MUDr. Miroslav Vítovec, CSc.
IKEM, Praha, Klinika kardiologie, Oddělení neinvazívní kardiologie
Klíčová slova
duplexní ultrazvukové vyšetření • žilní systém • hluboká žilní trombóza
Duplexní ultrazvukové vyšetřování žilního systému (dUZ) je dvojrozměrné zobrazení cévní struktury se zobrazením krevního proudu pomocí barevného dopplerovského mapování a pulsního (event. kontinuálního) dopplera. Za samozřejmost se považuje provádění manévrů při vyšetřování (Valsalvův manévr, manévr dekomprese).
Jedná se o neinvazívní metodu, při které je za pomoci ultrazvukového přístroje možné zobrazit v reálném čase struktury cév (cévní stěnu, žilní chlopně, patologické hmoty) a také krevní proud. Zobrazení krevního proudu je možné pomocí dopplerovského principu (stejně jako u tzv. tužkového dopplera). Krevní proud je převeden do křivky závislosti rychlosti na čase nebo do barevné škály. Při zakódování do barevné škály lze podle mozaiky barev zobrazit proudění v celé vyšetřované rovině. Při klasickém nastavení přístroje informuje červená barva o krevním proudu směřujícím k sondě a modrá od sondy. Mozaika znamená turbulentní proudění (překročení nastaveného limitu).
Indikace k vyšetření
Metodu lze využít při diagnostice hluboké žilní trombózy, hodnocení funkčních změn v žilním systému (regurgitace), při hodnocení změn povrchového žilního systému, varixů perforátorů, při hodnocení komplikací po punkcích cévního systému (pseudoaneuryzmata, AV komunikace), objasnění jiných patologií v okolí cévní struktury (Baykerova cysta, hematom, zvětšené uzliny…). V případě potřeby lze nalézt vhodné místo pro punkci žilního systému.
===== Přístrojové vybavení =====
Používá se ultrazvukový přístroj s možností dvojrozměrného zobrazení (2D), barevné dopplerovské mapování, pulsní a kontinuální doppler. U novějších přístrojů je pak navíc dobrá funkce zobrazení krevního proudu bez závislosti na směru toku a přístroj je citlivější, především na pomalé toky krve.
Pro vyšetřování končetinových žil jsou třeba sondy lineární nebo sektorové s frekvencí od 5 MHz do 10 MHz. Většinou jsou k dispozici širokopásmové sondy s možností přepínání frekvence v průběhu vyšetřování.
Pro vyšetřování vena cava a ilických žil jsou vhodnější sondy 3,5–5,0 MHz.
Při hodnocení pomocí duplexního ultrazvukového vyšetřování je možné zobrazit: 1. žílu, její stěnu, najít chlopně, zobrazit event. patologické hmoty v žilní soustavě – anatomii, 2. zjistit funkční změny (regurgitaci).
===== Anatomie hlubokého žilního systému =====
===== zobrazitelná pomocí duplexního =====
===== ultrazvukového vyšetřování =====
===== a základní postup při vyšetřování =====
===== Poloha nemocného při vyšetřování =====
Poloha nemocného při vyšetřování se mění podle vyšetřované oblasti.
Dolní končetiny
V běžné klinické praxi je nejpohodlnější poloha nemocného v horizontální poloze. Pokud to lze, je vhodná obrácená Trendelenburgova poloha (horní polovina těla o 15o výš). Oblast třísla a stehna vyšetřujeme v poloze pacienta na zádech. Při vyšetřování podkolenní a lýtkových žil leží pacient na břiše. Zobrazení žilního systému v podkolenní se zlepší při lehkém pokrčení nohy nebo když nemocný položí nohu na špičky prstů, eventuálně podložíme nárt klínem (v poloze na břiše). Nejlepší vyšetřitelnost lýtkových žil je ve stoje zády k lékaři nebo vsedě čelem k lékaři.
Při změně polohy nemocného je třeba počítat se změnou velikosti žilního systému. Po postavení dojde k jeho rozšíření. Rozšíření však není závislé na hydrostatickém tlaku. Je tedy stejné v třísle i v podkolenní.
Horní končetiny
Nemocné vyšetřujeme v poloze na zádech supraklavikulárně a infraklavikulárně (v. jugularis a v. subclavia) a vleže při upažení (v. axillaris a vv. brachiales).
===== Anatomie žilního systému =====
Při vyšetřování hlubokého žilního systému si musíme uvědomit jeho anatomickou variabilitu. Musíme znát anatomický vztah k okolním strukturám, především k provázející artérii.
Dolní končetiny
Ultrazvukové vyšetřování začínáme v třísle sondami 5–7 MHz. Nad ligamentum inguinale zobrazíme v. iliaca externa (VIE, průměr 9–13 mm)(1,2). Pokud vyšetřujeme proximálním směrem (dále po v. iliaca externa), použijeme sondu 3,5–5,0 MHz. S většími obtížemi lze u většiny nemocných vyšetřit v. iliaca communis (VIC, průměr 16–18 mm) a dále v. cava inferior (VCI).
Při vyšetřování z třísla distálním směrem (sondou 5–7 MHz) máme většinou výbornou vyšetřitelnost v. iliaca externa (průměr 9–13 mm), pod tříselným vazem přechází na v. femoralis communis (VFC, průměr 9–14 mm). Z této žíly dobře zobrazíme odstup v. saphena magna (VSM). Při potížích s hledáním odstupu doporučujeme vyšetřovat od tříselného vazu distálně v příčných řezech. Dále můžeme pokračovat buď po v. saphena magna, nebo po v. femoralis communis. Pokračujeme-li po VFC, pak po cca 2–7 cm distálně vidíme odstup v. femoralis superficialis (VFS, průměr 6–8 mm) a v. femoralis profunda (VFP, průměr 5–7 mm). V. femoralis superficialis lze dobře sledovat až do Hunterova kanálu, kde se vyšetřitelnost zhoršuje. V distálních částech nad kolenním kloubem se někdy zobrazení zcela ztrácí. Po výstupu z Hunterova kanálu se v. femoralis superficialis mění na v. poplitea (VP, průměr 6–8 mm). V. poplitea hodnotíme vleže na břiše a je velice dobře zobrazitelná. Dobře většinou vidíme odstup v. saphena parva (VSP) a odstupy jednotlivých lýtkových žil (v. tibialis posterior, v. tibialis anterior a vv. fibulares). Při potížích se zobrazením a především při diferenciaci lýtkových žil se doporučuje vyšetřovat od kotníků směrem proximálním. Na lýtku lze zobrazit i svalové žíly. Nesmíme zapomínat, že i tyto mohou být zdrojem embolizací (gastrocnemius a soleus).
===== Základní anatomické pravidlo při dUZ vyšetřování =====
U špatně vyšetřitelných nemocných je dobré si zapamatovat jednoduché pravidlo – při vyšetřování na stehně je žíla (VFS) pod tepnou, v podkolenní je žíla (VP) nad tepnou.
Horní končetina
Na horní končetině se začíná zobrazením v. subclavia supraklavikulárně, infraklavikulárně a především v podpaží zobrazíme v. axillaris (průměr 8–14 mm, distálně pak vv. brachiales).
===== Diagnostika hluboké žilní trombózy =====
===== pomocí duplexního ultrazvukového =====
===== vyšetřování =====
Duplexní ultrazvukové vyšetřování je v součastné době považováno za základní vyšetřovací metodu hluboké žilní trombózy.
Základní principy duplexního ultrazvukového vyšetřování hluboké žilní trombózy (HŽT) byly definovány začátkem 80. let Talbotem(3). Od té doby řada prací prokázala vysokou senzitivitu a specificitu u symptomatických nemocných v dobře dUZ zobrazitelných úsecích končetinových žil (srovnávací metoda byla vždy flebografie). Jedná se o distální část v. iliaca, vena femoralis communis, vena poplitea a odstupy lýtkových žil. Senzitivita je v těchto případech udávána 90–98 %, specificita 95–100 %(4). Při hodnocení distálnějších částí končetiny senzitivita a specificita vyšetření záleží na kvalitě ultrazvukového přístroje a na schopnostech a zkušenosti vyšetřujícího. Senzitivita se proto pohybuje ve velmi širokém rozmezí 70–90 %. Specificita však zůstává poměrně vysoká (cca 90 %)( 5). Podle našich zkušeností se i při špatné vyšetřitelnosti vyplatí lýtko prohlédnout. Pokud má nemocný HŽT lýtkových žil, pak jsou s velkou pravděpodobností rozšířené a nám se je podaří pomocí dUZ zobrazit. Negativní nález však v tomto případě samozřejmě není vyloučením diagnózy. V poslední době se vzrůstající zkušeností vyšetřujících a při zlepšování kvality zobrazení ultrazvukovými přístroji roste senzitivita a specificita i v oblasti lýtkových žil na hodnoty srovnatelné s žílami v třísle a podkolenní.
Duplexní ultrazvukové známky hluboké žilní trombózy
Echogenní trombotické hmoty se nám nepodaří u HŽT ve všech případech pomocí ultrazvuku přímo zobrazit. Proto jsou obecně přijímány dUZ známky HŽT. Mezi ně patří: velikost žíly, nekompresivnost žíly sondou, přímé zobrazení trombotických struktur, barevné dopplerovské mapování, změny žilního toku hodnocené PWD(6).
Velikost žíly
Ve většině případů je žíla se známkami akutní hluboké žilní trombózy rozšířená(7). To pravidlo platí zejména u čerstvých trombóz a trombóz distálních. Velikost žilního systému však vykazuje velkou variabilitu. Lehce sice koreluje s hmotností a velikostí jedince, variabilita je však velmi velká a eventuální změny při trombóze ji nemusí převýšit. Proto se někdy velikost žíly dává do souvislosti s přilehlou tepnou (měla by být přibližně stejně velká) nebo srovnáváme druhostrannou žílu. Ani tato pomůcka však někdy neupřesní odhad normální velikosti žíly. Při hodnocení je proto třeba opatrnosti a za jasné známky HŽT při nezobrazení echogenních hmot považovat jen zcela zřetelné rozšíření žilního systému (+ nekompresivnost sondou). Předpokládá se, že rozšíření žíly v místě trombózy je spíše reakcí trombotických hmot se žilní stěnou. Proto můžeme nacházet dilatovanou proximální část v. fem. superficialis s obturující trombózou a zcela normální velikost distální části bez trombózy. Stejně tak můžeme najít normální velikost obturované v. fem. superficialis a dilatovanou obturovanou v. poplitea v případě, kdy ve v. superficialis je přisedlý, obturující konec trombu.
Hodnocení velikosti ztrombotizované žíly má význam především pro sledování vývoje onemocnění a pomáhá při odhadu stáří trombózy. Je známo, že obturovaná, rozšířená žíla se nejprve částečně rekanalizuje, poté se začne zmenšovat a na závěr dochází k dokončení rekanalizace. Celý tento proces trvá ve většině případů týdny až měsíce.
Zobrazení trombotických hmot
Při diagnostice HŽT pomocí dUZ se vždy snažíme především o zobrazení trombotických hmot (viz Obr. 1). Popisujeme jejich echogenitu, stupeň obturace, pohyblivost konce. Echogenita může být malá, silná (hypoechogenní, hyperechogenní), heterogenní, homogenní. Obturace může být úplná i částečná. Konec je pohyblivý, přisedlý. Pohyblivý konec nacházíme v 10–31 % případů(8). Předpokládá se, že vlající konec má vztah k riziku embolizace. Někdy v průběhu léčby vidíme při dUZ vyšetřeních i rozdělení trombů, event. rekanalizaci „uvnitř“ trombu. Z literatury a podle vlastních zkušeností však víme, že ne všechny echogenní hmoty lze přímo vizualizovat, máme i tzv. anechogenní tromby. Ty se mohou vyskytovat až v 50 % případů. O jejich přítomnosti nás proto musí přesvědčit jiné dUZ známky HŽT.
Nekompresivnost žíly ultrazvukovou sondou
Povrchový i hluboký žilní systém dolní končetiny je pomocí ultrazvukové sondy při vyšetření volně stlačitelný (komprimovatelný). Žílu vyplněnou patologickou strukturou nestlačíme. V proximálních částech končetiny má tato známka 100% senzitivitu a specificitu pro hlubokou žilní trombózu. Distálněji klesá senzitivita, specificita zůstává 100 %. Jen v distální části Hunterova kanálu a u objemnějších lýtek je komprese obtížnější. Na horní končetině je dobře stlačitelná v. axillaris a vv. brachiales. V. subclavia je stlačitelná velmi obtížně. Stejně tak pánevní žíly jsou obtížněji stlačitelné. Komprese se proto v těchto lokalitách neužívá.
Síla komprese je u každého nemocného různá. Především u nemocných s otoky končetin je potřeba vyvinout větší tlak sondou. Měřítkem dostatečného tlaku je komprese tepny sondou. Pokud tlakem sondy již začínáme stlačovat tepnu a žíla zůstává nezměněná, je žíla vyplněná patologickou strukturou. Je třeba dát pozor na možnost „uskočení“ patologickými hmotami vyplněné žíly při kompresi sondou při hodnocení v podélném řezu. Lehce bychom pak mohli považovat obturovanou žílu za volně stlačitelnou. Manévr komprese proto doporučujeme provádět v příčných projekcích. U lineárních sond můžeme mít někdy problémy s dobrým zobrazením příčných projekcí pro obtížné zajištění kontaktu celé sondy s končetinou v příčných řezech. Zkušenější vyšetřující proto při použití těchto sond vyšetřují spíše v podélných řezech, při jakýchkoliv pochybnostech však musíme provést příčné řezy.
Hodnocení průtoku žilním systémem
Za pomoci ultrazvukového přístroje lze hodnotit průtok žilním systémem pomocí pulsního dopplera (PWD), kontinuálního dopplera (CWD) nebo pomocí barevného dopplerovského mapování.
Barevné dopplerovské mapování
Krevní proud je zobrazen pomocí barevné škály, která odráží směr a rychlost proudění. U obturující trombózy nevidíme při hodnocení barevným dopplerovským mapováním žádný průtok. Při změnách zabírajících jen část průsvitu vidíme obtékání (Obr. 2). Pokud máme ultrazvukový přístroj, který neumožňuje nastavení sledovaných rychlostí na rychlosti běžné v hlubokém žilním systému, pomůžeme si manuální kompresí distálních částí, při které se zvýší rychlost. Pomocí barevného dopplerovského mapování lze krevní proud lépe detekovat. V místě největšího zúžení průsvitu žíly patologickými hmotami lze pak vidět turbulentní proudění (mozaika barev), před stenózou a za stenózou vidíme jednu barvu. Barevné dopplerovské mapování je velmi senzitivní známka hluboké žilní trombózy. Spolu s manévrem komprese se považuje za nejdůležitější známku při průkazu hluboké žilní trombózy.
Hodnocení průtoku žilní soustavou pomocí pulsního dopplera
Pomocí pulsního dopplera zobrazíme průtok v žilním systému jako závislost rychlosti na čase. Směr proudění rozděluje základní, nulová linie. Tok zobrazený nad linií jde k sondě, pod linií jde od sondy. Hodnocení provádíme v klidu a při různých augmentačních manévrech. V klidu vidíme při hodnocení žilního toku změny rychlosti v závislosti na respiraci. V inspiriu je rychlost krve v žilách dolní končetiny minimální, v exspiriu vidíme zvýšení toku směrem k srdci. Na horních končetinách je to naopak. Během inspirace se rychlost zvyšuje, v době exspirace snižuje. Někdy zachytíme v oblasti třísla regurgitaci způsobenou trikuspidální insuficiencí. Pro lepší objasnění eventuální patologie se provádějí manévry. Nejčastější jsou: Valsalvův manévr, manévr dekomprese, proximální komprese a distální komprese. Při všech těchto manévrech se charakteristickým způsobem mění směr proudění krve. Patologický nález tyto změny modifikuje.
Valsalvův manévr: vyžaduje spolupráci s nemocným. Nemocný „zatlačením do břicha“ vytváří břišní lis. Při hodnocení v oblasti třísla pomocí PWD vidíme po krátké regurgitaci zastavení toku. Po ukončení Valsalvova manévru opět vidíme zvýšení toku. Pokud chybí krátká regurgitace a opětovné zvýšení toku, můžeme usuzovat na obturaci ilických žil.
Distální komprese: sledovaná rychlost se kompresí zvyšuje. Chybění toku svědčí pro obturaci mezi místem komprese a místem snímání.
Změny hodnocené dopplerovským vyšetřením při žilní trombóze jsou stejné jako u klasického tužkového dopplera. Výhoda je v tom, že přesně víme, z jaké žíly signály snímáme. Můžeme navíc odlišit falešně negativní nález „normálního“ průtoku při obtékání tromboticky uzavřeného úseku kolaterálou. Při hodnocení kolateralizované trombózy si musíme uvědomit, že můžeme získat různé nálezy. Pokud snímáme sondou nad trombotickým uzávěrem, nezachytíme signál, při umístění sondy pod uzávěr (v místě volné žíly) zachytíme oslabený průtok. Při snímání ještě distálněji, až pod odstupem kolaterály, zobrazíme normální průtok(3).
===== Vývoj echogenních hmot =====
===== sledovaný pomocí dUZ =====
Je známo, že i při správně vedené léčbě dochází v 8–38 % případů v prvních dnech léčby (3.–7. den) k progresi echogenních hmot( 9, 10). Teprve v následujícím období dochází k ústupu těchto hmot. Tento ústup je poměrně pomalý. K poklesu na cca 50 % dochází za 3–6 měsíců, k úplné rekanalizaci do 1–2 let u cca 90 %(2, 11, 12).
Stáří trombotických hmot
Duplexní ultrazvukové vyšetřování při použití současných přístrojů zatím není vhodné pro hodnocení struktury tkáně. Práce, které usuzovaly z echogenity a stupně demarkace na stáří trombotických hmot, ukázaly, že odhad stáří z těchto parametrů není možný(13). Při dUZ se však hodnotí nejen echogenita, ale i tvar trombotických hmot (konec, přisedlý, volně vlající…), přítomnost kolaterál a velikost žíly. Ukazuje se, že trombotické hmoty s vlajícím koncem se stávají přisedlými v 70 % případů do 10 dnů(10) . Dále víme, že přítomnost kolaterál koreluje s rozdělením na staré a čerstvé trombózy. Při hodnocení velikosti žíly v místě trombózy se zjistilo, že nejprve dochází k malé rekanalizaci, poté se zmenšuje velikost žíly a na závěr dojde k postupnému úplnému vymizení trombů. Známe tedy změny velikosti dilatované trombotizované žíly v čase. Z těchto poznatků zkušený vyšetřující může odhadnout stáří trombózy(2, 7). Lze jistě vyvodit, že homogenní, vlající, nekolateralizované trombotické hmoty v dilatované žíle jsou mladšího data. Na druhé straně kolateralizované, přisedlé, heterogenní hmoty v žíle normální velikosti jsou nejspíše staršího data.
===== Funkční změny hodnocené pomocí =====
===== duplexního ultrazvukového vyšetřování, =====
===== hodnocení regurgitace v žilním systému =====
Regurgitace v žilním systému vzniká jako důsledek změn po proběhlé hluboké žilní trombóze (posttrombotický syndrom), po destrukci chlopní obecně, při primární nedostatečnosti chlopní žilního systému, vrozeném chybění chlopní nebo při dilataci žil a v důsledku dilatace vzniku regurgitace.
Regurgitaci hodnotíme při dUZ pomocí barevného dopplerovského mapování anebo pomocí pulsního dopplera (PWD). Při hodnocení pomocí barevného dopplerovského mapování hodnotíme semikvantitativně – tj. přítomnost nebo nepřítomnost regurgitace – a zjistíme její lokalizaci (které žilní úseky postihuje).
Pomocí dopplerovského mapování při dUZ regurgitaci diagnostikujeme a současně i kvantifikujeme – přímo měříme čas = dobu regurgitace v ms . Nejčastěji se měří celková doba regurgitace, lze však měřit i dobu do maximální regurgitace, někdy se hodnotí i rychlost regurgitace.
Za klidového stavu regurgitaci nedetekujeme. V žilní soustavě proudí žilní krev v závislosti na dýchání. Pro zjištění regurgitace proto musíme provést manévry, při kterých se začne vracet krev v žilním systému zpět. Za normálního stavu při těchto manévrech po krátké regurgitaci (nutné k zavření chlopní) se krevní tok zastaví = fyziologická regurgitace.
Patologická regurgitace trvá déle.
Hodnocení významnosti regurgitace
Při hodnocení významnosti regurgitace záleží na:
- typu manévru, který k regurgitaci použijeme,
- poloze nemocného při vyšetření – lokalizaci, místě, ve kterém regurgitaci hodnotíme.
Typ manévru
Valsalvův manévr (mechanismus popsán výše), používá se pro hodnocení regurgitace v oblasti třísla (VSM, VFC, VFS).
Po krátké regurgitaci dojde k zastavení průtoku. Pokud regurgitace trvá déle, je považována za patologickou. Na zdravých dobrovolnících bylo zjištěno, že za patologickou regurgitaci bychom měli považovat regurgitaci nad 1000 ms (při dobře provedeném Valsalvově manévru)(14) .
Manévr dekomprese. Manévr provádíme ve stoje. Manžetou zatáhneme končetinu pod sledovaným žilním úsekem. Manžetu rychle nafoukneme na 80 mmHg(15)–100mmHg(14) a poté prudce vyfoukneme. Pomocí pulsního dopplera hodnotíme dobu regurgitace v žíle nad manžetou. V oblasti VFC, VFS a v oblasti lýtka považujeme za patologickou regurgitaci časy nad 500 ms. V oblasti VP podle Haenena(14) je hraničním časem 500 ms, podle Labropudose 1000 ms(15).
Vzhledem k časové náročnosti při rutinním vyšetření provádíme na našem pracovišti hodnocení regurgitace pomocí dekomprese jen v lokalitě VP a lýtka. Dekompresi neprovádíme manžetou, ale provádíme kompresi a následnou dekompresi lýtka rukou. Za patologické regurgitace pak v tomto případě považujeme regurgitace nad 500 ms.
Manévr proximální komprese. Rukou komprimujeme žilní systém nad vyšetřovaným úsekem. Sledujeme regurgitaci vytlačené krve. Při hodnocení vleže za patologickou považujeme regurgitaci nad 500 ms.
Při dUZ vyšetření tedy zjistíme:
1. lokalizaci, rozsah regurgitace (které žilní úseky postihuje) Rozlišujeme VSM, VFC, VFS, VP a lýtkové žíly, VSP.
2. významnost regurgitace při Valsalvově manévru v oblasti třísla, regurgitační čas nad 1000 ms při manévru dekomprese v oblasti podkolenní n manžetou – regurgitační čas nad 500–1000 ms n manuálně – regurgitační čas nad 500 ms
===== Vyšetřování povrchového žilního systému =====
Povrchový žilní systém je většinou dobře vyšetřitelný. Při diagnóze povrchové flebitidy toto vyšetření většinou není indikováno. V ojedinělých případech však může přispět ke správné diagnóze. V klinické praxi se dUZ indikuje při podezření přestupu trombotických hmot z povrchového do hlubokého žilního systému (Obr. 3).
Další indikací je vyšetření se zaměřením na zmapování lokalizace patologií (varixů, regurgitací). Pro hodnocení regurgitace (insuficience) se používají manévry proximální komprese a dekomprese. Za významné regurgitace se považují v této lokalizaci regurgitace nad 500 ms.
Popis nálezu při duplexním
ultrazvukovém vyšetřování
(při hodnocení anatomických abnormit)
Aby bylo možné sledovat vývoj echogenních hmot a rozhodnout o event. recidivách, je nutný co možná nejpřesnější popis zjištěných patologií. Popisuje se proto velikost žil, stupeň obturace a funkční změny. Přesné normy pro popis žilní soustavy (jako při vyšetření srdce) zatím nebyly přijaty. Jsou však vytvořeny a obecně se uznávají základní principy.
===== Velikost žilního systému =====
Velikost žilního systému se hodnotí v definovaných místech hlubokého žilního systému. V případě patologie vyjádříme místo měření (nebo výskytu patologie) jako vzdálenost proximálním nebo distálním směrem od definovaného místa. Doporučená místa měření jsou:
v. iliaca – 1–2 cm nad tříselným vazem
v. femoralis communis – 1–2 cm distálně od odstupu v. saphena magna
v. femoralis superficialis – 4–5 cm po odstupu
v. poplitea ve středu popliteální jamky
Vyjádření stupně obturace
Stupeň obturace hodnotíme vždy v definovaných místech (viz výše). Vlastní stupeň lze vyjádřit jako:
velikost žíly (v mm)/odhad procenta uzávěru v procentech,
nebo velikost nekomprimované žíly (v mm)/velikost komprimované žíly (v mm).
===== Charakter echogenních hmot =====
Charakter echogenních hmot může být homogenní, nehomogenní, echogenní, hypoechogenní, anechogenní. Konec volný, pevný.
Vzhledem k charakteru vývoje trombózy se doporučuje kontrola dUZ při propuštění, za 3, 6, 9 a 12 měsíců po trombóze. Dále při přetrvávání echogenních hmot každých 6 měsíců.
Po zprůchodnění žilního úseku je nutné provést vyšetření se zaměřením na detekci regurgitace (v třísle Valsalvovým manévrem, v podkolenní manévrem dekomprese).
Literatura
1. BARBARA, SH., MARK, AK., DAVID, MD., et al. Sonographic estimates of vein size in the lower extremites: Subjective assessment compared with direct measurement. J Clin Ultrasound, 1998, 26, p. 113–117.
2. VÍTOVEC, M., FRÍDL, P., ROZTOČIL, K., et al. Anatomie a fyziologie žilního systému dolních končetin hodnoceného pomocí duplexní ultrazvukové techniky. Prakt flebol, 1995, 2, s. 50–51.
3. TALBOT, SR. Use of real-time imaging in identifying deep venous obstruction: a preliminary report. Bruit, 1982, p. 41–46.
4. RAMSHORST, B., LEGEMATE, DA., VERZIJLBERGEN, JF., et al. Duplex scanning in the diagnosis of acute deep vein thrombosis of lower extremity. Eur J Vasc Surg, 1991, 5, p. 255–260.
5. SIMONS, GR., SKIBO, LK., POLAK , JF., et al. Utillity of leg ultrasonography in suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis. Am J Med, 1995, 99, p. 43.
6. DAUZAT, M., LAROCHE, JP., DEKLUNDER, G., et al. Diagnosis of acute lower deep venous thrombosis with ultrasound: Trends and contoversies. J Clin Ultrasound, 1997, 25, p. 343–358.
7. MURPHY, TP., CRONAN, JJ. Evolution of deep venous thrombosis: a prospective evaluotion with US. Radiology, 1995, 177, p. 543.
8. CAPRINI, JA., ARCELUS, JI., HOFFMAN, KN., et al. Venous duplex imaging follow-up of acute symptomatic deep vein thrombosis of the leg. J Vasc Surg, 1995, 21, p. 472.
9. RAMSHORST, B., BEMMELEN, P., HOENEVELD, H., et al. Thrombus regresion in deep venous thrombosis. Circulation, 1992, 86, p. 414–419.
10. BALDRIDGE, ED., MARTIN, MA., WELLING, RE., at al. Clinical significance of free-floating venous thrombi. J Vasc Surg, 1990, 11, p. 62–69.
11. PRANDONI, P., COGO, A., BERNARDI, E., et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation, 1993, 88, p. 1730–1735.
12. VÍTOVEC, M., ROZTOČIL, K., FRÍDL, P., et al. Thrombus regresion after six month standard therapy versus extended anticoagulation for one year. A duplex scanning imaging study. Minerva Cardiologica, 2000, 48, Suppl.1, no. 9, p. 202.
13. OHGI, S., ITO, K., TANAKA, K., et al. Echogenic types of venous thrombi in the common femoral vein by ultrasonic B-mode imaging. Vascular Surgery, 1991, 25, p. 253.
14. HAENEN, JH., JANSSEN, M., LANGEN, H., et al. The postthrombotic syndrome in relation to venous hemodynamics, as measured by means of duplex scanning and strein-gauge plethysmography. J Vasc Surg, 1999, 29, p. 1071–1076.
15. LABROPOULOS, N., TIONGSON, J., LANDON, P., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg 2003, 38, p. 793–798.
e-mail: miroslav.vitovec@medicon.cz
