- hypolipidemická léčba
MUDr. Jana Skoupá
Pharma Projects s. r. o.
Klíčová slova
kardiovaskulární mortalita • hypolipidemika • farmakoekonomické studie
V průběhu posledních desetiletí se s rozvojem nových technologií prudce zvýšily naše možnosti v poskytování efektivní léčby. Zlepšily se prognózy terapeutických intervencí. Tím ale celkově vzrostla potřeba zdravotní péče, odrážející rovněž demografický vývoj. Důsledkem jsou zvyšující se finanční nároky na zdravotnictví a potřeba tento stav řešit.
Jednou z hlavních oblastí zájmu jsou kardiovaskulární onemocnění, a to nikoliv bezdůvodně. Úmrtí na kardiovaskulární choroby představovala v roce 2000 kolem 50 % všech úmrtí, a to nejen v České republice, ale i v okolních a v dalších evropských zemích podle statistických údajů WHO (údaje dostupné na www.who.int/whosis/).
Za významnější ukazatel by se ale mohla považovat změna mortality (Obr. 1), a to v porovnání let 2000 a 1995.
Z Obr. 1 je patrné, že Česká republika v tomto časovém rozmezí dosáhla významného poklesu mortality o 12 %. Práce ostatních autorů hovoří dokonce o významnějších trendech a popisují pokles mortality v rozmezí 20–27 % mezi lety 1995 a 2001(1). Tyto výsledky jsou bezpochyby pozitivní, měly však svůj odraz ve zvýšených nákladech na intervenční výkony, farmakoterapii a další. Pokud budeme hodnotit pouze oblast farmakoterapie, došlo mezi lety 1995 a 2000 k nárůstu nákladů (v cenách výrobce) na ATC skupinu C0 o 41% ze 110 na 155 mil. USD spotřebovaných na terapii onemocnění této skupiny (podle údajů publikovaných společností IMS).
Jednou z oblastí kardiologie, kde v České republice nastala malá „revoluce“, je hypolipidemická terapie. V této skupině došlo k významnému nárůstu počtu léčených pacientů, a to zejména ve skupině pacientů léčených statiny. Jedním z důvodů byl vstup generik na český trh, spojený se snížením průměrné ceny léčby a následovaný uvolněním simvastatinu a lovastatinu pro lékaře první linie v indikaci sekundární prevence (viz Obr. 2).
Procento léčené populace tak vzrostlo z přibližně 2% v roce 1998 na 5,2 % v roce 2003. Za pozitivní lze rovněž označit trend preference statinů oproti fibrátům, za totéž období došlo ke změně poměru užívání statin : fibrát z 25 % : 75 % v roce 1998 na přibližně 63 % : 37 % v roce 2003. Na základě celé řady existujících mortalitních studií, prokazujících významnější přínos statinů, odpovídá tento poměr i celosvětovým trendům. Na nárůstu počtu pacientů se podílel zejména simvastatin. Preference této látky je vysvětlitelná těmito faktory:
1. existence několika generických výrobců nabízejících nižší cenovou úroveň,
2. přítomnost řady studií, které prokazují benefit pro pacienta, a to jak v sekundární prevenci (4S), tak i u pacientů s vysokým rizikem v indikaci primární prevence (HPS).
Výše uvedený vývoj snížil náklady na roční terapii pacienta simvastatinem od roku 2001 významným způsobem a lze předpokládat, že tento vývoj bude pokračovat i v letošním roce (viz Obr. 3).
I toto zpřístupnění léčby vedlo ke snížení průměrných hladin celkového cholesterolu v České republice z 6,21 mmol/l v roce 1988 na 5,42 mmol/l v roce 2002(1) .
V oblasti sekundární prevence kardiovaskulárních chorob jsou k dispozici údaje z České republiky, získané např. v rámci studie EUROASPIRE I a II. Jedná se o studie, které porovnávaly devět evropských zemí v letech 1995–1996 (EUROASPIRE I) a 1999–2000 (EUROASPIRE II). Cílem bylo zhodnotit, zda došlo ke zlepšení parametrů v oblasti rizikových faktorů, dosažení cílových hodnot léčby a změně životního stylu(2) .
Výše uvedené studie prokázaly, že v České republice došlo v oblasti terapie dyslipoproteinémií k vyššímu používání hypolipidemik ve sledovaném období, a to z 28,7 % v letech 1995–1996 na 57,3 %. Nárůst byl zejména v oblasti statinů z 6,3 % v roce 1995–1996 na 38,8 % v roce 1999–2000(2). Tento trend v používání statinů je příslibem do budoucna, leč nicméně je třeba konstatovat, že procento užívání bylo v rámci srovnávaných zemí nejnižší, a to i v rámci EUROASPIRE II. Rozptyl mezi užíváním statinů byl ve druhé studii velký od 45,2 % (Maďarsko) do 75,1 % (Holandsko)(2). Vyšší hodnoty sérového cholesterolu byly v České republice zaznamenány v rámci EUROASPIRE I u téměř 90 % souboru, ve studii EUROASPIRE II došlo k poklesu na 72,5 %(5). Analýzou podsouboru z České republiky, publikovanou Šimonem a Mayerem jr. (autoři jsou členy pracovní skupiny EUROASPIRE CZ), bylo však zjištěno, že došlo ke snížení prevalence u těžké hypercholesterolémie (charakterizované hodnotou celkového cholesterolu >7mmol/l anebo LDL-cholesterolu > 6 mmol/l), prevalence mírné hypercholesterolémie (celkový cholesterol 5–5,99 mmol/l anebo LDL-cholesterol 4–4,99 mmol/l) však narostla. Celkově lze tedy konstatovat, že nedochází k úpravě lipidových parametrů na úrovně cílových hodnot podle doporučení odborných společností(3) (celkový cholesterol 5 mmol/l, LDL-cholesterol 3 mmol/l, triglyceridy 2 mmol/l a HDL-cholesterol 1 mmol/l). Z hlediska ekonomického zůstává nezodpovězenou otázkou, zdali by efektivita vynaložených, byť mírně navýšených prostředků nebyla vyšší, pokud by pacienti dosáhli cílových hodnot.
Studie EUROASPIRE I a II však prokázaly i negativní prvky v české populaci. Zatímco v rámci EUROASPIRE I dosahovala česká populace pouze „stříbrné příčky“ v prevalenci obezity, v EUROASPIRE II jsme „zlatí“ se 40% prevalencí obézních pacientů (BMI >– 30)(2). Toto jistě není trend vyzývající ke spokojenosti. Navíc další práce potvrzují vysokou míru rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění v české populaci.
Projekt S-CARD®, který probíhal v letech 2001–2002, monitoroval stupeň kardiovaskulárního rizika (hodnocený počtem rizikových faktorů) a efektivitu léčby u pacientů indikovaných k hypolipidemické terapii v ordinacích praktických lékařů. Celkově byl hodnocen soubor téměř 7000 pacientů, sledovaných a léčených v průměru 9 měsíců. Pacienti vstupující do projektu S-CARD vykazovali vysokou míru rizika.
Více než 70 % hypertoniků, přes 30 % diabetiků, více než 50 % pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou a téměř třetina kuřáků v uvedeném souboru představují rizikovost, která nemá obdoby v klinických studiích (4S, WOSCOPS, CARE, HPS). Navíc průměrný BMI sledované populace byl 28 a více jak pětina sledovaného souboru měla BMI vyšší než 30.
Pokud budeme hodnotit efekt terapie (pacienti byli léčeni simvastatinem v průměrné dávce 20 mg), bylo dosaženo dobrých redukcí lipidových parametrů, včetně nárůstu HDL-cholesterolu, ale nebylo dosaženo cílových hodnot (při hodnocení průměru všech pacientů) (viz Obr. 4).
Přitom pacienti podle výchozích parametrů cholesterolu spadali do skupiny těžké hypercholesterolémie (> 7 mmol/l), při hodnocení LDL-cholesterolu do skupiny mírné hypercholesterolémie (4–4,99 mmol/l). Tento soubor pacientů by byl indikován k léčbě 40 mg simvastatinu/den a podle pravidla 5 a 7 by bylo možné očekávat dosažení cílových hodnot LDL-cholesterolu(4). Přitom cena za 40 mg simvastatinu na českém trhu neodpovídá dvojnásobku síly 20 mg (15,00 Kč za 20 mg vs. 24,00 Kč za 40 mg). V žádném případě by tedy nešlo o zdvojnásobení nákladů. Spekulací zůstává, zdali by po úspěšném dosažení cílových hodnot dávkou 40 mg bylo možné pokračovat udržovací terapií 20 mg spolu s dodržením nefarmakologických opatření ze strany pacienta.
Správná titrace léku a volba síly hypolipidemika podle efektu léčby a dosažení cílových hodnot se jeví jako jedna z hlavních oblastí, kde lze zvýšit efektivitu terapie. Přitom se v České republice rozvíjí zajímavý fenomén, že dochází k diverzifikaci průměrných dávek u dvou hlavních skupin statinů, a to simvastatinu a atorvastatinu (podle dat IMS). Od zavedení atorvastatinu ve vyšších silách než 10 mg na český trh v roce 2001 dochází k trvalému nárůstu průměrné dávky, zatímco dávka simvastatinu zůstává na průměru 20 mg/den. Jedním z možných vysvětlení je určitá rezervovanost lékařů první linie k vyšším dávkám statinů, protože procento používání simvastatinu je vyšší (hodnoceno opět podle validovaných IMS údajů) u této specializace; naproti tomu agresivnější přístup u specialistů, kteří podle stejného zdroje dat a vzhledem k existujícím limitacím ze strany plátců používají více atorvastatin (viz Tab.).
Podrobnější farmakoekonomické studie v České republice nejsou k dispozici. Není však důvod předpokládat, že by lokální výsledky byly odlišné od publikací ze zahraničí. Ty jednoznačně prokazují, že zejména pacienti v sekundární prevenci, ale i osoby s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních chorob profitují z léčby statiny, a to i přes jejich vyšší pořizovací náklady. Mnoho autorů totiž poukazuje na skutečnost, že nepřímé náklady kardiovaskulárních chorob (tedy ztráta produktivity, invalidizace, předčasné úmrtí a odchod do starobního důchodu) jsou významně vyšší než náklady přímé (medicínská péče ambulantní, rehabilitace, hospitalizace a některé další)(5, 6) .
Některé zahraniční farmakoekonomické práce porovnávají nákladovost dosažení a udržení hladin LDL-cholesterolu na cílových hodnotách při použití různých statinů. Jedna z těchto publikací prokazuje, že dlouhodobě dosáhne cílových hodnot porovnatelné procento pacientů léčených simvastatinem a atorvastatinem (téměř 90% léčených(7)). Dlouhodobý management LDL-cholesterolu na cílových hladinách vyšel v této práci cenově dostupnější pro simvastatin(7). Některé další studie naopak favorizují atorvastatin(8). Byť není ve studiích dosaženo absolutní jednoty v otázce, který ze statinů je ekonomicky nejefektivnější, studie se shodují na významném přínosu podávání statinů u nemocných v sekundární prevenci, ale i u vysoce rizikových nemocných, kteří dosud spadají do tzv. primární prevence. Přínos je jednoznačně stanoven i v oblasti ekonomické(9).
Je bezpochyby celá řada možností, jak dosáhnout vyšší efektivity v léčbě a prevenci kardiovaskulárních chorob v první linii. Opatření se týkají:
1. pacientů samotných a jejich spolupráce v terapeutické intervenci,
2. lékařů v první linii,
3. systému zdravotní péče.
1. Pacienti
Průměrné hodnoty BMI, zjištěné jak ve studii EUROASPIRE I a II, tak i v rámci projektu S-CARD, jsou neuspokojivé. Populace tloustne a ani míra abúzu cigaret (zejména nárůst kuřaček prokázaný ve studii EUROASPIRE II) nedává mnoho důvodů ke spokojenosti. Návrh a implementace osvětových a preventivních programů, do nichž musí být lékaři prvního kontaktu zahrnuti jako jeden z důležitých článků, jsou pravděpodobně nutné. Pacienti si musí uvědomit nutnost spoluúčasti (a to nemám na mysli finanční) na prevenci a léčbě.
===== 2. Lékaři v první linii =====
Lékaři mají k dispozici široký arzenál léčebných metod. Otázkou je, zdali jsou tyto přístupy využity maximálně efektivně. Projekt S-CARD prokázal, že lékaři první linie indikují statiny u vysoce rizikové populace pacientů (téměř 90 % pacientů zahrnutých do projektu S-CARD mělo 2 a více rizikových faktorů). Na druhé straně ale nedošlo k úpravě lipidových parametrů k cílovým hodnotám, což potvrzuje i EUROASPIRE I a II. Použití vyšší a efektivní dávky statinů sice poněkud více zatíží stávající rozpočet lékaře, dlouhodobě ale přinese významnější benefit pro pacienta. Byť je v tomto článku diskutována problematika hypolipidemické léčby, platí totéž pro jiné choroby a jejich léčbu, například pro hypertenzi. Tuto skutečnost reflektují i evropská doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2003, která nahlíží na pacienta nejen z hlediska výše jeho krevního tlaku, ale hodnoty TK se posuzují v kontextu s celkovým rizikem nemocného. Je rovněž zřejmý komplexní přístup k pacientovi. Hypolipidemika, resp. statiny, jsou podle těchto doporučení indikována u každého hypertonika mladšího 80 let s výskytem ICHS nebo jejích ekvivalentů (ICHDKK, diabetes mellitus) anebo u nemocných s rizikem vzniku ICHS vyšším než 20 %. Statin je indikován při hladině celkového cholesterolu > 3,5 mmol/l (!), tedy při hodnotě, která je podle doporučení platných v České republice na úrovni normy(10)! Totéž platí pro antiagregační terapii nízko dávkovanou kyselinou acetylsalicylovou u pacientů starších 50 let po korekci krevního tlaku(10).
3. Systém zdravotní péče
Bezpochyby bylo mnohé dosaženo, kromě jiného i zvýšením dostupnosti řady kardiovaskulárních produktů pro lékaře prvého kontaktu. Jsou však dvě oblasti, kde by mělo dojít ke změně, a ta je možná jen za podpory tvůrců zdravotní politiky a plátců.
V první řadě se jedná o prevenci. Byť existují preventivní prohlídky, jsou využívány minimálně. Domnívám se, že hlavním důvodem je neznalost populace, že něco takového vůbec existuje. Větší využívání prevence by bezpochyby vedlo k včasnějšímu záchytu chorob, a tím i ke zlepšení prognózy pacientů. Cest, jakými lze posílit prevenci, je několik. Nedomnívám se však, že by represivní opatření, tak jak jsou občas medializována, přinesla úspěch. Naopak preventivní kampaně a případná bonifikace pacientů, kteří prevence navštěvují, by mohly mít žádoucí efekt. Tomu ale musí odpovídat i flexibilita lékařů první linie. Většina pacientů totiž nebude schopná se dostavit na preventivní vyšetření v pracovní době. Výhodné by byly flexibilní ordinační hodiny.
Druhou z oblastí vyzývajících ke změně je existující limit pro indikaci statinů na sekundární prevenci. Přitom se nejedná o zvláště složitou diagnostiku, při které vystačí běžné laboratorní vyšetření a důsledná anamnéza. Je pochopitelné, že hlavním důvodem pro restrikce je ekonomická náročnost léčby. Na druhé straně ale pacienti, dnes zařazení do tzv. „primární prevence“, terapii obdrží, ale od specialisty. Výsledné náklady jsou tedy vyšší, neboť k nákladům na kapitaci a farmakoterapii ještě přibude indukovaná péče. Stanovení jasných pravidel, která identifikují nemocné podle jejich míry rizika, jsou nutná a věřme, že brzy vzniknou.
Existuje řada zahraničních prací, které dokazují, že včasná prevence a terapie kardiovaskulárních chorob je dlouhodobě ekonomicky přínosnější v porovnání s léčbou komplikovaného pacienta. Do hodnocení nákladovosti je ale třeba zahrnout nejen přímé, ale i nepřímé náklady na léčbu.
Literatura
1. PRÁZNOVCOVÁ, L., et al. Farmakoekonomika statinové léčby hypercholesterolémií. Edukafarm Medinews, 2003, s. 158–159.
2. EUROASPIRE I and II Group: Clinical Reality of Coronary Prevention Guidelines: A Comparison of EURO-ASPIRE I and II in Nine Countries. The Lancet, 2001, 357, p. 995–1001.
3. ČEŠKA, R., et al. Doporučení pro léčbu hyperlipoproteinémií vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas Lék Čes, 1997, 136, s. 257–261.
4. ROBERTS, WC. The rule of 5 and the rule of 7 in lipid lowering by statin drugs. Am J Cardiol, 1997, 80, p. 106–107.
5. KLEVER-DEICHERT, G., et al. Lifetime Costs of Coronary Heart Disease in Germany. Z Kardiol, 1999, 88, p. 991–1000.
6. GROVER, SA., et al. The Importance of Indirect Costs in Primary Cardiovascular Disease Prevention. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 333–339.
7. ATTANASIO, E., RUSSO, P., ALLEN, SE. Cost- -Minimization Analysis of Simvastatin Versus Atorvastatin Maintenance Therapy in Patients with Coronary or Peripheral Vascular Disease. Clin Ther, 2001, 23, p. 276–283.
8. WILSON, K., et al. A Model to Assess the Cost Effectiveness of Statins in Achieving UK National Service Framework Target Cholesterol Levels. Pharmacoeconomics, 2003, 21, Suppl. 1, p. 1–11.
9. DURRINGTON, P. The Human and Economic Costs of Undertreatment with Statins. Int J Clin Pract, 2002, 56, p. 357–368.
10. GUIDELINES COMMITTEE: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.
e-mail: jana.skoupa@iol.cz
Obr. 1 – Procentuální změna kardiovaskulární mortality 2000/1995
Obr. 4 – Změny lipidových parametrů v projektu S-CARD (absolutně v mmol/l i procentuálně)
