Diagnostické metody v urogynekologii

25. 11. 2003 0:00

Rozvoj oboru urogynekologie je dán přirozenou potřebou kliniků, opírajících se o získání co největšího kvanta poznatků o anatomii a funkci dolních cest močových, o specifické anatomické a funkční jednotce, kterou z tradice nazýváme jednotkou „uretrovezikální“...

MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

NsP Mělník, Gynekologicko-porodnické oddělení,

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Gynekologicko-porodnická klinika

Klíčová slova

inkontinence moči • retence moči • diagnostika • urodynamika • leak point pressure

Úvod

Praxe ukázala, že léčebné výsledky v této oblasti jsou úrovni diagnostiky přímo úměrné. Z dnešního pohledu medicínských znalostí a díky technickým možnostem je kladen požadavek na racionální a cílenou terapii podle typu zjištěné poruchy.

Přehled diagnostických metod

Desetiletí výzkumu a praktických zkušeností v urogynekologii ukazují, že diagnostika je záležitostí komplexního přístupu, s využitím široké škály dostupných metod, od jednoduchých klinických testů, až po náročná přístrojová měření a zobrazovací metody. Přehled uvádíme v Tab. 1. Protichůdný vztah dobře míněné snahy o přesnou diagnostiku na straně jedné a ekonomického tlaku na straně druhé však vyvolává diskusi o nutném rozsahu diagnostiky. V dalších odstavcích se pak věnujeme jednotlivým diagnostickým krokům. V otázkách zobrazovacích metod, jako je ultrazvuk a magnetická rezonance, lze doporučit práce českých autorů, kteří se této diagnostice v posledních letech převážně věnují(3, 4, 5).

Anamnéza

Anamnéza je výchozím krokem, který vede k vymezení možných faktorů, jež mohou mikční poruchu vyvolat, a také k popisu aktuálních symptomů.

Z rizikových faktorů se uvádí nejčastěji věk, počet porodů (s přihlédnutím k jejich typu a průběhu), menopauza anebo jiné projevy estrogendeficitního syndromu(6) bez ohledu na věk pacientky. Dalšími riziky pro vznik inkontinence jsou velmi pravděpodobně obezita, kuřáctví a v neposlední řadě i vliv nepřiměřené fyzické zátěže. V poslední době se za jeden z nejdůležitějších faktorů považuje genetická dispozice.

V anamnéze současného onemocnění se pak doporučuje cíleně pátrat po následujících údajích(7):

– únik moči při kašli, kýchnutí, smíchu či chůzi,

– náhlé nucení na močení, jemuž nelze vyhovět,

– časté močení v průběhu dne nebo noci,

– údaj o pomočení,

– vliv psychické zátěže,

– únik moči při pohlavním styku,

– nošení vložek nebo plen,

– příměs krve v moči, bolesti při močení,

– obtížný začátek močení, slabý močový proud nebo pocit rezidua.

Obdobných údajů, směřujících k odhalení stresové nebo urgentní složky poruchy, lze získat celou řadu.

Důležité jsou také údaje o jiných onemocněních mimo urogenitální ústrojí a o současné medikaci. Diuretika a látky obsahující kofein vyvolávají polyurii, časté močení a urgenci. Anticholinergika vedou k retenci moči, která může vést až k inkontinenci z přeplnění (overflow incontinence). Psychotropní látky ve velké většině působí anticholinergní efekt, ale také sedaci a svalovou relaxaci. Alfa-adrenergní blokátory zhoršují stresovou inkontinenci. Alfai beta-adrenergní agonisté mohou způsobit retenci moči, podobně jako blokátory kalciových kanálů. Podobných možných farmakologických vlivů bychom mohli uvést mnohem více(7).

Dotazníky, mikční karty, hodnocení kvality života

Svého času získaly oblibu různé typy dotazníků, které usnadňovaly hodnocení anamnestických dat, jejich sběr a kvantifikaci. Donedávna rozšířený byl u nás i u nejbližších sousedů dotazník Gaudenzův, dlouhá léta používaný, s výhodou stanovení stresového a urgentního skóre. Ukazuje se však, že k hodnocení inkontinence není příliš vhodný. Obdobné cíle sledoval také kdysi používaný Robertsonův dotazník, u nás modifikovaný Kepákem.

Užitečnou a jednoduchou pomůckou jsou deníky o močení (frequency-volume charts, F-V), které dávají objektivní údaje o frekvenci a množství moči v jednotlivých úsecích dne a noci, včetně záznamu epizod inkontinence, bolesti či jiných potíží.

Poslední léta přinášejí požadavek hodnocení kvality života inkontinentních žen a změny v souvislosti s léčbou. Často doporučovaný je např. dotazník I-QOL podle Patricka a Wagnera(8). Podobné hodnocení je dnes vyžadováno ke každé klinické studii i k hodnocení léčebné metody(8).

===== Fyzikální vyšetření =====
Jde především o řádné a zevrubné gynekologické bimanuální vyšetření. Nutno vyloučit poševní výtok. Atrofické změny na vulvě a v pochvě signalizují atrofii periuretrálních tkání a pánevního vaziva. Palpací na přední poševní stěně a uretře lze odhalit divertikly, nádorové postižení či zánětlivé změny uretry.

Nutný je popis sestupu přední poševní stěny s případným nálezem cystokély (pulsní či trakční), popis sestupu a mobility močové trubice. Podobně lze hodnotit i další důsledky poruch závěsného a podpůrného aparátu v malé pánvi, jako jsou rektokéla, enterokéla a sestup pochvy a dělohy, jehož stupeň je podle mezinárodních doporučení poměrně přesně, byť poněkud komplikovaně, specifikován(9). Je nutno vyšetřit také další pánevní anomálie, provést rektální vyšetření a zhodnotit tonus sfinkteru.

K fyzikálnímu vyšetření náleží také orientační neurologické vyšetření v dolní polovině těla (segmenty Th11–S5), což poněkud přesahuje běžné znalosti gynekologa. Doporučuje se alespoň orientační vyšetření perineálního a perianálního čití k odhalení hrubých patologií v oblasti S2–S5. Obdobný význam má vyšetření análního nebo bulbokavernózního reflexu(2, 7), které se však klinicky obtížně hodnotí a tyto reflexy mohou být nevýbavné i u zcela zdravých a kontinentních žen.

Laboratorní vyšetření

Z laboratorních testů využívá urogynekologie běžných metod biochemické analýzy poruch renálních funkcí a markerů zánětu. U žen vybraných věkových kategorií a s příznaky estrogen-deficitního syndromu je vhodné tuto poruchu ověřit přímým stanovením hormonů nebo alespoň poševní cytologií.

Při projevech zánětu je z mikrobiologických vyšetření nutné vyšetření poševního a cervikálního sekretu, doplněné o stěry z různých etáží močové trubice s požadavkem kultivace agens a stanovení citlivosti na antibiotika. K technice odběru, problematice selektivní kultivace a taktice léčby nutno odkázat do příslušné literatury. Vyšetření a léčba infekce v urogenitální oblasti ke zmírnění symptomů a před další istrumentální diagnostikou či operační léčbou jsou velmi podstatné(10).

Za zcela bazální se považuje vyšetření moči biochemické a kultivační odběrem ze středního močového proudu.

===== Jednoduché klinické testy =====
V praxi se zejména v dřívějších dobách užívaly jednoduché klinické testy, které měly objektivizovat únik moči za stresových manévrů (test Marshalův, Froewisův, Bonneyův) a verifikovat hypermobilitu uretry. Tak kupříkladu pozitivní Bonneyův test, tj. zamezení úniku moči při kašli elevací postranních kleneb poševních, má i určitou prognostickou cenu. Jak jsme si sami ověřili, zmíněný manévr zlepšuje tlakový přenos mezi měchýřem a uretrou(11) a napodobuje změny při závěsných retropubických výkonech. Pacientky s pozitivním Bonneyovým testem mají velmi pravděpodobně naději na zlepšení po některé ze závěsných operací (Burch, Pereyra, Raz).

Literárně popisovaný i v praxi prováděný Q-tip test objektivizuje mobilitu uretry při zvýšení nitrobřišního tlaku. Exkurze tyčinky o více než 30 stupňů se obecně považuje za patologickou. Zavádění sterilní tyčinky do uretry je však z dnešního pohledu již invazívní a nevhodné a podobné testy se nahrazují ve velké většině ultrazvukovým vyšetřením(4).

Tzv. P-W testy, testy vážených vložek nebo plen (pad-weighing tests), jsou dalším jednoduchým testem, který objektivizuje únik moči za určitých podmínek. Test je standardizován a provádí se nejčastěji jako hodinový. Pacientka vypije během 15 minut 500 ml tekutiny a následuje standardní procedura obsahující chůzi, vstávání ze sedu, kašel, běh na místě, mytí rukou v proudící vodě(3). Po skončení testu se vložená vložka či jiná absorpční pomůcka zváží. Přírůstek hmotnosti do 2 g nesvědčí pro inkontinenci, do 10 g jde o lehkou inkontinenci, 10–50 g je středně závažná a přes 50 g velmi závažná porucha kontinence.

Vyšetření náplně a vyprázdnění měchýře (bladder filling and voiding) je jednoduchým testem, kdy je měchýř plněn známým objemem tekutiny. Lze stanovit objem při prvním nucení, maximální náplň a některé subjektivní pocity při plnění měchýře (chladový test, bolest apod.). Po naplnění měchýře lze také pozorovat, zda za stresových testů nedochází k úniku moči. Při vyprazdňování měchýře lze změřit mikční objem a mikční čas. Toto vyšetření může zčásti nahradit urodynamiku, některé velmi podstatné údaje však neposkytuje (intravezikální tlak, přítomnost detrusorových kontrakcí, intraabdominální tlak, maximální flow apod.)

Uvedené testy a četné jim podobné jsou vhodné spíše pro ambulantní praxi a slouží jako orientační.

Endoskopie

Uretroskopie, cystoskopie a kalibrace uretry jsou obecně známé urologické techniky, jejichž popis patří spíše do učebnic klinické propedeutiky. Z urogynekologického hlediska jde o široce využívanou metodu, sloužící k popisu sliznice měchýře, trigona, ureterálních ústí, k popisu vnitřního ústí uretry a uretrální sliznice v celé délce. Kalibrační vyšetření uretry (modifikované Guyonovy sondy podle Hradce) je pak přímým mechanickým změřením průměru uretry k vyloučení obstrukce.

Za indikace k vyšetření považujeme zejména hematurii, symptomy urgence, inkontinenci, uretrální divertikly, urogenitální píštěle a poruchy evakuační(7). Zejména cenná je cystoskopie v diagnostice hematurie, kdy diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu novotvary, uretrální polypy, chronická cystitida, intersticiální cystitida, urolitiáza a cizí tělesa.

Z hlediska diagnostiky inkontinence moči se má však obecně za to(7), že endoskopické vyšetření přínosem není, slouží pouze k zobrazení a nepostihuje funkční stav, je však nezbytné k vyloučení jiných, a to velmi závažných patologií.

===== Funkční vyšetření, urodynamika =====
V dalším se zaměřujeme na metody funkční diagnostiky v obecném popisu a se sdělením vlastních zkušeností za zhruba dvacetileté období klinické práce a výzkumu, kdy bylo vyšetřeno bezmála 5000 pacientek různých věkových kategorií.

Jedná se o diagnostické metody, které na poměrně jednoduchých fyzikálních principech popisují transport moči a jeho poruchy, čímž podstatně prohlubují naše znalosti o funkčním stavu uretrovezikální jednotky a doplňují poznatky z klinických a dalších vyšetření. Tyto metody, rozvíjející se především v 70. a 80. letech minulého století, posunuly urogynekologii na kvalitativně vyšší úroveň a v mnoha případech na půdě mezinárodních odborných společností (International Continence Society) pomohly stanovit zásady klasifikace mikčních poruch(12). Jako každá nová věc prodělaly urodynamické metody fáze velkého nadšení a přeceňování, ale také období skepse a zpochybnění jejich místa v diagnostice.

Za základní jsou považovány uroflowmetrie a cystometrie(2,13), někdy označované jako „ambulantní urodynamika“(14), za rozšířené či další doporučované pak uretrální tlakové profily, zejména za stresových testů, elektromyografie, metody měření „leak-point pressure“ a posléze kombinace a simultánní měření několika metodami současně (Tab. 2). V možnostech zmíněných metod je vyhodnotit evakuaci měchýře a průběh mikce, dále poměrně přesně funkci detrusoru a kvalitu pozitivního tlakového gradientu uretry neboli uzávěrovou schopnost uretrálního mechanismu, včetně složky kontraktility svalových struktur, je-li využito elektromyografie. Těmito postupy lze pak řešit základní diagnostickou otázku – porucha evakuace či inkontinence(?) a upřesnit typ inkontinence.

Pokusme se shrnout vlastní zkušenosti s urodynamikou pro potřeby gynekologa a vyhodnotit přínos a míru spolehlivosti jednotlivých metod.

Uroflowmetrie

Uroflowmetrie (UFM) je měření hodnot močového proudu. Sledované kvantitativní parametry jsou mikční objem (V), maximální (Qmax) a střední (Qave) hodnota močového proudu a doba mikce (t). Kvalitativně se hodnotí tvar uroflowmetrické křivky, zda je plynulá nebo přerušovaná, zda není přítomno „pseudoplatteau“ typické pro zvýšený infravezikální odpor. Vyšetření je nutno zakončit změřením rezidua, nejlépe neinvazívně, sonograficky(1, 2).

Bez ohledu na měřící principy(2) nemá tato neinvazívní metoda kontraindikace a svého času vyvolala velké nadšení. Někteří autoři prezentovali výsledky, dokládající možnost stanovit podle samotné uroflowmetrie i typ inkontinence(11). Hodnoty močového proudu u kontrol, stresově i urgentně inkontinentních, se signifikantně nelišily. S výjimkou signifikantně nižších hodnot (p z důvodu synergní či dyssynergní funkce sfinkteru a detrusoru (Obr. 2, 3).

Močový proud u žen je ovlivňován řadou těžko měřitelných faktorů (zevní rodidla, ochlupení apod.), u žen je navíc výrazně ovlivněn působením břišního lisu, hlavně na samém začátku mikce. Přesto je prokázán(1) funkční vztah mezi hodnotami mikčního objemu a močového proudu (Qmax i Qave). Vypuzovací síla detrusoru je podle známých biologických zákonů úměrná náplni měchýře, hodnoty uroflow tedy se stoupajícím objemem mikce narůstají. Tato závislost však není lineární a neplatí absolutně. Při dosažení určitého objemu (zpravidla 300–400 ml) jsou detrusorová vlákna napínána příliš (overdistension) a vypuzovací síla spíše klesá(1). Podařilo se prokázat, že vztah mezi rostoucím objemem mikce a velikostí močového proudu není lineární, ale spíše parabolický(16). Toto zjištění má sice význam pouze akademický, ale dokládá určité možnosti uroflowmetrie jako metody, která je v gynekologii poněkud opomíjena.

===== Cystometrie =====
V praxi nejčastěji využívaná jako plnící transuretrální vodní cystometrie(1, 2). Její význam je rovněž občas diskutován a z řad některých autorů zaznívají pochybnosti o tom, zda musí být vůbec prováděna. Mezinárodní doporučení zatím tuto metodu nevyřadilo ze schématu základní diagnostiky a lze ji považovat za obligatorní metodu diagnostiky a funkce detrusoru.

Cystometrie je měření tlaků a objemů v měchýři, nejčastěji v jeho plnící fázi. Je vhodné současně měřit intraabdominální tlak, aby z rozdílu mezi celkovým intravezikálním tlakem a tlakem abdominálním bylo možno odečíst tlak vlastního detrusoru (Obr. 4).

Kvantitativně sledované parametry jsou maximální objem měchýře (Vmax), pocit prvního nucení (FDV), maximální tlak (Pmax) a detrusorový kvocient, compliance (C). Detrusorový kvocient je poměr mezi nárůstem objemu a nárůstem tlaku v měchýři a de facto popisuje jeho tonus. Kvalitativně se hodnotí průběh křivky(1, 2) a přítomnost spontánních či provokovaných kontrakcí, u nichž se pak má popsat amplituda a délka trvání.

Prakticky shodné cystometrické nálezy lze pozorovat u žen zdravých a stresově inkontinentních (nemají poruchu funkce detrusoru!), zatímco u žen s urgentní inkontinencí (Tab. 4) jsou prokázány signifikantně nižší hodnoty FDV a Vmax (p

Uretrální tlakové profily

Uretrální tlakové profily klidové

Profilometrie uretry (UPP) za klidových podmínek je měření tlaků v průběhu uretrální délky. Popisuje uzávěrový tlakový gradient (Obr. 7) pomocí hodnot funkční délky (FUL), maximální tlaku (Pmax) a uzavíracího tlaku (CP) (Obr. 8, 9). Zejména 70. léta přinesla rozvoj těchto vyšetření(1, 2) pomocí perfúzní metody Browna a Wickhama (současně popsané Heidenreichem a Beckem) a byly zkoumány četné souvislosti. Přímá závislost na věku (pokles hodnot díky trofickým změnám na uretře), poloze pacientky (např. vstoje nárůst tlaku a pokles hodnot funkční délky) a dalších vlivech (pozorovali jsme změny hodnot i v průběhu jednoho menstruačního cyklu u žen ve fertilním věku), které jsme v počátcích naší práce rovněž ověřili, a také čistě statický pohled na uzávěrový mechanismus uretry, když se inkontinence projevuje za podmínek dynamických, metodu poněkud diskreditují. Snad právem zaznívá námitka urologů, že vyšetřovat klidové profily je takřka zbytečné. Tento názor sdílíme s tou výhradou, že právě díky určitému pozitivnímu tlakovému gradientu je žena i v klidu kontinentní a že je určitý vztah mezi hodnotami klidového profilu a některými výsledky dalšími. Souhlasíme s názorem, že klidový tlakový profil má svoji prediktivní hodnotu a podařilo se prokázat(11), že ženy s nízkým uzavíracím tlakem mají také signifikantně horší nálezy při dalších dynamických testech uzávěrového mechanismu(18, 19, 20).

Při profilometrii lze pozorovat a vyhodnotit fenomén cévních pulsací v submukóze uretry, jejichž detekci moderní computerizované aparatury neumožňují, neboť korigují záznam na průměrnou tlakovou hodnotu. Je známo, že cévní náplň tvoří významnou složku uretrálního tlakového profilu, a bylo prokázáno, že výskyt pulsací cév v submukóze se snižuje s poklesem estrogenizace v oblasti urogenitální. Tímto lze také vysvětlit nepříznivé změny tlakového profilu s narůstajícím věkem žen, kdy se zhoršuje trofika močové trubice a periuretria.

Uretrální tlakové profily stresové

Podněty, jako např. salvy kašle, simulují podmínky, za nichž se inkontinence manifestuje (Obr. 10). Tyto záznamy se vyhodnocují za pomoci různých indexů, nejčastěji pomocí tzv. transmisívního faktoru, což je poměr nárůstu uretrálního a vezikálního tlaku (Obr. 11), udává se v desetinném zlomku nebo v procentech(1, 2, 4, 13, 17, 22, 23). Podle dosud platných teorii se tlaková energie zvýšeného intraabdominálního tlaku distribuuje rovnoměrně mezi měchýř a uretru (Obr. 11) tehdy, pokud jsou anatomické struktury zavěšující či podpírající uretru plně funkční(7). V případě jejich insuficience je tlak v uretře nižší a vznikají podmínky pro únik moči. Zjištění, že tlak v uretře při stresovém manévru je nižší než v měchýři, je fyzikální podmínkou tzv. genuinní neboli pravé stresové inkontinence.

Na poměrně velkých klinických souborech je možno prokázat (Tab. 5), že transmisívní faktor (měřený v maximu uretrálního tlakového profilu) u stresově inkontinentních žen je signifikantně snížen (p
===== Transmisívní faktor a mobilita uretry =====
K ověření hypotéz, které vycházejí z předpokladu, že zvýšená mobilita uretry a tedy insuficientní závěsný aparát jsou příčinou nedostatečného přenosu tlakové energie na uretru(4, 7,11,13,17, 21, 24, 25), byl testován soubor celkem 54 stresově inkontinentních žen (Tab. 6). Hypermobilita uretry byla ověřena sonograficky – měřením inklinačního úhlu trubice močové – tzv. úhel a. Soubor byl rozdělen na 2 skupiny – s nárůstem úhlu a do 30°, tedy méně hypermobilní uretrou, a nad 30°, tedy s výraznou hypermobilitou. Transmisívní faktor jsme měřili v proximální uretře (30 % uretrální délky) a v polovině (50 %) uretrální délky. Výsledkem bylo zjištění, že u žen s výrazně hypermobilní uretrou je hodnota transmisívního faktoru v proximální uretře signifikantně (p
===== Transmisívní faktor v průběhu uretrální délky =====
Výše zmíněná zjištění, týkající se různé úrovně přenosu tlakové energie v průběhu uretrální délky, vedla k dalšímu výzkumu. V souboru 59 žen byl sledován tlakový přenos v 1/4, 1/2 a v 3/4 uretrální délky, měřeno od vnitřního ústí (Obr. 13). Soubor tvořily ženy zdravé, ženy s inkontinencí tzv. 1. typu (hypermobilní uretra) a ženy s insuficiencí vnitřního svěrače (ISD).

Kritériem přitom byla hodnota tlaku v měchýři k úniku moči při kašli – tzv. CLPP, která byla u žen s ISD pochopitelně výrazně nižší. K vyloučení možného vlivu kontrakce pánevního dna byla simultánně snímána EMG dna pánevního (Obr. 11).

Výsledky byly následující: U žen s inkontinencí 1. typu, tj. s hypermobilitou uretry (Tab. 7), byly signifikantně nižší hodnoty transmise tlaků (p
===== Techniky „leak-point pressure“ =====
Technická a ekonomická náročnost urodynamických metod a jejich některá úskalí vedly v posledních 5–10 letech k širšímu používání metod, které testují uzavírací tlak nepřímo – pomocí tlaku v dutině břišní nebo v měchýři, kdy dochází k úniku moči(7, 11, 13, 19, 23, 27, 28).

Abdominal-leak-point pressure (ALPP) je testování nitrobřišního tlaku, kdy dochází k úniku moči; tento abdominální tlak se přenáší na měchýř, je tedy součástí intravezikálního tlaku. Technické problémy kolem vyšetřování intraabdominálního tlaku byly zmíněny v jednom z předchozích odstavců, vlastní zkušenosti s metodou ALPP nemáme.

Cough-leak-point pressure (CLPP) je tlak v měchýři k úniku moči při kašli. Kdo prováděl v minulosti stresové tlakové profily uretry (kterým nyní literatura říká cough-profiles) a dosáhl úniku moči, měřil vlastně hodnotu CLPP. Problémem je detekce momentu, kdy k úniku moči došlo a určení aktuální tlakové hodnoty, protože vzestup tlaku při CLPP je velmi rychlý a krátkodobý. K detekci je možno použít pouhé vizualizace, různých fluorescenčních metod, uroflowmetrie či ultrazvuku. Odečtení bývá často nepřesné. Z hlediska praktického by byla metoda CLPP velmi vhodná, pokud se uspokojivě vyřeší detekce momentu úniku moči.

Valsalva-leak-point pressure (VLPP)je tlak v měchýři k úniku moči při Valsalvově manévru. Zde je reakce vzestupu tlaku pomalejší a tlakový vzestup trvá déle, únik moči je snáze a přesněji detekovatelný. Valsalvův manévr je však v běžném životě prováděn méně často, a tak je také interpretace výsledků méně praktická.

Při vyšetření souboru 59 inkontinentních žen, který tvořily skupiny žen s ISD, ISD s hypermobilitou a ženy s pouze s hypermobilní uretrou (Tab. 9), se při vzájemném porovnání signifikantně lišily hodnoty LPP testů mezi jednotlivými skupinami pacientek (p
===== Sfinkteromanometrie =====
Pro úplnost zbývá ještě krátká informace o metodě, která se u nás prakticky neprovádí a nikdy v širším měřítku neprováděla, alespoň literárně známa z naší oblasti není. Jde o techniky měření kontrakce pánevního dna buď rektálně, nebo vaginálně, cože je měření přímé. Nepřímo pak lze měřit kupříkladu odpor, který klade uretra při retrográdním plnění(2, 7).

Aniž bychom chtěli snižovat význam těchto metod, které ve své době sehrály nepochybně důležitou roli v diagnostice mikčních poruch, zkušenosti u nás nejsou příliš povzbudivé. Závěry našich autorů jsou takové, že k diagnostice stresové inkontinence sfinkteromanometrie přínosem není. Využití je spíše v monitorování efektu různých léčebných metod, například gymnastiky pánevního dna či elektrostimulační léčby.

===== Elektrofyziologické metody =====
Tyto metody jsou používány již několik desítek let. Snímá se jednak voltáž svalů pánevního dna při různých aktivitách v plnící či evakuační fázi měchýře, jednak se vyšetřuje jejich odpověď na zevní signál (evokované sakrální potenciály) nebo délka vedení vzruchu(1, 2, 7, 30) a další parametry.

===== Elektromyografie =====
Praktických poznatků na tomto poli je v české odborné literatuře poměrně málo, protože jen málo pracovišť je vybaveno vhodnou vyšetřovací technikou.

Metodu elektromyografie lze nejčastěji využívat k ověření synergie (Obr. 2) či dyssynergie (Obr. 3) funkce sfinkteru a detrusoru a k hodnocení funkce pánevního dna při zátěžových testech. Další uplatnění je možné spatřit při výzkumu změn kontraktility pánevního dna u těhotných žen a u týchž žen po porodu(31), kdy kontraktilita pánevního dna po odeznění těhotenských změn signifikantně narůstala (Obr. 16, Obr. 17). Další velice vítanou možností aplikace elektromyografie je hodnocení efektu elektrostimulační léčby nebo gymnastiky pánevního dna, kdy je možno prokázat až dvojnásobné hodnoty elektromyografických potenciálů snímaných na perineu(24).

Elektromyografická vyšetření jsou stále více vyžadována ze strany chirurgů a proktologů u sfinkterových poruch při anální inkontinenci.

Povrchové snímací metody (adhezívní, vaginální nebo rektální elektrody) dávají obraz o kontraktilitě celých svalových skupin a jsou prakticky využívány nejvíce. Jehlové metody velmi přesně popisují aktivitu myofibril v bezprostřední blízkosti jehly. Funkční aktivitu celé svalové skupiny však tato metoda nemůže hodnotit, navíc má daleko častější artefakty(7).

Poznání funkce poměrně složitých svalových struktur pánevního dna je předmětem budoucího výzkumu a bude vyžadovat poměrně náročnou techniku včetně multikanálového snímání jednotlivých svalových skupin pánevního dna.

Další elektrofyziologické metody

Další možnosti aplikace elektrofyziologických metod jsou u nás využívány v praxi minimálně.

Průběh elektrické aktivity nervovými vlákny se obvykle nazývá studie vodivosti(conductionstudies). Lze sledovat buď přímo průběh impulsu nervovou tkání, anebo okamžik, kdy impuls ovlivní příslušný sval. Rychlost vedení se pohybuje mezi 0,7–2,4 m/s.

Variantami této metody jsou měření motorické latence pudendálního nervu(PNTML) anebo perineálního nervu(PeNTML). Stimulační elektroda je obvykle umístěna na vrchol ukazováku, který zavádíme transrektálně a odpověď je snímána buď rektálně ve výši zóny dolních hemoroidů, nebo prsténcovou elektrodou, vloženou na Foleyově katétru do uretry.

Evokovaná odpověď, evokované potenciályjsou sumou potenciálů snímaných z kůry anebo z oblasti míchy, které vznikly stimulací z periferie. Prakticky se nejčastěji provádí stimulací laterálně v paraklitoridální oblasti, aktivní elektrody jsou umístěny v oblasti hlavy (kortex), snímací elektrody ve výši L1 (aktivní) a L5 (referenční).

Tyto metody a ještě některé další umožňují přesně diagnostikovat poruchy na motorických a senzorických drahách, které řídí uretrovezikální jednotku. Spolu s elektromodulačními technikami a některými neurochirurgickými postupy implantace elektrod do míšních kořenů jde o oblast medicíny u nás velmi málo probádanou a využívanou.

===== Základní diagnostická otázka =====
Základní diagnostická otázka, kterou je nasnadě položit před každým řešením mikční poruchy, je přehledně uvedena v tabulce (Tab. 11). V další tabulce uvádíme nejčastější příčiny retence moči a možnosti řešení (Tab. 12).

Poruchy evakuace se u žen nevyskytují často, ale nejsou tak úplně vzácné. Infravezikální obstrukce jako možná příčina retence moči se udává podle různých autorů v 8–11 % vyšetřených žen. Anatomické příčiny jsou odstranitelné poměrně snadno, zvládnutí funkčních příčin, jako je areflexie detrusoru či dyssynergie sfinkteru a detrusoru, je většinou dosti obtížné. Detekce rezidua, uroflowmetrie a cystometrie, doplněné o kalibraci uretry a endoskopii, zpravidla příčinu snadno odhalí.

Inkontinence je u žen častá, epidemiologie je uváděna různě(24), ale v každém případě ji lze chápat spíše jako problém hygienicko- -sociální a ekonomický. Důležitým diagnostickým krokem je její objektivizace pomocí jednoduchých klinických testů. Vyšetření funkce detrusoru pomocí cystometrie potvrdí urgentní složku poruchy a rozliší mezi senzorickou a motorickou formou. Uretrální tlakové profily a další testy uretrálního uzavíracího mechanismu, jako je stresová profilometrie a testy LPP, precizují diagnostiku stresové inkontinence. Mozaiku vyšetření dotváří zobrazovací metody, na něž odkazujeme do jiných prací(4, 5), které popisují morfologické změny a poruchy závěsného aparátu měchýře a uretry. Detailnější vyšetření a odhalení složitějších dysfunkcí pak umožňují elektrofyziologické metody, zejména elektromyografie kombinovaná s klasickou urodynamikou.

===== Závěr =====

Uroflowmetrie je zcela základní metodou, která na samém začátku diagnostického algoritmu napomůže odhalení evakuační poruchy. Extrémně nízké hodnoty uroflow mohou být pro diagnostiku infravezikální obstrukce v určitém procentu případů (45 %) jednoznačné. Pro diagnostiku samotné inkontinence však uroflowmetrie přínosem není.

Cystometrie je další základní metodou, kde průkaz detrusorových kontrakcí, snížené hodnoty při prvním nucení na mikci a nízké hodnoty detrusorového koeficientu potvrzují urgentní inkontinenci a upřesňují její formu (senzorický nebo motorický typ).

Uretrální tlakové profily klidové jsou ovlivněny řadou faktorů (poloha, hormonální status, věk a další) a v diagnostice stresové inkontinence mají význam spíše prediktivní. U žen s nízkým uzavíracím tlakem lze s velkou pravděpodobností předpokládat nepříznivé výsledky při zátěžových testech.

Stresové tlakové profily (v nynější době zvané „cough“ – kašlavé) velmi dobře popisují tlakové změny v průběhu uretrální délky. Tyto tlakové poměry jsou různé v různých etážích uretry a závisí na její mobilitě. Zdá se, že nejpříznivější přenos tlakové energie mezi nitrobřišním a tedy vezikálním tlakem a uretrou je v jejích distálních partiích. Transmise tlaků pod 60 % je vcelku jednoznačná pro stresovou inkontinenci.

Leak-point-pressure metody racionálním způsobem a nepřímo popisují uzávěrové schopnosti uretry měřením abdominálního nebo vezikálního tlaku, který vede k úniku moči. Záleží zřejmě spíše na závěsném aparátu než na kontraktilitě pánevního dna (toto může hrát roli záložního mechanismu). Různé stresové manévry (kašel, Valsalva) však vyvolávají odlišný efekt vzestupu intravezikálního tlaku a také odlišnou aktivitu kontrakce pánevního dna.

Elektromyografii zatím nelze považovat za rutinu, má význam spíše pomocné metody k vyšetření synergie funkce sfinkteru a detrusoru, a také v monitorování efektu stimulace pánevního dna (gymnastika, elektrostimulace). Lze tak hodnotit celkovou funkční aktivitu pánevního dna za různých fyziologických i patologických stavů. (Detailní vyšetření elektrofyziologie jednotlivých svalových struktur pánevního dna multikanálovými snímači je v našich podmínkách úkolem do jedenadvacátého století.)

Každá urodynamická i jiná metoda má svou diagnostickou cenu a své možnosti, na které se snažíme upozornit. Pouze v návaznosti na zobrazovací metody a další diagnostické kroky lze utvořit objektivní závěr o stavu vezikouretrální jednotky.

1. ABRAMS, et al. Urodynamics. Berlin : Springer, 1983.

2. MELCHIOR, H. Urologische Funktionsdiagnostik. Atlas und Lehrbuch der Urodynamik. Stuttgart : Thieme, 1981.

3. MARTAN, A., ČEPICKÝ, P., et al. Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moče u ženy. Čes Gynek, 2002, 67, č. 5, s. 305–306.

4. MARTAN, A., et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. Praha : PanMed, 2001.

5. OTČENÁŠEK, M. Magnetická rezonance. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, č. 1, s. 88–90.

6. FAIT, T. Sexuální hormony, pánevní dno a urogenitální trakt. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, č. 1, s. 31–36.

7. WALTERS, MD., KARRAM, MM. Urogynecology and pelvic reconstructive surgery. St. Louis : Mosby, 1999.

8. HUVAR, I. Kvalita života při močové inkontinenci. Praktická gynekologie, 2003, 7, č. 1, s. 18–22.

9. HANUŠ, T. Prolaps pánevních orgánů. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, č. 1, s. 19–30.

10. HUVAROVÁ, M., HUVAR, I. Uroinfekce. Praktická urogynekologie VII, pracovní konference Urogynekologické společnosti ČR, Mělník, prosinec 1998.

11. ZMRHAL, J., et al. Místo a význam urodynamických metod v současnosti. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, č. 1, s. 56–70.

12. MARTAN, A., FEYEREISL, J., et al. Standardizace terminologie funkce dolních cest močových. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, č. 1, s. 46–55.

13. ZIKMUND, J. Inkontinence moči u žen. Praha : Karolinum, 2001.

14. ZÁMEČNÍK, L. Indikace urodynamických vyšetření. Urogynekologie pro praxi, 2003, č. 2, s. 74

15. ZMRHAL, J., KAWACIUK, I. Urodynamics in the diagnosis of urethral stenosis and its changes after the surgical treatment. Abstracts VIIth Congress of European Association of Urology, Budapest, June 1986.

16. ZMRHAL, J., BLOVSKÝ, J., et al. Uroflowmetry in pregnancy related to the normal and obstructed micturition. In Sborn. předn. V. bilaterální symposium urogynekologie ČSSRNDR, Valtice, duben 1990.

17. ZMRHAL, J. Urodynamika v diagnostice moči u žen. Kand. dis. práce, Fakulta dětského lékařství UK Praha, 1986, 113 s.

18. NITTI, VW., COMBS, AJ. Correlation of Valsalva leak-point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women. J Urol, 1996, 155, p. 281–283.

19. SULTANA, CJ. Urethral Closure pressure and leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 704–706.

20. SWIFT, SE., OSTERGAARD, DR. A comparison of stres-leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 704–706.

21. MCGUIRE, EJ., FITZPATRICK, CC., et al. Clinicalassesment of urethral sphincter function. J Urol, 1993, 150, p. 1452–1453.

22. ZMRHAL, J., ŠVORC, J., KUCHYNKA, P. Postavení a přínos urodynamických vyšetření v diagnostice inkontinence moči. Moderní gynekologie a porodnictví, 1999, 8, č. 1, s. 9–18.

23. ZMRHAL, J., HORČIČKA, L., LOCHMAN, P. Dynamische Tests des urethralen Verschlub-mechanismus und Beckenbodens. Zentrabl Gynäkol, 2001, 123, S. 158–161.

24. HANUŠ, T., ZIKMUND, J. Inkontinence moči u žen. Praha : ILF, 1993.

25. MANTER, JT. Essentials of neuroanatomy and neurophysiology. 7th ed., Philadelphia : F. A. Davis, 1987.

26. OTČENÁŠEK, M. Anatomie pánevního dna. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, 12, 2003, č. 1, s. 4–18.

27. HÖFNER, K., OELKE, M., et al. Cough leak point pressure (CLPP) – development of a new method for routine use and testing of clinical reliability. Abstracts: Meeting of the I. C. S., Neurol Urodynam, 1999, 18, p. 249–251.

28. BUMP, RC., ELSER, DM., et al. Valsalva leak-point-pressures in women with genuine stress incontinence: reproducibility, effect of catheter calibre and correlations with other measures of urethral resistence. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173, p. 551–554.

29. DIMPFL, TA., JÄGER, M., et al. Histomorphologie der Beckenbodenmuskulatur unter besonderer Berücksichtigung vom Alter und Parität. A Gynec Obstet, 1996, 258, (Suppl. 1), S. 158.

30. VOIGT, R., et al. Elektromyographie des Sfinktersystems in der Diagnostik der Harninkontinenz der Frau. Geburtsh Frauenheilk, 1980, 40, S. 919–921.

31. ZMRHAL, J., HORČIČKA, L. Änderungen der EMG – Tätigkeit des Beckenbodens nach der Geburt. Zentralbl Gynäkol, 2001, 123, S. 619–621.

e-mail: zmrhal@nspmelnik.cz

Obr. 1 – Graf rozložení hodnot maxima močového proudu (Qmax) u kontrol a pacientek se závažnou stenózou uretry

Obr. 2 – Uroflowmetrie a elektromyografie, normální mikce

Obr. 3 – Uroflowmetrie a elektromyografie – dyssynergie sfinkteru a detrusoru

Obr. 4 – Kombinovaná cystometrie – shora elektromyografie, intravezikální (V) a intraabdominální tlak (A) (normální záznam)

Obr. 5 – Cystometrie při motoricky nestabilním měchýři, průběh intravezikálního tlaku a detrusorové kontrakce

Obr. 6 – Graf rozložení hodnot detrusorového koeficientu (ml/hPa) u kontrol a pacientek s urgentní inkontinencí

Obr. 8 – Graf rozložení hodnot uzavíracího tlaku (hPa) u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí

Obr. 9 – Graf rozložení hodnot funkční délky uretry u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí

Obr. 10 – Přenos abdominálního tlaku na měchýř a uretru

(WALTERS, MD., KARRAM, MM. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. St. Louis : Mosby, 1999)

Obr. 11 – Stresový tlakový profil, tlakové změny pro výpočet transmisívního faktoru vyznačeny šipkami

Obr. 12 – Graf rozložení hodnot transmisívního faktoru (%) u kontrol a pacientek se stresovou inkontinencí

Obr. 13 – Simultánní záznam stresového tlakového profilu a elektromyografie. Tlakový přenos v 25 %, 50 % a 75 % uretrální délky ve směru od vnitřního ústí.

Obr. 14 – Graf průměrných hodnot transmisívního faktoru v různých etážích uretry u kontrol, pacientek s insuficiencí vnitřního sfinkteru (ISD) a pacientek s hypermobilní uretrou (SI 1. typu) spolu s průměrnými hodnotami elektromyografie pánevního dna