Diabetická noha patří mezi chronické komplikace cukrovky. Jak se těmto obtížím bránit?

Trápí vás přítomnost vředů na chodidlech a prstech u nohou, otevřené nehojivé rány od kotníku dolů nebo snížená citlivost v dolních končetinách? Na vině může být syndrom diabetické nohy, což je závažný zdravotní problém postihující především pacienty s cukrovkou. Tento stav by lidé nikdy neměli podceňovat, protože bez včasné léčby může vést k rozvoji závažných komplikací nebo dokonce k amputaci postižené končetiny.

Co je diabetická noha?

Syndrom diabetické nohy, který se někdy označuje také jako diabetická noha, cukrovková noha nebo cukrovkářská noha, představuje jednu z poměrně častých chronických komplikací cukrovky (diabetes mellitus). Jedná se o destruktivní postižení tkáně dolních končetin od kotníku směrem k prstům, jehož následkem bývají rozsáhlé ulcerace, gangrény a v některých případech také amputace.

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje syndrom diabetické nohy jako infekci, ulceraci (přítomnost vředů) nebo destrukci hlubokých tkání nohy, což bývá spojeno s neurologickými abnormalitami a různým stupněm ischemické choroby dolní končetiny.

Výskyt

Ačkoliv mezi nejvíce postižené patří osoby, které se potýkají s cukrovku, syndrom diabetické nohy se může rozvinout také u pacientů s ulcerací, s gangrénou nebo po amputaci části dolní končetiny. Ve srovnání s nediabetiky se však toto onemocnění u cukrovkářů objevuje asi 17-50krát častěji, přičemž postiženo bývá zhruba 15-25 % lidí, kterým byl diabetes mellitus diagnostikován.

Gangréna se pak objeví zhruba u 4-10 % diabetiků a dolní končetinu je nutné amputovat téměř u 1 % případů.  Zatímco diabetici, kteří o svém onemocnění vědí, se mohou zaměřit na prevenci, jež by měla rozvoji diabetické nohy zabránit, asi v 15-19 % případů se diabetes mellitus podaří diagnostikovat až ve chvíli, kdy pacienta trápí závažné zdravotní obtíže a lékaři musí přistoupit k amputaci.

Rizikové faktory:

Jaké má diabetická noha příčiny?

Hlavní příčinou, která vede k rozvoji diabetické nohy u pacientů trpících cukrovkou, je zvýšená hladina cukru v krvi (chronická hyperglykémie) při špatně kompenzovaném onemocnění diabetes mellitus. To většinou vede ke kombinaci poruchy cévního a nervového zásobení, přičemž vznik diabetické nohy často představuje výsledek společného působení několika rizikových faktorů.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří diabetická polyneuropatie (senzomotorická i autonomní) a ischemická choroba dolní končetiny (angiopatie makrovaskulární i mikrovaskulární). Na vzniku ulcerace a obtížném hojení tohoto problému se pak často podílí také infekce nebo trauma a další vnější faktory, kam patří především nošení nevhodné obuvi.

Klinicky se syndrom diabetické nohy dělí podle převládajícího patogenického faktoru, a to konkrétně na nohu neuropatickou (zhruba 45 % případů), nohu čistě ischemickou (zhruba 25 % případů) a nohu neuroischemickou (zhruba 30 % případů).

Diabetická neuropatie

Pro diabetickou neuropatii, což je onemocnění vláken periferních i autonomních nervů, je typické oslabování meziprstních svalů a propad přirozené nožní klenby. Tato cévní anomálie, která se u diabetiků objevuje poměrně často, dále způsobuje snížení citlivosti na vnější podněty, jako je chlad, teplo, dotyk, tlak, bolest či vibrace.

Vzhledem ke sníženému vnímání těchto podnětů se také zvyšuje místní teplota, která se následně podílí na vzniku hyperkeratóz (také označované jako nášlapky). Ty pak zvyšují lokální tlak, působí dojmem cizího tělesa a vlivem různých mikrotraumat v nich vznikají hematomy, do tkáně se uvolňuje tekutina a mohou zde vznikat i vředy.

Porušené vnímání bolesti a dalších vnějších podnětů je velmi rizikové, může zde totiž snadněji docházet k různým otlakům, úrazům či popáleninám. Nefunkční motorické nervy pak mohou vyústit do atrofie a oslabení drobných svalů, což způsobuje například vznik deformit, jako jsou kladívkové prsty. Autonomní neuropatie navíc vede k poruše funkce potních a mazových žláz a dalším komplikacím.

Ischemie

Jedná se o sníženou průtočnost cév, která je způsobena hlavně aterosklerotickými změnami v jejich stěnách. Vlivem ischemie jsou pak končetiny pacientů nedokrvené, což společně s dalšími faktory, jako je například porucha imunitních mechanismů a tendence k pomalému hojení ran, vede k častému výskytu kožních infekcí nebo dokonce k odumírání tkání.

V rámci ischemie dolních končetin lékaři rozlišují, zda se jedná o diabetickou makroangiopatii, či diabetickou mikroangiopatii. V prvním případě jde o projevy na velkých a středních tepnách, které postihují cukrovkáře zhruba 2-4krát častěji než ostatní pacienty, vznikají u nich v mladším věku, jsou difuznější a bývají lokalizovány více periferně než u nediabetiků.

Klinické projevy makroangiopatie jsou velice pestré, závisí pak vždy na tom, jaká konkrétní oblast tepenného řečiště je u pacienta zasažena. Mohou se objevovat stenózy nebo třeba uzávěry periferních tepen, které se u diabetiků vyskytují hlavně pod kolenem, u nediabetiků pak v spíše ve stehně. Kromě velkých cév ovšem v případě diabetické nohy bývají postiženy také jemné vlásečnice, v nichž probíhá výměna kyslíku a živin.

Diabetická mikroangiopatie představuje specifické změny arteriol, prekapilár či kapilár, k nimž dochází v důsledku dlouhodobé hyperglykémie. Společně s dalšími faktory se podílí na rozvoji poruch mikrocirkulace. V rámci špatného prokrvování tkání, které je pro ischemii typické, kůže neplní obrannou funkci proti mechanickému namáhání a napadení tkání bakteriemi. Pokožka proto není příliš odolná a lze ji velice snadno poškodit.

Jaké má diabetická noha příznaky?

Mnozí pacienti, kteří trpí cukrovkou, se ptají hlavně na to, jak vypadá diabetická noha a podle čeho mohou tento zdravotní problém poznat. Diabetická noha se projevuje především vznikem ulcerací, gangrény a infekce. Mezi místa, kde se s těmito symptomy lidé setkávají nejčastěji, patří paty, plosky nohou, palce, ale i prostor těsně za prsty.

Jako ulcerace neboli zvředovatění se označuje ztráta kožní bariéry (někdy také s erozí podkožní tkáně), která může v těžších případech vést až k poškození hlubších struktur, tedy šlach, svalů a kostí. Poranění na dolních končetinách přitom bývá způsobeno tlakem nebo přímým úrazem, což by se za normálních okolností dobře zhojilo, ale vlivem porušeného prokrvení, průniku infekce či opakovaného zraňování tkání to není možné.

Porušení citlivosti nohou pak vede k opakovaným traumatům a pacient se může poranit bez toho, aby si toho všiml, jelikož u něj dochází ke zvýšení prahu bolesti. Kombinací nedokrvování pokožky a necitlivosti pak vznikají vředy, které nejprve vypadají jako drobný defekt, postupně se však šíří do hloubky, na místě vznikají další abscesy a píštěl může proniknout až k samotné kosti.

Vředy, které souvisí s rozvojem ischemické choroby dolních končetin, vznikají poměrně rychle, jsou vícečetné, okrouhlé a bolestivé. Pod nimi se ukrývají pozůstatky nekrotických tkání a rány se pak velice snadno infikují bakteriemi, přičemž hojení je v tomto případě velice svízelné. Infekce se může postupem času dále šířit a následně hrozí zvýšené riziko rozvoje gangrény (odumírání tkání).

Až v 80 % případů se ulcerace na dolních končetinách objevují vlivem nošení nesprávně zvolené obuvi. Další příčinou mohou být drobné úrazy, k nimž dochází třeba při chůzi naboso, při pádu, při chůzi s cizím tělesem v botě, o němž pacient s neuropatií neví, vlivem popálenin (například při chůzi po horkém písku), ale také při nesprávně provedené pedikúře.

Příznaky diabetické nohy:

  • ztráta citlivosti,
  • brnění či mravenčení nohou,
  • svědění či pálení nohou,
  • změna barvy a teploty kůže,
  • puchýře a rány, které se nehojí,
  • neuropatické vředy,
  • ischemická gangréna,
  • infekční gangréna,
  • infekce hlubokých měkkých tkání,
  • nekróza kůže a přilehlých struktur,
  • osteoartritida,
  • osteomyelitida,
  • Charcotova osteoartropatie.

Pokud jde o neuropatický defekt, noha je obvykle teplá, růžová a dají se na ní snadno nahmatat periferní pulzace. Ulcerace se nachází na místech největšího tlaku, jako jsou bříška palců, prsty či paty. Defekty ovšem bývají nebolestivé, což souvisí s poruchami citlivosti, a navíc se téměř vždy objevují hyperkeratózy.

V případě ischemické nohy je končetina spíše chladná, lividní a periferní pulzace nelze tak snadno nahmatat. Ulcerace bývají naopak velmi bolestivé a jejich lokalizace je spíše akrální – to znamená na špičkách prstů, v meziprstí, na patách nebo na okraji nohy. Silné bolesti se navíc zvyšují, když pacient zaujme vodorovnou polohu, a proto nemocní často spí s nohama svěšenýma z postele.

Pro neuroischemickou nohu je poté typická kombinace jednotlivých příznaků, přičemž přítomnost ischemie prognózu výrazně zhoršuje. Pokud jde o to, jaké má diabetická noha projevy, řadí se sem také Charcotova osteoartropatie, tedy neuropatické postižení kostí a kloubů nohy. To se projevuje otokem a zarudnutím postižené nohy, a pokud není včas zahájena vhodná terapie, dochází k destrukci kostí, kloubů a vzniku deformit. Ty zvyšují riziko amputace.

Klasifikace

Aby bylo možné určit, jak závažné postižení dolní končetiny ve skutečnosti je, lékaři dnes jednotlivé fáze syndromu diabetické nohy rozlišují dle Wagnerovy klasifikace:

  • 1. stupeň – povrchová ulcerace (v dermis), většinou bez známek infekce,
  • 2. stupeň – hlubší ulcerace, která proniká do podkožní tkáně, většinou bez významné infekce,
  • 3. stupeň – hluboká ulcerace, která proniká do kostí a kloubů, a/nebo závažná infekce (flegmóny, absces, artritida, osteomyelitida),
  • 4. stupeň – lokalizovaná gangréna (například na prstech, na patách a podobně),
  • 5. stupeň – gangréna celé nohy.

Diagnostika

Aby mohly být komplikace včas odhaleny, diabetici by nikdy neměli zanedbávat pravidelné návštěvy u svého praktického lékaře a diabetologa. Lékaře je pak nutné vyhledat i ve chvíli, kdy se u pacienta (diabetika i nediabetika) objeví některé z následujících příznaků:

  • otoky nohy či kotníků,
  • změna zbarvení či teploty kůže,
  • nehojící se oděrky, rány nebo vředy,
  • pocity brnění či mravenčení v nohách,
  • zarůstající nehty či plísňové infekce,
  • celkové známky infekce.

Ať už se syndrom diabetické nohy u pacienta již rozvinul, nebo se lékař snaží určit rizika jeho vzniku (stratifikace rizikových diabetiků), je nutné zaměřit se na několik základních vyšetření. V první řadě je důležitá anamnéza, přičemž lékař zkoumá především jakékoliv známky neuropatie či angiopatie, jako jsou obtíže při chůzi, bolesti, pocity tepla či chladu, ztráta citlivosti v končetinách nebo pocení nohou. Zároveň zjišťuje kompenzaci diabetu a různé rizikové faktory.

Velice důležité je také fyzikální vyšetření, tedy inspekce nohou, kdy lékař pátrá po přítomnosti hyperkeratóz, otlaků, otoků, změn barvy či teploty pacientovy pokožky, ale také po kožních deformitách (halluces valgi, kladívkovité prsty) nebo po omezení kloubní pohyblivosti. Zkoumá se navíc i obuv pacienta, aby bylo jasné, zda vyhovuje požadovaným kritériím.

V rámci diagnostiky se pak provádí také orientační cévní vyšetření, jednoduché neurologické vyšetření, které by mělo odhalit přítomnost a stupeň diabetické neuropatie, a případně i zhodnocení infekce dle lokálních nálezů, mikrobiologických kultivací, laboratorních testů, celkových klinických známek a zobrazovacích metod.

Objeví-li lékař při základním vyšetření patologický nález, je nutné provést další podrobnější testy v podiatrické ordinaci. Jedná se například o podrobné cévní vyšetření, které zahrnuje ultrazvukové vyšetření dopplerovským principem s měřením kotníkových tlaků, dále duplexní sonografii tepenného řečiště, fotopletysmografické metody nebo arteriografii tepen dolních končetin. Kromě toho se používá také:

  • měření transkutánní tenze kyslíku,
  • nativní rentgenový snímek nohy,
  • elektromyografie,
  • scintigrafie.

Pokud se na dolní končetině nachází vřed, je nutné změřit jeho velikost, hloubku, charakter okrajů (možné hyperkeratózy, zánět či flegmóna), ale i stupeň sekrece. Kromě toho by měl lékař pořídit také fotodokumentaci. Hodnotí se rovněž závažnost komplikací pomocí Wagnerovy klasifikace a při podezření na Charcotovu osteoartropatii je nezbytné specializované podiatrické vyšetření.

Léčba diabetické nohy

Pokud vás zajímá, jakou vyžaduje diabetická noha léčbu, terapie vždy musí být multidisciplinární, komplexní a individuální. Léčba se pak samozřejmě nezaměřuje pouze na samotné zdravotní komplikace, které se u pacienta projevily, ale musí být cílena také na jejich příčiny, na odstranění infekce a zlepšení metabolického stavu.

Důležitým úkolem je proto správná kompenzace cukrovky, úprava metabolických a nutričních poruch (například hypalbuminémie) a zavedení vhodné diety. Kromě toho se lékaři soustředí také na léčbu vysokého krevního tlaku či vysoké hladiny cholesterolu.

Terapie neuropatických ulcerací

Pokud jde o léčbu samotné rány, optimální kompenzace diabetu napomůže jejímu hojení. Pacient se převádí na intenzifikovanou inzulinovou terapii, což může zahrnovat také podávání inzulinu inzulinovou pumpou. Důležité je pak i odlehčení nohy, tedy odstranění tlaku na vřed. Během stání a chůze totiž dochází k opakovanému zvyšování plantárního tlaku a tření, čemuž je třeba předcházet.

Proto je nutné, aby pacient dodržoval klidový režim na lůžku a při pohybu na postižené místo nedošlapoval. S tím mohou pomoci:

  • berle,
  • pojízdné křeslo,
  • kontaktní fixace (ortézy),
  • sádrové fixace (dlahy),
  • vložky do bot s fenestracemi,
  • terapeutické boty (poloviční boty).

Další nezbytnou součástí terapie je systematická a dlouhodobá léčba infekce. K tomu slouží širokospektrální antibiotika, přičemž celková délka této léčby se řídí klinickým stavem pacienta. Mírné infekce se léčí zhruba 1-2 týdny, pokud se však rozvine osteomyelitida, terapie může trvat klidně i několik měsíců. Pokud pak infekce končetinu přímo ohrožuje, nutná je také hospitalizace.

Lokální léčba se přitom soustředí na systematické čištění rány a odstraňování hyperkeratóz, které jsou živnou půdou pro infekce. To je možné podpořit také proteolytickými enzymy obsaženými v masti na diabetickou nohu. Péče o diabetickou nohu zahrnuje také obvazování a podporu hojení s využitím metod vlhkého nebo suchého hojení, které si klade za cíl podpořit granulaci a epitelizaci. Pacient samozřejmě nesmí zapomínat ani na pravidelné kontroly.

Terapie ischemických defektů

V rámci léčby ischemické poruchy dolní končetiny je v první řadě nutné zlepšit krevní zásobení. Nejprve bývá indikována arteriografie a podle výsledku následuje další řešení situace. Jestliže jsou rány chronické, hluboké a rozsáhlé, což znamená, že není možné zvládnout jejich léčbu běžným způsobem, přistupuje se pak k cévní chirurgii, jejímž úkolem je zajištění dostatečného prokrvení poraněné nohy a zprůchodnění krevního řečiště.

Prvním způsobem, který se k tomu využívá, je angioplastika, kdy dojde k rozšíření tepny v místě zúžení balónkovým katétrem či vyztužením stentem. Druhou možností je pak chirurgický zákrok, který spočívá v překlenutí zúženého místa cévní náhradou (bypassem). V současné době pak mezi významné patří i výkony na bércových tepnách (PTA, bypassy). Včasná revaskularizace přitom dokáže zachránit končetinu až v 80 % případů.

Mikrocirkulaci a tvorbu kolaterál je možné ovlivnit také medikamentózně, a to pomocí infuzí s prostaglandinem E1, což se používá také ve chvíli, kdy revaskularizační výkon nepřichází v úvahu. Dále se podává kyselina acetylsalicylová, která slouží k aktivaci endotelových buněk. Lokální léčba je pak podobná jako v případě čistě neuropatických vředů.

Ulcerace ischemické i neuroischemické etiologie se hojí velice pomalu, takže vyžadují delší ošetřování. V mnoha případech musí lékaři přikročit k rozsáhlejšímu odstranění odumřelé tkáně (nekrektomie) a někdy je nutné amputovat jednotlivé články nebo dokonce celé prsty. Jako pomocná metoda se také uplatňuje hyperbarická oxygenoterapie.

Pacient by měl okamžitě přestat s kouřením a v případě infekčních komplikací je nutná antibiotická léčba. Čištění ran je u ischemických defektů obtížnější, jelikož obsahují více nekrotické hmoty. Důležité je zabránit vysychání rány, přičemž je potřeba používat vhodný typ krytí. Někdy se přistupuje také k biologickému čištění ran pomocí larev mouchy bzučivky zelené vypěstovaných v laboratorních podmínkách.

Amputace

Pokud se u pacienta rozvinula rozsáhlá gangréna, jejíž progresi nebylo možné zastavit, pokud se i přes agresivní antibiotickou léčbu dostavil septický stav nebo pokud se bolesti nedají jiným způsobem zvládnout a není již možná žádná další cévní intervence ani zlepšení cirkulace, poslední možností, jak nemocnému zachránit život, je amputace postižené končetiny.

Prevence

Až ve třech čtvrtinách případů lze rozvoji syndromu diabetické nohy a následné amputaci končetiny zabránit, a to díky vhodné prevenci. Rizikoví pacienti by proto měli dbát na správnou kompenzaci diabetu a své dolní končetiny pravidelně kontrolovat, všímat si jakýchkoliv změn, otlaků, otoků, odřenin nebo jiných ran a následně jejich rozvoj konzultovat s ošetřujícím lékařem. Důležitá jsou ovšem i další opatření:

  • každodenní hygiena – pacienti by si měli nohy pravidelně mýt, aby byly vždy čisté, a důkladně je vysušit, zejména v meziprstí a dalších rizikových oblastech,
  • péče o pokožku – správnými přípravky je možné zvýšit odolnost kůže a posílit přirozenou ochrannou bariéru, vhodné je například promašťování a promazávání pokožky hydratačním krémem,
  • nošení vhodné obuvi – nedoporučuje se nosit boty na vysokém podpatku, s otevřenou nebo příliš úzkou špičkou, pacienti by naopak měli zvolit speciální diabetickou obuv a nesvírající ponožky,
  • odstraňování hyperkeratóz – pacienti by se ovšem při odstraňování hyperkeratóz měli vyvarovat používání ostrých nástrojů a keratolytik,
  • správné stříhání nehtů – nehty se doporučuje stříhat rovně a okraje pouze dopilovat, aby nedošlo k poranění,
  • ochrana před teplotními extrémy – před koupelí je potřeba vyzkoušet teplotu vody a pozor by si pacienti měli dát také na horké topení, na používání termoforů nebo na přílišný chlad,
  • ochrana před vznikem otlaků a kuřích ok – pokud se u pacientů přesto vytvoří, neměli by používat chemické látky ani dráždivé náplasti
  • snaha o zamezení poranění končetin – pacienti by neměli chodit naboso a zároveň by se měli vyvarovat otlakům z bot (kamínky, shrnuté vložky, špatné ponožky, cizí předměty),
  • důsledné ošetření každé (i sebemenší) rány a přeléčení kožní mykózy,
  • pravidelné návštěvy lékaře – preventivní vyšetřování pacientů s diabetem se provádí na plantoskopické desce, dále je vhodné pedobarografické vyšetření a návštěva lékaře při jakémkoliv problému,
  • zákaz kouření – kouření zhoršuje zásobování tkání krví a zvyšuje riziko rozvoje diabetické nohy a dalších komplikací.

Zdroje: wikiskripta.eu, cukrovka.cz, solen.cz, stefajir.cz

Co je diabetická noha?

Syndrom diabetické nohy označovaný také jako diabetická noha představuje jednu ze závažných chronických komplikací cukrovky. Konkrétně se jedná o destruktivní postižení tkání dolních končetin od kotníku distálně, jehož následkem bývají rozsáhlé ulcerace (zvředovatění) či gangrény. V některých případech je pak nutná amputace postižené končetiny.

Jaké má diabetická noha příznaky?

Typickým příznakem diabetické nohy je ulcerace, což je ztráta kožní bariéry, která může vést až k poškození hlubších struktur (šlach, svalů a kostí). Pacienti si dále stěžují na ztrátu citlivosti, brnění, mravenčení či pálení nohou, změnu barvy a teploty kůže či přítomnost nehojivých ran, což závisí hlavně na tom, zda se projevila diabetická polyneuropatie, ischemie, nebo jejich kombinace. Typická je také gangréna, nekróza kůže a přilehlých struktur, osteoartritida či osteomyelitida.

Jak poznat diabetickou nohu?

Při podezření na jakékoliv komplikace je nutné vyhledat ošetřujícího lékaře. Ať už se syndrom diabetické nohy již rozvinul, nebo se lékař snaží pouze určit rizika, je nutné provést několik základních testů. Patří sem anamnéza pacienta, fyzikální vyšetření, kontrola obuvi, orientační cévní vyšetření, jednoduché neurologické vyšetření a zhodnocení infekce. Jamile se objeví patologický nález, následují pak další, podrobnější testy.

Jaká existuje pro diabetickou nohu léčba?

Terapie diabetické nohy musí být vždy komplexní, multidisciplinární a individuální. Mezi důležité kroky patří správná kompenzace cukrovky, úprava metabolických a nutričních poruch, odstranění tlaku na vřed, systematická a dlouhodobá léčba infekce, čištění rány a odstraňování hyperkeratóz, podpora hojení a případně také cévní chirurgie, rozsáhlejší odstranění odumřelé tkáně nebo dokonce amputace postižených článků, prstů či celé postižené končetiny.

Diabetická noha patří mezi chronické komplikace cukrovky. Jak se těmto obtížím bránit?
5 (100%) 1 hlasování

Napsat komentář

Your email address will not be published.

top