Zatímco v 3. – 6. dekádě života jsou postiženy zejména ženy, v dalších dekádách se zvyšuje i procento inkontinentních mužů. Fyzioterapeuti se setkávají většinou s močovou inkontinencí u žen. Velkou část pacientek inkontinence hluboce zasahuje v jejich osobním i profesním životě. Objevuje se postupně a nenápadně, nebo naopak velice náhle po operaci či porodu. Existují dva základní typy inkontinence – stresová (kdy vyvolávajícím faktorem úniku moči je zvýšení nitrobřišního tlaku – kašel, kýchnutí, smích, vstávání ze židle apod.) a urgentní (při neodolatelném nucení na močení). V poslední době je pojem urgentní inkontinence nahrazován pojmem hyperaktivní měchýř, který zahrnuje symptomy frekvencí (časté močení), urgencí (náhle vzniklý pocit silného nucení na močení) a urgentní inkontinenci (únik moči při neodolatelném nucení na močení). Nejčastěji se však objevuje forma smíšená, s převahou stresové či urgentní složky.
Fyzioterapie – ano či ne?
Přestože příčiny obou typů inkontinence jsou různé, hraje fyzioterapie v jejich konzervativní léčbě významnou roli. Důležitým předpokladem úspěšné fyzioterapie je uvážlivý výběr vhodných pacientek. Fyzioterapie není vhodná automaticky pro každou pacientku, která se pomočuje. Proto na našem pracovišti velmi úzce spolupracujeme s urologem a gynekologem, kteří se specializují na problematiku močové inkontinence. Ti pacientku podrobně vyšetří a pomocí mikční karty, lokálního klinického vyšetření, urodynamického vyšetření (případně dalších vyšetřovacích metod) diagnostikují typ inkontinence a navrhnou nejvhodnější formu léčby. Podle našich zkušeností lze komplexně pojatou fyzioterapií dosáhnout velmi dobrých výsledků nejen u pacientek se stresovou inkontinencí, ale i u pacientek trpících hyperaktivním měchýřem.
Průběh fyzioterapie
Při první návštěvě pacientce nejprve vysvětlíme, o jaký problém se jedná, pokud již není informována lékařem. Následuje vyšetření kineziologické a vaginální. Podle nálezu pak individuálně sestavíme terapeutický plán. Ten obecně dělíme na čtyři pomyslné části, které se dle potřeby prolínají: úvahy o svalovém zřetězení a vlivu hlubokých stabilizátorů. Výběr vhodné techniky je na fyzioterapeutovi dle jeho možností a zkušeností. Jako příklad uvádíme techniky ovlivňující svalové napětí (postizometrická relaxace, mobilizace, ošetření triggerpointů, měkká technika) a svalovou dysbalanci (spirální dynamika, cvičení s overballem atd.) terapie zaměřená na svaly pánevního dna dle jednotlivých vrstev: izolovaná kontrakce svalů pánevního dna v synchronizaci s dechem se souhyby s dolními končetinami, aktivace svalů pánevního dna současně s kontrakcí funkčně spojených svalů využití elektrostimulace a biofeedbacku většinou v kombinovaném programu podle nálezu při vaginálním vyšetření behaviorální terapie: zahrnuje mikční trénink, mikční dril, správný mikční stereotyp, cílené zapojení svalů pánevního dna v běžných denních situacích, kdy pacientka očekává možnost úniku moči (kašel, smích, nucení na močení), správné pohybové stereotypy atd.
Dvoufázová fyzioterapie
Na našem pracovišti provádíme fyzioterapii zpravidla ve dvou fázích. V první, „intenzívní“ fázi jsou pacientky k fyzioterapii zvány 1krát týdně, postupně se podle individuální potřeby délka mezi jednotlivými návštěvami prodlužuje. Počet návštěv v průběhu intenzivní fáze, která trvá většinou 6 měsíců, se pohybuje v průměru od sedmi do desíti. Po ukončení intenzívní fáze provádíme kontrolní vyšetření, které umožní srovnání aktuálního stavu pacientky se stavem výchozím. Pak pacientka přechází do druhé, „dlouhodobé“fáze, kdy pokračuje v zavedeném režimu dalších 6 měsíců sama. Po roce od zahájení terapie je pacientka opět kontrolně vyšetřena. K prvnímu zlepšení klinického stavu dochází většinou po 6 – 8 týdnech, což je samo o sobě nejlepší motivací, neboť tato léčba nepochybně vyžaduje aktivní přístup pacientky.
Skupinová terapie ano či ne?
Terapie je vždy přísně individuální, skupinové cvičení se na našem pracovišti neosvědčilo. Je zde absence individuálního kineziologického vyšetření, které je základním předpokladem pro smysluplnou terapii. Pacientky mívají individuální pohybový problém, který se nedá paušalizovat jen proto, že důsledek, tedy inkontinence moči, je stejný. Navíc se často objevuje hypestézie v oblasti pánevního dna z dlouho trvající inaktivity. Jak tedy mají pacientky aktivovat něco, o čem jen tuší, že mají? Je to problém, který je při skupinové terapii téměř neřešitelný. Pacientka sice cvičí se skupinou, ale ani ona, ani fyzioterapeut neví, JAK cvičí!
Fáze skupinové terapie
Skupinovou terapii tedy vidíme jako smysluplnou teprve ve fázi, kdy je pacientka edukována a podstoupila intenzivní fázi individuálně vedené fyzioterapie. Na druhé straně však pacientky, které jsou „zhýčkány“ individuální fyzioterapií v první fázi, hůře akceptují terapii skupinovou, kterou vnímají jako něco „méněcenného“. Stejně neefektivní se nám jeví cvičení podle instruktážních brožurek, kdy chybí i elementární kontrola správného provedení cviků a motivace pacientky ze strany fyzioterapeuta. Navíc současná fyzioterapie močové inkontinence nabízí mnohem více než jen několik cviků pánevního dna. Bohužel právě neefektivní cvičení pacientek podle informačních brožur výrazně ovlivnilo mínění jak laické, tak odborné veřejnosti, že fyzioterapie inkontinence nepřináší úspěch. Mnoho pacientek také „cvičí“ pánevní dno tak, že přerušují proud moči během močení. Tento široce tradovaný zvyk není vhodný, protože může vést po čase až k porušení správného mikčního stereotypu a následně až k neschopnosti zcela vyprázdnit močový měchýř. Závěrem lze na základě našich zkušeností říci, že problém močové inkontinence (a to jak stresové, tak i hyperaktivního měchýře) je u mnoha pacientek velice dobře řešitelný fyzioterapií. Mezi základní předpoklady úspěchu však patří úzká spolupráce s urologem nebo urogynekologem, cílená a uvážlivá indikace fyzioterapie, vycházející ze znalostí jejích možností i limitů, individuální přístup a především vlastní aktivita pacientky.
O autorovi: Romana Holaňová (holanova.r@seznam.cz), Iva Muroňová a MUDr. Jan Krhut, Klinika léčebné rehabilitace, Urologické oddělení FNsP, Ostrava-Poruba