Klíčová slova
diabetes mellitus 1. a 2. typu • inzulínová rezistence • inzulínová deficience • epidemiologie • kontrola • kompenzace
Definice diabetes mellitus
Podle klasifikační definice je diabetes mellitus (DM) chronické onemocnění vznikající na základě genetické predispozice a přítomnosti určitých faktorů zevního prostředí.
DM je charakterizován alterací metabolismu glycidů, tuků a bílkovin, která je zapříčiněna absolutním nebo relativním nedostatkem inzulínové sekrece a různým stupněm inzulínové rezistence.
Rozhodujícím laboratorním nálezem odlišujícím nemocné cukrovkou od nediabetiků jsou chronicky zvýšené hladiny glykémie. Diabetes mellitus není jedna nozologická jednotka, ale jde o heterogenní skupinu onemocnění, které jsou společné: jméno, patologicky zvýšené hladiny krevního cukru a riziko pozdních diabetických komplikací.
Diagnóza diabetes mellitus
Podle medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) je diabetes mellitus metabolickou nemocí charakterizovanou glykémií nalačno >/= 7 mmol/l a glykémií za 2 hodiny >/=11,1 mmol/l při orálním glukózovém tolerančním testu (oGTT) s podáním 75 g glukózy.
Kromě diabetes mellitus jsou definovány ještě další kategorie změn v glukózovém metabolismu, které znamenají nejen zvýšené riziko manifestace DM v průběhu dalších let, ale také zvýšené riziko aterosklerotických cévních komplikací ve srovnání s jedinci stejných věkových skupin a normálními hladinami krevního cukru nalačno i po jídle. Přehled definice glukózové tolerance uvádí Tab. 1.
Klasifikace diabetes mellitus
Současně platnou klasifikaci DM, kterou doporučuje Světová zdravotnická organizace (SZO), uvádí Tab. 2. Tato klasifikace byla v roce 1997 navržena Americkou diabetologickou asociací a v roce 1999 ji doporučila k užívání skupina expertů při SZO.
Cílem vytvoření nové klasifikace bylo změnit základ klasifikace z hlediska terapeutického (inzulín-dependentní DM a noninzulín-dependentní DM) na klasifikaci etiologickou podle současných znalostí o příčinách onemocnění cukrovkou.
Nejčastěji se u bělošského obyvatelstva vyskytuje DM 1. typu a DM 2. typu, o kterých bude následně pojednáno. Ostatní typy DM jsou přehledně uvedeny v Tab. 3.
Diabetes mellitus 1. typu
a) Autoimunitní
Imunitně zprostředkovaná forma DM 1. typu postihuje 5-10 % všech diabetiků bělošské populace ve vyspělých zemích. Manifestuje se nejen u dětí a mladých jedinců, ale může postihnout osoby jakéhokoliv věku.
I když většina nemocných s manifestací DM 1. typu je štíhlých, nadváha nebo obezita není nekompatibilní s diagnózou diabetu 1. typu. Příčinou onemocnění je absolutní nedostatek endogenní sekrece inzulínu až její úplné chybění vyvolané buněčnou autoimunitní destrukcí B-buněk pankreatických ostrůvků geneticky predisponovaných jedinců.
Manifestace DM 1. typu může být explozívní nebo akutní, s rychlou progresí ničení B-buněk, provázenou nejen nízkými hladinami cirkulujícího inzulínu a vysokými hyperglykémiemi, ale také typickými subjektivními potížemi nemocného (žízeň, polydipsie, polyurie, únava, hubnutí).
Včas nerozpoznané onemocnění může vyústit v ketoacidózu až ketoacidotické kóma. Nebo probíhá destrukce B-buněk pomalu, latentně, s mírně zvýšenými hladinami glykémií v počátku a bez dramatických subjektivních potíží. Není výjimečné, že takto probíhající diabetes 1. typu může být odhalen i náhodně.
Protože tento způsob manifestace DM 1. typu je především v dospělém věku, ujal se všeobecně ve světě pojem LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Již neplatí, že DM 1. typu je choroba dětského a dospívajícího věku (může se manifestovat v dospělosti v každém věku) ani, že vznik DM 1. typu je akutní (může mít dlouhou subklinickou fází trvající i řadu let).
Prodromální stadium u geneticky predeterminovaných jedinců je spojeno s řadou imunologických i metabolických abnormalit, i když hladina krevního cukru zůstává v mezích normy.
b) Idiopatický
Pojem „idiopatický“ DM vyjadřuje naši neschopnost v současné době porozumět etiologickým mechanismům tohoto subtypu diabetu. Z klinického hlediska jde o klasický obraz DM 1. typu, ale bez přítomnosti autoprotilátek. Lépe řečeno, bez schopnosti prokázat autoimunitní charakter vzniku DM 1. typu, jak nám umožňují dostupné laboratorní testy.
Nelze jednoznačně konstatovat, že vždy nejde o autoimunitní proces. Možná pouze zatím neumíme biologicky detekovat některé autoimunitní projevy. Nebo jde o diabetes, u kterého není proces ničení B-buněk zprostředkován autoimunitně, ale přímým působením noxy.
Diabetes mellitus 2. typu
Všechny etiopatogenetické aspekty diabetu 2. typu nejsou ještě jednoznačně vysvětleny, ale dnes již s jistotou víme, že DM 2. typu se manifestuje u jedinců, u kterých se vyskytuje současně inzulínová rezistence (IR) a inzulínová deficience (ID). Příčinou obou těchto abnormalit je spojení jejich genetického pozadí a vlivů zevních faktorů.
Diabetes mellitus 2. typu má podskupinu 2a), kde je především vyjádřena inzulínová rezistence (většinou spojená s centrální obezitou a symptomy metabolického syndromu), a 2b) s významnější inzulínovou deficiencí (bez nebo se známkami IR). Rizikové faktory manifestace DM 2. typu uvádíme v Tab. 4.
Epidemiologie diabetes mellitus
Diabetes mellitus 1. typu
DM 1. typu není nejčastěji se vyskytujícím typem diabetu, ale pokud jde o dětský věk, patří DM 1. typu k nejčastějšímu chronickému onemocnění vyskytujícímu se ve věku do 16 let. Celosvětově je incidence a prevalence diabetu 1. typu velmi rozdílná podle geografických podmínek i etnické příslušnosti.
Registry nemocných s diabetes mellitus manifestujícím se v dětském věku v posledních 15 letech prokázaly téměř 35násobnou geografickou rozdílnost a tato přetrvává do současnosti. Variabilní distribuce genetických faktorů i vlivů zevního prostředí a jejich vztah k riziku DM 1. typu stále nejsou objasněny.
Zatímco v dětském věku se například v Číně vyskytuje 0,1-0,2 případů DM 1. typu na 100 000 obyvatel ročně, na Sardinii je nemocných 37 a ve Finsku 49. V Evropě u bělošského obyvatelstva je nejnižší incidence ve východní Evropě na Ukrajině (1 případ na 100 000/rok) a významně vyšší je incidence v severní Evropě (se zmíněnými 49 případy ve Finsku).
Ve střední Evropě se výskyt DM 1. typu v dětském věku pohybuje mezi 8-10 případy. Nicméně v posledních letech vykazují trendy manifestace DM 1. typu stále se zvyšující křivku.
Manifestace DM 1. typu je provázena výrazným sezónním kolísáním s vrcholem v zimních měsících a nejnižším výskytem v červnu a červenci. Rozdílný je i výskyt DM 1. typu 1b) = idiopatické formy, která je přítomna u mladých jedinců v Evropě v 10 %, zatímco například v Japonsku se vyskytuje ve 40 % všech diabetiků 1. typu.
Určit výskyt DM 1. typu s manifestací v dospělém věku (LADA) je svízelnější. Vzhledem k tomu, že klinická manifestace probíhá mnohem méně dramaticky, jsou často nemocní diagnostikováni jako diabetici 2. typu a při nefarmakologických opatřeních i podávání perorálních antidiabetik (PAD) mohou řadu měsíců (i let) dosahovat uspokojivé kompenzace diabetu, které lékaře i nemocného utvrzují ve správné klasifikaci DM jako 2. typu.
Teprve selhání léčby PAD a nutnost inzulínové terapie odhalí inzulinodeficientní diabetes s přítomností (nebo bez přítomnosti) typických autoprotilátek. Ale tyto případy se týkají manifestace diabetu ve věku nad 35 let, protože u mladých nemocných ve věkové kategorii 15-34 let bývá podle epidemiologických studií 90-95 % nemocných s manifestací diabetu od počátku léčeno inzulínem.
Americká NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) odhaduje prevalenci DM 1. typu ve věku 30-70 let v americké populaci na 0,3 %. LADA forma DM 1. typu je frekventovanější, než se původně myslelo. V 90. letech se předpokládalo, že LADA tvoří necelou 1/3 ze skupiny neobézních diabetiků 2. typu.
Dnes ukazují studie a prospektivní i retrospektivní šetření, že mezi neobézními diabetiky 2. typu je nejméně 50 % nerozpoznaných latentně se manifestujících DM 1. typu. Výskyt LADA se potvrzuje i mezi obézními jedinci.
Například ve velmi známé a uznávané studii UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), která sledovala nově manifestované diabetiky 2. typu, mělo 10 % nemocných zjištěné signifikantní sérologické znaky autoimunity (10% pozitivitu antiGAD protilátek = protilátky proti glutamátdehydrogenáze a 6% pozitivitu ICA protilátek (protilátky proti ostrůvkovým buňkám).
Evropské a americké práce se shodují na zjištění, že mezi diabetiky 2. typu ve věku nad 35 let je +/-16 % LADA a ve věkové kategorii 25-54 let +/- 26 %.
Diabetes mellitus 2. typu
Učebnice a monografie diabetologie uvádějí celosvětový výskyt DM 2. typu 5-7 % z celkové populace. Toto číslo je zřejmě podhodnoceno. Přední světoví diabetologové předpokládají, že další 2-4 % populace má krátce či dlouze (i několik let) trvající DM 2. typu, který ještě nebyl diagnostikován.
Za posledních 40 let jsme svědky významného nárůstu incidence a prevalence diabetu 2. typu, který již má znaky epidemického či pandemického výskytu. Zatímco v roce 1995 bylo na světě známých 135 miliónů diabetiků, vývojová křivka předpokládá zvýšení počtu nemocných cukrovkou v roce 2025 na 300 miliónů.
Mění se i tradiční pojetí DM 2. typu jako onemocnění dospělých jedinců. V posledních 5 letech zaznamenávají lékaři z USA i Evropy zvyšující se počet dětí (s maximem v pubertálním období), které mají přítomnou inzulínovou rezistenci, jsou obézní a mají porušenou glukózovou toleranci (PGT) nebo DM 2. typu.
Kontrola kompenzace diabetes mellitus
Cílem léčby jakéhokoliv typu diabetu je dosažení laboratorních hodnot v rozmezí hodnot zdravých osob. O tom, že je tento cíl za současných možností léčby jen velice těžko dosažitelný, mají zkušenosti diabetologové a lékaři pečující o nemocné cukrovkou na celém světě.
Ale ideální kompenzace diabetu je jediným jednoznačným preventivním opatřením proti vývoji cévních komplikací u nemocných diabetem. Jak můžeme odhadnout rizika manifestace cévních komplikací, ukazuje Tab. 5.
Kapilární glykémie nalačno je asi o 1 mmol/l nižší než ve venózní plazmě. Kapilární postprandiální glykémie odpovídá glykémii ve venózní plazmě.Podle Diabetes Type 2 Desktop Guidelines, 1999
Diabetes mellitus 1. typu
Jak je úspěšná nefarmakologická léčba (dietní opatření, fyzická aktivita) a farmakologická léčba (inzulín), je nutné průběžně sledovat u každého nemocného s DM 1. typu.
Kromě ukazatelů nepřímých (změny hmotnosti a subjektivních potíží) jsou pravidelně sledovány glykémie nalačno, preprandiálně i postprandiálně, a glykovaný hemoglobin (HbA1c) jako parametr dlouhodobé kompenzace diabetu v předchozích 8 týdnech před stanovením jeho hladiny.
U nemocných s chronickými nebo přechodnými hyperglykémiemi a významnou fluktuací hodnot glykémií je užitečným parametrem v ambulantní péči sledování ketonurie. Vzhledem k tomu, že špatná kompenzace diabetu ovlivňuje i lipidový metabolismus, je pravidelnou součástí těchto sledování i laboratorní kontrola lipidového spektra.
Diabetes mellitus 2. typu
Zatímco u nemocných s DM 1. typu znamená kontrola kompenzace cukrovky především kontrolu glykémií a HbA1c, je u diabetiků 2. typu, u kterých je diabetes pouze jedním ze symptomů syndromu inzulínové rezistence, nutné současně také kontrolovat úroveň dalších symptomů: dyslipoproteinémie, hypertenze, prokoagulačního stavu a dalších symptomů.
Zjednodušeně řečeno: kompenzace diabetu u nemocného s DM 2. typu je posuzována podle glykémií a HbA1c, zatímco kompenzace diabetika je možné hodnotit jen podle současného posouzení úrovně všech přítomných symptomů (Tab. 6).
Prof. MUDr. Jindřiška Perušičová, DrSc.
e-mail: jindra.perusicova@lfmotol.cuni.cz
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika, Diabetologické centrum
*
Literatura
ALBERTI, KGMM., ZIMMET, P., DeFRONZO, RA. (Eds). International textbook of diabetes mellitus. England : John Wiley and Sons, 1997.
EKOÉ, JM., ZIMMET, P., WILLIAMS, R. (Eds). The epidemiology of diabetes mellitus. England: John Wiley and Sons, 2001.
HARRIS, MI., ROBBINS, DC. Prevalence of adult-onset IDDM in the US population. Diabetes Care, 1994, 17, p. 1337-1340.
OSMAN, J., ARNGVIST H., BLOHME, G., et al. Epidemiology of diabetes mellitus in Sweden. Acta Med Scand, 1986, 220, p. 437-445.
PICKUP, JC., WILLIAMS, G. (Eds). Textbook of Diabetes. Oxford : Blackwell Science, 3th ed. 2003.
VANDEVALLE, CL., COECKELBERGHS, MI., DE LEEUW, IH., et al. Epidemiology, clinical aspects, and biology in IDDM patients under age 40 years. Diabetes Care, 1997, 20, p. 1556-1561.
**