Statistiky ukazují, že v roce 2003 bylo z 501 přijatých dětí s touto diagnózou 116 – tedy každé páté dítě k nám přišlo k observaci po pádu na hlavu. S touto diagnózou se setkáváme už u velmi malých dětí, kolem 5. měsíce, kdy matka na malý okamžik nevěnuje pozornost miminku, které se ještě neotáčí a dítě se najednou octne pod válendou nebo přebalovacím stolem. Další riziko čeká na batolata, když se pokoušejí o první krůčky, pouštějí se nábytku, pak začínají prozkoumávat výšky. Předškolní děti zase často upadnou na tříkolce, kole, na skluzavce či prolézačce. U školáků jsou to také pády z kola, na tělocvičném nářadí, v bazénu, autonehody.
Některé základní informace
Mezi přímá poranění mozku patří: otřes mozku (komoce), kontúze mozku (zhmoždění), nitrolební intrakraniální krvácení (epidurální, subdurální, intracerebrální), fraktura lebky.
Epidurální krvácení je následek natržení durální artérie, je to závažné tepenné krvácení. Není-li včas rozeznáno a operováno, vede k rychlému a nezvratnému poškození mozku.
Klinika. Jsou přítomny změny vědomídráždivé, neklidné dítě. U malých dětí vyklenutá velká fontanela, dilatace zornic na jedné straně a paréza na opačné straně. Mohou nastat i křeče.
Diagnostika. Vyšetření očního pozadí a CT mozku. Jedno z nejdůležitějších vyšetření na počátku i během léčby je neurologické vyšetření. Je základem orientace o závažnosti stavu. Sestra sleduje stav vědomí (schopnost vykonávat příkazy, reakci na bolest, oslovení, orientaci), velikost a izokorii zornic (jejich reakci na osvit), srdeční a dechovou frekvenci, kvalitu dýchání, TK a symetrii motorické aktivity (hemiparéza).
Léčba. Neurochirurgická, při včasném chirurgickém řešení je dobrá prognóza.
Otřes mozku je funkční porucha bez anatomického poškození mozku, krátkodobá ztráta vědomí s amnézií na úraz, pacienta obvykle bolí hlava a zvrací.
Diagnostika. RTG lebky, bezprostředně po příchodu, neurologické vyšetření, vyšetření očního pozadí do 24 hodin po úrazu, při změnách vědomí ihned. CT mozku při alteraci neurologického stavu.
Léčba. Samotný otřes mozku nevyžaduje léčbu, kromě klidu na lůžku. Dítě sledujeme obvykle 3 dny (72 hodin), protože by mohlo dojít k rozvoji subdurálního i epidurálního hematomu.
Subdurální krvácení, které je způsobeno natržením žíly mezi mozkovou kůrou a tvrdou plenou, může mít špatnou prognózu pro současné poškození mozkové tkáně. Je ale méně nebezpečné než epidurální!
Klinika. Ihned po úrazu nemusí dojít k poruše vědomí. Také se stane, že po rychlé ztrátě vědomí se dítě brzy probere a může být i čilé, tzv. volný interval (může trvat 24 – 72 hodin). Poté opět dochází ke změnám vědomí, únavnosti, zmatenosti, somnolenci, bolesti hlavy. Dochází k dilataci (rozšíření zornic) – většinou na opačné straně.
Diagnostika. RTG lebky (může být bez traumatických změn), vyšetření očního pozadí, neurologické vyšetření, CT mozku.
Léčba. Malé hematomy nevyžadují chirurgické řešení. U větších je nutná evakuace hematomu, aby nedošlo k poškození mozkové tkáně, ke zvýšení nitrolebního tlaku. U těžkých úrazů dochází většinou k velkému poranění mozku a krvácení, rychle se může zvýšit nitrolební tlak, který progreduje do těžkého stavu a může být i příčinou smrti dítěte. Nesmíme podceňovat ani komoci, může skrývat krvácení, následkem pak může být i poúrazová epilepsie.
Kazuistika – epidurální hematom
Jedná se o 8měsíčního chlapce, který byl přijat dne 1. 7. 2003 v 18.45 hod.
Anamnéza: Asi hodinu před přijetím matce spadl z postele (asi 30 cm nad zemí) a uhodil se o nábytek. Pak tvrdě usnul, zatím doma 3krát zvracel. Po přijetí na dětské oddělení JIP ještě 2krát ublinkl. Byl probuditelný, bledý, nebránil se vyšetření, neplakal, jen slabě kňoural. Na zátylku vlevo byla boule 2×2 cm, bolestivě reagoval. Meningy byly volné, zornice izokorické, reagovaly na světlo. Velká fontanela byla napjatá, puls, dech i TK byly v normě, hybnost končetin asymetrická, lehká hemiparéza dx.
Diagnostika: RTG lebky bez traumatologických změn. Vyšetření očního pozadí: normální nález. Vyšetření elektrolytů bylo v normě. Vyšetření hematologie, mírná anemizace (hemoglobin 88, erytrocyty 3,45). Týž den bylo provedeno CT mozku. Zobrazil se objemný epidurální hematom parietoakcipitálně vlevo, šíře 32 mm, délky 86 × 80 mm s lehkým přetlakem střední čáry. Ještě dne 1. 7. 2003 byla provedena kraniotomie a evakuace EDH (epidurální hematom), při níž se potvrdila ještě fraktura báze v oblasti pyramidy. Chlapec byl přeložen na ARO Liberec, kde byl 18 hodin na UPV (umělá plieni ventilace). Ventrálně od hemoragie zaveden Redonův drén. Mozek byl bez poškození. Po extubaci dne 2. 7. 2003 dítě přeloženo opět k nám.
Stav při přeložení: Byl plačtivý, při vědomí, na manipulaci reagoval bolestivě. Na hlavě měl bandáž. Redonův drén odvedl asi 100 ml sangvinolentní tekutiny. Zornice izokorické, spíše mióza (zúžení), dokázal chvíli sledovat pohledem. Lehká pravostranná hemiparéza.
Léčba: Kapací infúze elektrolytů, Kanavit a Dicynone, antibiotika (Unasyn i. v.), Nootropil, vitamíny (vzhledem ke hraniční anémii). Dne 3. 7. 2003 bylo provedeno kontrolní CT mozku. Nález reziduálního epidurálního hematomu, v jeho okolí je vzduch, komorový systém bez dilatace, střední struktury již bez přetlaku! Chlapec byl lehce subfebrilní (do 38 °C), zavedena nazogastrická sonda, začínáme krmit, mléko toleroval. Vzhledem k extubaci dodáván inhalačné 02. Byl klidný, spavý, později hladový, neklidný. Zvýšeny dávky jídla. Redonův drén již neodvádí. Dne 5. 7.2003 začíná pít savkou, zrušen Redonův drén i tlakový obvaz hlavy. Poloha hlavy 30° nad podložkou. Otok v horní části hlavy, na pravém boltci se pod obvazem vytvořil drobný dekubit. Další dny hošík pěkně jedl, byl afebrilní, operační rána je klidná, otok hlavy ustoupil. Zrušena kapací infúze, dále dostával antibiotikum venózně. Dne 7. 7. provedeno kontrolní CT mozku. Komorový systém štěrbinovitý, symetrický, střední čára bez posunu, bez známek subdurální náplně a krvácení. Dítě přeloženo s matkou na standardní oddělení.
Dne 8. 7. bylo vysazeno ATB Unasyn. Dne 9.7. a 10.7. postupné odstranění svorek z operační rány. Dne 15. 7. opět provedeno CT mozku. Nález reziduálního epidurálního hematomu do hloubky 10 mm a podélně pod kalvou 37 mm. Epidurál byl lemovaný, odbarvoval se. Ostatní nález přiměřený. Chlapeček byl propuštěn s upravenou hemiparézou, s léčbou k úpravě anémie (Actiferin gtt., vitamíny). Doporučena kontrola KO a dif. Kontrola v neurologické poradně za měsíc, při potížích kdykoliv dříve. Rodičům doporučen zvýšený dohled, spíše klidový režim.
Druhá hospitalizace
Dne 29. 11. 2003 (za 4 měsíce) byl přijat opět k nám pro suspektní komoci. Asi v 10.00 hod. na sebe strhnul stolek, upadl na záda. Uhodil se do týla a stolek jej udeřil pod levé oko. Poté spavější, nezvracel. RTG lebky bylo bez traumatologických změn. Při přijetí negativistický, bránil se vyšetření, pod levým okem drobný hematom. Zornice izokorické, reagovaly na světlo. Při očním vyšetření se objevil fyziologický nález na očním pozadí. Dne 1.12. 2003 bylo provedeno neurologické vyšetření. Pravostranná hemiparéza po úrazu v červenci 2003 kompletně upravena, čilý, dobře naladěný, hračky uchopoval i odhazoval oběma rukama. Šíje volná, sed jistý, lezl dobře, opíral se o dlaně, chodil a držel se za obě ruce. Neurologický nález v normě. Bylo mu 12 měsíců, ale vývojově odpovídal 10 měsícům. Během hospitalizace bez potíží, nezvracel. Stav vědomí i zornic v pořádku. Dne 2.12.2003 propuštěn. Opět klidový režim. Za měsíc kontrola v neurologické poradně.