Eufunkční struma

Zdravi.euro.cz

4. 4. 2003 0:00

Štítná žláza zaujímá mezi ostatními žlázami s vnitřní sekrecí poněkud výjimečné postavení: je největší, jako jediná je schopna akumulovat jód a tvořit své hormony do zásoby...

MUDr. Eliška Paulíková

Endokrinologický ústav, Praha

Klíčová slova

struma • difúzní • uzlová • mechanický syndrom

Štítná žláza zaujímá mezi ostatními žlázami s vnitřní sekrecí poněkud výjimečné postavení: je největší, jako jediná je schopna akumulovat jód a tvořit své hormony do zásoby. Její objem je závislý na řadě nutričních faktorů, především na přísunu jódu a přítomnosti strumigenů, a může se tedy v různých geografických oblastech i etnických skupinách lišit.

Eufunkční struma je definována jako zvětšení štítné žlázy (ŠŽ), které není současně provázeno poruchou funkce nebo další tyreoideální patologií, např. autoimunitním procesem nebo nádorem. Vzácně jde o ektopicky uloženou tyreoideální tkáň (struma ovarii, struma lingualis, struma intratorakální). Strumou vznikající za zvláštních okolností je struma v těhotenství, struma na podkladě rezistence tyreoideálních hormonů a recidiva strumy po operaci.

Termín struma byl v minulosti klinicky užíván v případě hmatné nebo viditelné štítné žlázy, toto hodnocení ale může být zkresleno anatomickými poměry na krku a mnohdy přítomností obezity. Od zavedení ultrasonografie v 80. letech 20. století se vyšetření objektivizuje a lze je reprodukovat, objem žlázy srovnáváme s normou stanovenou komisí expertů WHO (pro ženy do 18 ml, pro muže do 22 ml). Kromě pohlaví však není dosud zohledněn již známý přímý vztah mezi objemem štítné žlázy a tělesnými proporcemi – tedy povrchem těla a hmotností(1) .

V období gravidity je tyreoidea fyziologicky zvětšená, nárůst objemu může dosahovat až 20 %. V rutinní praxi zatím není zaveden posun objemových norem pro gravidní, vychází se především z klinické zkušenosti, definitivní posouzení strumy bývá odloženo až na období postpartální.

Patologicko-anatomická definice

Jedná se o hyperplastický proces difúzní nebo nodózní, podle makroskopického vzhledu pak lze rozdělit strumy na difúzní koloidní, nodózní koloidní a difúzní parenchymatózní.

Difúzní koloidní struma je prosté stejnoměrné zvětšení ŠŽ bez podstané změny tvaru. Obsahuje velké folikuly vyplněné koloidem, které lze někdy rozpoznat na preparátu pouhým okem a mohou nabýt až charakteru několikamilimetrových cyst. Na bázi difúzní koloidní strumy se většinou vyvíjí koloidně nodózní struma. Má větší objem, makroskopicky je patrný nápadně hrbolatý povrch, bývá však obalena jemným pouzdrem a proti okolí je dobře ohraničená. V hyperplastických uzlech dochází často k sekundárním změnám, jako je edém, fibróza, kalcifikace, nekróza a cystická a pseudocystická přeměna, bývají přítomny i hemoragie. Vznik uzlů je možno nejspíše vysvětlit diferencovanou citlivostí různých okrsků tyreoideální tkáně na účinek tyreostimulačního hormonu (TSH), který se zvyšuje při opakovaném působení etiolologického faktoru, který vedl k rozvoji strumy. Vývoj strukturální heterogenity bývá velmi často provázen vývojem funkční heterogenity, resp. autonomie.

Difúzní parenchymatózní struma odpovídá experimentální strumě navozené jodovým deficitem a vyskytuje se u dětí a dospívajících. Je typická pro kongenitální strumu u plodu hypotyreózní matky. Makroskopicky je tkáň měkká, krevnatá, mikroskopicky dominuje epitelová hyperplazie žlázového epitelu, který je výrazně aktivován, je vysoce cylindrický s papilárními protruzemi až bizarním obrysem folikulů, zároveň je patrný dočasný úbytek až vymizení koloidu. Po nasazení jodové suplementace dochází k postupnému hromadění koloidu ve folikulech a jejich vzhled se pozvolna normalizuje. Určité nepravidelnosti folikulárních obrysů však většinou perzistují(2).

Struma je pacientem mnohdy vnímána především jako kosmetický handicap, jinými slovy řečeno – eufunkční struma ve svých počátečních stadiích není provázena žádnými nebo jen málo výraznými obtížemi. Subjektivní stesky provázející pokročilý mechanický syndrom, jako je tlak v oblasti krku, dušnost, stridor a poruchy polykání, jsou vyjádřeny u strum velkého objemu, kdy se nezřídka setkáme i s určitým podceněním nálezu ze strany lékaře či nemocného, nebo u strum rychle rostoucích. Někdy je překvapivý rozpor mezi velkým lokálním nálezem a dobrou tolerancí pacientem, nejsnáze vysvětlitelný pomalu – desetiletí – progredující strumou a současnou adaptací postiženého. V těchto mimořádných případech pak motivace k operačnímu řešení není snadná, nicméně úleva po strumektomiii je pak odměnou pro nemocného i lékaře. Eufunkční struma z pohledu lékaře je hledání odpovědi na otázku, zda nejde o biologickou malignitu nebo útlakový syndrom, s rostoucí nodulizací stoupá i pravděpodobnost poruchy funkce. Pacienta a někdy i lékaře neendokrinologa je třeba ujistit o tom, že v případě eufunkční strumy není žádná vazba mezi velikostí žlázy a její funkcí.

Výskyt

Struma byla již v minulosti častým medicínským problémem, a tak je její výskyt již desetiletí sledován epidemiology. Geografické oblasti s nedostatkem jódu nebo s přítomností strumigenů, kde je postiženo více než 10 % obyvatelstva strumou, jsou označovány jako endemické. Ostatní případy, pro které je užíván termín sporadické, pak mají podklad familiární nebo individuální. V individuálním případě mohou být na vině kromě výše zmíněných vlivů též některá farmaka, ale i kouření cigaret. Prevalence strumy u žen je 7–9krát vyšší oproti mužům, častější výskyt nacházíme u obou pohlaví v pubertě, u žen pak v období gravidity a menopauzy. Obecně má v těchto životních obdobích organismus zvýšenou spotřebou jódu.

Etiologie

Struma vzniká nejvíce na podkladě nedostatku hormonů, který je nejčastěji následkem nedostatku jódu (struma je nejvýraznějším klinickým projevem jodopenie), ale příčinou může být i nadbytek jódu nebo přítomnost strumigenů. Mohou se uplatňovat i vrozené enzymatické defekty, jejichž výskyt je bez pohlavní predilekce.

Strumigeny. Strumigeny I. řádu jsou látky, které mechanismem kompetice snižují vychytávání jódu v tyreocytech. Patří k nim např. chlorečnan (dříve užívané tyreostatikum Chlo rigen), lithium, bróm.Strumigeny II. řádu zasahují do té části hormonogeneze, kde dochází ke změně jodidu na jód a k vazbě na aminokyseliny. Mohou se vyskytovat přirozeně – např. v zelí, kapustě, v jiných částech světa je významným strumigenem např. maniok, který je důležitou potravinou Afričanů, nebo v subtropických oblastech proso, podzemnice olejná. Strumigeny mohou být i antropogenní, např. nitráty a řada průmyslových produktů. Jmenujme např. polychlorované bifenyly, insekticidy, pesticidy a všudypřítomné PVC. Jejich škodlivý vliv na hormonogenezi však bývá podmíněn určitým nedostatkem jódu, který by se jinak bez přítomnosti škodlivin nejspíše neprojevil. Jodová profylaxe může do jisté míry účinek strumigenů zmírňovat. Ke strumigenům II. řádu patří i v současnosti užívané léky s tyreostatickým účinkem – Carbimazol, Propycil, Favistan, Thyrozol.

Lithium blokuje tvorbu hormonů na úrovni vazby jódu na aminokyseliny při štěpení tyreoglobulinu. Tento strumigenní efekt je rovněž terapeuticky využitelný u hyperfunkčních strum(3).

Patogeneze

Patogenetická cesta je v podstatě dvojí: 1. nedostatek jódu, 2. nedostatek hormonů.

V patogenezi endemické strumy je rozhodující nedostatek jódu, způsobuje aktivaci lokálních intratyreoideálních růstových faktorů: epidermálního růstového faktoru (EGF), inzulínu podobného růstového faktoru IGF I. Důsledkem je hyperplazie tyreocytů, tedy rozmnožení počtu folikulů. V počátečním stadiu je proces rovnoměrný, struma je difúzní, struktura žlázy mikrofolikulární, postupně může získat charakter polynodózní, patrně v důsledku nestejné citlivosti buněk na růstové faktory. Polynodózní endemická struma na rozdíl od strumy adenomatózní roste pomalu, většinou nezpůsobuje mechanické komplikace.

Nedostatek tyreoideálních. hormonů vede ke zvýšené sekreci TSH a k hypertrofii tyreocytů. Tento proces vede ke koloidní strumě .

Diagnostika

1. Anamnéza

V rodinné anamnéze pátráme po výskytu tyreopatií, event. dalších endokrinopatií, zejména u žen. Familiární i teritoriální podklady tyreopatií byly již zmíněny dříve.

Osobní anamnéza je cílena na místo narození i dalšího pobytu nemocného, lze tak získat cenný údaj o možném vlivu jodopenie. Pro diferenciální diagnostiku je třeba znát souvislost s proběhlým horečnatým nebo infekčním onemocněním, ptáme se i na jakýkoliv stres, který obtížím předcházel i s odstupem více týdnů či měsíců. Dále klademe otázky orientované na lokální obtíže – kdy si pacient všiml zvětšování krku nebo růstu rezistence, bolestivosti, polykacích nebo dechových obtíží, změny hlasu. Neméně důležité jsou údaje o celkových obtížích, jako jsou snížená výkonnost, změny hmotnosti, pocení, palpitace, tolerance tepelných extrémů, změny nálad.

Farmakologická anamnéza má též svůj diagnostický význam – v popředí zájmu tyreologa je užívání psychofarmak, zvláště lithia, které má strumigenní vlastnosti, a preparátů s obsahem anorganického jódu (zejména rtg kontrastní látky a antiarytmikum amiodaron, obsahující v 1 tbl. 74 mg jódu, tedy 300–500krát větší dávku, než je denní optimum potřebné pro organismus). Užitečné informace přináší i gynekologická anamnéza. Poruchy menstruačního cyklu mají souvislost s poruchou tyreoideální funkce, gynekologická hormonální léčba může způsobovat laboratorní artefakty při stanovení celkových hladin tyreoideálních hormonů.

Klinický obraz: fyziologicky není štítná žláza ani viditelná, ani hmatná. Při zvětšení bývá detekovatelná ve většině případů nejdříve pohmatem a v pozdějších stadiích i pohledem.

Klasifikace strumy podle velikosti:

0 není viditelná ani hmatná

Ia hmatná, ale není viditelná ani při záklonu hlavy

Ib viditelná při záklonu hlavy

II viditelná při vzpřímeném držení hlavy

III struma s lokálními projevy útlaku a městnání

Nejde-li o tyreoideální malignitu, pohybuje se ŠŽ při polknutí. Malé strumy je užitečné vyšetřovat i v záklonu hlavy, palpovat jemně konečky prstů i v průběhu polykání (Obr. 1). S přihlédnutím ke stáří pacienta je třeba počítat s tím, že závěsný aparát žlázy s věkem poněkud povoluje a v důsledku toho bývá žláza uložena distálněji, o to více to platí u objemnějších strum. Při všeobecně preventivních prohlídkách je třeba strumy aktivně vyhledávat, zvlášť cíleně u predisponovaného pohlaví v rizikovém období, tj. u žen v pubertě, graviditě, menopauze, dále u pacientů s rodinnou zátěží nebo jiným rizikem. Struma může být difúzní nebo uzlová, uzel může být solitární, vícečetný nebo se jedná o strumu polynodózní. Palpační vyšetření je i v době ultrazvuku základem klinického vyšetření a je jím nenahraditelné. Ne vždy se palpační nález ztotožňuje se sonografickým nálezem, dosti často, zvláště u hyperplastických změn, nerozlišíme hranice uzlu, který dobře hmatáme(4).Většinou platí, že difúzní struma je měkká a elastická, polynodózní je tuhá až tvrdá, obě jsou nebolestivé. Mimořádnou pozornost je třeba věnovat uzlům solitárním, rychle rostoucím, projevujícím se v dospívání a u mužů – obava, že jde o malignitu, bývá mnohdy u těchto pacientů potvrzena.

Při pravidelném sledování může struma progredovat v objemu, je-li progrese rychlá nebo výrazná, je vždy podezření z malignity, při zvětšení jednorázovém se může jednat i o krvácení do uzlu. Regrese bývá po podání medikace, může ale být i spontánní.

Vždy se vyjadřujeme k event. přítomnosti uzlinového syndromu.

U hyperfunkčních strum lze fyzikálním vyšetřením prokázat vír či šelest. V extrémním případě dospěje progrese strumy k projevům mechanického obstrukčního syndromu.

2. Laboratorní vyšetření: základem je stanovení hladiny tyreotropního hormonu (TSH), dnes se jedná o dostupnou a senzitivní metodu. Jeho hodnota by měla být u eufunkční strumy v pásmu normálních hodnot, tj. 0,5–4,0 mlU/l. Odpovídá-li i klinický obraz fyziologické funkci štítné žlázy, není nezbytné vyšetřovat ještě hladinu volného tyroxinu (FT4), která by měla být rovněž v pásmu normálu (12,0–22 pmol/l). Stanovení jodurie, koncentrace jódu v ranní moči, je teoreticky užitečné k potvrzení či vyloučení jodopenie, hodnoty pod 100 mg potvrzují správnost nasazení suplementace jódem jako kauzální terapie jodopenické strumy, nicméně klinickému využití brání metodická náročnost a nedostatečné hrazení zdravotními pojišťovnami. Klinikovi nezbývá než spoléhat na profesionální zhodnocení ostatních dostupných údajů. K definitivní diagnóze eufunkční strumy je třeba také stanovení autoprotilátek proti mikrosomálnímu antigenu a proti tyreoglobulinu; při prosté strumě nejsou jejich hladiny zvýšeny.

Laboratorní nález u eufunkční strumy:

TSH normální hodnoty

Specifické autoprotilátky proti tyreoglobulinu negativní

proti mikrosomálnímu antigenu negativní

3. Zobrazovací vyšetření: základním a nepostradatelným vyšetřením je ultrasonografie. S její pomocí lze určit objem žlázy – norma pro ženy je do 18 ml, pro muže do 22 ml, je možné popsat texturu a strukturu, ložiskové změny, event. provést cílenou biopsii, dále stanovit průtok krve, vztah k okolním anatomickým strukturám, event. zobrazit zvětšené regionální uzliny.

Rentgenové vyšetření, CT, MR jsou využívány spíše výjimečně, mají své místo při strumách velkých rozměrů s expanzí do okolí nebo do mediastina, kdy verifikujeme mechanický syndrom, nejčastěji kompresi trachey, často jsou indikovány před chirurgickou léčbou. Rtg vyšetření krku a horní hrudní apertury, event. doplněné kontrastním vyšetřením polykacího aktu, může pomoci v diagnostice průkazem dislokace dýchacích a polykacích cest, prokáže také kalcifikace. Zobrazit lze rovněž rozšíření horního mediastina při retrosternálním šíření strumy.

CT je schopna zobrazit tvar, velikost a strukturu tyreoidální tkáně, event. i aberantní tyreoidální tkáň, dokáže prokázat palpovatelné i nepalpovatelné uzliny, event. spolehlivě lokalizuje vzdálené metastázy (plíce, játra, mozek), pomáhá i při hodnocení lokální invaze nádoru.

MR se užívá spíše vzácně, až jako doplňující vyšetření. Nevý hodou je finanční náročnost. Indikujeme ji v případě expanze žlázy do okolních struktur, lépe než CT však ukáže vztah žláza- -sval, i bez užití kontrastní látky, hodnotí postižení uzlin, ale nemůže odlišit metastázu od reaktivního zánětu(5).

Scintigrafie pomocí technecistanu nebo 123I u dětí může potvrdit přítomnost hyperfunkčního uzlu nebo zobrazit aberantní strumu. Nelze ji však užít jako volumometrické vyšetření ŠŽ. Vzhledem k neschopnosti akumulace radiojódu v přítomnosti tkáně štítné žlázy nelze též očekávat zobrazení a tedy scintigrafický průkaz lokálních či vzdálených metastáz.

Angiografie se využívá minimálně, snad jen v případě expanze do mediastina, nevýhodou je zajodování pacienta.

Pomocná vyšetření: ORL konzilium posoudí pohyblivost hlasivek při dysfonii, vyjádří se tedy k možné lézi n. laryngeus recurrens. Dysfonie může být také způsobena kompresí trachey.

Spirometrie pomůže při rozlišení charakteru dušnosti při velkých strumách, očekávat lze dušnost inspirační.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnóza je třeba se vyjádřit ke dvěma aspektům: anatomie a funkce.

Prvořadým úkolem je vyloučení jakékoliv jiné tyreoideální patologie, zejména zánětu a zhoubného nádoru.

Eufunkční struma se může vyskytovat v případě vzácné rezistence tkání na tyreoideální hormony, v tomto případě bývá zvýšena hladina TSH.

Je-li rezistence pouze částečná s relativně vyšší rezistencí hypofyzární, bude zvýšena hladina TSH i tyroxinu T4, relativně méně bude zvýšena hladina FT3.

V úvahu při diferenciální diagnostice přichází z netyreoidálních onemocnění bronchogenní karcinom, lymfom, aneuryzma aorty. Zde může být velkým přínosem scintigrafie ŠŽ, za předpokladu, že akumulační schopnost strumy je zachována. Je třeba potvrdit normální funkci ŠŽ, zvláště u strum polynodózních, kde bývá zpravidla určitý stupeň autonomie a tendence k sublinické hyperfunkci.

Komplikace

Mezi komplikace patří mechanický syndrom, rozvoj autonomie a maligní zvrat.

Mechanický syndrom: jde zejména o tracheální komplikace – deviace, později komprese, v extrémním případě až malacie trachey s dechovými obtížemi, kašlem a stridorem. Tlak na jícen vyvolává obtíže při polykání. Známky tlakového poškození n. laryngeus recurrens, které se vyznačují chrapotem, bývají pozorovány méně často. Dojde-li k útlaku cévních kmenů nebo k jejich trombóze, vzniká syndrom horní duté žíly. Jeho akcentaci můžeme pozorovat při vzpažení horních končetin pacienta. Vznik Hornerova syndromu při kompresi nervově cévního svazku je spíše raritní a obvykle provází malignitu. Struma retrosternální je taková struma, která alespoň jednou polovinou zasahuje pod spojnici obou sternoklavikulárních kloubů(6). Je třeba počítat s rizikem, že v nezanedbatelném procentu retrosternálních nitrohrudních strum se vyskytuje karcinom, podle Dvořáka v 19 %(7). Častěji se maligní bujení vyskytuje ve vzácných primárně retro sternálních a mediastinálních strumách, většinou dlouho trvajících. Mikrokarcinom může být náhodným nálezem při operacích pro strumu, která klinicky byla považována za benigní. Strumy zasahující částečně nebo převážně do mediastina vznikají buď šířením žlázy z krku směrem dolů, nebo mohou mít primárně původ dysembryonální, z aberantní ŠŽ. V tomto případě je krevní zásobení z aorty, a. subclavia, a. thyreoidea, a. thoracica interna. Před operační diagnóza i posouzení biologického charakteru je velmi obtížné. Strumy primárně retrosternální vyžadují při operaci vždy hrudní přístup. Strumy sekundárně retrosternální se nacházejí častěji v přední část horního mediastina, vycházejí častěji z levého laloku, bývají u pacientů starších věkových skupin. Je popsána i sekvestrovaná struma. Jde o patologickou lézi v mediasti nu, která ztratila spojení s původní krční lokalizací.

Rozvoj autonomie bývá jako změna struktury tyreoideální tkáně provázen i změnami funkčními. Funkčními testy je třeba ověřit hodnotu TSH a FT4 a pomocí ultrasonografie a event. i scintigrafie objektivizovat funkční aktivitu (teplé uzly, independentní adenom).

Maligní zvrat většinou provázejí varovné příznaky, jako je rychlý růst uzlu, může či nemusí být bolestivost, manifestace v nízkém věku, suspektní jsou uzly u mužů. Klinické podezření lze nejlépe ověřit punkční biopsií uzlu. Vždy se snažíme vyjádřit k uzlinovému syndromu.

Je třeba se zmínit i o strumách v ektopické lokalizaci: struma lingualis, suprahyoidea (ductus thyreoglossus), ovarii. Struma ovarii je vždy teratogenního původu, může v ní ale docházet ke stejným patologickým procesům jako v ortotopické žláze, která bývá současně normálně vyvinuta(2) .

Terapie

Přehled terapie eufunkční strumy:

Medikamentózní suplementace jodidem jodid + tyroxin tyroxin

Chirurgická minimální výkon jednostranná lobektomie

maximální oboustranná totální tyreoidektomie, event. exstirpace velké mechanické strumy z hrudního přístupu

Medikamentózní léčba: Je-li diagnostikována difúzní struma, tak nejspíše půjde o dospívající dívku nebo ženu do 40 let, a pak budeme indikovat substituci jodidu. Za předpokladu, že tento typ strumy vzniká na podkladě absolutního či relativního nedostatku jódu, jde o léčbu kauzální. K dispozici je preparát obsahující 100 a 200 mg jódu – Jodid 100 a 200 tbl., denní terapeutická dávka je 100 až 200 mg, podobné jsou i dávky profylaktické. Léčba jodidem není vhodná u uzlových strum starších pacientů, kde je vždy třeba počítat s autonomií uzlů, a tudíž s reálným nebezpečím vzniku hypertyreózy. Rovněž je třeba vyloučit známky imunopatie ŠŽ. Je možno též zvážit podání kombinace levotyroxinu s jodidem (preparát Jodthyrox tbl., obě komponenty po 100mg). Suple mentace samotným jodidem má své místo rovněž v profylaxi jodopenické strumy v době dospívání, gravidity, kojení.

U strum, kde nepředpokládáme jodopenii, podáváme hormonální supresi. Jejím účelem je potlačení normální hladiny TSH. Dojde k zastavení růstu až ke zmenšení objemu žlázy, efekt lze očekávat zhruba po 6 měsících. Užíváme levotyroxin (Euthyrox, Letrox, Eltroxin), dávka minimální – u pacientů s kardiálním rizikem – je 25mg/den, maximální bývá kolem 100 mg. Je třeba nejdříve vyloučit dostupným způsobem malignitu (cytologické vyšetření + sonografické sledování). U uzlových strum, jednoi víceuzlových, je obdobný přístup. Strumy s autonomií mívají často již spontánně suprimované TSH, v takovém případě nemá medikamentózní suprese smysl. Není-li indikována operace nebo podání radiojódu, můžeme nabídnout pacientovi jen observaci. Terapie je někdy doživotní, strumu, kde došlo k regresi či normalizaci objemu, je možno ponechat po 1–2 letech bez medikace a pacienta jenom dispenzarizovat. Při klinickém neúspěchu zvažujeme znovu biologickou povahu tkáně a uvažujeme o chirurgickém řešení.

Obecně lze tvrdit, že podání jodidu ovlivňuje hyperplazii tyreocytů, levotyroxin snižuje jejich hypertrofii.

Chirurgická léčba je na místě tam, kde objem tkáně nereaguje na supresi nebo supresi nelze použít (např. u kardiaků) a struma pacienta ohrožuje mechanickým syndromem. V současné době u nás narůstá preference radikálních výkonů. Další indikací je biologická nejistota až podezření na malignitu ve ŠŽ. Žádáme-li chirurgický výkon, vybíráme pracoviště s erudicí a v ideálním případě i s endokrinologickým zázemím. Nejčastěji prováděným výkonem je jednostranná lobektomie u solitárních uzlů, méně často bilaterální subtotální tyreoidektomie u polynodózních strum. U velkých strum, které navíc nemají jednoznačně benigní charakter, volíme totální oboustrannou tyreoidektomii.

Aplikace radiojódu 131I má charakter zmenšovací terapie u velkých strum s mechanickým syndromem, zejména při kontraindikaci chirurgického postupu, která může být z hlediska věku, kardiálního stavu, nesouhlasu pacienta či rizika poškození n. laryngeus recurrens u hlasových profesionálů.Další indikací je recidivující struma po operaci, kde při reoperaci se zvyšuje riziko operačních komplikací, zvláště pak u pacientů, kde již došlo k poškození zvratného nervu. Předpokladem terapeutického úspěchu je akumulační schopnost strumy, ale i tak je někdy třeba opakovaná aplikace k dosažení žádoucího efektu. Očekávat lze zmenšení původního objemu o 30–40 %. Pravidlem bývá pooperační hypotyreóza.

Eufunkční struma není ve většině případů život ohrožující onemocnění, nicméně pečlivé vyšetření a adekvátní léčba sníží pravděpodobnost vzniku nepříjemných komplikací, jako je progrese objemu strumy s nebezpečím mechanického syndromu a nárůst nodulizace s následnou funkční autonomií a do jisté míry je i prevencí před vznikem další patologie štítné žlázy, včetně tyreoideálního karcinomu.

1. DVOŘÁKOVÁ, M.,ČEŘOVSKÁ, J., ZAMRAZIL, V., et al. Stanovení vlastních norem objemů štítné žlázy u dětí a dorostu v České republice. Čsl Pediatrie, v tisku.

2. BEDNÁŘ, B., et al. Patologie III. 2. vydání, Praha : Avicenum, 1984, 1856 s.

3. ZAMRAZIL, V. Jodový deficit, jeho význam a způsoby řešení. In STÁRKA, L., et al. Aktuální endokrinologie. Praha : Maxdorf, 1999, s. 366–391.

4. NOVÁK, Z. Ultrasonografie štítné žlázy. In STÁRKA, L., et al. Aktuální endokrinologie. Praha : Maxdorf, 1999, s. 437–462.

5. DVOŘÁK, J. Rakovina štítné žlázy. l. vydání, Praha : Libri, 1997, 303 s.

6. NAHODIL, V., NĚMEC, J., et al. Chirurgie štítné žlázy. Praha : Avicenum, 1989.

7. DVOŘÁK, J., NEUMANN, J. Chirurgické léčení velkých retrosternálně zasahujících strum. Rozhl Chir, 1994, 73, s. 123–126.

e-mail: epaulikova@endo.cz