvrátily poznatky o stresu jako nespecifické reakci, které ukázaly, že stresové odpovědi může vyvolat nejen skutečné biologické ohrožení, ale také podněty z psychosociální oblasti. Stručně a velmi zjednodušeně řečeno: konflikt s přítelem vyvolá v organismu stejnou bouři jako rvačka s medvědem, v níž jde o život. Bouři, která je metabolicky náročná a přetěžuje různé systémy.
Požadavky na psychosomatickou diagnostiku, péči a prevenci tak dostaly sice méně konkrétní obrysy, ale širší záběr. Současný psychosomatický (nebo přesněji biopsychosociální) přístup je vědeckou a klinickou disciplínou zabývající se:
– studiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními faktory a normálními a abnormálními fyziologickými funkcemi,
– studiem interakcí mezi psychologickými, sociálními a biologickými faktory v etiologii, načasování začátku onemocnění, průběhem a vyústěním u všech nemocí,
– prosazováním celostního biopsychosociálního přístupu v péči o nemocné,
– aplikací psychiatrických, psychologických a behaviorálních metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci somatických nemocí.
U každého nemocného bychom tedy měli zohlednit nejen biologickou stránku onemocnění, ale i jeho psychologické zpracování a dopad na sociální oblast. Psychosomatická péče je nejen humánnější a účinnější, ale ve svých důsledcích také levnější. To ale zatím většině organizátorů medicíny bohužel uniká.
O autorovi: MUDr. Radkin Honzák, CSc. katedra psychiatrie IPVZ, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, ambulantní psychiatr IKEM (RadkinH@seznam.cz)