Diabetická noha - léčba

18. 7. 2002 0:00

MUDr. Silvie Lacigová, doc. MUDr. Zdeněk Rušavý, MUDr. Daniela Čechurová, MUDr. Zdeněk Jankovec

Univerzita Karlova v Praze, FN a LF Plzeň, I. interní klinika

Klíčová slova

kompenzace diabetu • incize • excize • drenáž • debridement • krytí • obvazový materiál • protetika • antibiotická léčba • edukace

„Má-li se zachránit prst, je nutné léčit celé tělo.“ I tato jednoduchá věta podtrhuje význam komplexního přístupu k léčbě. Komise expertů WHO v Saint Vincent vydala v r. 1989 deklaraci, která doporučuje zakládat centra péče o diabetickou nohu, a tím snížit počet amputací o 50 %. Základem kvalitní a komplexní péče je týmová spolupráce diabetologa, diabetologické sestry, cévního a plastického chirurga, pedikéra, mikrobiologa, edukátora diabetu, protetika a ševce. Lokální ošetřování defektu zajišťuje podle rozsahu defektu chirurg nebo diabetolog. Patří sem drobné chirurgické výkony (incize, excize, drenáž) a pravidelné čištění rány (debridement). K progresívnímu hojení ischemických defektů vedou cévní rekonstrukční a angioplastické výkony. Svůj podíl na hojení defektů má i lokální léčba. V současné době máme na trhu velké množství speciálních druhů krytí. Jejich výběr záleží na typu rány a fázi hojení. V případě přítomnosti zánětu je nutná antibiotická léčba. Antibiotika se používají zásadně celkově. Druh léku, způsob aplikace a délka podávání záleží na mnoha faktorech. Složitější situace nastává při přestupu zánětu z měkkých tkání na kost. Součástí komplexní léčby je i protetika. Jde o použití speciální odlehčující vložky do obuvi, poloboty, speciální diabetické boty či zhotovení kvalitní protézy. Selže-li edukace a motivace nemocného, je vynaložená komplexní péče ohrožena a defekt se nezhojí, event. nemocný je ohrožen vznikem nového defektu. Z těchto důvodů se nesmí opomíjet primární ani sekundární edukace nemocného i jeho okolí. Základní pilíře komplexní léčby shrnuje Tab. 1.

Kompenzace diabetu

Sám diabetický defekt není indikací k převedení na léčbu inzulínem. Podmínkou hojení je dobrá kompenzace dosažená inzulínem, perorálními antidiabetiky nebo jen režimovým opatřením. Vliv metabolické kompenzace na vznik a průběh hojení diabetického vředu je široce diskutován. Některé studie prokazují, že těsná kompenzace diabetu zlepšuje hojení a zlepšuje imunitní odpověď organismu(1, 2). Dlouho-dobá kompenzace diabetu snižuje glykaci kolagenu a keratinu a pozitivně ovlivňuje průběh diabetické neuropatie(3), která je bezprostředně spojována se vznikem diabetických defektů.

===== Lokální léčba =====
Lokální ošetřování defektu zajišťuje po-dle rozsahu defektu chirurg nebo diabetolog. Patří sem drobné chirurgické výkony (incize, excize, drenáž) a pravidelné čištění rány (debridement)(4). Po-vleklá, infikovaná rána s hyperkeratickými okraji se nemůže nikdy zhojit. Je nutné zajistit pravidelné odstraňování hyperkeratických okrajů kůže v okolí defektu skalpelem nebo speciálními bruskami, snášení nekrotických hmot z povrchu defektu (mechanicky nebo enzymaticky) k podpoře epitelizace a granulace. Svůj podíl na hojení defektů má i lokální léčba. V současné době máme na trhu velké množství speciálních druhů krytí. Jejich výběr záleží na typu rány a fázi hojení(5, 6). Zejména poslední roky přinesly progresívní po-krok v lokální léčbě. Využívají se přípravky s růstovým destičkovým faktorem, becaplermin (rhPDGF-BB)(7), s kyselinou hyaluronidovou (Hyaff) a uměle zhotovené kožní štěpy (Dermagraft a Apli-graft)(8). Pro pochopení funkce jednotlivých druhů krytí a zlepšení používání širokého sortimentu obvazů uvádíme následující přehled(5).

Typy obvazových materiálů

Jednotlivé druhy krytí si můžeme podle jejich skladby a fyzikálních vlastností rozdělit na primární a sekundární. Primární krytí je přímo ve styku s ránou, absorbuje sekret, zabraňuje vysušení a vstupu infekce do rány a podporuje její reepitelizaci. Sekundární krytí je umístěno až na primárním. Jeho funkcí je další ochrana rány, komprese, adheze a podpora absorpce.

===== Základní druhy krytí =====
Absorpční krytí – jeho hlavní vlastností je absorpce nadměrného exsudátu. Akutní rána nebo čerstvě očištěná chronická rána secernuje maximálně prvních 24 hodin. Chronická rána exsuduje zpočátku mírně, své maximum má po 48–72 hodinách, pak začíná granulovat. Nejčastěji se používá bavlněných, buničitých obvazů a gáz. K modernímu postupům patří hydrofilní polyuretanové pěnové krytí, vhodné i k adsorpci hnisu. Některé mají současně i antimikrobiální vlastnosti. Mohou obsahovat chitin, alginát, pektin.

Neadherentní krytí – nepřilepí se na ránu, snadno se vyměňuje, aniž by docházelo k poškození regenerujícího epitelu a povrchových granulací. Tyto vlastnosti splňuje např. gáza, která je impregnovaná parafínem nebo vazelínou (Inadine).

Adherentním krytím je například obyčejná sterilní gáza. Její použití je vhodné v akutní fázi, kde se využívá jejích adsorpčních vlastností u bohatě exsudující rány. Zároveň slouží jako mechanický debridement, ale později se stává nevhodnou, protože při výměně se strhává i regenerující epitel a nové granulace na povrchu.

Okluzívní a semiokluzívní krytí jsou vhodná pro čistou, minimálně exsudující ránu. Asi nejčastějším typem krytí v této kategorii je adhezívní, polyuretanové krytí. Zvyšuje epidermální hojení o 18–31 % v porovnání s jinými typy krytí. Je nepropustné pro vodu, mikroorganismy, ale propustné pro vodní páry a kyslík (hydropolymerový obvaz Tielle).

Hydrokoloidní a hydrogelové krytí. Tento typ krytí se snaží kombinovat výhody okluzívního a adsorpčního krytí. Je tvořeno vrstvou hydrokoloidů (želatina, pektin, natrium karboxymetylcelulóza), které umožňují atraumatické odstranění krytí. Vnější vrstva je tvořena polyuretanovou matrix. Hydroko-loidní částice reagují s exsudátem, a tím vzniká v ráně vlhké prostředí. Toto prostředí napomáhá přirozenému procesu hojení rány stimulací enzymů, které samy rozkládají nekrotickou tkáň. Dochází ke granulaci a reepitelizaci rány bez dehydratace. Opět je nutné upozornit nemocné, že žlutěhnědý želatinový povlak není hnis a lze jej dobře opláchnout z povrchu. Opět je nevhodné používat u infikované a ischemické rány. V Tab. 2 je shrnut postup péče o defekt, Tab. 3 podává přehled požadavků na ideální krytí. Na některých pracovištích se lokálně vy-užívá fyzikální terapie, jako jsou laserové lampy, polarizační lampy, magnetoterapie, akupunktura apod. Většinou jde o doplňkovou léčbu.

===== Odlehčení končetiny, protetika =====

Součástí komplexní léčby je i protetika. Jde o použití speciální odlehčující vložky do obuvi, poloboty, speciální diabetické boty či zhotovení kvalitní protézy. Diabetická obuv je jedním z nejdůležitějších preventivních léčebných faktorů. Edmons v r. 1986 ukázal, že po zhojení defektu dojde k recidivě u 83 % pacientů, kteří nosili nadále původní obuv, ale pouze u 26 % pacientů, kteří nosili speciální diabetickou obuv(9). Úkolem celého zdravotnického týmu je dbát na správnou obuv diabetiků s rizikem vzniku syn-dromu diabetické nohy. Pacienti s již vzniklým defektem musí být vybaveni speciální obuví nebo odlehčující vložkou k zmírnění tlaku v místě defektu (Obr. 1–4).

Jednou z forem zmírnění plantárního tlaku je i přikládání sádrových nebo plastových obvazů. Modernější, plastové fixace lze opakovaně snímat, a proto máme možnost defekt častěji ošetřovat i kontrolovat (Obr. 5).

Antibiotická léčba

V případě zánětu je nutno zahájit antibiotickou léčbu. Antibiotika se používají zásadně celkově. Druh léku, způsob aplikace a délka podávání záleží na mnoha faktorech. Je-li možné, vyčkáme s volbou antibiotika na výsledek kvalitně provedené kultivace (Tab. 4)(10). Kultivační nálezy jsou většinou polymikrobiální. Z aerobních kmenů se nejčastěji nalézá Staphylococcus aureus a epidermidis, streptokoky, enterokoky, gram-negativní střevní tyčky (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Enterobacter superficialis). Anaerobní kmeny se nalézají v 40–80 % (Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides). V akutních případech postupujeme empiricky a druh antibiotika volíme podle závažnosti infekce. Platí nepsané pravidlo – čím je defekt hlubší, tím spíše ke G-pozitivním přibývají G-negativní kmeny a anaeroby(11, 12). V Tab. 5 je uveden přehled nejčastěji používaných antibiotik na našem pracovišti. Pro zajímavost je uvedena i cena přepočtená na jeden den. Lékaři by si měli být stále vědomi, že antibiotická léčba, zejména ta, která trvá delší dobu a je složena z několika druhů antibiotik, s sebou přináší i své vedlejší nežádoucí účinky. Kromě gastrointestinálních symptomů se můžeme vzácně setkat i s pseudomembranózní kolitidou(13). Je nutné vždy poučit nemocné o existenci těchto nežádoucích účinků.

Chirurgická léčba

Rozsáhlé vlhké gangrény nebo ulcerace, které postihují více prstů, plosku, nárt nebo patu, neznají odkladu a je nutné je řešit širokým odstraněním nekrotické tkáně do zdravé, na spodině krvácející tkáně. Výkon obyčejně spočívá v různě rozsáhlé transmetatarzální amputaci, doplněné drenážní operací s širokou excizí infikovaného nekrotického ložiska. Velké kožní defekty lze pak krýt kožními autotransplantáty. Defekty převážně neuropatické etiologie mají naději k dobrému hojení.

K progresívnímu hojení ischemických defektů vedou cévní rekonstrukční a angioplastické výkony(14, 15, 16), které jsou po provedení podrobné cévní diagnostiky (angiografie, měření transkutánního tlaku kyslíku, měření kotníkových tlaků – viz článek Diabetická noha – diagnostika) stále častěji využívány.

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) je indikována u krátkých stenóz či uzávěrů v aortoilickém, femoropopli-teálním a bércovém úseku tepenného řečiště. Výsledky PTA jsou dobré v oblastech s vysokým průtokem, tj. v aortoilickém řečišti.

Další léčebnou možností je periferní tepenná rekonstrukce(17).Podmínkou úspěšné cévní rekonstrukce je správné zhodnocení lokálního stavu končetiny, angiografického nálezu, celkového sta-vu nemocného a jeho subjektivních potíží. Rovněž různý typ cévní rekonstrukce má i různé indikace. U diabetiků jsou prováděny nejen pánevní rekonstrukce, ale stále častěji se setkáváme i s distálnějšími by-passy (femoropopliteální, femorodistální, tibiotibiální). Je třeba vždy mít na mysli, že diabetik není ohrožen jen ztrátou právě postižené končetiny, ale v blízké bu-doucnosti i končetiny druhé. Až 50 % diabetiků má v průběhu následujících dvou let ohroženu i druhou končetinu. Z této skupiny pak zhruba 20 % končí vysokou amputací končetiny(18). Bohužel konzervativní léčba, včetně aplikace vazodilatačních infúzí, má jen malou naději na zhojení ischemického defektu. Není-li jiná možnost a diabetik je ohrožen na životě šířící se infekcí ve formě vlhké gan-grény, je nutné včas provést amputaci. Další indikací amputace je farmakologicky nezvládnutelná bolest z postižené končetiny. Před každou amputací je nutné angiografické vyšetření, které posoudí stav cirkulace. Kritériem k posouzení výše amputace je stupeň periferní ischémie, celkový stav nemocného a jeho naděje na úspěšnou pooperační rehabilitaci.

Edukace

Pacient by měl být po celou dobu léčby aktivním článkem týmu. Je nutné jeho i rodinu edukovat, jak defektu předcházet, nebo zabránit jeho recidivě. V posledních 20 letech se hromadí práce prokazující pozitivní dopad edukací na zlepšení stavu nohou u diabetiků(19). Prof. Assal z Ženevy ukázal, že u edukovaných diabetiků je menší počet amputací než u pacientů bez dostatečné edukace. Podobný pozitivní efekt ukazují práce prof. Davidsona z Atlanty, kde došlo k poklesu počtu amputací za rok ze 172 na 90. Řada autorů předpokládá, že velkému množství vředů lze preventivně předejít, a proto je nutné klást velký důraz na edukaci pacientů. Samozřejmě nestačí jenom poučit nemocného, je nutné změnit jeho zvyky i zlozvyky. Právě zde je vhodná a nutná těsná spolupráce s rodinou nemocného. Z členů rodiny se stávají často ti nejlepší ošetřovatelé. V podiatrické ambulanci v Düsseldorfu, která vznikla v roce 1984, zaznamenali pokles amputací nad i pod kolenem o 60 %. Stupeň malých amputací se nezvýšil, ale stupeň amputací ischemické etiologie vzrostl z 55 na 92 %. Z toho vyplývá, že edukací je možné ovlivnit hlavně defekty neuropatické.

Edukaci diabetiků lze rozdělit na primární, sekundární a terciální. Primární edukace je určena diabetikům v rizikové skupině bez anamnézy vředu nohy. Sekundární edukace je pro skupinu s recidivujícími defekty a terciální edukace je věnována nemocným po amputacích. Nedostatkem v naší i jiných zemích zůstává skutečnost, že se zaměřujeme až na prevenci a edukaci sekundární nebo terciální. Péče je věnována diabetikům, kteří defekt mají nebo jsou vyléčeni. Je nutné věnovat dostatečnou pozornost již diabetikům v riziku vzniku defektu (viz 1. část článku – Diabetická noha – diagnostika).

V současné době máme dostatečné množství edukačního materiálu, který srozumitelnou formou nemocného informuje o péči o nohy. Pacientům je třeba zdůrazňovat, že většina defektů vzniká nedokonalou péči o nohy a nošením nevhodné obuvi, a proto i praktické rady směřují tímto směrem. Tab. 6 shrnuje obecně uznávaná doporučení péče o diabetické nohy.

Závěr

Na závažnost syndromu diabetické nohy poukazují epidemiologická data, která již v roce 1989 dala podnět k zasedání expertů WHO v Saint Vincent. Výsledkem byla deklarace, která doporučila zakládání center komplexní péče o diabetickou nohu. V roce 1999 u příležitosti 3. mezinárodního kongresu věnovaného diabetické noze v Noordwijkerhoutu byl vydán Meziná-rodní konsenzus, který vytvořila skupina expertů z celého světa v těsné spolupráci s EASD, WHO a ADA. Za účelem celosvětového zlepšení péče o diabetickou nohu bylo doporučeno rozšíření publikace po celém světě s eventuální modifikací na speciální podmínky té které země. V České republice byl konsenzus pře-ložen a distribuován všem členům Diabetologické společnosti(20). Vzhle-dem k tomu, že v České republice vznikají v diabetologických centrech ambulance pečující o diabetiky s touto komplikací, je zlepšení osudu takto postižených diabetiků reálné.

Literatura

1. POZZILYI, P., LESLIE, RDG. Infections in diabetes: mechanisms and prospects for prevention. Diabetic Med, 11, 1994, p. 935–941.

2. STADELMANN, WK., DIGENIS, AG., TOBIN, GR. Impediments to wound healing. Am J Surg, 1998, 176 (Suppl. 2A), p. 39S-47S.

3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329, p. 977–986.

4. STADELMANN, WK., DIGENIS, AG., TOBIN, GR. Impedoments to wound healing. Am J Surg 1998; 176 (Suppl 2A), p. 39S-47S.

5. LACIGOVÁ, S. Lokální terapie diabetické nohy. In RUŠAVÝ, Z., et al. Diabetická noha – diagnostika a terapie v praxi. Praha : Galén, 1998, s. 135–145.

6. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z. Lokální léčba diabetické nohy hydrokoloidním krytím Granuflex. Plzen Lék Sborn, 2001, 67, s. 155–159.

7. WIEMAN, TJ., et al. Clinical Efficacy of Becaplermin (rhPDGF-BB). Gel Am J Surg, 1998, 176 (Suppl. 2A), p. 74S–80S.

8. EDMONDS, M., et al. New treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16 ( Suppl. 1), p. S51–654.

9. EDMONDS, ME., BLUNDELL, MP., MORRISS, ME., et al. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med, 1986, 232, p. 763–771.

10. LACIGOVÁ, S., BERGEROVÁ, T., RUŠAVÝ, Z., et al. Kultivační nálezy u syndromu diabetická noha. Prakt Lék, 1994, 74, s. 473–475.

11. LACIGOVÁ, S., BERGEROVÁ, T., RUŠAVÝ, Z., et al. Antibiotická léčba u syndromu diabetická noha. Prakt Lék, 1994, 74, 11, s. 527–528.

12. JOSEPH, WS. Treatment of Lower Extremity Infections in Diabetics. Journal of the American Podiatric Medical Association, 1992, 7, p. 361–370.

13. LACIGOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z., BERGEROVÁ, T., et al. Pseudomembranozní kolitida - vážná komplikace antibiotické léčby u syndromu diabetické noha. Prakt Lék, 1996, 76, s. 22–24.

14. GIBBONS, GW., MARCACCIO, EJ., HABERSHAW, GM. Management of the diabetic foot. In CALLOW, AD., ERNST, CB. (Eds), Vascular Surgery Theory and Practice. Stanford, CT : Appleton and Lange, 1995, 12, p. 167–176.

15. POMPOSELLI, FB., JEPSON, S., GIBBONS, GW., et al. A flexible approach to infrapopliteal vein grafts in patients with diabetes mellitus. Arch Surg, 1991, 126, p. 724– 729.

16. LOGERFO, EW., GIBBONS, GW., POMPOSELLI, FB. Trends in the care of the diabetic foot: expanded role of arterial reconstruction. Arch Surg, 1992, 127, p. 617–621.

17. TŘEŠKA, V. Chirurgická terapie diabetické nohy. In RUŠAVÝ, Z., et al. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha : Galén, 1998, s. 112–130.

18. PINZUR, SM. The diabetic foot. Curr Opin Orthop, 1994, 5, III, p. 91–97.

19. LACIGOVÁ, S. Edukace. In RUŠAVÝ, Z., et al. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha : Galén, 1998, s. 145-154

20. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Překlad a odborná redakce JIRKOVSKÁ, A., Praha : Galén, 2000 (originál: International Consensus on the Diabetic Foot).

Podporováno výzkumným záměrem

LF UK Plzeň CEZ: J13/98:111400001

lacigova@fnplzen.cz