Úroveň bezpečné sterility (Sterility Assurance Level - SAL) je 10-6, což znamená, že pravděpodobnost výskytu nesterilních předmětů je 1:1 000 000. Není přitom podmínkou, že usmrcené mikroorganismy budou odstraněny. Sterilní materiál proto může obsahovat pyrogeny (ČSN EN 556). Spolu s těmito pojmy jsou neoddělitelně spjaty metody antisepse a asepse.
Antisepse se snaží zahubit choroboplodné zároky pomocí dezinfekčních roztoků. Asepse zabraňuje vniknutí mikrobů do rány tak, že vše, co přijde do styku s ránou, je sterilní.
POHLED ZPĚT
Když se podíváme do historie, zjistíme, že se tímto problémem zabývali naši předci již dávno. Dlouho však nevěděli, proti čemu bojovat; neznali důvod, proč se chirurgické rány někdy špatně hojí a lidé umírají. Teprve postupem času zjišťovali, co vše je nutno udělat pro to, aby výsledek byl uspokojující. Od poloviny 19. století různí vědci zkoušeli různé metody. Holmesa a Semmelweis se snažili přesvědčovat lékaře, že když si před kontaktem s jednotlivými pacienty budou omývat ruce roztokem chlorového vápna, občas se podaří vyvarovat se komplikací. Velkého ohlasu nedosáhl ani Lister, který lil do ran kyselinu karbolovou.
Pravda, zničil sice choroplodné zárodky, ale také zdravou tkáň. „Světlo do temnot“ přinesl až nápad Bergmanna, který na to šel z druhé strany. Vše, co přijde do styku s operační ránou, bude zbaveno choroboplodných zárodků. Dalo by se říct, že „první vlaštovkou“ dezinfekce a sterilizace byl i Pasteur, který prosazoval, aby se při operačních výkonech používaly pouze nástroje, které předtím byly dány do vzduchu zahřátého na 130 až 150 °C. Podívejme se na historii vývoje a používání sterilizačních přístrojů: v roce 1871 Koch vymyslel první parní sterilizátor a roku 1889 firma Johnson-Johnson uvedla první komerčně vyráběný sterilizátor pro lékařské účely. Na začátku 20. století se začal používat ke sterilizaci horký vzduch, v 50. letech 20. století etylenoxidový sterilizátor a od roku 1980 formaldehydový sterilizátor. V roce 1993 byl vyvinut rychlý nízkoteplotní sterilizační systém, využívající ke sterilizaci plazmu peroxidu vodíku.
Historie vzniku dezinfekce je podobná. Teprve v letech 1905-1915 začíná vznikat teoretický základ dezinfekce, a to díky německému lékaři Ehrlichovi. Pro zajímavost uvádím přehled používání chemických látek k dezinfekci: 1791 - chlor v plynném stavu (vykuřování nemocnic), 1831 - chlorový bělicí roztok, 1847 - chlorové vápno, 1867 - fenol, 1847 - etylalkohol, 1869 - peroxid vodíku, 1882 - lyzol, 1886 - formaldehyd, 1892 - ozon, 1895 - páry roztoku formaldehydu, 1908 - jodová tinktura, 1910 - organické sloučeniny chloru, 1935 - KAS (kvarterní amoniové sloučeniny), 1943 - organické sloučeniny cínu, 1949 - kyselina peroctová, 1951 - jodofory, 1954 - chlorhexidin, 1963 - glutardehyd, 1990 -glukopratamin.
Rychlým vývojem všech vědních oborů, nahromaděním praktických zkušeností a zavedením nových metod kontroly účinnosti se stále zkvalitňuje technická úroveň všech sterilizátorů používaných ve zdravotnictví. V poslední době se také objevuje mnoho nových obalových materiálů a metod kontroly účinnosti sterilizace.
STERILIZACE
Dokumentace záznamu sterilizačních procesů je ze zákona nutno archivovat nejméně 5 let. Sterilizaci předmětů mohou provádět pouze osoby s požadovanou kvalifikací. Nedílnou součástí sterilizace je předsterilizační příprava, která v sobě slučuje: dekontaminaci, což je usmrcení nebo částečné odstranění mikroorganismů, mechanickou očistu, což je soubor opatření, který vede k podstatnému snížení počtu mikroorganismů, a dezinfekci - někdy spojenou s dekontaminací, záleží na použitém roztoku.
METODY ČIŠTĚNÍ A DEZINFEKCE
* Fyzikální: pouze horká voda * Fyzikálně-chemické: různě teplá voda + mycí a dezinfekční roztoky * Chemické: speciální chemické roztoky - druhý a vyšší stupeň dezinfekce * Ruční mytí, strojové mytí - 60-90 °C, kyselé, alkalické, enzymatické roztoky * Čištění ultrazvukem - lze čistit jen některé nástroje - doporučení výrobce
ZPŮSOBY STERILIZACE
Fyzikální sterilizace
a) Vlhkým teplem = parní sterilizace, sterilizace nasycenou vodní párou pod tlakem v parních sterilizátorech - autoklávech. Rozlišujeme: 1. stolní sterilizátory (pára se vyvíjí přímo v komoře), 2. přístroje o větším objemu (vyvíječ páry mají vlastní nebo jsou napojeny na rozvod páry). Sterilizačním médiem by měla být medicinální pára, vyrobená z čištěné demineralizované vody, ve vodních přetlakových vařičích sterilizace probíhá při tlaku 240 kPa po dobu 15 minut (od této metody se v poslední době upouští). b) Suchým teplem v horkovzdušných sterilizátorech, sterilizace probíhá při teplotě 180 °C po dobu 20 minut, od této metody se v poslední době také upouští. Při vypalování bakteriologických kliček se v laboratořích používá vyžíhání v plameni. c) Radiační ve sterilizačních ozařovnách (centrum Veverská Bitýška, Řež u Prahy). Sterilizační účinek vyvolává gama-záření v minimální dávce 25 kGy (kilogray). d) Plazmou. Sterilizační účinek vyvolává plazma, vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky, sterilizace probíhá při teplotě 50 °C po dobu 10 minut, celý cyklus pak trvá 45-75 minut.
Chemická sterilizace
a) Formaldehydem ve formaldehydových sterilizátorech. Sterilizační účinek je založen na působení plynné směsi formaldehydu a vodní páry při teplotě maximálně 80 °C a podtlaku až 90 kPa. Doba sterilizace je závislá na koncentraci použitého plynu a teplotě. b) Etylenoxidem v etylenoxidových sterilizátorech. Sterilizace je založena na účinku etylenoxidu při podtlaku nebo přetlaku při teplotě 37 °C až 55 °C po dobu 60 až 180 minut. Sterilizované předměty etylenoxid značně absorbují, proto je nutno materiál před dalším použitím nechat řádně odvětrat ve speciálních skříních při teplotě 55 °C až 24 hodin (čím nižší teplota, tím hůře se odvětrává).
Obalové materiály zajišťují ochranu sterilizovaného materiálu před sekundární dekontaminací. Jsou buď jednorázové (papír, papír-fólie, netkaná textilie), nebo pro opakované použití (dózy, kazety, sterilizační bubny a kontejnery). Na každém obalu se sterilizovaným materiálem je označeno: datum sterilizace, exspirace a podpis (kód) pracovníka, který odpovídá za správnost údajů. Balíčky v netkané textilii se přelepují páskou s procesovým testem. Doba exspirace je dána typem obalu a uskladněním.
SKLADOVÁNÍ A PŘEPRAVA STERILIZOVANÉHO MATERIÁLU
Sterilizovaný materiál je nejlépe transportovat v uzavřených boxech, aby byl chráněn před poškozením a znečištěním. Pokud se sterilizovaný materiál skladuje volně, je exspirace kratší. Při uložení například v uzavřených skříních a zásuvkách se exspirace prodlužuje až na 3, resp. 6 měsíců, podle zvoleného obalu. Kontrola sterilizace je nedílnou součástí sterilizačního procesu. Sleduje se účinnost jak sterilizačních přístrojů, tak sterilita sterilizovaného materiálu. Kontrola sterilizace musí být řádně zdokumentována. Kontrolujeme: sterilizační cyklus, účinnost sterilizačních přístrojů a sterilitu sterilizovaného materiálu, a to metodami fyzikálními, chemickými a biologickými. Fyzikální indikátory sterilizace nás informují o technickém stavu sterilizačních přístrojů. Při této kontrole sledujeme parametry sterilizace: teplotu, tlak a expozici. Chemické indikátory nám ukazují, zda bylo dosaženo sterilizačních podmínek, které vyvolaly změnu v chemickém testu. Tyto testy nedokazují sterilitu předmětů. Rozlišujeme vnější indikátory -jsou na obalech - a vnitřní indikátory, které umisťujeme dovnitř obalu přímo s materiálem. Tyto indikátory reagují změnou barvy na parametry sterilizace. Používáním biologických indikátorů dostáváme důkaz účinnosti sterilizačního procesu. K těmto testům se používají nepatogenní mikroby, které jsou upraveny tak, aby nedošlo ke kontaminaci sterilizovaného materiálu. Pro jednotlivé druhy sterilizace se používají různé druhy bioindikátorů. Poslední kontrolou je kontrola sterility, která se provádí pečlivě, vždy za aseptických podmínek. Vyšší stupeň dezinfekce se používá k dekontaminaci přístrojů s optikou a prostředků zdravotnické techniky, které nelze sterilizovat v běžných sterilizátorech (pára, formaldehyd, etylenoxid, radiace, plazma). Tato metoda zaručuje usmrcení většiny mikroorganismů (bakterií, virů, hub a některých bakteriálních spor), usmrcení zbývajících mikroorganismů nezaručuje.
Při používání vyššího stupně dezinfekce je nutno zachovat předepsaný pracovní postup: Po použití nástroj otřít gázou namočenou v dezinfekčním roztoku, provést mechanickou očistu, dezinfekci, opláchnout pitnou vodou a osušit. Pak následuje ponoření nástroje do roztoku se sporicidním účinkem na stanovenou dobu. Poté se nástroj opláchne sterilní vodou a sterilně se osuší. Nyní je možno nástroj buď použít, nebo uložit do sterilní nádoby, eventuálně do prostoru chráněného před sekundární kontaminací. Účinná dekontaminace endoskopů není zcela uspokojivě vyřešena v České republice a ani v zahraničí. Obecně se jako spolehlivá metoda doporučuje chemicko-termická dezinfekce v mycích strojích, kde cyklus čištění a dezinfekce probíhá v uzavřeném systému. Zatím posledním způsobem vyšší dezinfekce je tzv. dvoustupňová dezinfekce, používaná u flexibilních endoskopů. Postup je následující: otření mulem navlhčeným v dezinfekčním roztoku, ponoření do dezinfekčního a čisticího roztoku, vyčištění pod hladinou, oplach pitnou vodou, osušení, ponoření do roztoku určeného pro dvoustupňovou dezinfekci na určenou dobu, oplach purifikovanou vodou, profouknutí kanálků, osušení. Takto ošetřený nástroj je připraven k bezprostřednímu použití. Co říci na závěr? Toto téma je nesmírně široké a zajímavé. Snažila jsem se shrnout nejdůležitější fakta tak, abych se alespoň dotkla všech nejdůležitějších bodů.
SOUHRN
Každého, kdo se zabývá touto problematikou, nejspíš napadá ještě jedna otázka: Jakým směrem se bude ubírat sterilizační péče o chirurgické nástroje a zdravotnické pomůcky? Sterilizace kovových chirurgických nástrojů, které snesou sterilizační teplotu 121 °C nebo 134 °C, je nejspíš jasná; ta zůstane. Jak se ale bude vyvíjet resterilizace materiálů, které nesnesou vyšší teploty? Rozšíří se ještě více používání jednorázových pomůcek, nebo se budou vyvíjet další způsoby sterilizace při nízkých teplotách? Na tuto otázku nám odpoví až další vývoj v oblasti dezinfekce a sterilizace.
SUMMARY
Anybody who is interested in this area probably thinks about what direction is sterilization of surgical and other medical instruments going. It is clear that the method of sterilizing metal instruments by temperatures of 121 °C or 134 °C will be still used. What is the future though of re-sterilization of instruments that can be damaged by high temperatures? Are we going to use more disposable or single use equipment or are new methods of sterilization using low temperatures going to be developed? Only further development will bring answers to these questions.
O autorovi: Marcela Reichlová, Centrální sterilizace, FN Motol, Praha (marcelareichlova@seznam.cz)