U méně závažného popálení rukou IIa–IIb stupně jsou nehtové ploténky zachovány, ale po zahojení a odeznění místního edému prstů rukou je možno pozorovat dočasné deformace nehtových plotének, které po obnově funkce lůžek spolu s nehtem odrostou a zhruba za 10–12 měsíců již nejsou patrné. Deformace jsou zcela specifického rázu, jako příčné zářezy nebo hluboké rýhy probíhající napříč nehtovými ploténkami a s růstem nehtů se posouvají distálně. Přibližně za 6 měsíců od popálení se rýha nachází asi uprostřed odrůstající nehtové ploténky. Je to celkem pochopitelný úkaz; popálená ruka reaguje výrazným místním otokem, který může trvat 1–2 týdny nezávisle na polohování horních končetin a po tu dobu nehet neroste. Jeho růst se obnovuje až po odeznění otoku a s nástupem spontánní epitelizace popálených ploch.
U popálenin IIb stupně k tomu dochází po 2–3 týdnech od úrazu. Popáleniny III. stupně jsou řešeny chirurgicky, nekrektomií a autotransplantací kůže v celkové narkóze a termín zahojení je přibližně stejný, tedy 2–3 týdny po popálení. Výjimkou jsou zvláštní typy popálenin, případně chladových postižení, kdy jde o dlouhodobou expozici rukou tepelné (např. u epileptiků) nebo chladové noxe a termické poškození zasahuje do hlubokých struktur prstů. Otok pak přetrvává velmi dlouho následkem poškození mikrocirkulace, event. lymfytického systému, a kompletní ztráty nehtů jsou velmi časté. Zachované nehty pak i s popsanými deformacemi odrůstají pomaleji (Obr. 2).
Na Klinice popáleninové medicíny FNKV jsou však hospitalizováni pacienti s rozsáhlými popáleninami, kdy horní končetiny ani ruce popáleny nejsou a zmíněné deformace nehtů se objevují zcela pravidelně. Velmi výrazné jsou u sdružených poranění nebo polytraumat s poraněním více systémů. Nejvýraznější jsou na nehtech palců.
Vysvětlení deformací může být jediné. Nehty jako derivát kůže – neuroektodermu – reagují nejen na místní poškození a lokální stres, ale i na závažnou celkovou stresovou událost, kdy je pacient ohrožen na životě a k přežití musí vyřešit řadu mnohem důležitějších událostí, než je růst epitelu kůže a nehtové ploténky. Teprve když jsou vitální funkce v uspokojivém stavu a přežití pacienta perspektivní, spontánní epitelizace popálených ploch a růst nehtů se obnoví. Perioda, kdy byl pacient v kritickém stavu, je však zaznamenána v podobě příčného zářezu na nehtu, a to čím závažnější událostí pacient prošel, tím hlubší zářez je na nehtu patrný (Obr. 3 a 4). Podobně jako dospělí reagují i popálené malé děti (Obr. 5).
U popálených rukou je nutno brát v úvahu i skutečnost, že pokud má pacient ruce zavázané, je zcela odkázán na pomoc zdravotnického personálu, od příjmu potravy až po každodenní toaletu, což je samo o sobě dostatečně stresující a citlivější pacienti to snášejí velmi těžce. Po zahojení si na tuto skutečnost pravidelně stěžují a je často vnímána jako horší zážitek než vlastní poranění a operační výkony.
Je známo, že existují 4 typy mezibuněčné komunikace: humorální, realizována hlavně celotělově působícími hormony, produkovanými do krevního oběhu žlázami s vnitřní sekrecí; dále místní buněčné mediátory, ovlivňující malou skupinu buněk v nejbližším okolí – uplatnění převážně při místním zánětu i při hojení ran a defektů. Další komunikační aktivity mají mezi sebou buňky bezprostředně sousedící a mediátory si předávají přímo přes buněčné membrány. Tento druh komunikace existuje např. mezi keratinocyty ve stratum spinosum v epidermis, ale dominuje hlavně v embryonálním období, kdy se buňky vzájemně informují o své pozici v těle embrya a sousední buňka reaguje na impulsy podle stanoveného genetického programu, aby paralelně nevytvářela stejný orgán nebo neduplikovala jeho části. Poslední interakcí buněk je předávání informací pomocí nervových vláken ze vzdálených neuronů centrálního nervového systému (Alberts, Bray, 2000, kapitola 15).
Vzhledem k tomu, že kůže a podkoží obsahují nejrůznější specializovaná tělíska a jsou protkány množstvím volných nervových zakončení, je o případném úrazu přednostně informován centrální nervový systém; ostatní typy komunikace se přidávají postupně. Výhoda tohoto přenosu informací je v rychlosti vedení nervovým vláknem (až 100 m/s). Dominuje složka algická, na kterou se bezprostředně váže složka emoční.
Z toho vyplývá, jak důležitá je psychická složka každého závažného traumatu nebo jiné závažné životní události, kdy se pacient pohybuje po určité období na hranici přežití. Jako hlavní emoce figuruje strach ze smrti a deprese z nemožnosti uspokojivě vyřešit situaci. Zde jsou ještě značné terapeutické rezervy, např. časná aplikace preparátů upravujících hladiny serotoninu v CNS (citalopram apod).
V r. 2008 jsem podstoupil poměrně závažný operační výkon – trojnásobný bypass – se standardním pooperačním průběhem bez závažných komplikací.
Výkon trval 4 hodiny, v mimotělním oběhu na zastaveném srdci. Po probuzení z celkové anestézie u mne nedominovala bolest po operačním výkonu, ale údiv, že jsem naživu, když srdce 4 hodiny informovalo CNS, že jsem mrtev. Tento první vjem byl záhy vystřídán uspokojením, že tomu tak je, ale ještě další dva dny jsem trpěl zvláštními sluchovými halucinacemi. V pooperačním období jsem trpěl nechutenstvím, nadýmáním, nedostatečným pocitem žízně, jako by tělo odmítalo přijmout skutečnost, že není mrtvé. Stav trval asi měsíc a byl navíc komplikován levostranným hydrotoraxem 3000 ml, který musel být odstraněn punkcí.
Za 6 měsíců po operaci jsem zjistil, že mám na všech nehtech prstů rukou uprostřed příčný zářez, stejný, který jsem pozoroval u popálených pacientů. Během pobytu ve Františkových Lázních jsem podobné více nebo méně výrazné deformace pozoroval i u ostatních pacientů lázní po závažných operačních výkonech.
Lze předpokládat, že zmíněná deformace je specifická pro prodělaný stres a její výraznost je přímo úměrná míře ohrožení života a problémům spojeným s přežitím postiženého. Bylo zjištěno, že normálně probíhající porod žádné pozdní deformace nehtů nevyvolává. Zbývá ještě dořešit traumatizující zážitky čistě psychického rázu, jako jsou opakované suicidální pokusy u endogenních depresí nebo stavy při odvykacích kúrách toxikomanů.
O autorovi: MUDr. Josef Bláha
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika popáleninové medicíny
e-mail: blahajosef3@seznam.cz
Ano, podle čínské medicíny souvisí příčná rýha s obdobím, kdy je člověk ve stresu