diabetes mellitus 1. a 2. typu • hyperglykémie • diabetické syndromy • MODY • molekulární genetika • obezita • inzulínová rezistence
Diabetes mellitus 1. typu
v dětství a adolescenci
Doc. MUDr. Jan Lebl, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Klinika dětí a dorostu a Diabetologické centrum
Odlišnosti cukrovky v dětství a ve zralém věku si lékaři všímali dávno před objevem inzulínu. Věděli, že dítě přicházející s příznaky cukrovky, u kterého diagnózu potvrdili nálezem cukru v moči, má před sebou pouze několik týdnů nebo měsíců života. Označovali toto onemocnění jako „juvenilní diabetes mellitus“, později v inzulínové éře v průběhu 20. století se začal používat pojem „inzulín-dependentní diabetes mellitus“. V současnosti toto onemocnění nazýváme v souladu s poslední revizí klasifikace WHO „diabetes mellitus 1. typu“ (Type 1 Diabetes Mellitus, T1DM) a víme, že se jedná o imunitně podmíněný proces destrukce beta-buněk pankreatických ostrůvků.
Objev inzulínu Bantingem a Bestem v roce 1921 umožnil záchranu života prvního diabetického dítěte (Obr. 1) a současně otevřel novou éru péče o dětský diabetes: Z tragického fatálního onemocnění se stal celoživotní chronický zdravotní problém, jehož optimálnímu léčení se lékaři i jejich pacienti teprve pozvolna učili rozumět – a učí se mu rozumět dosud.
Klinické projevy T1DM
u dětí
Převážná část dětí s nově manifestovaným T1DM vyhledá lékaře pro osmotické příznaky (polyurii, polydipsii) spojené s úbytky hmotnosti. U menších dětí se asi v polovině případů přidružuje sekundární noční enuréza. Tyto příznaky trvají nejčastěji 2–4 týdny před stanovením diagnózy a u řady dětí navazují na prodělaný interkurentní infekt. Ten nebyl vyvolávajícím faktorem diabetu (destrukce beta-buněk probíhá měsíce či léta), ale přechodně zvýšil nároky na inzulínovou sekreci, a proto u dítěte s hraničním deficitem inzulínu vyvolal první významnou hyperglykémii. Zřejmě také proto největší počet případů nově zjištěného T1DM u dětí a dospívajících každoročně zaznamenáváme v únoru a březnu a v září a říjnu, v sezóně respiračních infektů. Diabetes se klinicky projevuje v době, kdy již bylo autoimunitním procesem zničeno 80–85 % z původního počtu beta-buněk.
Nejsou-li osmotické příznaky včas rozpoznány, rozvíjejí se u dítěte klinické projevy diabetické ketoacidózy – zvracení, extrémní žízeň, dehydratace, bolesti břicha, acetonemický foetor ex ore a Kussmaulovo acidotické dýchání. Jen výjimečně dnes vidíme pacienty s počínající nebo rozvinutou poruchou vědomí na prahu diabetického kómatu. Pozdní diagnóza je častější u adolescentů, kteří unikají přímé kontrole rodičů a disimulují, a u dětí z problematického sociálního prostředí.
Definitivní diagnóza diabetu je založena na laboratorním vyšetření. Pokud jsou přítomny klinické příznaky a glykémie nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l, jedná se velmi pravděpodobně o diabetes mellitus. Při trvajících pochybnostech je lépe před provedením zátěžového testu monitorovat během 24 až 48 hodin preprandiální a postprandiální glykémie. V některých případech zjistíme u dítěte diabetes mellitus před klinickou manifestací podle náhodně zjištěné glykosurie a/nebo hyperglykémie, vyšetřované z jiného důvodu. Stanovení příčiny, ale zejména prognózy takového nálezu je mimořádně důležité. Tomuto problému se věnujeme v následujícím článku.
===== Principy léčení T1DM =====
===== u dětí =====
Základem léčení T1DM je vždy aplikace inzulínu. Mezi cíle léčby patří především:
n dosáhnout glykémií co nejbližších fyziologickým hodnotám,
n zajistit fyziologický růst a vývoj dítěte,
n předejít těžším hypoglykémiím a zabránit tak poškození mozku.
Cíle léčení se u jednotlivých dětí s diabetem mohou poněkud lišit. Při určení individuálních léčebných cílů máme na zřeteli věk dítěte, jeho zbytkovou endogenní sekreci inzulínu, jeho individuální energetickou potřebu pro růst, vývoj a fyzickou aktivitu, ale také psychosociální prostředí, ve kterém léčení diabetu bude probíhat.
Výše uvedené základní léčebné cíle při T1DM u dítěte a dospívajícího vycházejí z poznatků, že
n lepší metabolická kontrola zejména v adolescenci je spojena s nižší četností a pozdějším nástupem cévních komplikací diabetu. Studie DCCT prokázala, že dlouhodobé snížení hladiny HBA1c o 2 % snižuje riziko mikroangiopatií o 50–70 %;
n u menších dětí a u dětí žijících v obtížnějších psychosociálních podmínkách je třeba najít kompromis mezi optimální hladinou HbA1c a zvýšeným rizikem těžkých hypoglykémií;
n těžké hypoglykémie u předškolních dětí mohou významně poškodit vyvíjející se mozek.
Nejdůležitějším předpokladem pro dlouhodobé úspěšné léčení diabetického dítěte a adolescenta je edukace rodiny a pacienta samotného. Během několika dní se z laiků stávají specialisté na dlouhodobé domácí léčení diabetu, kteří dokážou úspěšně zvládnout cukrovku za nejrůznějších, často nepředvídatelných životních okolností. Diabetický tým je sice kdykoliv k dispozici k telefonické nebo osobní konzultaci, stále více rozhodnutí ale provádí rodina samostatně.
Edukaci zaměřujeme na inzulínovou léčbu, na stravu při diabetu, na sport a fyzickou aktivitu, na domácí monitorování a na jednotlivé věkově specifické problémové okruhy, např. na problematiku nejmenších dětí, školy, adolescence, partnerských vztahů, antikoncepce a podobně. Edukace začíná v okamžiku zjištění diagnózy. Její první fáze je završena při dimisi dítěte z úvodní hospitalizace. Následná edukace však pokračuje během celého ambulantního sledování a léčení diabetického dítěte. Cílem není jen poskytnout sumu aktivních znalostí a dovedností, ale také motivovat k optimální metabolické kontrole, a to při zachování kvality života dítěte a dospívajícího srovnatelné s jeho zdravými vrstevníky. Také proto je vedení léčby diabetického dítěte vysoce specializovanou činností, pro niž je potřebná týmová součinnost lékaře – dětského diabetologa, dietní sestry a edukační sestry za přispění psychologa, oftalmologa a dalších odborníků.
Život v dětství a adolescenci je mnohem různorodější a pestřejší než život většiny dospělých, bývá spojen s častější, ale nárazovou fyzickou aktivitou, dětský a dospívající organismus je metabolicky labilnější a zejména menší děti také často prodělávají interkurentní onemocnění. Spolupráce dětí a dospívajících je i při optimální edukaci limitovaná a odpovídá jejich mentálnímu věku. Správně edukovaná rodina diabetického dítěte by měla být schopna na většinu uvedených situací adekvátně reagovat a mezi ambulantními kontrolami by měla sama řídit léčbu diabetu. Malý pacient by se na léčbě měl od počátku úměrně svému věku podílet (Tab.).
Dlouhodobé sledování
diabetického dítěte
Děti a dospívající s T1DM si doma vyšetřují glykémii osobními glukometry zpravidla 4krát denně v okamžicích, které jsou důležité pro úpravy dávky inzulínu: před snídaní, před obědem, před první večeří a před spaním.
Každý den ráno a také při každé změřené glykémii vyšší než 13 mmol/l je zapotřebí změřit ketonurii diagnostickým proužkem.
Vyšetřování hladiny beta-hydroxybutyrátu v domácích podmínkách systémem Optium by bylo přínosné pro včasnou detekci počínající ketoacidózy, zatím však není zajištěna plná úhrada příslušných reagenčních proužků.
Vedle domácího monitorování glykemických profilů je základním parametrem kompenzace diabetu hladina glykosylovaného hemoglobinu HbA1c.
Ukazatelem dlouhodobě dobré kompenzace dětského diabetu je fyziologický růst, vývoj a pubertální zrání.
I když v dětství a dospívání se ještě neprojevují klinicky významné pozdní komplikace diabetu, patří k rutinnímu sledování dvakrát ročně vyšetření albuminurie a jednou ročně oční vyšetření, které má provádět oftalmolog se zkušeností v odhalování časných fází retinopatie, případně diabetické katarakty.
Děti s T1DM mají vysokou prevalenci autoimunitního onemocnění štítné žlázy, nejčastěji typu Hashimotovy tyreoiditidy, vzácněji Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy. Proto jednou ročně provádíme stanovení TSH a orgánově specifických protilátek – antityreoglobulinových a antimikrosomálních.
U 3–5 % diabetických dětí se současně s T1DM vyskytuje celiakie, většinou asymptomatická. Pro screening celiakie slouží vyšetření protilátek proti endomyziu, které provádíme jednou ročně. Nově se zavádí i vyšetřování protilátek proti tkáňové transglutamináze. V případě pozitivního nálezu doplňujeme enterobioptické vyšetření. Korelace mezi nálezy protilátek a histologickým nálezem atrofie klků činí cca 90 %.
Diabetické děti mají poněkud vyšší četnost i dalších autoimunitních onemocnění, jejich systematický laboratorní screening se však v současné době podle doporučení Mezinárodní společnosti pro dětský a adolescentní diabetes (ISPAD) nepovažuje za efektivní.
===== Závěr =====
Současné léčebné postupy spojené s dostatečnou edukací rodiny umožňují téměř u všech diabetických dětí a dospívajících dosahovat velmi přijatelné metabolické kontroly a přitom zachovat kvalitu života typickou pro šťastné období dětství i pro formování osobnosti v adolescenci. I když doba sledování „nové“ generace diabetických dětí, které měla možnost využívat osobní glukometry a dosahovat téměř normální glykémie od samého počátku léčení diabetu, je ještě poměrně krátká, jsme přesvědčeni, že u těchto pacientů výrazně poklesne riziko pozdních komplikací cukrovky a že tedy budou mít před sebou nejen stejně kvalitní, ale také stejně dlouhý a šťastný život jako jejich zdraví vrstevníci.
Literatura
BRINK, S. Diagnosis and management of Type I diabetes mellitus. In LAVIN, N. (Ed.), Manual of endocrinology and metabolism. Boston, New York, Toronto, London : Little, Brown and Company, 1994, p. 529–541.
BRINK, SJ. Presentation and ketoacidosis. In KELNAR, CJH. (Ed.), Childhood and adolescent diabetes. London : Chapman and Hall Medical, 1995, p. 226–240.
KOPECKÝ, A. Dějiny cukrovky. 1. vydání, Praha : Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR, 2000, 64 s.
LEBL, J. Léčba cukrovky u dětí. Farmakoterapeutické informace, 1996, č. 6, s. 1–4.
ISPAD. Consensus Guidelines 2000. 1. vydání, Zeist : Medical Forum International, 2000, 128 p.
PRICE, KJ., LANG, JD., EISER, C., et al. Prescribed versus unrestricted carbohydrate diets in children with type I diabetes. Diabet Med, 1993, 10, p. 962–967.
SCHWINGSHANDL, J., RIPPEL, S., UNTERLUGGAUER, M., et al. Effect of the introduction of dietary sucrose on metabolic control in children and adolescents with type I diabetes. Acta Diabetol, 1994, 31, p. 205–209.
Problematika je řešena v rámci výzkumného záměru MSM č. 111200001.
e-mail: lebl@fnkv.cz