Nejprve je třeba spočítat, jaké jsou náklady na léčbu různých typů zlomenin (tzv. studie typu cost-of-illness).
Ze zahraničních studií víme, že daleko nejnákladnější je léčba zlomenin femuru. Tento typ fraktury také nejvíce snižuje kvalitu života pacientů. Tyto přímé, resp. nepřímé náklady potom můžeme dosadit do farmakoekonomických modelů, které umožní dlouhodobou predikci výsledků léčby na modelovanou populaci. Modely ukazují, že nejvíce se vyplatí léčit nejrizikovější populaci, u které nejvíce zabráníme epizodám zlomenin. Ze zahraničních farmakoekonomických studií vyplývá, že bisfosfonáty, raloxifen a při dodržení indikačních pravidel také hormonální substituční léčba patří mezi nákladově efektivní postupy v prevenci a léčbě osteoporózy.
Klíčová slova
osteoporóza • farmakoekonomika • kvalita života • přímé náklady • nepřímé náklady • QALY • cost-of-illness • Markovův model • cost-effectiveness • cost-utility
Summary
Doležal, T. Pharmacoeconomic aspects of prevention and treatment of osteoporosis Osteoporosis is a chronic disease with increasing prevalence and incidence, which is directly related to an aging population. Rising costs for the treatment of osteoporotic fractures and expenditure for this diagnosis is a major item of health budgets. Pharmacoeconomic studies evaluate the cost-effectiveness of various preventive and therapeutic procedures from various perspectives (patient, payer, society).
First, it is necessary to calculate what the cost of treating different types of fractures (the so-called study of cost-of-illness type) is. From foreign studies we know that by far most expensive is the treatment of femur fractures. This type of fracture also mostly reduces the quality of life of patients. These direct, respectively indirect costs can then be inserted into the pharmacoeconomic models that allow long-term prediction of treatment results on modeled population. Models indicate that it mostly pays back to treat riskiest population, in which we avoid most episodes of fractures. Foreign pharmacoeconomic studies have shown that bisphosphonates, raloxifene and, when in compliance with the rules of its indication, hormone replacement therapy are among the cost-effective practices in prevention and treatment of osteoporosis.
Key words
osteoporosis • pharmacoeconomics • quality of life • direct costs • indirect costs • QALY • cost-of-illness • Markov‘s model • cost-effectiveness • cost-utility
Farmakoekonomika je interdisciplinární obor, který spojuje metody farmakologické, klinické, ekonomické a epidemiologické a má za cíl připravit podmínky pro nejracionálnější využití přirozeně omezených zdrojů ve zdravotnictví a zejména v lékové politice. Farmakoekonomika rozlišuje tzv. přímé výdaje – výdaje na zdravotní péči (léky, hospitalizace, ambulantní péče, laboratorní a přístrojové vyšetření apod.) a výdaje nepřímé – ztráta produktivity, pracovní neschopnost, invalidizace, ošetřovatelská péče, apod. Farmakoekonomika klade také důraz na kvalitu života (každé onemocnění různě postihuje kvalitu života) a metodologicky je schopna s touto hodnotou počítat (QALY – quality adjusted life years).
Farmakoekonomická data lze shromažďovat různými způsoby. Je možné plánovat a provádět primárně farmakoekonomické studie, což je přirozeně nejnákladnější a časově nejdelší. Dalším způsobem je sběr nákladových dat společně s klinickými studiemi, takový postup se nazývá „piggy-bag studie“. Nejčastějším postupem, který zabírá nejméně času a umožňuje flexibilní přístup, je vytváření farmakoekonomických modelů. Farmakoekonomické modely umožňují integraci různých typů dat ze studií randomizovaných, retrospektivních, pacientských databází a údajů o nákladech na terapii a péči. Další výhodou modelů je, že nám dávají relativní volnost ve volbě časového horizontu, po který simulujeme vývoj nákladů a přínosů.
Epidemie osteoporózy
Osteoporóza je chronické onemocnění s rostoucí prevalencí a incidencí, které je v přímé souvislosti se stárnutím populace. Podle projekcí Českého statistického úřadu se do roku 2050 dramaticky změní tzv. strom života, který odráží demografickou skladbu populace, a zvýší se podíl obyvatelstva ve věkové skuaF pině nad 65 let, tedy ve skupině ohrožené osteoporózou.(1) Když si uvědomíme, že jak riziko vzniku osteoporózy, tak nebezpečí osteoporotických zlomenin se zvyšuje ve vyšších věkových skupinách, není nadsázkou hovořit o tom, že vyspělé země čeká epidemie osteoporózy a jejích komplikací.
Epidemiologické studie říkají, že 5–10 % žen v menopauze má osteoporózu a 40 % žen osteopenii. Bylo také odhadnuto, že prakticky každá druhá žena ve věkové skupině nad 50 let utrpí nějakou osteoporotickou zlomeninu. V České republice je počet nemocných s osteoporózou odhadován na 750 000, tj. přibližně stejný počet jako nemocných s diabetem. Mnohdy také zapomínáme na to, že osteoporóza je onemocnění s nezanedbatelnou mortalitou. První rok po zlomenině femuru zemře 10 % ve věkové skupině 65–74 let, 20 % ve věkové skupině 75–84 let a dokonce 50 % ve skupině nad 84 let! Celosvětově je odhadován dramatický nárůst incidence zlomenin femuru (z 1,66 mil. v roce 1990 až na 6,26 mil. v roce 2050).(2) Prevalence osteoporózy v České republice byla předmětem průřezové studie se 713 ženami a 429 muži, kteří byli vyšetřeni denzitometricky. Extrapolací výsledků na celou populaci České republiky autoři dospěli k počtu 428 000 žen a 195 000 mužů starších 50 let. Osteopenii by podle výsledků mělo mít 680 000 žen a 435 000 mužů.(3)
Náklady na léčbu osteoporózy
steoporóza je z farmakoekonomického pohledu chronické onemocnění, kde největší náklady jsou čerpány v okamžiku, kdy se objeví komplikace, tedy osteoporotické fraktury. Navíc se jedná o onemocnění s rostoucí prevalencí a incidencí. Z pohledu nákladů na léčbu je nejnákladnější léčba zlomenin proximálního femuru, následují vertebrální fraktury a zlomeniny zápěstí. Zahraniční farmakoekonomické analýzy ukazují,že nákladově nejefektivnější je léčba vysoce rizikových skupin z pohledu věku nebo výskytu předchozích zlomenin či přídatných rizikových faktorů.(4)
Například švédská studie z roku 1998 (Tab. 1) ukazuje, že náklady na léčbu zlomenin proximálního femuru jsou mnohonásobně vyšší než u ostatních typů osteoporotických zlomenin (částky jsou uvedeny ve švédských korunách). Tento nejzávažnější typ osteoporotické fraktury také znamená – na rozdíl od ostatních typů – zdravotní náklady i v následujících letech. V roce 2002 byla v 6 evropských zemích (Francie, Itálie, Španělsko, Velká Británie, Belgie a Polsko) provedena farmakoekonomická studie typu „cost-of-illness“, která zjišťovala přímé medicínské náklady na léčbu různých typů osteoporotických zlomenin.
Mezi zeměmi „staré EU“ nebyly zjištěny významné rozdíly v nákladech, jen v Polsku tyto činily téměř 10krát nižší nákladovou hladinu než v ostatních zemích. Náklady na zlomeninu femuru se pohybovaly od 8203 eur do 9996 eur, na zlomeninu zápěstí 942 eur až 2180 eur a na zlomeniny žeber 666 eur až 1164 eur (Tab. 2).(5) Jiná nákladová studie zjišťující strukturu nákladů na léčbu osteoporózy v Německu zjistila, že v roce 2003 německé zdravotnictví vydalo za tuto diagnózu 3,3 mld. eur, což znamená 9960 eur na jednoho pacienta a rok. Téměř dvě třetiny nákladů byly čerpány za hospitalizace spojené s osteoporotickými zlomeninami, další čtvrtinu stála ošetřovatelská a rehabilitační péče. Výdaje za léky tvořily jen 1,5 % veškerých přímých nákladů na léčbu osteoporózy (Obr.1).
V rámci České republiky byla v roce 1998 publikována analýza přímých nákladů na léčení osteoporotických zlomenin. Podle zdrojů VZP a SÚKL byly v roce 1997 tyto náklady 2,5 miliardy Kč, diagnostika stála 150 mil., 66 mil. na hormonální substituční terapii a 482 mil. na léčbu osteoporózy (ale ne komplikací/zlomenin).(6) V letošním roce byla provedena pomocí panelu expertů nákladová analýza osteoporotických zlomenin v České republice. Náklady na zlomeninu femuru byly vyčísleny na 154 127 Kč, náklady na vertebrální zlomeninu na 69 247 Kč a náklady na zlomeninu zápěstí na 36 623 Kč.
Kvalita života
Je velmi dobře známo, že osteoporóza a zejména její komplikace významně snižují kvalitu života. Farmakoekonomika ve svých analýzách a studiích tuto stránku věci zahrnuje a různě s ní pracuje – například ve formě cost-utility analýzy, jejímž výstupem je cena za QALY (Quality Adjusted Life Year). Opět švédská studie z roku 1996 ukazuje (Tab. 3), jak se mění vnímání kvality života na škále od 0 (smrt) do 1 (dokonalý pocit zdraví) v závislosti na věku a typu osteoporotické zlomeniny. Pocit kvality života klesá přirozeně s rostoucím věkem, nicméně zejména zlomenina femuru zásadně tuto kvalitu života dále redukuje oproti stejné věkové skupině bez osteoporotické komplikace. Rovněž stav po fraktuře femuru o jednu desetinu na této škále snižuje kvalitu života.(7)
Zhodnocení nákladové efektivity léčebných postupů u osteoporózy
Farmakoekonomické studie sledují několik cílů, snaží se sbírat náklady na prevenci, léčbu a léčbu komplikací (studie typu cost-of-illness), měří kvalitu života v různých fázích onemocnění a hodnotí nákladovou efektivitu různých léčebných a preventivních postupů. Dávají tedy do vztahu náklady na určitý druh terapie s tím, co můžeme za takovou léčbu získat (zabránění vzniku zlomenin, snížení počtu hospitalizací, prodloužení délky života, zvýšení kvality života). Výsledky jsou vyjádřeny v ceně za zabráněnou příhodu, v ceně za zachráněný život, v ceně za rok získaného života (cost/life-year gained) či v ceně za kvalitní rok života (cost/QALY).(8, 9)
Pro účely projekce dlouhodobých nákladů a přínosů jsou v rámci farmakoekonomiky používány ekonomické modely založené na rozhodovacích stromech nebo Markovových řetězcích (Obr. 2). Tyto modely umožňují integrovat vstupy různé kvality a zdrojů. Jsou založeny na výsledcích prospektivních randomizovaných klinických studií, epidemiologických studií, studií kvality života (tzv. utility) a dosazujeme do nich náklady (přímé, případně nepřímé). Model vystihuje všechny možné klinické stavy pacienta na vstupu a cenu, kterou musí systém vynaložit pro každý definovaný stav.
Modely umožňují dlouhodobou projekci krátkodobých/klinických studií a predikci nákladů a přínosů v řádu několika, ale i desítek let.(10) Farmakoekonomické studie, které by odrážely podmínky zdravotního systému v České republice, zatím nejsou k dispozici. Nejvíce zahraničních farmakoekonomických studií hodnotilo bisfosfonáty, méně raloxifen, hormonální substituční léčbu a další léčebné a preventivní postupy.
Nákladová efektivita bisfosfonátů vychází ve farmakoekonomických studiích velice příznivě a cena za rok zachráněného života nebo cena za QALY spadá v drtivé většině případů hluboko pod hranici, která je akceptovatelná pro přijetí medicínských technologií do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Například švédské a belgické analýzy založené na výsledcích studie FIT s alendronátem (Fracture Intervention Trial) ukazují, že cena za získaný QALY je pro 71letou ženu léčenou alendronátem 8172 eur ve Švédsku a 3147 eur/QALY v Belgii.
Toto je hluboko pod hranicí cca 30 000–40 000 eur, která je považována za akceptovatelnou. S rostoucím rizikem, v tomto případě věkem, nákladová efektivita vzrůstá a pro 77letou ženu je tato léčba ještě asi o jednu třetinu ekonomicky výhodnější.(10) Naopak s klesajícím rizikem se daná léčba přestává ekonomicky vyplácet. Tak například kalkulace ceny za QALY pro osteopenické postmenopauzální ženy v USA se dostala nad hranici 50 000 USD/QALY a vyplácí se jen v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů.(11)
K dispozici je nedávná evropská studie, která použila Markovovův model a adaptovala jej na lokální podmínky vybraných evropských zemí (Belgie, Dánsko, Francie, Německo, Itálie, Norsko, Španělsko, Švédsko, Velká Británie). Vstupními parametry byla populace pacientek léčených alendronátem ve studii FIT, tedy po prodělané vertebrální zlomenině. Ve všech zemích se nákladová efektivita alendronátu dostala pod hranici 50 000 eur/QALY, ve skandinávských zemích se jednalo dokonce o náklady šetřící terapii.(12) Výsledky jsou uvedeny v Tab. 4.
Podobné studie máme i pro risedronát a jistě se připravují publikace s novým bisfosfonátem ibandronátem. V případě raloxifenu je nutné zahrnout do přínosů také snížení rizika karcinomu prsu. Pro komplexní pohled na farmakoekonomickou problematiku je do rozvahy nutno počítat také s náklady na léčbu nežádoucích účinků a rizik spojených s daným způsobem terapie. V případě hormonální substituční léčbu je třeba vedle přínosů (snížení rizika zlomenin a rizika kolorektálního karcinomu) počítat i s náklady na vzniklá rizika (tromboembolická nemoc, karcinom prsu).
Hormonální substituční léčba je při dodržení indikačních kritérií podle aktuálních farmakoekonomických studií považována za nákladově efektivní léčby klimakterického syndromu s významně preventivním účinkem na rozvoj osteoporózy.(13) Nedávná souhrnná farmakoekonomická analýza typu Health Technology Assessment založená na výsledcích 90 klinických studií ukazuje nákladovou efektivitu různých léčebných postupů v podmínkách Velké Británie (Tab. 5) vidíme, že náklady na QALY klesají se stoupajícím rizikem, tedy rostoucím věkem.(14)
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Závěr
Osteoporóza je v důsledku vysoké prevalence a incidence ve stárnoucí populaci onemocněním, které čerpá enormní zdravotnické i sociální náklady. Z pohledu farmakoekonomiky je klíčové zabránit vzniku, popřípadě opakování osteoporotických zlomenin, které jsou nejnákladnější položkou léčby. Farmakoekonomika, která integruje pohled klinický (výsledky klinických studií), epidemiologický (epidemiologie dané diagnózy v daném regionu/zemi), ekonomický (přímé a nepřímé náklady) a humanistický (měření kvality života) nabízí sofistikovanou metodiku, která by nám měla pomoci kriticky zhodnotit, které preventivní a léčebné postupy se z dlouhodobého horizontu vyplatí jak pacientovi, tak také plátcům zdravotní péče a celé společnosti. K rozvoji této disciplíny přispívá Česká farmakoekonomická společnost, která se stala integrální součástí mezinárodní organizace ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research).
MUDr. Tomáš Doležal, Ph. D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Ústav farmakologie, Česká farmakoekonomická společnost;e-mail: tomas.dolezal@lf3.cuni.cz
Literatura
1. KANIS, JA. Diagnosis of Osteoporosis and Assessment of Fracture Risk. Lancet, 2002, 359, p. 1929–1936.
2. CUMMINGS, SR., MELTON, LJ. Epidemiology and Outcomes of Osteoporotic Fractures. Lancet, 2002, 359, p. 1761–1767.
3. ŠTĚPÁN, J., et al. Prevalence osteoporózy v České republice. Čas Lék Čes, 1998, 137, č. 8, s. 237–239.
4. BURGE, R., PULEO, E., GEHLBACH, S., et al. Inpatient Hospital and Post-Acute Care for Vertebral Fractures in Women. Value Health, 2002, 5, p. 301–311.
5. REGINSTER, JY., GILLET, P., BEN, SW., et al. Direct Costs of Hip Fractures in Patients Over 60 Years of Age in Belgium. Pharmacoeconomics, 1999, 15, p. 507–514.
6. ŠTĚPÁN, J., et al. Ekonomické aspekty osteoporózy. Čas Lék Čes, 1998, 137, č. 23, s. 707–715.
7. TOSTESON, AN., HAMMOND, CS. Quality-of-Life Assessment in Osteoporosis: Health-Status and Preference-Based Measures. Pharmacoeconomics, 2002, 20, p. 289–303.
8. COYLE, D., TOSTESON, AN. Towards a Reference Case for Economic Evaluation of Osteoporosis Treatments. J Rheumatol Suppl, 2003, 68, p. 31–36.
9. ROSNER, AJ., GRIMA, DT., TORRANCE, GW., et al. Cost Effectiveness of Multi-Therapy Treatment Strategies in the Prevention of Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis. Pharmacoeconomics, 1998, 14, p. 559–573.
10. JOHNELL, O., JONSSON, B., JONSSON, L., BLACK, D. Cost Effectiveness of Alendronate (Fosamax) for the Treatment of Osteoporosis and Prevention of Fractures. Pharmacoeconomics, 2003, 21, p. 305–314.
11. SCHOUSBOE, JT., ENSRUD, KE., NYMAN, JA., et al. Cost-Effectiveness of Vertebral Fracture Assessment to Detect Prevalent Vertebral Deformity and Select Postmenopausal Women With a Femoral Neck T-Score> – 2.5 for Alendronate Therapy: a Modeling Study. J Clin Densitom, 2006, 9, p. 133–143.
12. STROM, O., BORGSTROM, F., SEN, SS., et al. Cost-Effectiveness of Alendronate in the Treatment of Postmenopausal Women in 9 European Countries–an Economic Evaluation Based on the Fracture Intervention Trial. Osteoporos Int, 2007, 18, p. 1047–1061.
13. STEVENSON, JC. Justification for the Use of HRT in the Long-Term Prevention of Osteoporosis. Maturitas, 2005, 51, p. 113–126.
14. STEVENSON, M., LLOYD, JM., De BREWER, N., et al. A Systematic Review and Economic Evaluation of Alendronate, Etidronate, Risedronate, Raloxifene and Teriparatide for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Health Technol Assess, 2005, 9, p. 1–160.