Hematurie nebo proteinurie mohou být akutní nebo déletrvající a mohou mít doprovodnou renální nebo extrarenální symptomatologii. Pečlivá analýza příčin hematurie a proteinurie je vždy nezbytná a nezřídka vyžaduje vzájemnou spolupráci i s jinými pediatrickými odbornostmi.
Klíčová slova
hematurie mikroskopická a makroskopická • proteinurie fyziologická a patologická • mikroalbuminurie
Hematurie – vymezení pojmu
Hematurie je podmíněna přítomností erytrocytů v moči. Může být mikroskopická (moč není červeně zbarvena, kvantitativně je > 5 erytrocytů/mikro l moči) nebo makroskopická (viditelná diskolorace moči, která může být tmavočervená, červená nebo tmavohnědá – uváděna jsou přirovnání k barvě vody po vyprání masa nebo moč jako coca-cola). Již příměs 0,2 ml krve v 500 ml moči nebo průnik > 300 000 erytrocytů/min vede k makroskopické hematurii (proto pozor na kontaminaci moči u dívek při menstruačním nebo jiném vaginálním krvácení).
V běžné praxi je hematurie nejčastěji zjištěna pomocí testačních proužků, jejichž hranice citlivosti bývá udávána 5–10 erytrocytů/mikro l moči (tj. přibližně 2–5 erytrocytů v zorném poli mikroskopu při zvětšení 400krát [high power]). Je však nezbytné si uvědomit, že detekční proužky prokazují peroxidační účinky hemoglobinu nebo myoglobinu a tímto vyšetřením tak v žádném případě nelze od sebe objektivně odlišit hematurii, hemoglobinurii a myoglobinurii. Po pozitivním výsledku s testačními proužky musí proto vždy následovat mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Tab. uvádí některé příčiny, které mohou hematurii napodobovat.
V případě nálezu erytrocytů v sedimentu se jako další diagnostický krok doporučuje vyšetření mikroskopem s fázovým kontrastem. Tato metoda by měla dát přesvědčivější odpověď na to, zda je hematurie renálního, nebo postrenálního původu, neboť je to nezbytný předpoklad pro určení dalšího postupu vyšetření. Při použití fázového kontrastu je většinou plně akceptováno, že přítomnost > 70 % dysmorfních erytrocytů v močovém sedimentu svědčí pro hematurii renální.
Výsledek tohoto vyšetření však značně závisí na standardním postupu, na dostatečném množství erytrocytů v moči a na zkušenostech vyšetřujícího.(1, 2) Vzhledem k tomu, že mikroskopy s fázovým kontrastem nebývají běžně dostupné, jsou uváděny i další metody k hodnocení morfologie erytrocytů v moči (např. panoptické barvení močového sedimentu nebo využití průtokových cytometrů).
Klasifikace hematurie
K rozdělení lze přistupovat podle různých hledisek. Níže uvedené rozdělení je výhodné zejména pro podmínky odborné nefrologické ambulance nebo lůžková oddělení, kde by většina dětí s hematurií měla být vyšetřena, neboť v podmínkách běžné dětské ordinace je precizní určení příčiny hematurie obvykle značně limitované. Vhodné je na úvod u každého dítěte s hematurií posoudit, zda jsou přítomny známky akutního nefritického syndromu (hematurie + proteinurie, edém, oligoanurie, hypertenze, hyperazotémie, hyperkalémie, metabolická acidóza); dítě s akutním nefritickým syndromem vyžaduje bezodkladnou hospitalizaci.
Hematurie makroskopická – nejčastěji doprovází úraz (pozor na tupá poranění ledvin v rámci dopravních nehod a tzv. kontaktních sportů), postižení perineální oblasti (úraz, zneužití), litiázu, stenózu uretry, IgA nefropatii (hematurie se nezřídka manifestuje při interkuretní infekci horních dýchacích cest), infekci močových cest. Opomíjenými příčinami makroskopické hematurie bývají hyperkalciurie nebo hyperurikosurie (tyto děti často mívají dysurii/polakisurii/bolesti břicha). Makroskopická hematurie se může někdy vyskytovat v rámci závažných koagulopatií nebo trombocytopenií/-patií.
Hematurie mikroskopická s klinickou symptomatologií – průvodní symptomy mohou být nespecifické (horečka/subfebrilie, únava, hypertenze, bolesti břicha) nebo specifické ve vztahu k orgánovému postižení (purpura/exantém, artritida, ikterus, enuréza, edémy, dysurie/polakisurie/polyurie). Diferenciální diagnostika není v těchto případech lehká. Tento typ hematurie se vyskytuje např. v rámci infekcí močových cest, purpury Schšnlein-Henoch, systémového lupus erythematodes, různých glomerulopatií nebo postižení ledvinného intersticia, při litiáze, nádorech, současné farmakoterapii.
Hematurie mikroskopická asymptomatická – je nezřídka protrahovaná a mívá intermitentní charakter. Typická je opakovaná pozitivita při vyšetření prvního ranního vzorku moči testačními proužky i mikroskopem. Děti s tímto nálezem bývají několikrát a komplexně vyšetřeny dětským nefrologem/urologem, ale bez jasného diagnostického závěru. Funkční vyšetření ledvin je v normě. Při přetrvávání tohoto typu hematurie v nezměněné podobě po dobu 1–2 roků je vhodné zvážit provedení renální biopsie. Nejčastěji tato hematurie provází benigní familiární hematurii, Alportův syndrom (současné postižení ledvin, očí, sluchu), idiopatickou hyperkalciurii nebo hyperurikosurii.
Hematurie mikroskopická asymptomatická s proteinurií – nález bílkoviny v moči je značně měnlivý, hematurie přetrvává týdny či měsíce. Včasné komplexní vyšetření dětským nefrologem je nezbytné, neboť se za tímto nálezem mohou skrývat různé glomerulopatie nebo tubulointersticiální poškození.
Vzhledem k výše zmiňovanému omezení při vyšetření moči testačními proužky uvádíme:
Hemoglobinurie – jde o přítomnost volného hemoglobinu v moči. Tento stav je způsoben masivní hemolýzou (hemolytická krize u hemolytických anémií, inkompatibilní transfúze, paroxyzmální noční hemoglobinurie), a pokud dojde k překročení kapacity sérového haptoglobinu a renálního prahu tubulární resorpce, objevuje se hemoglobin v moči.(3)
Myoglobinurie – v moči je přítomen myoglobin. Tento kyslík vázající protein je součástí příčně pruhované svaloviny. K myoglobinurii dochází nejčastěji na podkladě rabdomyolýzy, kdy se z nekrotických myocytů svalové tkáně vyplavuje velké množství myoglobinu. Rabdomyolýza může být vyvolána rozsáhlým poraněním (crush syndrom), onemocněním příčně pruhovaného svalstva (myozitidy, různé typy myopatií, poškození svaloviny srdce, maligní hypertermie), ale také závažnými dysbalancemi vnitřního prostředí (diabetická ketoacidóza) nebo excesivní fyzickou zátěží.
Proteinurie – vymezení pojmu
Proteinurie je většinou u dětí prokazována náhodně, nejčastěji v rámci vyšetření realizovaných v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. Proteinurie může být nálezem zcela benigním, jindy je průvodním symptomem závažného onemocnění ledvin.
Za normálních okolností se do definitivní moči dostává jen malé množství bílkoviny, která prošla glomerulární membránou a nebyla zcela katabolizována a resorbována v tubulárním úseku nefronu. Tuto bílkovinu většinou reprezentuje albumin. Obvykle promiskuitně tak bývají používány termíny „albuminurie“ a „proteinurie“. Za horní hranici tzv. fyziologické proteinurie je u dětí považována hodnota
Podle iniciálního patofyziologického mechanismu bývá proteinurie rozdělována na glomerulární, při níž je porušena integrita bazální membrány glomerulu nebo je jen pozměněna její propustnost (např. při změnách renální hemodynamiky nebo účinkem některých hormonů), a tubulární, kdy vázne zpětná resorpce proteinů, které prošly glomerulární membránou. Podle jiného hlediska lze rozlišovat proteinurii prerenální (charakterizuje klinické jednotky, které jsou v dětském věku méně frekventní a které provází hyperproteinémie [např. monoklonální gamapatie, myoglobin-/hemoglobinurie, nadměrný přívod bílkovin stravou/infúzemi]) a postrenální (v důsledku přímého „prosakování“ plazmy do moči (záněty, krvácení, tumory v močových cestách)).
Podle typu, přesněji podle molekulové hmotnosti bílkoviny (Obr. 1), je dále rozlišována proteinurie selektivní, kdy v moči je pouze albumin anebo bílkoviny podobné molekulové hmotnosti (např. transferin), a neselektivní, při níž jsou v moči vedle albuminu přítomny i různé globuliny. K rozlišení mezi proteinurií selektivní a neselektivní je možno s určitým omezením využít tzv. indexu selektivity (IS). Jde o porovnání clearance bílkoviny s nižší molekulovou hmotností s clearance bílkoviny s vyšší molekulovou hmotností:
IS = UIgG/SIgG x UTransferin/STransferin(U – koncentrace v moči, S – koncentrace v séru).Hodnocení: IS = 0,1–0,2 – středně selektivní proteinurie, IS > 0,2 – neselektivní proteinurie, IS
Febrilní – nález bílkoviny v moči je přechodný, vázaný na horečku, má obvykle nejvyšší hodnotu 2+. Proteinurie bývá glomerulární, někdy glomerulotubulární. Přesný patofyziologický mechanismus není znám (změny ledvinné perfúze?, vliv různých mediátorů zánětu?). Ne všechny děti s horečkou musí tuto proteinurii mít, intenzita horečky neurčuje intenzitu proteinurie.
Ponámahová/sportovní – tento typ provází velkou fyzickou zátěž (vytrvalostní běh, cyklistika, plavání, fitness, pochod na velké vzdálenosti). Bílkovina se v moči objevuje již v průběhu zátěže, přetrvává několik hodin po jejím ukončení a někdy bývá provázena různě intenzívní hematurií. Proteinurie je obvykle neselektivní, v případech excesivní fyzické zátěže glomerulotubulárního rázu.
Ortostatická – je glomerulární a v převažující většině má selektivní charakter. V typických případech (převažují chlapci astenického habitu) je mírná izolovaná proteinurie vleže, ve vzpřímené poloze množství vylučované bílkoviny do moči výrazně stoupá. Všechny testy zaměřené na funkci ledvin jsou u těchto dětí normální. Jeden z možných exaktních průkazů této proteinurie je následující: v době, kdy jde dítě spát, nemočí. Po 30 min polohy vleže se v této poloze vymočí a moč se vylije. Současně se zaznamená čas, který je tak počátkem sběru moči v poloze vleže.
Následně dáme dítěti napít (cca 200–250 ml tekutin). Ráno po probuzení se dítě vleže vymočí a celý objem této moči se použije kbiochemick é analýze. Opět poznamenáme čas, který je tak koncem sběru moči vleže a současně počátkem periody vzpřímené polohy. Dítě dále není ničím omezováno, a to až do následné mikce, jejíž celý objem zachytíme a využijeme pro analýzu. Čas mikce znovu zapíšeme.
Proteinurie je kalkulována zvlášť pro polohu vleže a polohu vzpřímenou, vyjádření je v mg/min. Není žádnou výjimkou, že u tohoto typu proteinurie je množství bílkoviny v moči až 10krát vyšší ve vzpřímené poloze než v poloze vleže. I když je ortostatická proteinurie benigní, přesto se doporučuje, aby tyto děti byly delší dobu v nefrologickém sledování, neboť „přesmyknutí“ v závažnější nefropatii je udáváno vzácněji.
Vázaná na křeče nebo emoční stres – v literatuře jsou tyto nálezy nekonstantně uváděny, ale jejich praktický průkaz/význam je sporný.
Patologická proteinurie
Rozlišovány jsou tři typy, vždy je nezbytné podrobné vyšetření dětským nefrologem.
Glomerulární forma – je dokladem porušené bazální membrány glomerulu. Proteinurie může být selektivní (nefrotický syndrom s minimálními lézemi) nebo neselektivní (glomerulonefritidy). Intenzita proteinurie se většinou pohybuje v rozmezí 4–400 mg/m2/h.
Tubulární forma – dochází kní při zvýšení exkrece normálně filtrovaných bílkovin s nízkou molekulovou hmotností (lyzozym, beta 2-mikroglobulin, lehké řetězce imunoglobulinů) nebo při porušené resorpci v proximálním tubulu. Tubulární proteinurie provází některé vrozené nefropatie (Fanconiho syndrom) nebo jako sekundární vzniká v průběhu jiného onemocnění ledvin (nejčastěji při infekci močových cest). V některých případech tuto formu proteinurie provází močové ztráty i jiných látek, které se za normálních okolností v tubulárním úseku nefronu resorbují (např. glukóza, aminokyseliny, fosfát, bikarbonát). Taková „neizolovaná“ proteinurie je průvodním nálezem např. cystinózy, tubulointersticiální nefritidy, Wilsonovy choroby, otrav těžkými kovy.
Smíšená forma – charakterizuje některé glomerulopatie se současným poškozením tubulů (systémové vaskulitidy, těžší intersticiální nefritidy, diabetická nefropatie). V moči je prokazatelné široké spektrum bílkovin (albumin, transferin, 1-mikroglobulin, beta 2-mikroglobulin, gamaglobuliny). Na závěr této části sdělení a s ohledem na racionální nomenklaturu uvádíme:
Mikroalbuminurie – jde o přítomnost albuminu v moči, který nelze detekovat testačními proužky, ale je prokazatelný citlivými laboratorními metodami. Při mikroalbuminurii jsou močové ztráty v rozmezí 30–300 mg/24 h, tj. 20–200 mikro g/min. Nejčastěji je mikroalbuminurie uváděna jako iniciální fáze diabetické nefropatie.
Asymptomatická perzistující proteinurie – je nozologická jednotka s izolovanou glomerulární proteinurií u zdravého dítěte a přetrvávající > 3 měsíce. Velikost proteinurie/24 h je
Uvedený přehled analýzy příčin proteinurie anebo hematurie v dětském věku je pouze stručný, vytvořený především pro rychlou orientaci v podmínkách práce praktických dětských lékařů. U každého dítěte s těmito abnormálními močovými nálezy je nezbytná znalost podrobných anamnestických údajů, pečlivé klinické vyšetření a provedení alespoň základních laboratorních analýz, včetně ultrasonografického vyšetření ledvin a dutého systému. Při nejasnostech nebo obtížné interpretaci zjištěných údajů je vhodné dítě včas odeslat k podrobnému vyšetření dětským nefrologem.
Tato konzultace by měla být provedena zejména u dětí s: perzistující hematurií anebo proteinurií, nefrotickým syndromem, rodinnou anamnézou výskytu glomerulonefritid nebo chronického selhání ledvin, systémovými příznaky (edém, hypertenze, purpura), abnormálními laboratorními hodnotami (↑sérový kreatinin anebo urea, ↓C3, pozitivní ANA/ANCA protilátky), abnormálním nálezem zobrazovacích vyšetření.
Především děti s nejasnou hematurií reprezentují klinický problém vyžadující nezřídka mezioborovou spolupráci dětský nefrolog – dětský urolog. Obdobná kooperace je nezbytná s genetickými pracovišti, neboť spektrum molekulárně biologických metod v současné době umožňuje precizní diagnostiku některých vrozeně podmíněných nefropatií; jejich korektní diagnóza má význam nejen pro léčbu, ale také pro prognózu případného dalšího těhotenství v rodině.(8)
Prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc.e-mail: zdolezel@med.muni.czMUDr. Jiří Štarha, Ph. D.MUDr. Dana DostálkováMasarykova univerzita v Brně, LF MU a FN Brno, II. dětská klinika
*
Literatura
1. DUŠEK, J., JANDA, J. Vybrané vyšetřovací metody v dětské nefrologii. In JANDA, J., et al. Trendy soudobé pediatrie – Dětská nefrologie. Praha : Galén, 2006, s. 41–65.
2. PACKHAM, DK., PECKOVIC, V., SAVIGE, J., et al. Hematuria in thin basement membrane nephropathy. Semin Nephrol, 2005, 25, p. 146–148.
3. DOLEZEL, Z., DOSTALKOVA, D., BLATNY, J., et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in a girl with hemolysis and „hematuria“. Pediatr Nephrol, 2004, 19, p. 1177–1179.
4. DOLEŽEL, Z. Dětská nefrologie pro praxi – vybrané kapitoly diagnostiky a léčby. IDVPZ Brno, 2001, 126 s.
5. FILLER, G., YOUNG, E., GEIER, P., et al. Is there really an increase in non-minimal change nephrotic syndrome in children? Am J Kidney Dis, 2003, 42, p. 1107–1113.
6. GUINARD, JP., SANTOS, F. Laboratory investigations. In AVNER, ED., HORMON, WE., NIAUDET, P. (Eds). Pediatric nephrology. Fifth edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2004, p. 399–424.
7. SEEMAN, T., PALYZOVÁ, D., DUŠEK, J., et al. Reduced nocturnal blood pressure dip and sustained hypertension are specific markers of secondary hypertension. J Pediatr, 2005, 147, p. 366–371.
8. SEEMANOVÁ, E., SEEMAN, T. Genetika v nefrologii. In JANDA, J., et al. Trendy soudobé pediatrie – Dětská nefrologie. Praha : Galén, 2006, s. 17–40.
**