Předpokládá se, že v následujících padesáti letech se počet pacientů s fibrilací síní zvýší 2,5-5krát a více než polovina pacientů bude ve věku * 80 let. Nedávná data z Rochesteru ukazují na trojnásobné zvýšení prevalence fibrilace síní v posledních třech dekádách, po úpravě na věk.
Příčina tohoto fenoménu - epidemie fibrilace síní - je pravděpodobně multifaktoriální. Tato skutečnost by se neměla podceňovat, protože s sebou nese značné ekonomické náklady i významné důsledky v oblasti sociální. Proto trvá snaha zjistit primární příčinné faktory vzniku fibrilace síní, které mohou být důsledkem snížené cévní compliance, aterosklerózy, obezity a zánětu.
Takové epidemiologické zkoumání se snaží definovat strukturální a elektrický fenotyp a molekulární genetiku fibrilace síní. Pravděpodobně poskytne další pochopení jejích rizikových faktorů, potenciálních vzájemných vztahů a ovlivňování, včetně působení komorbidit ve vyšším věku i vlivu životního prostředí.
Klíčová slova
fibrilace síní * epidemiologie * rizikové faktory * genetika
Fibrilace síní (FS) je považována za jednu ze tří rostoucích kardiovaskulárních epidemií 21. století, spolu s městnavým srdečním selháním, II. typem diabetes mellitus a/nebo metabolickým syndromem. Proto se v posledních letech věnuje FS značná pozornost, o čemž svědčí velký počet studií, které se zabývají epidemiologií, rizikovými faktory, vlivem FS na hemodynamiku a funkci levé komory, riziko tromboembolie a celkovou morbiditu a mortalitu.
FS je nejčastější poruchou srdečního rytmu a postihuje asi 5 % pacientů ve věku 60-70 let, její incidence a prevalence exponenciálně stoupá s věkem. FS je charakterizovaná nekoordinovanou síňovou elektrickou aktivitou s nepravidelným, většinou rychlým převodem na komory. Při dlouhodobě nekorigované rychlé komorové odpovědi při FS hrozí u pacienta snížení funkce levé komory a vznik tachykardické kardiomyopatie.
Při FS může dojít ke snížení minutového výdeje až o 20 % díky ztrátě síňového příspěvku. FS může být asymptomatická či s minimálními příznaky, ale i s limitujícími potížemi a s významným snížením kvality života. Fibrilace síní byla poprvé popsána v roce 1909 a nabyla daleko většího významu v 21. století, ve kterém měl její globální demografický příliv za následek rychlé rozšíření u starší populace.
V současné době FS postihuje v USA 2,3 miliónu jedinců, v roce 2020 se předpokládá vzestup na 3,3 miliónu a v roce 2050 na 5,6 miliónu, kdy více než 50 % zastoupení pacientů je ve věku * 80 let. Podle hospitalizačního registru pacientů v USA byla během posledních patnácti let, v období 1985-1999, dvojnásobně až trojnásobně zvýšena hospitalizace pro FS.(1)
Dvojnásobné bylo zvýšení počtu hospitalizovaných pacientů pro FS jako hlavní diagnózu a trojnásobné bylo zvýšení počtu pacientů, u kterých byla FS vedlejší diagnózou. Nárůst byl zřejmý ve všech věkových skupinách, ale největší byl ve vyšší věkové skupině. Častěji se FS vyskytovala u mužů než u žen. Ve Velké Británii představovala FS v roce 1995 0,62 % z celkových výdajů na zdravotní péči a v roce 2000 již 0,97 %.(2)
FS je nezávislý prediktor morbidity a mortality. U pacientů s FS je hlavní příčinou mortality zvyšující se incidence embolické mozkové příhody. Mortalita také závisí na přítomnosti organického postižení srdce, ale zvýšená je i u idiopatické FS. V USA vzniká 75 000 až 100 000 embolických mozkových příhod ročně.(3)
FS je arytmie postihující převážně starší populaci a sama o sobě je u těchto pacientů v pokročilém věku významným rizikovým faktorem mozkové příhody. Riziko tromboembolické komplikace u pacientů s FS bez chlopenní vady je asi 5krát vyšší než u pacientůse sinusovým rytmem. Mortalita u pacientů s FS je asi 2krát vyšší než u pacientů bez arytmie. Až 17krát vyšší je riziko iktu při FS u chlopenní vady.
Navíc FS a srdeční selhání často existují současně a mají vzájemný nepříznivý prognostický dopad.(4) U pacientů se srdečním selháním je výskyt FS závislý na jeho stupni: 5 % při NYHA II a až 50 % při NYHA IV. Fibrilace síní zhoršuje srdeční selhání u již existujícího strukturálního postižení srdce. Ale FS samotná může být příčinou srdečního selhání z důvodu elektrické, strukturální a mechanické remodelace myokardu. FS tedy může být důsledkem, ale i příčinou srdečního selhání. Interakce mezi FS, srdečním selháním, cukrovkou, hypertenzí, mozkovou příhodou a také pravděpodobně zánětem klade FS do středu zájmu klinického výzkumu kardiovaskulárních onemocnění.
Změna incidence a prevalence
V poslední době se uskutečnilo mnoho studií, které se zabývaly incidencí a prevalencí FS. Framinghamská studie, studie z Mayo kliniky v USA, Skotska, Holandska a západní Austrálie shodně ukazují, že FS je méně častá u osob 80 let.
Přibližně jedna třetina všech pacientů s FS je ve věku * 80 let. Osmdesátníci jsou tedy nejrychleji rostoucí částí společnosti a lze odhadnout, že většina pacientů s FS bude ve věku nad 80 let do roku 2050.(6) Z ne zcela jasných důvodů je prevalence FS vyšší u mužů než u žen (1,1 vs. 0,8). Starší populace s FS má větší riziko kardioembolické mozkové příhody, ale i největší riziko krvácení při nasazené antikoagulační terapii.
Tyto epidemiologické rysy poukazují na potřebu vývoje nové strategie pro prevenci FS včetně vývoje nových antikoagulancií. Ze shromážděných dat vyplývá, že závažnost těchto odhadů je pravděpodobně výrazně podceněna. Řada studií ukázala, že velké množství epizod FS zůstává neodhaleno pro nedostatek symptomů.
Například v Cardiovascular Health Study byla FS diagnostikována náhodně u 30 % pacientů při natočení elektrokardiogramu, kdy pacienti byli vyšetřováni pro nesouvisející důvody.(7) Podobně byla náhodně zaznamenána FS u 45 % pacientů z Atrial Fibrillation Trials při vyšetřování z důvodu prevence kardioembolické mozkové příhody.(8) Do prospektivní studie v Olmsted County v USA bylo zařazeno 4618 pacientů ve sledovaném období 1980 až 2000 s první epizodou FS.
18 % pacientů mělo typické symptomy, u 29 % byla FS klinicky němá, 38 % pacientů mělo atypické symptomy a zbytek měl neklasifikovatelné symptomy. V další studii s pacienty s paroxyzmální FS byl poměr asymptomatických a symptomatických příhod FS 12 : 1.(9) V nedávné studii u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem s možností detekce FS a ukládání elektrogramu do paměti byla u 38 % pacientů zaznamenána asymptomatická FS trvající déle než 48 hodin.(10)
Vzhledem k tomu, že velké procento pacientů při výskytu FS je asymtomatických, jsou pravděpodobně údaje o prevalenci FS ještě podhodnocené. Až 70 % atak u jednoho pacienta může být asymptomatických, což záleží na frekvenci komorové aktivity, délce paroxyzmů, přítomnosti organického postižení srdce a individuální vnímavosti pacienta.
Výskyt FS stoupá exponenciálně s věkem a v posledních 30 letech došlo až k trojnásobnému zvýšení prevalence FS, což nelze vysvětlit pouze stárnutím populace. Vyšší výskyt byl zjištěn i po korekci na věk, pohlaví a přidružená onemocnění. Předpokládá se, že v následujících 50 letech se zvýší počet pacientů s FS 2,5-5krát. Novější data z Framinghamské studie a studie z amerického Rochesteru ukazují, že na nárůst FS mají velký vliv další faktory.
Který z těchto faktorů má největší význam pro vzestup vzniku FS, zatím není zcela jasné. Ve Framinghamské studii u mužů ve věku 65-84 let byla prevalence FS v letech 19681970 3,2 % a v letech 1987-1989 stoupla téměř trojnásobně na 9,1 %. U žen ve stejném období bylo zvýšení prevalence FS menší, došlo ke vzestupu z 2,8 % na 4,7 %.
Podobně došlo při sledování pacientů v Rochesteru k dvojaž trojnásobnému zvýšení prevalence FS v letech 1980-1989 ve srovnání s daty z období 1960-1969.(11) Toto zvýšení bylo zaznamenáno u kontrolní populace stejně jako u skupiny pacientů, kteří prodělali ischemickou mozkovou příhodu. Nebyl zaznamenán rozdíl mezi muži a ženami.
Na Interní kardiologické klinice FN Brno-Bohunice bylo v roce 2005-2006 zapsáno do registru hospitalizací celkem 8599 pacientů, z toho bylo 2274 (26,4 %) pacientů, kteří měli FS nově vzniklou nebo přišli pro jinou diagnózu a FS měli pouze v anamnéze. Z toho bylo 1196 mužů (52,6 %) s průměrným věkem 68,8 let a 1078 žen (47,4 %) s průměrným věkem 73,4 let.
Z 2274 pacientů bylo 323 pacientů s nově vzniklou FS (168 mužů, 155 žen), 1686 pacientů mělo v anamnéze FS (885 mužů, 801 žen) a 265 pacientů (143 mužů, 122 žen) mělo během přijetí FS a FS měli i v anamnéze. Takže z celkového počtu 8599 hospitalizovaných pacientů zapsaných do registru v letech 2005-2006 mělo 2274 pacientů některou z forem FS, což je více než čtvrtina hospitalizovaných pacientů.
Tato čísla ukazují, že dochází k mimořádnému vzestupu prevalence FS, který se nedá vysvětlit pouze stárnutím populace -věkem. Analýza mnohočetných současných trendů je složitý proces a pochopit příčiny rychlého vzestupu prevalence FS je tedy nezbytné. Zvyšující se výskyt FS v populaci přerůstá ve velký problém ve zdravotnictví i v sociálně-ekonomické oblasti.
Rizikové faktory přispívající ke vzniku epidemie fibrilace síní
Pacienti ve vyšším věku mají větší prevalenci komorbidit - hypertenzi, diabetes mellitus, srdeční selhání, ischemickou chorobu srdeční, cévní onemocnění mozku, chlopenní vadu, dřívější kardiochirurgické výkony. Vysoce selektovaní jedinci se po staletí dožívali velmi pokročilého věku v souladu s darwinovským principem „práva silnějšího“.
(11) Během 20. století došlo k rozvoji primární a sekundární prevence, pokroku léčby akutních a chronických kardiovaskulárních onemocnění a zlepšení sociálních a ekonomických podmínek; tím došlo ke zvýšení procenta populace vyššího věku. Vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů s FS a zvláště, když je velká část pacientů asymptomatická či má atypické symptomy, je vhodné v populaci častěji provádět elektrokardiogram.
Pokud se porovnají výsledky sledování současné populace s větším podílem pacientů vyššího věku s populací žijící před 30-50 lety, zjistíme významné zvýšení prevalence FS a relativně mírné zvýšení prevalence známých přidružených chorob. Znamená to, že podíl komorbidit na vzniku FS nabízí pouze částečné vysvětlení.(12)
Nové rizikové faktory fibrilace síní
Zánět
C-reaktivní protein (CRP), senzitivní marker zánětu, je významným prediktorem vážných srdečních příhod a v poslední době byl spojený s FS.(13) U perzistentní FS je hladina CRP vyšší než u paroxyzmální. Rozhodující - dosud však nezodpovězenou -otázkou je, zda by ukazatel zánětu mohl být považován za přímý rizikový faktor FS při zánětu síňového myokardu, nebo zda ukazatel zánětu je náhražka dalších kardiovaskulárních stavů, které zapříčiňují predispozici k FS.
Po této stránce zvýšený CRP může být ukazatelem aterosklerotického cévního postižení a hypertenze, které mohou být příčinou FS přes mechanismus spojený s redukcí vaskulární compliance, hypertrofie levé komory, diastolické dysfunkce a dilatace síně. Zvýšený objem levé síně je významným prediktorem vzniku FS a indikátorem následných kardiovaskulárních příhod, včetně infarktu myokardu, mozkové příhody i koronární revaskularizace.(14)
Podle Dernellise a kolektivu se podával prednizon versus placebo u menšího souboru pacientů s perzistentní FS. U pacientů léčených prednizonem došlo ke statisticky významnému snížení CRP a prodloužila se doba bez rekurence FS. Autoři dokonce navrhují glukokortikoidy jako rutinní léčbu FS.(13) Podobný protizánětlivý účinek mělo podání statinů versus placeba u pacientů s ICHS v klinické studii Younga a kol. Po podání statinů došlo také ke statisticky významnému snížení rekurence FS.(15)
Obezita, diabetes mellitus a metabolický syndrom
Dobře dokumentovaný prudký nárůst obezity, cukrovky a metabolického syndromu v celosvětové populaci je vysoce alarmující.(16) Jaký význam u FS má obezita jako nezávislý, samostatný rizikový faktor nebo ve spojení s dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory, zůstává nevyřešenou otázkou. Závěry různých studií se v této problematice neshodují.(17)
Existuje důkaz prozánětlivého působení metabolického syndromu a prozánětlivého působení životních podmínek, a tím je možné vysvětlit souvislost těchto rizikových faktorů s vývojem FS. Tato problematika je hlavním cílem současného zkoumání několika prospektivních studií.(18, 19) Do randomizované studie v Mayo Clinic bylo zahrnuto 1849 pacientů ve věku * 65 let, 12 % pacientů bylo s nově vzniklou FS a doba sledování byla 4,0 - 2,7 let.
Prediktory rizika vzniku FS po mnohočetné analýze, po úpravě na věk a pohlaví, zahrnuje index tělesné hmotnosti BMI s relativním rizikem 1,39/10 kg/m2.(20) Navíc obezita je nezávislý prediktor diastolické dysfunkce, která je sama o sobě významným determinantem vzniku FS.(21)
Obstrukční spánková apnoe
Vztah mezi obezitou a obstrukční spánkovou apnoe je velice dobře dokumentovaný.(16) Prevalence spánkového chorobného dýchání není asi dostatečně doceněná. V nedávné studii u pacientů s FS, kteří podstoupili úspěšnou kardioverzi na Mayo Clinic, demonstrovali vysokou rekurenci FS u pacientů se spánkovou apnoe ve srovnání s pacienty léčenými během spánku nepřetržitou pozitivní přetlakovou ventilací na dobrovolnících, kteří se neúčastnili spánkové studie.
Není zcela objasněno, jak dalece je u pacientů se spánkovou apnoe FS důsledkem hypoxémie, hyperkapnie, zvýšeného sympatického či sníženého vagového tonu, zvýšeného afterloadu a napětí stěny levé komory. Všechny zmíněné faktory, zvláště zvýšení síňového napětí společně se sympatickou hyperaktivitou, by se mohly podílet na vzniku FS.
Navíc u pacientů se spánkovou apnoe přivodí hypoxie vazokonstrikci arteria pulmonalis a zvýší tlaky pravostranných srdečních oddílů, které pracují jako podnět pro uvolnění síňového natriuretického peptidu, jehož hodnoty jsou u FS zvýšené.(22, 23) Časté bradykardie během obstrukční spánkové apnoe mohou pravděpodobně vyvolat potápěčský reflex, a tím přispět ke vzniku FS. Tato otázka však zatím není zcela objasněna, a navíc vztahy mezi obstrukční spánkovou apnoe, metabolickým syndromem, hypertenzí a FS si vyžadují další zkoumání.
Diastolická dysfunkce
U starších pacientů se ve zvýšené míře eviduje srdeční selhání za nepřítomnosti systolické dysfunkce a vzniká pravděpodobně na základě diastolické dysfunkce.(24) Diastolická dysfunkce je běžným průvodním jevem stárnutí, je spojená s hypertenzí, obezitou, diabetem a ischemickou chorobou srdeční. Ve studii provedené v americkém Olmsted County u pacientů ve věku * 65 let s provedeným echokardiografickým vyšetřením srdce při sinusovém rytmu byl zaznamenán vznik FS u pacientů bez diastolické dysfunkce jen v 1 % v porovnání s pacienty s mírnou diastolickou dysfunkcí (12 %).
U pacientů s těžkou diastolickou dysfunkcí byl zjištěn vznik FS u 20 % během 5letého sledování (Obr. 2). Stanovením diastolické dysfunkce získáme klinický rizikový faktor, který nám poskytne další prediktivní informaci. Navíc zvětšení objemu levé síně bývá spojeno se zhoršováním diastolické dysfunkce a poskytuje další prediktivní informaci o vývoji vzniku FS a mozkové příhody.(25)
Zvýšené napětí síně a její dilatace zvyšují náchylnost síně ke vzniku FS, ale je nutné se soustředit na další výzkum a pochopení vztahů mezi arteriální compliance, diastolickou dysfunkcí, síňovým objemem a zánětem. V této souvislosti je tedy atriální volum jedním z mnoha dalších rizikových procesů, které vedou ke vzniku FS, včetně aterosklerózy a hypertenze.
Navíc zvětšení objemu levé síně je prediktivním faktorem kardiovaskulární příhody, včetně infarktu myokardu, mozkové příhody a koronární revaskularizace.(11) Dilatace síně bývá uváděna jako lepší prediktor mortality než ejekční frakce levé komory po infarktu myokardu či u dilatační kardiomyopatie.(26) Data z posledních studií ukazují, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory receptoru pro angiotenzin II mohou snížit rekurenci FS po kardioverzi a zřejmě mají protektivní účinek na vznik FS u pacientů s dysfunkcí levé komory.(27)
I další nedávná studie demonstrovala, že kandesartan redukuje síňový kolagen u pacientů s epizodami FS. Tento účinek nám pomáhá vysvětlit pozitivní efekt blokátorů receptoru pro angiotenzin II na snížení rekurence FS. Účinek obou těchto skupin léků je pravděpodobně mnohem četnější než pouhé působení na síňový substrát.
Hemodynamické změny, které snižují síňový tlak a sníží napětí stěny síně, jsou velmi důležité, ale předpokládají se i další účinky na zlepšení diastolické funkce - inhibicí renin-angiotenzin-aldosteronového systému brání síňové fibróze, následné remodelaci, a pravděpodobně i inhibici prozánětlivého působení a zvýšeného sympatikotonu angiotenzinu II. Angiotenzin II je hlavním stimulátorem fibrózy. Existuje také evidence, podle které ACEi mohou zasahovat do spouštění „trigger“ aktivity i substrátu FS.(28)
Riziko tromboembolické mozkové příhody
Během FS dochází ke stagnaci krve v postupně remodelované levé síni a převážně v jejím oušku a FS sama navozuje určitý hyperkoagulační stav. Zároveň je FS markerem dalších chorob (ateroskleróza aorty a karotid, cerebrovaskulární onemocnění), které mají predispozici ke vzniku mozkové příhody. Mozkové mikroembolizace mohou být i příčinou předčasné demence u pacientů s FS. FS odpovídá za 45 % všech embolických mozkových příhod.
Riziko mozkové příhody u placebo skupiny v randomizované studii s warfarinem bylo 4,5 % za rok.(29) Z rozboru pěti randomizovaných studií u pacientů s FS bylo zjištěno pět významných rizikových faktorů pro mozkovou příhodu: již dříve prodělaná mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, hypertenze, pokročilý věk, srdeční selhání a diabetes mellitus.
Všechny rizikové faktory jsou závislé na věku, a tak se dá vysvětlit, proč se riziko mozkové příhody u pacientů s FS také výrazně zvyšuje s věkem. Riziko mozkové příhody se zvyšuje přinejmenším pětinásobně u pacientů s klinickými rizikovými faktory, což je v kontrastu s rizikem vzniku mozkové příhody Familiární výskyt FS je znám již mnoho let, ale tato skutečnost byla obecně považována za vzácnou.(37) Několik studií identifikovalo rodiny s výskytem FS a určilo různé chromosomální lokusy. Všichni pacienti v těchto rodinách jsou relativně mladí a jen velmi málo případů spadá do vyšší věkové skupiny, která zahrnuje většinu pacientů s FS, to znamená ve věku > 65 let. Vyvstává otázka, zda předpokládané geny, které způsobují FS u mladších pacientů, jsou zapojeny do onemocnění i u pacientů starších.(38) Je FS u starší populace interakcí mezi genetickým substrátem u mladších pacientů a genetickou modifikací a vlivem činitelů prostředí, včetně později vzniklé aterosklerózy, hypertenze, diastolické dysfunkce a síňové fibrózy? Odpovídají za FS u starších a mladších pacientů stejné genetické lokusy, nebo to jsou zcela jiné choroby, které se vyvíjejí v rámci přirozené historie a mají své genetické substráty? Všechno to jsou zajímavé otázky, na které se hledají odpovědi, jež pomohou rozřešit vztah mezi tradičními a novými rizikovými faktory u výrazně zvýšené prevalence FS v dnešní společnosti (Obr. 3).
Závěr
Epidemiologické studie ukazují strmý vzestup incidence a prevalence FS v celosvětové populaci, a tím se stává velmi naléhavým problémem nejen klinickým, ale i sociálním a ekonomickým. Nové a velmi náročné invazívní, ale i farmakologické léčebné metody vyžadují stále více odbornou znalost elektrofyziologických mechanismů, které vedou ke spouštění a udržení FS.
Je nutné odhalit všechny rizikové faktory FS a pochopit elektrické a strukturální změny při fibrilaci síní, které vedou k elektrické, strukturální a mechanické remodelaci síní. K našemu pochopení všech mechanismů vedoucích ke vzniku a udržení FS, a tím odhalení možné prevence a účinné léčby, je nutný multidisciplinární přístup.
Zatím nevyřešenou otázkou zůstává, zda jsou systémové kardiovaskulární faktory skutečnými rizikovými faktory, nebo pouze rizikovými ukazateli-markery? To se vztahuje i na roli FS a levé síně jako přímé příčiny tromboembolické mozkové příhody, kdy další kardiovaskulární choroby a procesy mohou vést k mozkové příhodě a tromboembolismu přes prozánětlivé a protrombotické mechanismy. Studie familiární FS ukazují na geneticky podmíněný vznik FS u mladých lidí.(38)
Zda tyto genetické mutace hrají roli i u většiny starších pacientů, u kterých je přítomen síňový substrát a další modifikující stavy, jako jsou spánková apnoe, zánět a další komorbidity, nebo se jedná o zcela odlišné choroby z hlediska genetického i patofyziologického, je třeba ještě dále prokázat. Další výzkumy by měly vést k pochopení patofyziologie a genetiky FS i komplexních podmínek, včetně vlivu životního prostředí.
Jejich výsledky a doporučení se budou moci aplikovat do klinické praxe, a to jak v prevenci, tak i ve farmakologické a nefarmakologické terapii tohoto onemocnění, včetně hledání nových účinných a bezpečných antikoagulancií. Další klinické studie by měly potvrdit příznivý účinek inhibitorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému (ACEi, blokátorů receptoru pro angiotenzin II a blokátorů aldosteronu), který sníží fibrotizaci, a tím zabrání strukturální remodelaci síní.
Při jejich podávání u rizikových pacientů se zabrání vzniku nebo rekurenci FS. Další studie s větším počtem pacientů by měly potvrdit, že protizánětlivý účinek statinů a steroidů snižuje CRP-marker systémového zánětu, a tím se prodlouží doba bez rekurence FS.(39) Nalezení optimální léčby FS zůstává nadále výzvou pro efektivní vynaložení finančních prostředků ze zdravotního systému, a to především v dlouhodobé perspektivě.
MUDr. Růžena Lábrová, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní kardiologická klinika e-mail: labrova@seznam.cz
*
Literatura
1. WATTIGNEY, WA., MENSAH, GA., CROFT, JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention. Circulation, 2003, 108, p. 711-716.
2. STEWART, S., MURPHY, N., WALKER, A., et al. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart, 2004, 90, p. 286-292.
3. WOLF, PA., ABBOTT, RD., KANNEL, WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991, 22, p. 983-988.
4. FUSTER, V., RYDEN, LE., CANNOM, DS., et al. ACC/AHA/ESC 2006 quidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J, 2006, 27, p. 19762030.
5. FEINBERG, WM., BLACKSHEARN, JL., LAUPACIS, A., et al. Prevalence, age distribution and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med, 1995, 155, p. 469-473.
6. GO, AS., HYLEK, EM., PHILLIPS, KA., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001, 285, p. 2370-2375.
7. FURBERG, C., PSATY, BM., MANOLIO, TA., et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol, 1994, 74, p. 236-241.
8. BLACKSHEAR, JL., KOPECKY, SL., LITIN, SC., et al. Management of atrial fibrillation in adults: prevention of thromboembolism and symptomatic treatment. Mayo Clin Proc, 1996, 71, p. 150-160.
9. PAGE, RL., WILKINSON, WE., CLAIR, WK., et al. Asymptomatic arrhythmias in patiens with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation, 1994, 89, p. 224-227.
10. ISRAEL, CW., GRONEFELD, G., EHRLICH, JR., et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, p. 47-52.
11. TSANG, TS., PETTY, GW., BARNES, ME., et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota: changes over three decades. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, p. 93-100.
12. McGOVERN, PG., JACOBS, DR. Jr., SHAHAR, E., et al. Trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the Minnesota Heart Survey. Circulation, 2001, 104, p. 19-24.
13. DERNELLIS, J., PANARETOU, M. C-reactive protein and paroxysmal atrial fibrillation: evidence of the implications of an inflammatory process in paroxysmal atrial fibrillation. Acta Cardiol, 2001, 56, p. 375-380.
14. TSANG, TS., BARNES, ME., GERSH, BJ., et al. Prediction of risk for first age-related cardiovascular events in an elderly population: the incremental value of echocardiogram. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, p. 1199-1205.
15. YOUNG-XU, Y., JABBOUR, S., GOLDBERG, R., et al. Usefulness of statin drugs in protecting against atrila fibrillation in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 2003, 92, p. 1379-1383.
16. SHAMSUZZAMAN, AS., GERSH, BJ., SOMERS, VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA, 2003, 290, p. 1906-1914.
17. RUIGOMEZ, A., JOHANSSON, S., WALLANDER, MA., et al. Incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern. J Clin Epidemiol, 2002, 55, p. 358-363.
18. TAMAKOSHI, K., YATSUYA, H., KONDO, T., et al. The metabolic syndrome is associated with elevated circulating C-reactive protein in healthy reference range, a systemic low-grade inflammatory state. Int J Obes Relat Metab Disord, 2003, 27, p. 443449.
19. FROHLICH, M., IMHOF, A., BERG, G., et al. Association between C-reactive protein and features of the metabolic syndrome: a population-based study. Diabetes Care, 2000, 23, p. 1835-1839.
20. BARNES, ME., MIYASAKA, Y., ROSALES, AG., et al. Obesity as an independent predictor of first atrial fibrillation in adults aged greater than or equal to 65 years. (Abstract 885). J Am Coll Cardiol, 2004, 43, 240A.
21. UJINO, K., MIYASAKA, Y., BARNES, ME., et al. Obesity: an independent predictor of diastolic dysfunction in men and women aged 65 years and older. J Am Soc Echocardiogr, 2003, 16, p. 560.
22. GAMI, AS., PRESSMAN, G., CAPLES, SM., et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation, 2004, 110, p. 364-367.
23. SHAMSUZZAMAN, AS., WINNICKI, M., LANFRANCHI, P., et al. Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Circulation, 2002, 105, p. 2462-2464.
24. REDFIELD, MM., JACOBSEN, SJ., BURNETT, JC., Jr. et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA, 2003, 289, p. 194-202.
25. TSANG, TS., GERSH, BJ., APPLETON, CP. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p. 1636-1644.
26. DOUGLAS, P. The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction and cardiovascular disease risk. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, p. 1206-1207.
27. MADRID, AH., ESCOBAR, C., REBOLLO, JM., et al. Angiotensin receptor blocker as adjunctive therapy for rhythm control in atrial fibrillation: results of the irbesartanamiodarone trial. Card Electrophysiol Rev, 2003, 7, p. 243-246.
28. PEDERSEN, OD., KOBER, L., TORP-PEDERSEN, C. Atrial fibrillation and atrial cardiomyopathy: two sides of the same coin? Am Heart J, 2004, 147, p. 953-955.
29. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized, controlled trials. Arch Intern Med, 1994, 154, p. 1449-1457.
30. SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Study. JAMA, 1998, 279, p. 1273-1277.
31. DAHLOF, B., DEVEREUX, RB., KJELDSEN, SE., for the LIFE investigators. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 2002, 359, p. 995-1003.
32. POULTER, NR., fot the ASCOT investigators. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rate noted in the the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet, 2005, 366, p. 907-913.
33. WACHTEL, K., HORNESTAM, B., LEHTO, M., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation: the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 705-711.
34. WACHTEL, K., LEHTO, M., GERDTS, E., et al. Angiotensin II receptor blocker reduces new oncet atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 712-719.
35. The HOPE investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. NEJM, 2000, 342, p. 145-153.
36. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Losartan - víc než pokles krevního tlaku. Kardiol Rev, 2006, 8, č. 3, s. 115-120.
37. BRUGADA, R., ROBERTS, R. Molecular biology and atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol, 1999, 14, p. 269-273.
38. MESTRONI, L. Genomic medicine in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, p. 2193-2196.
** 39. TÁBORSKÝ, M., NEUŽIL, P. Nová antiarytmika v léčbě fibrilace síní. Kardiol Rev, 2006, 8, č. 4, s. 193-197. Podpořeno VVZ MŠMT 0021 622 402.