– různě hluboké rány – znamenají závažný problém pro pacienta i pro ošetřující personál. „Prevence je absolutní základ,“ říká doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph. D., z Masarykovy univerzity v Brně a Ústavu zdravotnických informací a statistiky, která se problematikou dekubitů zabývá.
„Možná si mnohý z nás dostatečně neuvědomuje, že příkladem prvního stupně dekubitu může být nešikovně otlačený palec z nových bot nebo z dámských lodiček,“ podotýká doc. Pokorná.
Dá se vzniku dekubitů předcházet?
Pokud sestra dobře pracuje a umí spolupracovat s ostatními členy multidisciplinárního týmu (všemi, kteří se podílejí na přímé péči o pacienta, což jsou samozřejmě lékaři, ale i nutriční terapeut, fyzioterapeut a další, ale také příbuzní pacienta), je vysoká šance dekubitům zabránit. Ale stává se, že i při dobré péči může proleženina vzniknout, a není to vinou ošetřujícího personálu.
Kteří lidé jsou jejich vznikem ohroženi nejvíce?
Na první pohled, a to především u laické veřejnosti, panuje dojem, že dekubity se týkají jen seniorů, trvale ležících nemocných anebo pacientů po úrazech. Dekubity se mohou objevit i u mladších jedinců, například v případě, kdy se krátkodobě ocitnou v intenzivní péči, třeba po operaci nebo po úrazu a mají – obvykle krátkodobou – poruchu soběstačnosti. Je ovšem nutné zdůraznit, že dekubity mohou být postiženy všechny věkové kategorie a pacien ti s některými chorobami, například diabetici. Mohou je mít novorozenci, mladí i starší pacienti s psychiatrickou diagnózou (třeba se špatnou polohou na lůžku nebo polohami při sedu ve vysoké Fowlerově poloze a mohou vznikat tzv. třecí léze). Vyskytují se i u pacientů s různým místem katétru v místě zavedení nebo se suchou pergamenovou kůží. Normálně se pohybující jedinci s inkontinencí různého stupně mohou trpět tzv. plenkovou dermatitidou, kterou u nás zatím nedostatečně terminologicky a klinicky odlišujeme od dekubitů, a to i přesto, že postup ošetřování musí být odlišný s ohledem na doporučení pro péči stanovená příslušnými směrnicemi. Inkontinenční pomůcky používá mnoho lidí; tlak, vlhké prostředí společně s dispozicí pro problém může velmi rychle způsobit zarudnutí, což je v naší terminologii první stupeň postižení. A už v tomto případě by měla být zahájena vhodná terapie.
Postupy ošetřování dekubitů se liší podle jejich typu?
Ano, každý dekubitus a jeho stupeň se ošetřuje odpovídajícími doporučenými postupy.
Umějí to všichni zdravotničtí pracovníci?
V podstatě se dá říci, že ano, protože metodika je dána pravidly a také legislativními doporučeními (např. věstníkem). Na druhou stranu si musíme přiznat, že ne všude je ošetřují tak dokonale, jak by bylo zapotřebí. Vědomosti a schopnosti tohoto typu se přece jen liší, a to podle vzdělání a klinických zkušeností. Sestry s vyšším zdravotnickým vzděláním nebo vysokoškolačky by toto měly znát a praktikovat, případně naučit správné péči zdravotnické asistenty, tedy pracovníky pod odborným dohledem. Očekává se tu i vyšší erudice vyučujících i samotných studentů. Zdravotničtí asistenti zde ovšem mají důležitou roli – v ideálním případě by právě oni měli být prvními, kteří poskytují sestře informaci. Jsou to oni, kdo pacientovi zajišťují hygienu, a tak jako první vidí stav jeho kůže. Sestra potom spolu s lékařem rozhodne jak dál postupovat. Léčba musí být lokální a systémová. Lokální směřuje přímo na postižené místo, kde zarudnutí, frikční léze nebo plenková dermatitida vznikla. Evropský poradní sbor pro otázky proleženin (EPUAP, www.epuap.org) vypracoval přesnou metodiku ve formě guidelines, které u nás v nejbližší době budou k dispozici v českém překladu také díky aktivnímu přístupu hlavní sestry MZ ČR Mgr. Aleny Šmídové. Hlavní idea prevence a léčby dekubitů je postavena na právu na život bez dekubitů – tedy na účelné prevenci založené na dostatečných znalostech pečujících a na terapeutických postupech podložených vědeckými důkazy. My u nás samozřejmě máme své algoritmy a doporučení, jak které stadium správně ošetřovat a léčit. Jsou v podstatě správné, ale chceme naši metodiku sladit s celosvětově danými postupy. A zároveň víme, že to bude trochu běh na dlouhou trať, vzhledem k socio-kulturním podmínkám. A také je třeba částečně změnit postoj pacientů a jejich blízkých na aktivnější.
Jaká kůže je náchylná k dekubitům?
Odpověď není jednoduchá. Je nutné v této souvislosti připomenout, že proleženiny nelze vztahovat k věkové kategorii, kalendářní věk zde opravdu nehraje hlavní roli. Vždy rozhoduje – a nás při léčení musí zajímat – stupeň dekubitu, spodina rány, lokalizace a celkový stav pacienta, včetně aktuálních možností zdravotnického pracoviště a pacienta. Připomenu jen některé příklady. Dětská kůže (zejména novorozenců) je náchylnější k frikčním lézím, k následkům snímání náplasti (stržení kůže), ale následně může stav vypadat jako tlaková léze, u seniorů (ovšem jak jsme si už řekli – nejen u nich) dekubity často souvisejí s inkontinencí. Velký problém s proleženinami existuje při poruše kognitivních funkcí, kdy pacienti nejsou schopni přenést váhu – odlehčit místo predisponované k riziku dekubitů (tzv. predilekční). Dalším problémem je výskyt dermoepidermální junkce jako projev involuce; vzniká pergamenová suchá tenká kůže, senioři trpí především při posunu na lůžku, kdy dojde ke stržení kožního krytu. Dekubitus může vzniknout na různých místech těla: na patě, ve vlasové části pokožky, u tracheostomických kanyl, na uchu, v místě, kde se nosí prstýnek, pod zubní protézou, při použití oxidačního čidla apod. Faktem je, že problém se často bagatelizuje. A proto znovu připomínám význam prevence.
Můžete alespoň velmi obecně něco říci o základním ošetřování dekubitů?
Skutečností bohužel je, že kolem jejich ošetřování stále ještě existuje spousta mýtů. Jen velmi stručně a zjednodušeně: první stupeň (zarudnutí) se rozlišuje na blednoucí a neblednoucí hyperemii a lze jej známými jednoduchými postupy dobře odlišit. Druhá varianta – neblednoucí hyperemie – je závažnější. První (blednoucí) stačí odlehčit, ale místo nemasírovat! Při druhém stupni se začnou tvořit puchýře. Často dojde k jejich stržení, může dojít k poškození fascie a nakonec i svalů (hovoříme o stupni třetím), čtvrtý stupeň už znamená hlubokou nekrózu i s rizikem postižení a poškození kosti. K tomuto stadiu by teoreticky nemělo dojít v případě, že se problém začne řešit včas, tedy již v prvním stupni. Ale někdy dojde k odhalení problému pozdě a stav se komplikuje. Opět upozorňuji, že významným faktorem je celkový stav pacienta.
Každý stupeň se tedy léčí jinými postupy a nejen lokální terapií?
Lokální zásahy jsou samozřejmě velmi důležité, ale neméně důležitá je také celková terapie. Patří k ní dostatečná výživa a zavodnění, ale také edukace pacienta. Tady bych ráda připomněla i potřebu nerezignovat ani v případě, že jsou postiženy některé kognitivní funkce. Je zároveň důležité dobře a opakovaně informovat ostatní pečující osoby.
Jaké máme novinky v léčbě?
Co se týká lokální terapie, v současné době se klade největší důraz na takzvanou vlhkou terapii a fázové hojení. I když je tato metoda velmi slibná, opět je třeba pamatovat na různé odlišnosti a postupovat individuálně. Například typ hojení u diabetiků vyžaduje odlišné postupy při léčení. Tito pacienti mají mimo jiné větší náchylnost k traumatům a hojení je pomalejší. Metodika takzvaného fázového hojení je nadějná. V našich podmínkách však zatím sestry stále ještě nemají oprávnění k tomu, aby samy zvolily správný postup. Přestože jsou dobře vyškoleny a umějí to, své návrhy a postupy musí prokonzultovat s ošetřujícím lékařem, který je schválí a předepíše. V některých nemocnicích pracují konzultantky pro hojení ran se zvláštní odbornou způsobilostí a s patřičným vzděláním, které perfektně znají správnou metodiku a pracují samostatně, ale tato jejich samostatnost není definitivně legislativě ustanovena.
A co náklady na léčbu dekubitů?
Vstupní náklady na fázové hojení jsou vyšší, ale významný je fakt nižšího počtu převazů, sestra pacienta méně traumatizuje, díky analgetické a antiseptické účinnosti materiálů je u pacienta možno podávat také méně analgetik a antibiotik, protože je předpoklad, že riziko infekce je díky tomuto způsobu ošetřování výrazně snížené.
Vraťme se ještě k prevenci…
Většina sester dbá na prevenci, ale dekubitus i přes nejlepší péči může vzniknout. Komplikujícími diagnózami jsou například poruchy vědomí u pacienta, u novorozence nezralost, u seniora stav jeho kůže, dále je to inkontinence, diabetes, cévní onemocnění se špatným prokrvováním a tvorbou otoků. Dekubitus vzniká tlakem a jde do hloubky, inkontinenční dermatitida je povrchová, a tak se postupy léčení liší.
Kromě seniorů u nás přibývá i pacientů jiných kultur a barvy pleti…
Ano, náš ošetřující personál se s cizinci setkává stále častěji. Možná jen obecně připomenu, že často zmiňovaný a pro ošetření důležitý první stupeň dekubitů, se projevuje lokálním zčervenáním u bílé pleti, ale u tmavé se projeví zbělením.
Které pomůcky a postupy se v poslední době nejvíc do po -ručují?
Ideální jsou ty, které respektují individuální stav pacienta. Polohovací pomůcky, prodyšné, nejlépe gelové podložky, vícevrstvá plošná krytí (v praxi nazývaná srdíčka na sakrální oblast), které ale zároveň nezvyšují místní vlhkost. Nezbytná je pravidelná kontrola kůže a odlehčení predisponovaných míst. Doporučuje se nikoli jen odlehčení postižené části, ale například celé končetiny s akceptováním vhodné polohy těla. V případě rozsáhlé dekubitální léze zasahující do hlubokých tkáňových struktur lze využít podtlakovou terapii dekubitů.
Jaký je váš názor na plastické operace dekubitů?
U pacientů s dobrou prognózou a v indikovaných případech ji lze společně s plastickými chirurgy doporučit, a to buď s pomocí vlastní kůže pacienta, nebo s využitím transplantátů. Připomínám, že je třeba myslet nejen na benefity, ale i na rizika pro pacienta a samozřejmě budoucí kvalitu života nemocného. Uvedu třeba příklad sedmdesátileté, poměrně svěží a zdravé pacientky, která se zotavila po zlomenině krčku po úrazu na lyžích a ojedinělý hluboký dekubitus jí vznikl následkem dlouhodobější nutné imobilizace a dispozicí k tomuto problému. V těchto a podobných případech je indikace k operaci žádoucí, ale vždy je třeba rozhodovat individuálně.
Mají zdravotnická zařízení povinnost hlásit počet dekubitů podobně, jako ohlašují nozokomiální nákazy (infekce vznikající v souvislosti se zdravotní péčí)?
Jsem přesvědčena, že převážná většina poskytovatelů zdravotních služeb nechce problémy s dekubity bagatelizovat anebo je nenahlašovat. Zatím u nás tato povinnost není dána vyhláškou nebo zákonem pro všechna zdravotnická zařízení. V současné době ale už máme dva systémy, do nichž se tyto údaje hlásí. Je to Národní referenční centrum, v němž je zapojeno 10 nemocnic, které tyto události prevalenčně hodnotí. Pod Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) existuje Národní systém hlášení nežádoucích událostí, kde je toto hlášení incidenční (tj. při zjištění), a tady je zapojeno 85 nemocnic. Některé metodické nedostatky tu ovšem stále jsou. A to je jeden z hlavních úkolů současného vedení a pracovníků ÚZIS, to chceme změnit a správně dotáhnout do konce tak, aby všichni, kdo informace poskytují, měli stejné pokyny, metodiku i možnosti. Například v tom, aby se uváděl počet pacientů v riziku vzniku dekubitů, vznik dekubitů u rizikových pacientů. Chceme také, aby tyto údaje byly hodnoceny v souvislosti s počtem zdravotnických pracovníků na oddělení. Dalším úkolem pro klinickou praxi je instruktáž a zapojení všech, kteří o postiženého pečují, tedy i příbuzných. Opět uvedu jeden příklad. U seniora je přítomna návštěva třeba i dvě hodiny. A za tu dobu, a dokonce i během pouhé půlhodiny, může dekubitus vzniknout. Praktický příklad – pacient sedí v lůžku a povídá si se svou návštěvou. Sedí, sjíždí dolů, působí třecí síla, k tomu se přidá třeba drobný únik moči v rámci inkontinence a následná vlhkost, tlak na kostrč. Vývoj dekubitu je nastartován a záleží potom na rychlém postupu ošetření.
Je možné na proleženiny i zemřít?
Představme si situaci: starší nemocný se trápí s tlačící zubní protézou, a tak ji přestane používat. Špatně kouše, nedostatečně se stravuje, takže dojde k malnutrici, a proto se dekubitus špatně hojí. Pacient je zesláblý, špatně se pohybuje, většinou leží. Doma upadne a způsobí si úraz – je hospitalizován jako ležící pacient. Z důvodu jeho celkově špatného zdravotnímu stavu se dekubity objeví i na jiných místech těla, zhorší se i přidružené nemoci a tento těžký stav s dekubitální sepsí může skončit smrtí pacienta. A na počátku všeho byla špatně padnoucí protéza… Samozřejmě, že tento příklad je atypický, ale možná právě proto bychom si jej mohli zapamatovat.