Klíčová slova
deprese • výskyt • příznaky • léčba
Pojem a historie
Poruchy nálady, z nichž nejběžnější je deprese, jsou popisovány již 2500 let(1). Hipokrates (460–357 před naším letopočtem) popsal melancholii jako „stav odmítání jídla, malomyslnosti, nespavosti, dráždivosti a neklidu“. Podle Galéna (131–201 našeho letopočtu) se melancholie projevovala „strachem, skleslou náladou, nespokojeností se životem a nenávistí vůči všem lidem“. O několik set let později Aurelianus ve svých spisech zdůraznil možnost sebevraždy a výskytu psychotických příznaků při depresi(1). Prvním anglicky psaným textem, zabývajícím se depresí, byl spis Roberta Burtona „Anatomy of Melancholy“, publikovaný v roce 1621. Kraepelin (1856–1926) jako základní příznaky deprese viděl skleslou náladu a zpomalení tělesných i duševních pochodů. Razil také pojem „involuční melancholie“ u nemocných ve věku 40–65 let(1). Během dvacátého století se koncepce deprese dále vyvíjela v pracích Leonharda, Angsta, Winokura a dalších. Depresivní epizoda (velká deprese, melancholie, endogenní deprese) byla odlišena od deprese reaktivní. Pojmem deprese se nyní označuje široká řada afektivních stavů od nadměrného smutku vyplývajícího z nepříznivé životní situace pacienta až po nejtěžší případy spojené s halucinacemi, bludy a stuporem. Pro účely tohoto článku pojem deprese označuje depresivní fázi a periodickou (rekurentní) depresivní poruchu v rámci kapitoly F3 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí(2). Dřívější dělení deprese na endogenní (psychotickou, způsobenou biologickými příčinami) a reaktivní (neurotickou, psychologicky vysvětlitelnou) již ztratilo na významu, předpokládá se spíše kontinuum přechodu od jednoho stavu k druhému.
Epidemiologie
Bodová prevalence deprese v populaci je uváděna ve výši 3,1 % (rozmezí 1,5–4,9 %), celoživotní prevalence pak 16,1 % (4,418 %)(3). Ženy bývají depresí postiženy dvojaž trojnásobně častěji než muži. To může souviset s kolísáním hladin hormonů u žen v rámci měsíčního cyklu nebo podřízeným postavením žen vůči mužům během historie lidstva ve většině společenství. Celoživotní prevalence deprese u žen se pak pohybuje v rozmezí 4,1–21,3 %, zatímco u mužů to je 2,3–12,7 %.
Etiopatogeneze
Jedním z nejvýznamnějších neurobiologických korelátů deprese je chronická stresová hyperaktivita endokrinní osy hypotalamushypofýza-nadledvina (HHN)(4). S tím souvisejí zvýšené plazmatické hladiny glukokortikoidů. To na úrovni genomu vede ke zvýšení exprese faktoru GREB (glucocorticoid response element binding protein). GREB tlumí expresi genu pro mozkový neurotropní faktor BDNF (brain derived neurotrophic factor). V konečném důsledku pak dochází k poklesu neuroplasticity mozkové tkáně, zániku neuronů a velmi pravděpodobně především ke zmenšování objemu hipokampu. Tím je snížena schopnost hipokampu tlumit osu HHN. To se projevuje únikem ze suprese v dexametazonovém supresním testu. Popsaný chorobný cyklus se opakuje a posiluje. Podle nejnovějších poznatků se ukazuje, že antidepresiva prostřednictvím zvýšení exprese a účinku transkripčního faktoru CREB (cAMP response element binding protein) zvyšují tvorbu BDNF. Antidepresivní účinek je pak dán také vyšším přežíváním a aktivitou neuronů v hipokampu a remodelací synapsí, tj. strukturálními změnami v mozku. Popsané stresové mechanismy v důsledku kumulace negativních životních událostí se mohou rozvíjet již v dětství(5). Rozvoji deprese tak může předcházet konflikt v rodině, nepřiměřené trestání nebo sexuální zneužívání dítěte. Výskyt deprese v dětském věku pak postiženého jedince senzibilizuje a usnadňuje rozvoj dalších depresivních epizod v dospělosti. Významný vliv v etiopatogenezi deprese mají genetické faktory(5). Míra shodného výskytu (konkordance) deprese u monozygotních dvojčat činí 43 %, u dizygotních dvojčat jen 18 %. Tento rozdíl se v mnoha studiích ukázal být vysoce statisticky významný. Jedním z nejvíce „podezřelých“ genů, jejichž polymorfismus může být spojen s rozvojem deprese, je gen pro serotoninový transportér. Osoby s alespoň jednou krátkou alelou v oblasti promotoru tohoto genu vykazují depresi a sebevražedné jednání statisticky významně častěji oproti homozygotům s oběma alelami dlouhými(6). Katecholaminová hypotéza deprese(7), která po několik desítek let byla základní teorií rozvoje tohoto onemocnění, již částečně ztratila na svém významu. Hlavní předpoklad této hypotézy byl, že při depresi je nedostatek noradrenalinu a serotoninu na neuronálních synapsích v mozku. S tím souvisí i hypersenzitivita postsynaptických katecholaminových receptorů. Různé způsoby léčby deprese (antidepresiva, elektrokonvulzívní terapie) pak mají obdobný účinek v podobě „down regulation“ těchto receptorů, což je snížení jejich počtu a senzitivity. Změny imunitního systému rovněž mají vliv na etiopatogenezi deprese(8). Celkově je deprese spojena s oslabením imunity. Nejvýraznější zjištěnou změnou je snížená cytotoxicita přirozených zabíječů (NK buněk). V protikladu k tomuto je však deprese doprovázena imunitní zánětlivou odpovědí, která může být způsobena nadprodukcí cytokinů IL-1, IL-2, IL-6 a TNF-alfa. Podle Smithovy „makrofágové teorie deprese“ procházejí uvedené cytokiny hematoencefalickou bariérou a mají v mozku depresogenní účinky. Celkový krevní průtok mozkem je u deprese srovnatelný se zdravými lidmi(4). V některých studiích využívajících funkčních zobrazovacích metod (pozitronová emisní tomografie, jednofotonová emisní počítačová tomografie) bylo shledáno snížené prokrvení například v čelním nebo spánkovém mozkovém laloku nebo též v bazálních gangliích. Byl také nalezen nižší metabolický obrat značené glukózy v levém anterolaterálním prefrontálním kortexu u depresivních nemocných. Porucha neurofyziologie mozkové činnosti u deprese se odráží také v elektroencefalografických (EEG) nálezech(4). Typická je tzv. zkrácená REM (rapid eye movements, rychlé oční pohyby) latence. To znamená, že REM fáze spánku přicházejí po usnutí dříve než po obvyklých asi 90 minutách. Zejména některé první epizody deprese u nemocného, který má k této duševní poruše neurobiologické predispozice, mohou být vyprovokovány vlivem nepříznivých životních událostí a sociálního stresu(9). K nejzávažnějším patří ztráta milované osoby, rodinné konflikty, sociální izolace, zhoršení zdravotního stavu pacienta, pracovní přetížení, ekonomické obtíže nebo náhodný souběh několika méně významných sociálních stresorů. Tam, kde nebyl nalezen žádný stresový spouštěč, předpokládáme, že vulnerabilita byla posílena kumulací podprahových podnětů. Akutní deprese však může být vyvolána i vysokofrekvenční stimulací hlubokých mozkových struktur (substancia nigra), tj. čistě biologickým mechanismem.
Klinické příznaky
Hlavními příznaky deprese podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí(2) jsou skleslá nálada, snížení energie a aktivity, zhoršení schopnosti radovat se, pokles zájmů, poruchy koncentrace, značná unavitelnost i po nepatrné námaze, snížení sebevědomí, pocity viny a bezcennosti, pesimistický pohled do budoucnosti, poruchy spánku, snížená chuť k jídlu, hmotnostní úbytek, pokles sexuálního zájmu a myšlenky na sebevraždu. Smutná nálada nevyplývá ze zevních okolností nemocného a je dlouhodobě stabilní. Typické je pravidelné zhoršení nálady brzy ráno (ranní pesimum), navazující na nespavost ranního typu. Tehdy bývá pacient schopen večer usnout, ale budí se ještě v nočních hodinách a nespí až do rána. Dalším častým příznakem deprese je úzkost a psychomotorický neklid. Nezřídka se deprese projevuje tělesnými obtížemi – pocitem sevření na hrudi, pocitem neklidných nohou, bušením srdce při úzkosti a nejrůznějšími bolestmi bez odpovídajícího organického podkladu. U nejtěžších forem deprese mohou být přítomny psychotické příznaky v podobě halucinací, bludů nebo depresivního stuporu. Obsah halucinací a bludů je typicky v souladu s emočním nastavením pacienta. Mohou se vyskytnout subjektivně vnímané „hlasy“, které nemocného obviňují, vyhrožují mu nebo jej nabádají k sebevraždě. Zrakové halucinace jsou méně časté, pacient může například vidět „černé postavy“ nebo svůj vlastní pohřeb. Některé příznaky deprese, jako například ztráta zájmů, oslabení emoční reaktivity, časné ranní probouzení, ranní pesima nálady, poruchy psychomotoriky, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti a ztráta zájmu o pohlavní život, jsou považovány za klinicky obzvláště závažné a označují se jako „somatický syndrom“(10). Přestože se autoři odborných statí a výzkumníci v oboru psychiatrie po mnoho desítek let pokoušejí zmapovat příznaky a faktory, které by mohly lékaře varovat před sebevražedným pokusem depresivního nemocného, doposud nelze toto jednání spolehlivě predikovat. Jako rizikové faktory suicidia u deprese například Hawton(11) uvádí mužské pohlaví, vyšší věk, osamělost, sebevražedné jednání v anamnéze, nespavost, poruchu paměti, závažné depresivní příznaky, zanedbávání péče o sebe a pocity beznaděje. K tomu přistupuje tělesné onemocnění nebo obavy z něj, zneužívání návykových látek, zejména alkoholu, či impulzivita jako povahový rys. Celkově jsou klinické příznaky deprese závažné. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO, World Health Organization) unipolární deprese byla na čtvrtém místě mezi všemi chorobami, které lidstvo nejvíce sužovaly v roce 1990, pokud jde o léta života, přepočítaná vzhledem k invaliditě(12). Na prvním místě v tomto hodnocení byly plicní infekce, za nimi pak průjmová onemocnění a perinatální poškození plodu. Ischemická choroba srdeční byla až na místě pátém. V roce 2020 podle prognózy WHO však deprese bude již na druhém místě, za ischemickou chorobou srdeční.
Průběh a prognóza
Depresivní porucha se může vyskytnout v kterémkoliv věku, nejčastěji však začíná kolem 40 let(10). Její příznaky se obvykle vyvíjejí během několika týdnů, k prodromům patří zejména úzkost. Mohou navazovat na nepříznivé životní události, jindy však žádnou zjevnou příčinu nemají. Neléčená epizoda obvykle trvá půl roku. U většiny případů deprese dochází k plné remisi, jiní nemocní však dlouhodobě mohou trpět reziduálními příznaky. Nejvyšší riziko relapsu je po dobu několika měsíců po odeznění akutní depresivní epizody. Opakovanými epizodami deprese trpí až tři čtvrtiny pacientů(1). Horší prognóza je spojena s genetickou zátěží depresí v příbuzenstvu, nízkým věkem při propuknutí onemocnění, vyšším počtem předchozích epizod, plíživým rozvojem příznaků, jejich vyšší závažností a přetrváváním reziduálních příznaků v mezidobí. Inter-valy mezi jednotlivými epizodami mají tendenci ke zkracování s přibývajícím věkem nemocného(10).
Pomocná vyšetření
Základním pomocným vyšetřením u deprese, běžně využívaným v klinické praxi, je vyšetření krve na hladinu hormonů štítné žlázy (TSH, při abnormním nálezu také T3 nebo T4, lépe však jejich volné frakce). To slouží k vyloučení hypotyreózy, kde kromě léčby deprese je rovněž indikována endokrinologická léčba. Další prakticky dobře využitelnou vyšetřovací pomůckou je Beckův sebeposuzovací dotazník deprese. Jeho vyplnění nemocným není časově náročné a výsledky dotazníku poskytují základní přehled o kvalitě i kvantitě aktuální depresivní symptomatiky. Z odstavce o etiopatogenezi deprese vyplývá celá řada dalších možných vyšetřovacích metod (krevní hladiny glukokortikoidů, dexametazonový supresní test, EEG, morfologické i funkční zobrazovací metody mozku, vyšetření exprese genu pro BDNF, genetická vyšetření různých „podezřelých“ polymorfismů, hladiny kate-cholaminů a jejich metabolitů v různých tělesných tekutinách, imunologická vyšetření aj.). Jakkoli jsou jejich výsledky zajímavé z teoretického hlediska, jejich využití zejména v běžné terénní praxi je spíše okrajové.
Diagnóza a diferenciální diagnóza
Jak vyplývá z výše uvedeného, psychiatr při diagnostice deprese vychází zejména z klinického vyšetření nemocného, doplněného o vyloučení somatických nebo farmakologických příčin depresivních příznaků. Deprese je někdy laickou, ale i odbornou nepsychiatrickou veřejností zaměňována za zármutek v nepříznivé životní situaci. Höschl(4) uvádí, jak tyto dva stavy od sebe odlišit (viz Tab. 1). Deprese reaktivní v rámci poruchy přizpůsobení se vyznačuje zřetelným vztahem k vnějším vyvolávajícím událostem, příznaky jsou mírnější a není přítomen somatický syndrom. U dysthymie oproti depresi je průběh chroničtější s trváním epizody až několik let, příznaky jsou méně závažné a nikdy se nevyskytují psychotické symptomy. Příznaky deprese se mohou rozvinout při řadě somatických onemocnění (maligní tumory s parakrinní produkcí, roztroušená skleróza, epilepsie, Parkinsonova nemoc, encefalitidy, meningitidy, pneumonie, hepatitida, chřipka, AIDS, tuberkulóza, kolagenózy, hypovitaminózy, hypotyreóza, poruchy funkce nadledvin aj.), mohou být také navozeny různými druhy léčiv (antikonvulzíva, anestetika, cytostatika, klasická neuroleptika, kortikoidy, hormonální přípravky, antibiotika, diuretika, antihypertenzíva aj.) nebo alkoholem. V těchto případech je nutno kromě podávání antidepresiv také odstranit vyvolávající příčinu deprese. Zejména u starších pacientů je třeba odlišit depresi od demence. Nesprávně stanovená diagnóza – a tím i léčba – vede k utrpení nemocného a chronifikaci onemocnění. Základní vodítka k rozlišení deprese a demence jsou uvedena v Tab. 2(13).
Léčba
Hlavní lékovou skupinou, kterou se v praxi deprese léčí, jsou antidepresiva. Většina antidepresiv působí také anxiolyticky(14). Nejvýznamnějšími skupinami antidepresiv jsou inhibitory zpětného vychytávání monoaminů, blokátory presynaptických alfa2-adrenoceptorů na noradrenalinových neuronech a inhibitory monoaminooxidáz. Inhibitory zpětného vychytávání monoaminů lze podle našeho předního psychofarmakologa profesora Švestky dělit do pěti generací (Tab. 3). Zejména první generace je zatížena četnými nežádoucími účinky – anticholinergními (suchost sliznic, obstipace, porucha oční akomodace, retence moči, poruchy paměti, delirium), antihistaminovými (únavnost, ospalost, přírůstek tělesné hmotnosti), adrenolytickými (hypotenze, tachykardie, závratě, poruchy erekce), kardiotoxickými (arytmie, prodloužení PR nebo QT intervalu, vysoká letalita při předávkování), hepatotoxickými a dalšími. Nejčastějšími nežádoucími účinky preparátů SSRI jsou serotoninové příznaky gastrointestinální (nevolnost, zvracení, průjem) a centrální (nespavost, třes, celkové napětí, agitovanost), časté jsou také sexuální dysfunkce (obleněná ejakulace, pokles pohlavního pudu, anorgasmie). Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu zhoršení nebo změna obrazu deprese. Antidepresiva SNRI mají opět nežádoucí účinky serotoninové, k tomu přistupují nežádoucí účinky noradrenalinové (zvýšení krevního tlaku, bolest hlavy, přesmyk do mánie). Opačným mechanismem než látky SSRI působí tricyklické antidepresivum tianeptin. Ten stimuluje zpětné vychytávání serotoninu na synapsi. Předpokládá se, že jeho antidepresivní účinek je dán ochranou buněk hipokampu před poškozením zvýšenou plazmatickou koncentrací kortizolu a podporou neuroplasticity v mozku. Mezi blokátory presynaptických alfa2-adrenoreceptorů na noradrenalinových neuronech patří mianserin a mirtazapin(14). Tyto látky navozují zvýšení tvorby a uvolňování noradrenalinu, případně serotoninu (mirtazapin). Nežádoucí účinky bývají antihistaminové, případně slabé anticholinergní (mirtazapin). Inhibitory monoaminooxidáz (MAO) můžeme rozdělit na prvou a druhou generaci(14). První generaci představují látky neselektivní a ireverzibilní (fenelzin, tranylcypromin), ke druhé generaci patří selektivní inhibitory MAO typu A nebo B (reverzibilní inhibitor MAO-A moklobemid, ireverzibilní inhibitor MAO-B selegilin). Mechanismus účinku je dán inhibicí enzymu MAO, který odbourává noradrenalin, serotonin, dopamin a další látky. Obávanou komplikací při léčbě prvou generací inhibitorů MAO je hypertenzní krize. Během této terapie proto nemocný nesmí požívat potraviny bohaté na tyramin nebo jiné léky zvyšující hladiny noradrenalinu. Preparáty druhé generace jsou nežádoucími účinky zatíženy podstatně méně, může se vyskytnout například nespavost, zvýšená dráždivost, bolest hlavy nebo žaludeční nevolnost. Při výběru vhodného antidepresiva se řídíme aktuální symptomatikou nemocného, somatickým stavem z hlediska lékových nežádoucích účinků a kontraindikací a předchozí psychofarmakologickou anamnézou(14). U suicidiálních nemocných nejsou vhodná noradrenergní a dopaminergní antidepresiva, která by mohla zvýšit dynamogenii pacienta před zlepšením jeho nálady, a tím vést k sebevražednému jednání. Stejně tak v tomto případě nejsou vhodná tricyklická antidepresiva a klasické inhibitory MAO pro riziko závažného somatického poškození při předávkování léku nemocným. U depresí s psychotickou symptomatikou kombinujeme antidepresiva s moderními antipsychotiky, případně použijeme elektrokonvulzívní léčbu(14). Léčebný účinek antidepresiv nastupuje po latenci několika dnů až týdnů. Antidepresivum, které bylo účinné v akutní léčbě, má dobré předpoklady účinnosti i při dlouhodobém podávání. Po odeznění akutní deprese je nutno podávat stejnou dávku antidepresiva ještě šest měsíců (udržovací léčba), pokud to vyžaduje klinický stav a předchozí průběh deprese, tak i déle (profylaktická léčba)(15). Další léčebnou možností u deprese je elektrokonvulzívní terapie (EKT). EKT může být použita jako terapie první volby u deprese s psychotickými příznaky nebo při výrazných sebevražedných tendencích nemocného(16). Pokud deprese neodpovídá na léčbu postupně alespoň dvěma antidepresivy v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu, rovněž je na místě aplikace elektrokonvulzívní terapie. Při EKT se využívá krátkopulsového elektrického proudu s přesně definovanými parametry, který po dobu několika sekund prochází mozkem pacienta. Ten je přitom v myorelaxaci a celkové krátkodobé anestézii. Přesný mechanismus léčebného účinku EKT není doposud zcela jasný. Elektrokonvulzívní léčba stimuluje dopaminergní, serotoninergní i adrenergní neurotransmisi. Jiné teorie uvažují příznivý vliv uvolňování hypotalamo-hypofyzárních hormonů, navozeného EKT. Počet uveřejněných vysvětlujících hypotéz již přesáhl stovku. Za absolutní kontraindikace EKT se považují zvýšený nitrolební tlak, mozkový nádor, cerebrální nebo aortální aneuryzma, stav po mozkovém krvácení, infarkt myokardu v nedávné anamnéze a demyelinizační onemocnění. Relativními kontraindikacemi jsou zejména hypertenze, ischemická choroba srdeční, stav po ischemické cévní mozkové příhodě nebo těžší plicní onemocnění. EKT se aplikuje 2–3krát týdně bilaterálně nebo unilaterálně, v celkovém počtu 6–12 výkonů. Nejčastějšími nežádoucími účinky elektrokonvulzívní terapie jsou přechodné poruchy paměti. Výjimečně se mohou vyskytovat krátkodobé stavy zmatenosti po výkonu a bolesti hlavy. Přínos EKT však nad těmito komplikacemi léčby vždy výrazně převažuje.
V posledních letech je ověřována léčebná účinnost repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) v léčbě deprese(17). Při této metodě je aplikováno pulsní magnetické pole generované cívkou na určité oblasti mozku pacienta. Konečným efektem je indukce elektrického potenciálu, která vede k depolarizaci neuronů. Nemocný je přitom v bdělém stavu. Nežádoucí účinky nebývají závažné, patří k nim například bolest hlavy. V literatuře zatím převažují spíše kazuistická sdělení než rozsáhlé dvojitě slepé studie rTMS. Ukazuje se, že u některých případů farmakorezistentní deprese může být rTMS slibnou alternativou další farmakoterapie, případně elektrokonvulzívní terapie. U mírných a středně těžkých depresí jako léčebná metoda je účinná rovněž psychoterapie. Jedním z nejrozšířenějších a prakticky dobře využitelných psychoterapeutických směrů v léčbě deprese je kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Jejími výhodami jsou mimo jiné časová omezenost (asi 20 sezení), zaměření na přítomnost a konkrétní ohraničené problémy, stanovení konkrétních funkčních cílů změny chování nemocného ve smyslu překonávání příznaků deprese a důraz na vědeckost ověřování účinnosti(18). Na základě přesné diagnostiky současných způsobů myšlení a chování pacienta jej terapeut postupně vede k překonání naučené bezmocnosti, zvýšení sebedůvěry a osvojení si „naučeného optimismu“. Provádění KBT, stejně jako kterékoliv jiné strukturované psychoterapie, vyžaduje několikaletý specializovaný výcvik terapeuta s následnými kvalifikačními zkouškami a supervizí. Biologické léčebné postupy může doplnit také interpersonální psychoterapie.
*
Literatura
1. AKISKAL, HS. Mood Disorders: Introduction and Overview. In SADOCK, BJ., SADOCK, VA. (Eds), Comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 1284–1298.
2. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. 1. vydání, Praha : Psychiatrické centrum Praha, 1992, 282 s.
3. WITTCHEN, HU. Epidemiology of Affective Disorders. In HENN, F., SARTORIUS, N., HELMCHEN, H. (Eds), Contemporary Psychiatry. Berlin : Springer, 2001, p. 231241.
4. HÖSCHL, C. Poruchy nálady (afektivní poruchy). In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (Eds), Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, s. 409–454.
5. HORT, V., HRDLIČKA, M., KOCOURKOVÁ, J., et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. 1. vydání, Praha : Portál, 2000, 496 s.
6. CASPI, A., SUGDEN, K., MOFFITT, TE., et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 2003, 301, p. 291–293.
7. SCHILDKRAUT, JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supportive evidence. Am J Psychiatry, 1965, 122, p. 509–522.
8. SONG, C., LEONARD, BE. Základy psychoneuroimunologie. 1. vydání, Brno: Artax, 2002, 275 s.
9. PAYKEL, ES., COOPER, Z. Life events and social stress. In PAYKEL, ES. (Ed.), Handbook of Affective Disorders. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1992, p. 149–170.
10. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. 1. vydání, Praha : Maxdorf Jessenius, 1996, 504 s.
11. HAWTON, K. Suicide and attempted suicide. In PAYKEL, ES. (Ed.), Handbook of Affective Disorders. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1992, p. 635–650.
12. MURRAY, CJL., LOPEZ, A.D. The Global Burden of Disease. 1. vydání, Cambridge : Harvard School of Public Health, 1996, 922 p.
13. ČEŠKOVÁ, E. Afektivní poruchy. In RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. (Eds), Psychiatrie. Praha : Galén, 2001, s. 253–273.
14. ŠVESTKA, J. Antidepresiva. In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (Eds), Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, s. 704–718.
15. ŠVESTKA, J., et al. Psychofarmaka v klinické praxi. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 1995, 252 s.
16. HRDLIČKA, M. Elektrokonvulzívní terapie. 1. vydání, Praha : Galén, 1999, 167 s.
17. KOPEČEK, M., BAREŠ, M., HORÁČEK, J., et al. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) v léčbě farmakorezistentní deprese. Psychiatrie, 2003, 7, s. 168172.
18. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. 1. vydání, Praha : Portál, 1997, 392 s.
e-mail: hosak@lfhk.cuni.cz
Doc. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, Psychiatrická klinika
**