Hemolytické anémie

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.

Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní klinika, Oddělení klinické hematologie

Klíčová slova

hemolytické anémie • diagnóza • patogeneze • klinický obraz • laboratorní nález • diferenciální diagnóza • léčba

Historie(4, 11)

Prvními průkaznými zprávami o hemolytické anémii (h. a.) jsou bezpochyby případy paroxyzmální chladové hemoglobinurie (PCHH) pozorované koncem 13. století Johannisem Actuariem, dvorním lékařem v Konstantinopoli, který popsal u některých jedinců pasáž černé moči po prochlazení. V roce 1862 podal Strübing zevrubný klinický popis paroxyzmální noční hemoglobinurie a odlišil ji od PCHH, od poloviny 19. století již dobře známé. Zatímco k zachycení obou zmíněných hemoglobinurií vedla nápadná klinická prezentace, u další, nejdéle známé hemolytické anémie, to byl rodinný výskyt ikteru.

Vanclair a Marius popsali v roce 1871 ikterus a splenomegalii u mladé ženy krátce po porodu. Ikterus byl přítomen také u matky nemocné a ikterus se splenomegalií u sestry. Ačkoliv autoři nezaznamenali anémii a nevyslovili podezření na hemolýzu, povšimli si přítomnosti malých sférických erytrocytů, které nazvali mikrocyty. Výskyt dědičné hemolytické anémie u několika členů téže rodiny popsal později v roce 1900 a 1905 Minkowski, který jednotku označil jako chronický ikterus s urobilinurií a splenomegalií. Chauffard pak v roce 1907 prokázal charakteristický znak této choroby – sníženou osmotickou rezistenci – a zmínil se o zvýšeném počtu retikulocytů. Hemolytická anémie, dnes známá jako dědičná sférocytóza, byla v minulosti označována jako icterus hemolyticus Minkowski-Chauffard. Od začátku minulého století až do devadesátých let, kdy bylo použito průtokové cytometrie k průkazu deficitu CD 59 a CD 55 na erytrocytech, monocytech a granulocytech jako nejcitlivějšího testu pro diagnózu paroxyzmální noční hemoglobinurie, byla zavedena řada specifických testů, které umožnily vyčlenění dalších typů hemolytických anémií.

===== Definice =====
Hemolytická anémie vzniká, jestliže kostní dřeň není schopna kompenzovat zvýšený zánik červených krvinek.

U zdravého jedince je doba života červené krvinky v obvodové krvi asi 100 až 120 dnů. Po této době, kdy je vyčerpána její energetická zásoba, červená krvinka zaniká v buňkách retikuloendoteliálního systému a je nahrazena novou krvinkou z kostní dřeně. Vznik a zánik červených krvinek je tak v rovnováze a hladina hemoglobinu se nemění. Jestliže je tato rovnováha narušena pro nekompenzovaný zvýšený zánik červených krvinek, jsou dány podmínky pro vznik anémie. Normální kostní dřeň má však značnou funkční rezervu a může po určitou dobu zvýšit produkci erytrocytů několikanásobně, takže i při zvýšeném zániku k anémii nemusí dojít.

Anémie vznikne:

n jestliže je hemolýza tak významná, že kostní dřeň není schopna zvýšený zánik kompenzovat;

n jestliže i při mírné hemolýze nedojde k očekávanému zvýšení produkce červených krvinek, nebo je-li dokonce tato produkce snížená, jak je tomu u některých infekcí.

Klinický obraz

U nemocného s hemolytickou anémií můžeme prokázat vedle známek anémie kolísající subikterus až ikterus sklér a kůže a často i splenomegalii. Přítomnost zvětšené sleziny je charakteristická zvláště pro dědičnou sférocytózu. Ale splenomegalie se vyskytuje i u srpkovité anémie, často u autoimunitních hemolytických anémií a dalších. Prudká intravaskulární hemolýza je provázena hemoglobinurií s pasáží velmi tmavé až černé moči. U některých hemolytických anémií se pozoruje sklon k tvorbě vředů kolem kotníků. Častá je cholelitiáza ze zvýšeného obratu žlučových barviv.

===== Laboratorní nález(7) =====
Většina hemolytických anémií má normální MCV. Při výrazné retikulocytóze může však být někdy střední objem červené krvinky zvýšen. Obecně jsou hemolytické anémie laboratorně charakterizovány známkami zvýšeného rozpadu a známkami kompenzačně zvýšené krvetvorby (viz Tab. 1).

Ke známkám zvýšeného rozpadu patří zvýšená hladina nekonjugovaného bilirubinu, zvýšená hladina laktátdehydrogenázy (LDH). Při intravaskulární hemolýze s hemoglobinémií se uvolněný hemoglobin váže s haptoglobinem, a2-globulinem plazmy, na komplex hapto-hemoglobin, který pro velkou molekulu nepřestupuje do glomerulárního filtrátu a je odstraňován makrofágy retikuloendoteliálního systému. Hladina haptoglobinu klesá až k nule. Nadměrný volný hemoglobin je filtrován glomeruly. Rychle saturuje absorpční kapacitu tubulárních buněk, ve kterých dává vznik hemosiderinu. Neabsorbovaný hemoglobin je pak vylučován močí. Hemosiderin se objevuje v moči buď volný, nebo v odloupaných tubulárních epiteliích a dá se v močovém sedimentu prokázat Perlsovou reakcí. Hem se váže v plazmě také na jiný protein hemopexin, komplex je pak odstraňován hlavně játry.

Část volného hemoglobinu je fagocytována jaterními makrofágy a železo uvolněné z hemu je oxidováno na trojmocnou formu a vazbou na albumin plazmy vytváří methemalbumin.

Kompenzovanou hemolýzu prokážeme někdy jen zkráceným přežíváním červených krvinek s 51Cr.

Ke známkám kompenzačně zvýšené krvetvorby patří zmnožení červené řady v kostní dřeni se změnou poměru myeloidní řady k červené řadě z poměru 2–3 : 1 na 1 : 1 nebo i s obráceným poměrem ve prospěch červené řady, retikulocytóza a retikulocytový index nad 3(7). V krevním nátěru je polychromazie odpovídající retikulocytóze a mohou se objevit i jaderné červené krvinky. Známky zvýšené krvetvorby jsou však přítomny pouze tehdy, je-li kostní dřeň schopna tímto způsobem na zvýšený rozpad červených krvinek reagovat. Nepřítomnost retikulocytózy proto hemolýzu nevylučuje. Při aplastických krizích dostavujících se u některých h. a. při infekcích, zvláště parvovirem, může být počet retikulocytů roven nule. Rozvoj anémie je v těchto případech dramatický.

Z hlediska diferenciálního přístupu k h. a. je u nás, v podmínkách střední Evropy, nejvhodnější rozlišit hemolytické anémie na h. a. s pozitivním přímým Coombsovým testem (přímým antiglobulinovým testem – PAT), vzniklé na imunitním podkladě, a na anémie, u nichž je PAT negativní.

Klasifikaci autoimunitních h. a. (AIHA) podává Tab. 2.

Autoimunitní hemolytické

anémie (AIHA)(4, 5)

AIHA jsou hemolytické anémie, u nichž je zánik červených krvinek způsoben přítomností protilátek namířených proti vlastním krvinkám jedince. AIHA jsou poměrně vzácné. Jejich incidence se udává mezi 1–3 případy na 100 000 za rok. Jde o protilátky charakteru IgG, IgM, případně o přítomnost protilátek obou typů. Krvinky senzibilizované protilátkami IgG zanikají převážně extravaskulárně v buňkách retikuloendoteliálního systému. Protilátky IgM způsobují v součinnosti s komplementem přímou cytolýzu, takže k zániku krvinek pokrytých touto protilátkou dochází jak intravaskulárně, tak i extravaskulárně. Krvinky s navázanými IgG protilátkami zanikají převážně ve slezině, krvinky senzibilizované protilátkou IgM zanikají hlavně v Kupfferových buňkách jater, které mají receptor pro složky komplementu C3b navázané na krvinkách v důsledku aktivace komplementu.

AIHA jsou klasifikovány obecně podle teploty, při které jsou příslušné protilátky optimálně účinné na AIHA s tepelnými a AIHA s chladovými protilátkami (viz Tab. 2). Tepelné protilátky mají tepelné optimum účinnosti při 37 °C, chladové při 0–4 °C, ale jejich reaktivita se může rozšířit až do 37 °C.

Diagnóza AIHA vyžaduje průkaz hemolytického charakteru anémie a pozitivní sérologický nález, tj. pozitivní PAT. Při vysokém titru jsou tepelné protilátky přítomny i volně v séru a lze je prokázat nepřímým Coombsovým testem. Coombsův test může být pozitivní i u dárců krve u méně než 0,1 % jedinců, u hospitalizovaných nemocných i ve vyšším procentu, aniž je provázen hemolýzou.

Etiologie vzniku většiny protilátek proti červeným krvinkám není dosud plně objasněna. Časté sdružení s lymfoproliferativními stavy ukazuje na určitou souvislost s dysfunkcí imunitního systému, ale mohou se uplatnit i jiné faktory.

Epidemiologie: V závislosti na studované populaci připadá na sekundární AIHA v publikovaných sestavách 20–80 %. Souvisí to mimo jiné se značnými rozdíly v prevalenci lymfoproliferativních stavů, především CLL a NHL (chronická lymfatická leukémie a nonhodgkinský lymfom), které jsou nejčastěji sdruženy se sekundárními AIHA v jednotlivých oblastech světa.

Klinický přístup k AIHA: Pokud prokážeme, že jde o AIHA, nutno nejdříve prokázat – a to i s ohledem na terapeutický přístup – zda jde o AIHA s tepelnými, nebo s chladovými protilátkami, a dále zjistit, zda jde o AIHA idiopatickou (primární), nebo AIHA sekundární sdruženou s jiným základním onemocněním.

===== AIHA s tepelnými protilátkami(5) =====
Tepelné protilátky jsou zodpovědné za 50–70 % případů AIHA. Hlavní příčinou sekundárních forem v této skupině jsou především lymfoproliferativní maligní onemocnění (CLL, NHL, Hodgkinova choroba), dále systémová onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, systémová sklerodermie), ale i další stavy, jako ulcerózní kolitida, dermoidní cysty ovaria, vzácně i karcinomy.

Vzhledem k získanému charakteru onemocnění je začátek většinou po 40. roce s mírnou prevalencí žen. Klinická prezentace je velmi variabilní. Obvykle se u nemocného postupně rozvíjejí obtíže z prohlubující se anémie, jako zvyšující se únavnost, slabost, námahová dušnost. Zhoršení vyvolávají infekce, chirurgické výkony, těhotenství. U sekundárních forem mohou být v popředí příznaky od základního onemocnění. AIHA může předcházet základní onemocnění o měsíce i roky. Akutní začátek s prudkou hemolýzou, rychle se prohlubující anémií a přítomností hemoglobinurie se pozoruje u virových infekcí, u nichž může jít až o život ohrožující stav, především u dětí.

Laboratorní nález: Vedle nálezů charakteristických obecně pro hemolytické anémie a pozitivity přímého a většinou i nepřímého Coombsova testu je u tepelné AIHA často přítomna i leukocytóza, zatímco počet destiček je normální nebo i snížený. Sdružení AIHA s autoimunitní idiopatickou trombocytopenií se označuje jako Evansův syndrom. Průběh bývá závažnější. U malého procenta AIHA je PAT negativní. Může jít o nemocné s podprahovým titrem protilátek.

V krevním nátěru zastihneme určité procento sférocytů a polychromazii odpovídající retikulocytóze.

Léčba: zpravidla závisí na závažnosti hemolýzy a na tom, zda jde o AIHA primární, nebo sekundární. Pokud kostní dřeň stačí kompenzovat hemolýzu zvýšenou produkcí, stačí jen monitorovat anémii. Od počátku podáváme kyselinu listovou. Při vzniku anémie začínáme terapii glukokortikoidy, prednizonem v dávce 1 mg/kg hmotnosti a den. U 70–80 % nemocných lze očekávat příznivou odpověď do 3 týdnů. U 15–20 % nemocných s primární AIHA lze dosáhnout při postupném snižování kortikoidů úplné remise. Častěji však nemocní vyžadují udržovací terapii. U maligních lymfoproliferativních onemocnění je nutno terapii kortikoidy kombinovat s léčbou základního onemocnění.

Při neúspěchu terapie prednizonem nebo když je tato terapie kontraindikována, přistoupíme ke splenektomii, úspěch je asi v 60–70 %. Mnozí nemocní však vyžadují i po splenektomii nižší dávky prednizonu. Vzhledem k nebezpečí prudkých infekcí opouzdřenými mikroby je nutno splenektomii profylakticky zajistit pneumokokovou a meningokokovou vakcínou a vakcínou proti Haemophilus influenzae b.

U nemocných, u nichž selhala léčba prednizonem a splenektomií, je možno použít cytostatickou terapii, nejčastěji cyklofosfamidem, ale azathioprin je rovněž používán. V poslední době byly popsány příznivé výsledky s rituximabem (anti-CD 20 monoklonální protilátkou)(1).

Plazmaferéza má omezený účinek, ale při fulminantní hemolýze může mít odstranění protilátek z plazmy přechodně příznivý efekt, než se dostaví účinek zahájené terapie.

Krevní převody nejsou sice kontraindikovány, ale mají být rezervovány jen pro život ohrožující anémii. Vzhledem k panaglutinačnímu charakteru tepelných protilátek je komplikován výběr vhodné krevní konzervy. V případě nezbytnosti se má použít nejméně inkompatibilní krevní konzerva. Krevní převod má být pomalý s trvalým pečlivým monitorováním stavu nemocného.

AIHA s chladovými protilátkami(5)

AIHA s protilátkami reagujícími za chladu představují dvě jednotky:

a) AIHA s vysokým titrem chladových aglutininů. Protilátky reagují optimálně při teplotě 0–4 °C. Jejich titr je nad 1x 103, ale někdy až 1x 105–1x 106. Pro závažnost hemolytického procesu je však důležitější než titr tepelný rozsah účinku chladových protilátek. Monoklonální protilátky typu IgM mají asi v 90 % specificitu anti-I, ve zbylém procentu anti-i. Sekundární formy mají buď průběh akutní, krátkodobý, nebo průběh chronický. Krátkodobý průběh je spojen s infekční etiologií při pneumonii způsobené Mycoplasma pneumoniae nebo při infekční mononukleóze u dětí a mladých jedinců. Příčinou mohou však být i jiné mikroorganismy, jako adenoviry, cytomegalovirus (CMV), Listeria monocytogenes a další. Protrahovaný, chronický průběh provází lymfoproliferativní onemocnění (CLL, maligní lymfomy, Waldenströmovu makroglobulinémii). Existuje i forma idiopatická.

Nemocní s primární formou a se sekundární formou sdruženou s lymfoproliferativními onemocněními zpravidla mají mírnou h. a. Chlad však může vyvolat exacerbaci s akutní hemolýzou a hemoglobinurií. Může vzniknout akrocyanóza, Raynaudův fenomen, vzácně i vaskulární okluze s následnou nekrózou.

Laboratorně prokážeme pozitivní přímý, ale negativní nepřímý Coombsův test. Na chladový charakter protilátky upozorní shluky erytrocytů v krevním nátěru a obtíže se stanovením počtu erytrocytů, kdy aglutináty erytrocytů způsobí při použití počítačů (coultrů) vysokou hodnotu MCV a nepoměr mezi značným snížením počtu erytrocytů ve srovnání s hodnotou hemoglobinu nebo hematokritu.

Terapie: Nemocní se musí chránit před chladem. Glukokortikoidy jsou neúčinné. Při výrazné hemolýze může mít příznivý účinek imunosupresívní léčba chlorambucilem nebo cyklofosfamidem. Příznivé výsledky byly zaznamenány i s a-interferonem. Vzhledem k tomu, že erytrocyty zanikají v játrech, je splenektomie neúspěšná. Plazmaferéza je vhodná při akutní atace hemolýzy, nemá však trvalý terapeutický efekt.

b) Paroxyzmální chladová hemoglobinurie (PCHH)(5)

Jde o vzácnou formu hemolytické anémie s hemoglobinurií způsobenou bifázickou autoprotilátkou. Protilátka se při průchodu kapilárami za chladu naváže na erytrocyty a fixuje komplement. V centrální cirkulaci při oteplení krve na tělesnou teplotu dojde k hemolýze a hemoglobinurii. Existuje forma idiopatická a forma sekundární. Sekundární forma se vyskytuje jako forma přechodná při virových infekcích u dětí a mladých jedinců při spalničkách, příušnicích, při infekcích vyvolaných EBV, CMV, adenoviry a dalšími. Klinicky se projeví vysokou horečkou s mrazením, bolestmi v bedrech a křečemi v břiše. Dříve byla častá chronická forma PCHH při sekundární nebo terciární lues.

Diagnóza se opírá o laboratorní průkaz hemolyzinu dvojfázovým Donathovým- -Landsteinerovým testem.

===== Smíšená AIHA s tepelnými i chladovými protilátkami =====
Jde o velmi vzácnou formu, kdy u nemocného s AIHA s tepelnými protilátkami se vyskytují současně i chladové aglutininy v titru vyšším než 1 : 1000 při teplotě 0–4 °C. Může jít o formu idiopatickou i sekundární při lymfoproliferativních onemocněních. Průběh je většinou chronický s exacerbacemi, které nejsou způsobeny chladem a nejsou sdruženy s akrocyanózou nebo Raynaudovým fenoménem.

Terapie je podobná jako u AIHA s tepelnými protilátkami. Nemocní zpravidla odpoví na léčbu steroidy nebo imunosupresívní terapii.

Polékové

hemolytické anémie

na imunitním podkladě(12)

Léky mohou způsobit hemolýzu imunitním i neimunitním mechanismem.

H. a. vyvolané léky jsou výsledkem interakce mezi lékem, protilátkou a komponentami erytrocytární membrány (Tab. 3).

Jsou tři typy mechanismu vzniku imunitní hemolytické anémie (IHA):

a) AIHA (alfa-metyldopový typ IHA). Lék vyvolává autoimunitní hemolytickou anémii s pozitivním Coombsovým testem způsobenou protilátkou proti přirozenému antigenu červené krvinky. Protilátka má charakter IgG. AIHA se vyskytuje u 1 % nemocných léčených a-metyldopou. Pozitivní Coombsův test nemusí být sdružen s hemolýzou a může dlouho přetrvávat po vynechání léku.

b) IHA způsobená haptenovým mechanismem. Lék se váže pevně na erytrocytární membránu. Protilátka namířená především proti léku pak reaguje i s erytrocytem. Vyskytuje se při léčbě vysokými dávkami penicilinu (10–30x 106 j.). Coombsův test je pozitivní, pro nepřímý Coombsův test je nutná přítomnost léku.

c) IHA způsobená tvorbou neoantigenu (komplex léku, bílkoviny plazmy a červené krvinky). Lék nebo jeho metabolit vytváří komplex s bílkovinnou složkou plazmy, který se pak slabě váže pravděpodobně na určitý antigen erytrocytu (Rh, Kidd apod.). Imunitní systém pak reaguje s tímto trojdílným komplexem. Hemolýza je způsobena hlavně aktivací komplementu na povrchu erytrocytu. Protilátka je hlavně charakteru IgM, částečně i IgG, a k zániku krvinek dochází jednak intravaskulárně, jednak ve slezině a játrech odstraňujících červené krvinky pokryté C3b složkou komplementu. Tento způsob IHA vyvolává chinidin, chinin, stibofen a další.

Jednotlivé mechanismy uvedené pod a–c se mohou u některých léků, jako jsou cefalosporiny, kombinovat. H. a. mohou některé léky vyvolat i neimunitním mechanismem.

Při negativním Coombsově testu připadají v úvahu hemolytické anémie způsobené poruchou erytrocytární membrány, enzymopenické a enzymopatické hemolytické anémie, hemoglobinopatie a další hemolytické anémie neimunitní povahy.

===== Hereditární h. a. s poruchou =====

===== erytrocytární membrány(13) =====
Hereditární h. a. s poruchou erytrocytární membrány jsou všechny vrozené až na paroxyzmální noční hemoglobinurii. K nejčastějším patří dědičná sférocytóza a dědičná ovalocytóza, u nichž je známa porucha příslušných proteinů erytrocytární membrány i jejich genetický podklad. K vzácným patří hereditární stomatocytóza a hereditární akantocytóza. Všechny vrozené h. a. lze rozpoznat z krevního nátěru.

Hereditární sférocytóza (HS): je z dědičných h. a. nejčastější. Jde o různě závažnou h. a. charakterizovanou přítomností sférocytů (tj. erytrocytů, které mají v nátěru tvar hutných terčíků), sníženou osmotickou odolností a příznivou odpovědí na splenektomii.

Příčinou HS je porucha erytrocytární membrány způsobená nedostatkem spektrinu, ankyrinu, případně poruchou jejich vazby, nedostatkem bílkoviny pásu 3 a bílkoviny 4.2.

Klinická závažnost je různá od forem asymptomatických až po velmi závažnou anémii. Při plně vyjádřené formě půjde o nemocného se subikterem až ikterem, různě výraznou anémií a splenomegalií. Vzhledem k asymptomatickým formám je nutno na HS pomýšlet u každé neobjasněné h. a., u nejasné splenomegalie a při výskytu žlučových kamenů v mladém věku.

Diagnóza se opírá o nález sférocytů v krevním nátěru a sníženou osmotickou odolnost. Dříve doporučovaný „pink test“ je nespecifický. Pomocí ultrazvuku se snažíme o průkaz zvětšené sleziny a přítomnost žlučových kamenů.

Jedinou účinnou terapií je v indikovaných případech (klinicky manifestní anémie, cholelitiáza) splenektomie, při žlučových kamenech se současnou cholecystektomií. Splenektomie se nemá provádět u dětí před dovršením 6. roku života pro zvýšené nebezpečí infekcí. Při těžké formě vyžadující opakované krevní převody lze provést parciální splenektomii s odstraněním 80–90 % objemu zvětšené sleziny, což stačí na zachování účinné fagocytární a imunitní funkce. Úplná splenektomie, je-li nutná, může být provedena později. Před splenektomií je nutno nemocného připravit (viz AIHA) a operační výkon a pooperační období krýt antibiotiky, která je nutno podávat při každé případné pozdější infekci, abychom zabránili vzniku postsplenektomické sepse (overwhelming postsplenectomy sepsis syndrome).

Komplikací průběhu HS jsou aplastické krize vyvolané infekcí, téměř vždy parvovirem.

Neúspěch splenektomie je způsoben přítomností neodstraněné akcesorní sleziny nebo slezin. Pro přítomnost akcesorní sleziny svědčí nepřítomnost Howellyho-Jollyho tělísek v krevním nátěru pořízeném po splenektomii.

Hereditární eliptocytóza, která je vzácnější, má podobný klinický obraz jako HS, obvykle je však její průběh mírnější, takže splenektomie je nutná jen vzácně. Je způsobena poruchou spektrinu a nebo ß, defektem bílkoviny pásu 4.1 nebo glykoforinu C.

Hereditární akantocytóza s „trnitými“ výběžky erytrocytů je vzácná a vyskytuje se u vrozené abetalipoproteinémie, získaná forma nejčastěji u alkoholické jaterní cirhózy. Podobně vzácná je i hereditární stomatocytóza, získaná forma je nejčastější u akutní otravy alkoholem.

Paroxyzmální noční hemoglobinurie(8) (PNH)je získané onemocnění kmenové buňky, kdy erytrocyty jsou zvýšeně citlivé na lýzu komplementem.

Etiologie a patogeneze: Příčinou PNH je mutace PIG-A genu. Důsledkem je porucha syntézy tzv. glykosylfosfatidylinositolové kotvy, prostřednictvím níž jsou na povrch erytrocytárních membrán vázány proteiny CD 59+ a CD 55+, které chrání erytrocyt před lýzou komplementem. Vedle patologických erytrocytů je vždy přítomna i populace erytrocytů normálních. PNH má úzký vztah k dřeňové insuficienci.

Klinický obraz: Klasickým projevem PNH je obraz chronické h. a. s hemoglobinurií po ránu, která během dne slábne, takže tmavá moč se během dne projasní. Období s hemoglobinurií jsou vystřídána různě dlouhými obdobími bez hemoglobinurie. Hemoglobinurie se dostavuje po spánku bez ohledu na střídání rytmu noci a dne. V počátečním období může PNH probíhat po různě dlouhou dobu bez hemoglobinurie. Vedle spontánních hemoglobinurií mohou vzniknout hemoglobinurické krize na nejrůznější podněty, zvláště při infekcích a krevních převodech. Opakované hemoglobinurie mohou vést spolu s trvalou hemosiderinurií k sideropenii a PNH může být pokládána za sideropenickou anémii. V průběhu onemocnění může PNH s hemoglobinurií přejít ve formu s plně vyjádřenou dřeňovou insuficiencí s obrazem aplastické anémie (AA) s pancytopenií a naopak. Současná přítomnost složky hemolytické a dřeňové insuficience byla označena jako PNH/AA syndrom(10).

V laboratorním nálezu nacházíme kromě známek intravaskulární hemolýzy a přítomnosti hemosiderinu v moči téměř u 80 % nemocných leukopenii a trombocytopenii jako důsledek dřeňové insuficience. Počet retikulocytů je ze stejného důvodu nižší, než by odpovídalo tíži anémie. Skóre alkalických fosfatáz v neutrofilech je sníženo.

Diagnóza: Klasický test s okyseleným sérem (Hamův test) byl dnes nahrazen imunofenotypickým průkazem deficitu membránových proteinů CD 59+ a CD 55+ na erytrocytech, monocytech a granulocytech s použitím průtokové cytometrie, který je pozitivní při přítomnosti Nejzávažnější komplikací PNH s přítomností hemolytických krizí jsou venózní trombózy. Postihují často oblast portální žíly, žíly jaterní a mozkové a jsou příčinou smrti ve 40–50 %. Nemocní s dřeňovou insuficiencí jsou ohroženi infekcemi a krvácivými projevy z trombocytopenie. Medián přežití je mezi 10–15 lety. Asi u jedné třetiny je možné spontánní uzdravení.

Léčba: Jedinou kauzální terapií PNH je transplantace kmenových buněk. Kurativní účinek alogenní transplantace musí však být pečlivě zvážen proti významné morbiditě a mortalitě. K úpravě anémie lze použít deleukotizované krve. Pouhé propírání erytrocytů je nedostatečné.

Enzymopenické

a enzymopatické h. a.(6, 14)

Nedostatek některých enzymů červených krvinek způsobuje jejich zkrácenou dobu života v důsledku hemolýzy. K nejčastějším h. a. z tohoto důvodu patří h. a. z nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD) a pyruvátkinázy.

===== H. a. z nedostatku G-6-PD =====
Hemoglobin a membrána červených krvinek jsou obvykle chráněny před oxidačním stresem redukovaným glutathionem (GSH). Při nedostatku G-6-PD je porušena syntéza NADPH (redukovaná forma nikotinamid-adenindinukleotid fosfátu) udržující glutathion v redukované formě.

K variantám s normální aktivitou G-6-PD patří typ B u evropské populace a typ A u africké populace. Bylo popsáno více než 400 variant G-6-PD se sníženou aktivitou. Mezi nejčastější patří varianta G-6- -PD Au africké populace a středozemní (mediteranní) varianta. Závažnost příznaků, které nedostatek G-6-PD vyvolává, souvisí mimo jiné s jejím obsahem v červených krvinkách. Zatímco normální varianty B a A mají poločas 60 dnů, u varianty Aje to pouze 15 dnů a u středozemské varianty pouhých několik hodin. Vzhledem k tomu, že dědičnost je vázána na X chromosom, jsou postiženi převážně jedinci mužského pohlaví.

Klinicky se nedostatek G-6-PD projevuje ve 4 formách:

a) Jako novorozenecká žloutenka bez přítomnosti imunologické inkompatibility. Bez provedení výměnné transfúze může způsobit jádrový ikterus.

b) Hereditární nesferocytární h. a. – vzácná forma vyskytující se i u nás. Je způsobena rozdílnými typy enzymového nedostatku. Většinou je přítomna žloutenka, bývá mírná splenomegalie, častá je přítomnost žlučových kamenů. Tíže anémie je různá od mírného snížení hladiny hemoglobinu až po velmi těžké anémie. Hladina hemoglobinu je zpravidla stálá.

Hlavní syndromy jsou způsobeny nedostatkem G-6-PD Aa středozemní variantou s hemolýzou vyvolanou oxidačním stresem (léky, svinské boby – Vicia fava) nebo infekcemi. V období mimo ataky hemolýzy je krevní obraz normální.

c) Akutní poléková hemolytická anémie je způsobena řadou léků s oxidativním účinkem. Patří k nim antimalarika (primachin, chlorochin a další), sulfonamidy (kotrimoxazol, salazopyrin a další), některá antihelmintika a různé další přípravky, z chemikálií naftalen. Akutní hemolýzu mohou vyvolat i infekce a diabetická acidóza. Někdy je těžké rozhodnout, zda hemolýza má být připsaná léku, nebo infekci, pro kterou byl podán. Velmi těžký průběh má hemolytická krize vyvolaná hepatitidou s neobyčejně vysokou hladinou bilirubinu vzhledem k současnému postižení jaterního parenchymu.

d) Favismus vzniká po požití bobů Vicia fava, které jsou ve středozemské oblasti velmi oblíbené. Favismus souvisí se středozemskou variantou G-6-PD, vyvolává však i krizi po lécích a v souvislosti s infekcí.

Klinický obraz dvou posledně zmíněných variant se projeví intravaskulární hemolýzou, která se dostaví za 2–3 dny po požití inkriminovaného léku hemoglobinurií. U favismu, kterým jsou postiženy zvláště děti, je průběh většinou mnohem bouřlivější, hemolýza a hemoglobinurie se mohou dostavit již za 24 hodin, jsou provázeny zvracením a bolestmi břicha. U dětí může dojít k šoku, pokud není podána transfúze.

Laboratorní nález: Kromě obecných příznaků h. a. jsou přítomny v krevním nátěru mnohdy tzv. „puchýřkovité“ erytrocyty, tj. erytrocyty ochuzené o hemoglobin, kdy zbylý hemoglobin je lokalizován při jednom pólu erytrocytu. Při vitálním barvení prokážeme Heinzova tělíska. U výrazných hemolýz se pozoruje i leukocytóza se zřetelným posunem doleva a zvýšený počet trombocytů.

Diagnóza se opírá o průkaz snížené hodnoty G-6-PD v erytrocytech. Jako screeningový test se doporučuje test na fluorescenci NADPH, který vzniká z NADP za přítomnostiG-6-PD. Vyšetření je nutno provést s časovým odstupem od ataky, protože nově vznikající krvinky mají obsah G-6-PD normální.

Terapie: Kauzální léčba není známa. Je nutno vyvarovat se vyvolávajících příčin. Těžká anémie způsobená u dětí favismem vyžaduje krevní převody.

Nedostatek pyruvátkinázy(6, 14)

Pyruvátkináza je enzymem Embdenova- -Meyerhofova cyklu a nedostatek způsobuje hereditární nesférocytární h. a. Dědičnost je autosomálně recesívní. Tíže anémie je rozdílná a hladina hemoglobinu kolísá mezi 40–100 g/l. Zpravidla je přítomna žloutenka a žlučníkové kameny jsou časté. Splenektomie může zmírnit anémii, ale zcela ji neodstraní. Je indikována u nemocných vyžadujících opakované krevní převody.

Ostatní enzymopoetické anémie jsou velmi vzácné.

===== H. a. způsobené =====

===== abnormálním hemoglobinem =====
K hemoglobinopatiím způsobujícím h. a. patří srpkovitá chudokrevnost, homozygotní forma HbC, kombinace HbS a HbC, HbS s ß-talasémií, ß-thalassaemia major a HbH. U nás se vzácně můžeme setkat s těmito hemoglobinopatiemi u cizinců přicházejících do České republiky.

Srpkovitá chudokrevnost(2, 6) je způsobena homozygotní formou hemoglobinu S (Hb a2ß26glu-val), kdy na 6. místě beta-řetězce je místo kyseliny glutamové valin. HbS se při nízké tenzi kyslíku stává nerozpustným, vytváří krystalky a dává vznik krvinkám tvaru srpku, které blokují mikrocirkulaci se vznikem infarktů postižených orgánů. Tíže příznaků závisí na koncentraci HbS v krvinkách.

Srpkovitá chudokrevnost probíhá pod obrazem chronické hemolytické anémie s hladinou hemoglobinu mezi 50–110 g/l. Zdánlivě příznakově chudé období je přerušováno krizemi vazookluzívními, sekvestračními, aplastickými a hemolytickými.

Vazookluzívní krize jsou nejčastější a mohou postihnout kterýkoliv orgán: kosti (kyčle, ramena, obratle). U dětí do 4 let se pozoruje syndrom „ruka-noha“ způsobený infarkty drobných kostí rukou a nohou, krize v abdominální oblasti vyvolávají obraz akutní břišní příhody. Vazookluzívní krize jsou provázeny zničujícími bolestmi. Provokujícími momenty jsou chlad, infekce, dehydratace, velká tělesná námaha.

Sekvestrační krize postihující slezinu je život ohrožující událostí, vyžaduje výměnnou transfúzi krve a v dalším období splenektomii jako prevenci recidivy.

Aplastické krize vyvolané infekcí parvovirem vedou k rychlému poklesu hemoglobinu a retikulocytů.

Hemolytické krize se dnes připisují kombinaci s jinou h. a., především s nedostatkem G-6-PD.

Z dalších příznaků bývá splenomegalie hlavně v dětství. Později je slezina často zmenšena v důsledku opakovaných infarktů (autosplenektomie). V obvodové krvi se jako projev hypoplazie sleziny objeví Howellyho-Jollyho tělíska. Časté jsou aseptické nekrózy hlavice femuru, vzácněji kosti pažní.

Laboratorní nález: V krevním nátěru zastihneme srpkovité krvinky. Existují screeningové testy, které jsou však pozitivní i při heterozygotní formě s HbAS, která je klinicky bezpříznaková. Diagnózu umožní elektroforéza Hb, kdy prokážeme pouze HbS, žádný HbA a variabilní množství HbF (5–15 %). Vyšší množství 15–25 % je sdruženo s mírnějším průběhem. Jde o tzv. benigní variantu srpkovité chudokrevnosti vyskytující se v Saudské Arábii, Kuvajtu a na malém území Indie.

Terapie: Profylakticky je nutno vystříhat se faktorů vyvolávajících krizi (chlad, anoxie, dehydratace, infekce).

Nemocného v krizi umístíme v klidu v teplé místnosti, rehydratujeme podáváním tekutin (perorálně a v infúzi), vzhledem ke zvýšené náklonnosti nemocných k infekcím (pneumonie, osteomyelitidy) i při mírně zvýšené teplotě podáváme antibiotika.

U nemocného s plánovaným operativním zákrokem je nutno dosáhnout transfúzemi snížení koncentrace HbS pod 50 %.

Zkoušejí se léky (hydroxyurea) ke zvýšení koncentrace HbF, a tím snížení koncentrace HbS.

Transplantace kostní dřeně je riskantní a rizika převažují nad dosažením příznivého výsledku, který ovšem v kladném případě může být kurabilní.

Homozygotní HbC (Hb a2ß2 6glu ®lys) je způsobena náhradou kyseliny glutamové za lysin na stejném místě řetězce beta jako u HbS. Homozygotní forma probíhá pod obrazem mírné hemolytické anémie. V krevním nátěru zastihneme vysoké procento terčovitých krvinek a romboidní krystalky.

Nestabilní hemoglobiny s projevy h. a.(3) jsou hemoglobinopatie s autosomálně dominantní dědičností. Postižení jedinci jsou heterozygoti. Klinicky se projevují žloutenkou, splenomegalií, u některých nemocných tmavou močí pravděpodobně z vylučování dipyrolových pigmentů vznikajících zřejmě katabolismem volného hemu. Hemolytické epizody mohou být vyprovokovány infekcí, oxidativními léky a sulfonamidy. Bývají přítomna Heinzova tělíska, zvláště četná, pokud byla provedena splenektomie. Nestabilní hemoglobin precipituje při zahřátí na 56 °C nebo účinkem isopropanolu. Inkubace krve s briliantkresylovou modří dává vznik Heinzovým tělískům. Z nestabilních hemoglobinů způsobujících h. a. byl u nás popsán Hb-Köln, Hb-St. Louis, Hb-Nottingham a vysoce nestabilní poprvé popsaný Hb-Hradec Králové u matky a dcery(9).

Z ostatních příčin vyvolávají h. a. mikroorganismy a vlivy mechanické, chemické a fyzikální.

Z mechanických příčin vzniká mikroangiopatická h. a., při níž dochází k intravaskulární fragmentaci červených krvinek v patologicky změněných arteriolách s depozity fibrinu nebo s přítomností mikrotrombů. Na mikroangiopatickou h. a. nás upozorní přítomnost fragmentů červených krvinek (schistocytů) v krevním nátěru. Mikroangiopatická hemolytická anémie se vyskytuje při generalizovaných tumorech, ale také u kongenitálních cévních malformací, jako je syndrom Kasabachův-Merrittové. Přidružen bývá nález svědčící pro diseminovanou intravaskulární koagulaci. Mikroangiopatická hemolytická anémie sdružená s trombocytopenií se vyskytuje u trombotické trombocytopenické purpury (TTP, syndrom Moschcowitzův). Hlavní léčba spočívá v opakovaných plazmaferézách a v náhradě plazmy čerstvě zmraženou plazmou.

Na mechanickém podkladě vzniká také h. a. při fragmentaci červených krvinek na nedokonale umístěných chlopňových protézách, při porušeném povrchu protéz a stentů, ale i při závažné kalcifikované aortální stenóze s velkým tlakovým gradientem. Hemolytickou anémii může vyvolat přímým účinkem i řada chemikálií, z fyzikálních vlivů popálení organismu třetího stupně. Z h. a. vyvolaných mikroorganismy je velmi těžký průběh při sepsi vyvolané Clostridium perfringens (welchii) nejčastěji při septickém potratu s prudkou, často fatální hemolýzou a hemoglobinurií. Spektrum mikroorganismů, které mohou vyvolat h. a., je však mnohem širší.

Anémie u malárie způsobené Plasmodium falciparum má zkrácené přežívání, ale těžká anémie postihuje jen malou část nemocných a podílí se na ní pravděpodobně více faktorů.

Literatura

 

1. AHRENS, T., TAANING, E., ROSENKVIST, J., et al. Treatment of refractory autoimmune haemolytic anaemia with anti-CD 20 (rituximab). Br J Haematol, 2001, 114, p. 244–245.

2. BEUTLER, E. The sickle cell diseases and related disorders. In BEUTLER, E., LICHTMAN, MA., COLLER, BS., et al. Williams Hematology. New York : Mc Graw-Hill, Inc., 5th ed., 1995, p. 616–649.

3. BEUTLER, E. Hemoglobinopathies associated with unstable hemoglobin. In BEUTLER, E., LICHTMAN, MA., COLLER, BS., et al. Williams Hematology. New York : Mc Graw-Hill, Inc., 5th ed., 1995, p. 650–653.

3. DACIE, J. The immune haemolytic anaemias: A century of exciting progress in understanding. Br J Haematol, 2001, 114, p. 770–785.

4. GEHRS, BC., FRIEDBERG, RC. Autoimune hemolytic anemia. Amer J Hematology, 2002, 69, p. 258–271.

5. HOFFBRAND, AV., PETTIT, JE. Essential Haematology. Blackwell Science Ltd., Oxford, 1995, p. 447.

6. CHROBÁK, L. Přínos laboratoře k diferenciální diagnostice anémií. Hematológia Transfuziológia, 2000, 10, s. 163–173.

7. CHROBÁK, L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Membrane defect, pathogenesis, aplastic anemia, diagnosis). Acta Med (Hradec Králové), 2000, 43, p. 3–9.

8. INDRÁK, K., BRABEC, V., DIVOKÝ, V., et al. Strukturální varianty hemoglobinu nalezené v České republice. Vnitřní Lék, 1995, 41, p. 13–20.

9. LUZZATTO, L. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Haematology, 1996, Panache Design, Singapore, p. 120–127.

10. PACKMAN, CHH. The spherocytic haemolytic anaemias. Br J Haematol, 2001, 112, p. 888–899.

11. PACKMAN, CHH., LEDDY, JP. Drug-related immune hemolytic anemia. In BEUTLER, E., LICHTMAN, MA., COLLER, BS., et al. Williams Hematology. New York : McGraw-Hill, Inc., 5th ed., 1995, p. 691–697.

12. PALEK, J., JAROLIM. P. Hereditary spherocytosis, elliptocytosis, and related disorders. In BEUTLER, E., LICHTMAN, MA., COLLER, BS., et al. Williams Hematology. New York : McGraw-Hill, Inc., 5th ed., 1995, p. 535–556.

13. SAKALOVÁ, A. Hemolytické anémie. Hematológia Transfuziológia, 2000, 10, s. 42–50.

14. Van der SCHOOT, CE., HUINZINGA, TWJ., van’t VEER-KORTHOF, ET., et al. Deficiency of glycosylphosphatidylinositol – linked membrane glycoproteins of leukocytes in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, description of a new diagnostic cytofluoremetric assay. Blood, 1990, 76, p. 1853–1859.

e-mail: ladislavchrobak@seznam.cz