Ikterus je stav způsobený zvýšenou hladinou bilirubinu v séru, který odtud proniká do tkání. Stagnace žluče může způsobit infekci žluče střevními mikroorganismy (Escherichia coli) s rizikem vzniku akutní cholangoitidy. Proces se může šířit intraparenchymatózně a způsobit generalizovanou sepsi. Známkou ikteru jsou stoupající hladina bilirubinu v krvi, tmavá moč, zhoršující se klinický stav pacienta, který si stěžuje na svědění.
Zevní drenáž je paliativní výkon. Jeho cílem je snaha rychle snížit hladinu bilirubinu. Dlouhodobá zevně-vnitřní drenáž může být u pacientů s maligní žloutenkou definitivním řešením, především u nemocných se špatnou prognózou. Indikací k PTC a následné PTD je překážka odtoku žluče z jater. Je řešením v případě, že jiné možnosti léčby (endoskopická či chirurgická) nejsou možné nebo jejich využití
selhalo a hodnoty bilirubinu dlouhodobě překračují normální hodnoty. Tento zákrok je vždy prováděn za hospitalizace, nelze jej provádět ambulantně. Pacient je před vyšetřením nalačno, po předchozím předoperačním vyšetření, jako je EKG, odběry krve s vyšetřením koagulace. Samotný výkon je prováděn v analgosedaci, může být nepříjemný, celkově ale není bolestivý. Životnost zevně-vnitřního drénu bývá přibližně 6–12 týdnů, drén je nutné v pravidelných intervalech vyměňovat. Aby se nezkrátila jeho životnost, je nezbytná adekvátní péče o drén. Proto je důležité dodržovat aseptický postup, použití sterilních pomůcek, kontrolovat místo zavedení drénu a jeho okolí. Sledovat, zda drén neobtéká, a celkový vzhled kůže. Dále je třeba kontrolovat funkčnost drénu, měřit množství odvedeného sekretu za 24 hodin, je-li drén napojen na spád. A v neposlední řadě dodržovat pravidelné proplachy 3krát denně po hlavním jídle 10–20 ml F 1/1 bez aspirace. A nakonec vše řádně zaznamenat do dokumentace.
Kazuistika
Na infekční kliniku byla přijata 68letá pacientka s podezřením na virovou hepatitis, opakovaně zvracela, měla bolesti kolikovitého charakteru, subikterus trvající tři dny. Laboratorní výsledky prokázaly hepatopatii, elevaci obstrukčních enzymů a bilirubinu, elevaci urey a kreatininu s poklesem v kontrolním odběru, hraniční CRP. ATB neužívala. Odebrána sérologie virových hepatitid, hantavirů a leptospirózy s následným negativním výsledkem. Z důvodu došetření příčiny ikteru byla následující den přeložena na interní kliniku. Při příjmu na interní kliniku byla pacientka při vědomí, klidná, spolupracující, afebrilní, normotenzní, již bez bolesti, bez nauzey, nezvracela, stolice před dvěma dny světlejší, nikoli však acholická, moč tmavší.
Výživa: Podle nutričního skóre byl potvrzen problém s příjmem potravy, pacientka měla BMI 25,6, proto jsme zahájili sledování bilance tekutin a předepsali dietu s omezením tuků, kterou pacientka zpočátku hospitalizace tolerovala, dále sipping Nutridrink Juice style 3krát denně. Kromě toho byla výživa zajištěna i parenterálně. Na počátku hospitalizace pacientka přijímala 3/4 porce až celé porce, v průběhu hospitalizace se snižovala chuť k jídlu i porce snědené stravy. Když už p. o. příjem byl nedostatečný, byla pacientce ke konci hospitalizace zavedena nazogastrická sonda (NGS), do které byl kontinuálně aplikován přes enterální pumpu Nutrison 1000 ml/24 hodin. Pacientka za hospitalizace zhubla 6 kg. K úpravě hydratace jsme podávali tekutiny i intravenózně. S NGS byla pacientka propuštěna do domácí hospicové péče.
Vylučování: Frekvence stolice 1krát denně, zpočátku světlejší, ne acholická. Týden během hospitalizace trápil pacientku průjem, proto jsme provedli odběr stolice na kultivaci i na přítomnost Clostridium difficile – negativní. Pacientce nasazena probiotika. Moč tmavá. Poslední týden hospitalizace rapidní zhoršení stavu nemocné, byla somnolentní, z důvodu inkontinence jsme zavedli permanentní močový katétr (PMK), který byl ponechán i po propuštění z nemocnice do domácí hospicové péče.
Aktivita a cvičení: První dva týdny hospitalizace byla pacientka chodící, orientovaná, plně soběstačná. Skóre Barthelova testu základních všedních činností (Activities of Daily Living – ADL) 100 bodů – nezávislá; skóre rizika vzniku dekubitů podle Marjorie Norton 30 bodů – bez rizika vzniku dekubitů; riziko pádu 4 body – ano. Během hospitalizace se celkový stav pacientky horšil, bylo přehodnoceno ADL na 60 bodů – závislost středního stupně, potřebovala dopomoc při sebepéči, doprovod či odvoz na vozíku. Skóre rizika vzniku dekubitů podle Marjorie Norton 26 bodů – bez rizika vzniku dekubitů; riziko pádu 6 bodů – ano. V posledním týdnu jsme opět přehodnotili ADL na 0 bodů – vysoce závislá, prováděli jsme kompletní ošetřovatelskou péči. Skóre rizika vzniku dekubitů podle Marjorie Norton – 19 bodů – střední riziko vzniku dekubitů. Polohovaná a 2 hodiny, kůže čistá, bez dekubitů. Riziko pádu 6 bodů – ano, během hospitalizace pacientka neupadla.
Sociální situace: Pacientka byla důchodkyně, rozvedená, s dcerou a její rodinou měla velmi dobré vztahy. Rodina zajistila nemocné nadstandardní pokoj, měli neomezené návštěvní hodiny, navštěvovali nemocnou maminku denně.
Bolest: Během hospitalizace udávala pacientka bolesti břicha, hlavně v okolí rány PTC/ PTD. Bolest hodnocena podle vizuální analogové škály (VAS – nesnesitelná bolest je označena číslem 10, žádná bolest 0). VAS se pohybovala od 0 do 3. Po výkonech ERCP, PTC/PTD zhoršení bolesti břicha. Hodnocení podle VAS maximální intenzita 7, bolest tupá, úlevová poloha byla na pravém boku s pokrčenými koleny, po analgetikách úleva.
Léčba: Oliclinomel N4 2000 ml/24 h i. v. + 1 amp. glukóza-1-fosfátu, 1 amp. Tracutilu, 1 amp. Multibionty, + 20 ml KCl 7,5%, dále antihypertenziva, antiulceróza, probiotika, antibiotika, analgetika, diuretika, antiemetika, choleretika, cholekinetika, antimykotika, antiastmatika, vitaminy. Nutrison 1000 ml/24 hodin.
Ošetřovatelské diagnózy a intervence
Riziko infekce Ošetřovatelské intervence: Aseptický postup při péči o periferní venózní katétr (PVK), PTC/PTD drén, sleduj lokální i celkové projevy zánětu, aseptický postup při zavedení PMK, udržuj uzavřený drenážní systém pro PMK.
Cíl: Pacientka bez známek infekce, afebrilní, PVK funkční, bez známek zánětu v okolí zavedení, PTC/PTD okolí klidné, PMK funkční, moč bez známek infekce.
Zhodnocení: Během dlouhé hospitalizace byla pacientka afebrilní, subfebrilní i febrilní. Zvýšená citlivost periferních žil na zavedený PVK, jedenkrát okolí zarudlé, bolestivé, první týden jej vyměňovali denně, poté a 3 dny nebo na žádost pacientky pro zvýšenou citlivost v místě vpichu. PVK již byl bez zarudnutí, bez zánětu. PMK bez známek zánětu, moč sterilní, bez infekce. Okolí PTC/PTD klidné, bez zarudnutí, později začal PTC/PTD otékat, kůže byla drážděna žlučí, proto jsme sterilní převazy prováděli při každém prosáknutí, ale i přesto došlo k maceraci kůže, okolí drénu citlivé, zarudlé. Drén jsme 3krát denně proplachovali 10 ml F 1/1 po hlavním jídle. Drén ošetřován 3krát denně, při prosáknutí žlučí i častěji, na ústí samotného PTC/PTD drénu byla používána Inadine, po předchozí dezinfekci Octeniseptem, kůže v okolí drénu promazávána Linoverou. Provedena repozice drénu. Při propuštění do domácí hospicové péče bylo okolí PTC/PTD drénu klidné, bez zarudnutí, doporučeno pokračovat v zavedeném ošetřování kůže.
Bolest Ošetřovatelské intervence: Sleduj intenzitu, charakter a lokalizaci bolesti, sleduj verbální i neverbální projevy bolesti, veď záznam o bolesti, podej analgetika podle ordinace lékaře a zaznamenej jejich účinek.
Cíl: Pacientka bez bolesti a nutnosti analgetizace, bolest neomezuje denní aktivitu pacientky. Zhodnocení: Během hospitalizace analgetizace s efektem. Po výkonech jako ERCP a PTC/PTD byla intenzita bolesti vždy vyšší, VAS s maximem 7, analgetika podávána s efektem. Nebylali pacientka zatěžována výše uvedenými výkony, byla bez bolesti (VAS 0) nebo uváděla mírné bolesti břicha v okolí PTC/PTD drénu (VAS 3). V takovém případě si pacientka analgetika nepřála podávat.
Hypertermie Ošetřovatelské intervence: Pravidelně monitoruj tělesnou teplotu pacientky, sleduj známky infekce, podle ordinace lékaře podávej antipyretika, prováděj fyzikální chlazení.
Cíl: Pacientka afebrilní.
Hodnocení: Během hospitalizace měla pacientka tři febrilní ataky, kdy jsme odebrali hemokultury, které byly s negativním výsledkem. Dále jsme odebrali žluč na kultivaci s pozitivním výsledkem Klebsiella pneumoniae ESBL, Pseudomonas putida a Enterococcus mundtii – nasazena antibiotika podle citlivosti. Moč a stolice na kultivaci negativní, stolice na Clostridium difficile rovněž negativní. Podávána antipyretika, ledy do třísel. Febrilie netrvaly déle než dva dny. Po kontrolním odběru žluče byl již výsledek negativní. Pacientka propuštěna domů afebrilní.
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku, při koupání a hygieně, při jídle, při vyprazdňování Ošetřovatelské intervence: Motivuj pacientku a poskytni jí dostatek času, přizpůsobuj se jejím schopnostem a zapoj ji k aktivní účasti, zajisti dostatek pomůcek a bezpečnost pacientky, dbej na její soukromí, oblékni a uprav pacientku, prováděj hygienickou péči a zajisti hygienu rukou před jídlem, vol vhodnou polohu při jídle, zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění pacientky.
Cíl: Pacientka provádí péči o sebe sama podle svých schopností, je čistá, upravená a oblečená, přijímá dostatek tekutin a potravin, vyprazdňuje se bez problémů.
Zhodnocení: Stav pacientky se v průběhu hospitalizace rapidně horšil, vyvíjel se od plné soběstačnosti až k nesoběstačnosti. Zpočátku péči o sebe zajišťovala sama, později potřebovala doprovod a dopomoc při sebepéči, nakonec péči o pacientku plně převzal ošetřovatelský personál.
Zvýšený objem tělních tekutin Ošetřovatelské intervence: Sleduj bilanci tekutin, sleduj váhu pacientky a otoky, sleduj změny dýchání, monitoruj laboratorní výsledky, edukuj pacientku o adekvátním pitném režimu.
Cíl: Vyrovnaná bilance tekutin, pacientka je seznámena s adekvátním pitným režimem.
Zhodnocení: Bilanci tekutin jsme sledovali, vyrovnaná. Otoky DKK na bércích trvají. Bez dechových obtíží. Pacientka edukována o příjmu 2000 ml tekutin/24 hodin.
Nedostatečná výživa Ošetřovatelské intervence: Posuď hmotnost, věk, tělesnou stavbu, sílu, úroveň aktivity a odpočinku, sleduj a zaznamenávej množství a charakter moči, stolice, postupuj podle pokynů nutričního terapeuta či lékaře.
Cíl: Udržení optimální tělesné hmotnosti, pacientka přijímá dostatečné množství stravy.
Zhodnocení: Zpočátku pacientka přijímala celé nebo 3/4 porce stravy, poté úbytek množství na 1/2–1/4 porce z podané stravy, k tomu navíc popíjela Nutridrink Juice style 200 ml 3krát denně. Pacientka celkově zhubla 6 kg. Když se perorální příjem nemocné ještě snížil, zavedli jsme jí NGS a do ní podávali Nutrison 1000 ml/24 hodin. S NGS byla pacientka propuštěna domů.
Průjem Ošetřovatelské intervence: Zaznamenávej frekvenci, charakter a zápach stolice, sleduj možné příměsi ve stolici, zajisti vhodný výběr potravin a dostatek tekutin, dodržuj hygienu, zajisti soukromí pacientky. Podej léčbu podle ordinace lékaře a sleduj její efekt.
Cíl: Pacientka má formovanou stolici, je dostatečně hydratovaná, nemá porušenou kožní integritu.
Zhodnocení: Týden v průběhu hospitalizace měla pacientka průjmovitou stolici, frekvence průjmu 3–4krát za den. Po týdnu byla stolice formovaná, bez obtíží při vyprazdňování a po celou dobu hospitalizace bez příměsí ve stolici.
Riziko časných komplikací z důvodu invazivního výkonu (ERC P a PTC /PTD ) Ošetřovatelské intervence: Monitoruj základní životní funkce včetně stavu vědomí, sleduj laboratorní výsledky, sleduj bolest, sleduj okolí PTC/PTD.
Cíl: Včasné odhalení komplikací.
Zhodnocení: Po ERCP i po PTC/PTD byl veden šokový záznam, pacientka byla při vědomí, normotenzní, normokardická, eupnoická, bolest břicha VAS 7, po výkonu v 17 hodin odebrány kontrolní krevní odběry. Okolí PTC/PTD klidné, bez známek krvácení. Bez akutních komplikací po vyšetřeních.
Riziko pádu Ošetřovatelské intervence: Uprav vhodně okolí lůžka, zajisti signalizaci na dosah, zajisti případný doprovod.
Cíl: Omezit faktory pádu a zabránit pádu, minimalizovat komplikace vzniklé při pádu.
Zhodnocení: Pacientka byla v riziku pádu od počátku hospitalizace, při pobytu v nemocnici neupadla, nezranila se.
Terminální stav Ošetřovatelské intervence: Komunikuj s nemocnou klidně, vlídně a trpělivě, komunikuj i neverbálními prostředky, zajisti dostatek soukromí pro léčebné a ošetřovatelské výkony, pro přítomnost rodiny, spolupracuj s rodinou a umožni neomezené návštěvy, poskytni psychickou podporu příbuzným, poskytni pozůstalým základní informace a potřebné kontakty.
Cíl: Zajištění důstojného konce života, poskytnutí pomoci nejbližším příbuzným.
Zhodnocení: Rodina i pacientka byly plně informovány o zdravotním stavu nemocné, že je v terminálním stadiu nemoci. Pacientka byla smířena s diagnózou, přála si zemřít doma, ne v nemocnici. Byla propuštěna do domácí hospicové péče a zemřela doma, obklopena blízkými.
Průběh hospitalizace
Pacientka byla na našem oddělení hospitalizována celkem 64 dnů. V úvodu byla plně soběstačná, chodící, orientovaná, přeložena z infekční kliniky pro náhle vzniklý bezbolestný ikterus. Po sérii vyšetření byla stanovena diagnóza
hepatocelulární karcinom s obstrukcí žlučových cest, inoperabilní, nutno zavést PTC/PTD drén k zajištění odvodu žluče. Celkový stav se vyvíjel nepříznivě, došlo k úbytku síly, progresi nesoběstačnosti, snížení příjmu potravy a bylo nutné zajistit kompletní ošetřovatelskou péči. Vědomí bylo místy obluzené, somnolentní, občas noční zmatenost, přesto si plně uvědomovala svou situaci a měla jediné přání, odejít ještě jednou domů. Díky dobré spolupráci s rodinou se to podařilo. Byla zajištěna hospicová péče do domácích podmínek, ošetřovatelská péče o drén agenturou domácí péče. Rodina byla seznámena se situací a své mamince poskytli veškerou potřebnou péči. Zpětně jsme se dověděli, že doma se stav mírně zlepšil, ale zhruba po týdenním pobytu pacientka zemřela.
**
Literatura
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishihg, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.
TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 2001. 186 s. ISBN: 80-7013324-8.
VÁLEK, V. a kol. Perkutánní léčba postižení žlučových cest. Postgraduální medicína. [on-line] 2008, č. 2 [cit. 2012-0207]. ISSN 1212-4184. Dostupné z WWW: http://zdravi.e15. cz/clanek/postgradualni-medicina/perkutanni-lecba-postizenizlucovych-cest-344649 FN OSTRAVA. Informovaný souhlas pacienta(tky) s výkonem. [on-line] Ostrava Poruba. [cit. 2012-02-08] Dostupné z WWW: http://www.fno.cz/documents/informovane-souhlasy/Perkutanni_transhepaticka_cholangiografie_(PTC)_ Perkutanni_transhepaticka_drenaz_(PTD)_IS_r01.pdf
Souhrn Článek popisuje provedení perkutánní transhepatální cholangiografie a navazující perkutánní transhepatické drenáže. Následuje kazuistika 68leté pacientky, která byla hospitalizována s diagnózou ikterus. Provedená vyšetření u ní prokázala hepatocelulární karcinom. Autorky popisují průběh hospitalizace, ošetřovatelskou péči a adekvátní péči o drén. Klíčová slova: ikterus, perkutánní transhepatální drenáž, ošetřovatelská péče o drén
O autorovi| Bc. Zuzana Morčinková, Monika Čorná, DiS. Interní klinika FN Ostrava (zuzana.morcinkova@seznam.cz, monika.corna@fno.cz)