Podle využívaných prostředků můžeme terapeutické metody rozdělit: 1. terapie hrou (play therapy) 2. pracovní terapie (činnostní terapie) 3. psychomotorická terapie 4. expresivní terapie (arteterapie) 5. terapie s účastí zvířat (zooterapie)
Působení hipoterapie
Preventivní působení – jízda stimuluje pohybový systém, vnitřní orgány a má vliv i na duševní hygienu. U osob trpících progresivními chorobami pohybového systému nemoc zpomaluje a u postižených úrazem urychluje obnovu pohybových schopností postiženého (3).
Fyzioterapeutické působení – protože má kůň o jeden stupeň vyšší teplotu, hovoříme o fyzikální terapii v podobě prohřívání, masáže srstí koně, aktivního tělocviku a pasivního cvičení s pacientem. Je možné maximální zmírnění následků chorob pohybového aparátu klientů s funkční poruchou držení těla.
Pedagogické a sociální působení – jak budeme v textu dále uvádět, kůň je využíván k nápravě chování a sociálních vztahů dětských i dospělých klientů. Kůň vystupuje i v roli vychovatele, zprostředkovává klientům kontakt s okolím, učí je normálnímu chování a interpersonální komunikaci. * Motivační působení – dospělé s mentální retardací motivuje k větší psychické, fyzické a emocionální aktivitě. U této skupiny klientů jsou časté i přidružené choroby a je třeba myslet také na to, že kalendářní věk není v souladu s věkem biologickým.
Přínos hipoterapie
Jedná se o komplexní terapii, která pozitivně ovlivňuje tyto oblasti: 1. Fyzická oblast – získávání kondice, posilnění svalů, pobyt venku.
Fyziologické účinky: Aktivní pohyb venku spojený s rytmickou chůzí koně a vzpřímeným držením těla jezdce má pozitivní vliv na vnitřní orgány, kardiovaskulární systém, zlepšení prokrvení orgánů, střevní peristaltiku. U dětí s astmatem anebo alergiemi můžeme pozorovat zlepšení dýchání.
Uvolnění spasticity: Pravidelný pohyb koně pomáhá k normalizaci svalového tonusu.
Nácvik pohybových stereotypů: Jde hlavně o jedince, kteří jsou celý život připoutaní k vozíku anebo chodí s oporou berlí. Nemají vytvořený správný pohybový vzorec, jejž jim nahrazuje právě chůze koně. Tím zažívají představu o běžné a normální chůzi.
Zpřesnění pohybů, koordinace a rovnováhy: Je to zřejmé u dětí s hyperkinetickými poruchami. Koordinace se zlepšuje pomocí nácviku správného sedu a pomůcek. Při jízdě na koni si člověk též pěstuje rovnováhu.
2. Senzorická oblast obsahuje tři složky: * Oblast pro rovnováhu * Taktilní oblast: jde o podněty jako vnímání těla koně pod sebou, jeho záchvěvy, sílu, energii, pocit koňského hřbetu a dotyk hebké srsti, hlavně při jízdě bez sedla.
Oblast proprioreceptivní 3. Psychická oblast * Při práci ve stáji anebo jízdě na koňském hřbetě si můžeme u klientů všímat zvýšené snaživosti a zlepšení psychického rozpoložení klienta.
Funkce relaxační, zlepšení koncentrace pozornosti a schopnosti adaptace, zvýšení sebevědomí a pocitu vlastní ceny.
4. Sociální oblast – projevuje se při navazování kontaktů především s dětmi v pubertě anebo adolescenci. Dítě pociťuje respekt před koněm, snaží se najít cestu, jak se s ním dorozumět, a hlavně dohodnout. Tehdy mu pud sebezáchovy velí naslouchat radám dospělého, komunikovat s ním, a to je už jen krůček k respektování dospělého člověka.
Působící prvky v hipoterapii
Nespecifické – vliv tepla, taktilně kožní podněty, protahování zkrácených svalů, podpůrné reakce, cvičení proti odporu, obranné reakce proti pádu, šíjové a bederní hluboké posturální reflexy, labyrintové reflexy, iradiace podráždění, uvědomování si proprioreceptivních vzruchů při emotivním prožívání pohybu na koni.
Specifické – rytmické přenášení trojdimenzionálních pohybových stimulů podmíněných krokem koně, pohyb vpřed jako báze motorického vývoje, chůze ve stoji jako základní pohybový vzorec, neprogramový bioenergoinformační přenos z pole zvířete na pacienta umožňuje obdobné dělení prvků, které působí v hipoterapii (2).
Tři složky hipoterapie
1. Hiporehabilitace: Jde o metodu, kde se využívá pohybu koňského hřbetu a jeho přenosu na člověka. Je to pokus sladit pohyb koně a člověka. Je nejrozšířenější složkou hipoterapie, proto jsou tyto termíny často používány jako synonyma. V této části hipoterapie je největší důraz kladen na fyzioterapii. Je určena hlavně pro osoby s poruchami držení těla (skoliózy). Trojrozměrný pohyb koně stimuluje jezdce pohybem, který je podobný chůzi člověka. Napomáhá k uvolnění spasticity.
2. Léčebná pedagogicko-psychologická jízda: Zde jde o psychoterapii a socioterapii prostřednictvím koně. Využívá se při resocializaci dětí s poruchami chování, absencí citových vazeb, sociálně narušených, neurotiků, u jedinců s duševní poruchou, poruchami chování dětí a adolescentů a využívá se i při edukaci mentálně retardovaných. Tato složka hipoterapie se netýká pouze jízdy na koni, ale i práce ve stáji, mimo sedlo i na něm. Jde hlavně o navázání kontaktu klientů s koňmi. Klienti koně pozorují, starají se o něj, sedlají ho, cvičí na něm, soutěží, hrají si a jezdí v terénu. Je však potřebná samostatnost a spolupráce klientů. Jízdu vede odborník, který se příslušnou problematikou jedince zabývá společně s hipologem. Jedná se většinou o skupinovou terapii. 3. Sport handicapovaných a rekreační jízdy: Tento sport udržuje optimální pohybový status klienta a zlepšuje kvalitu jeho života. Napomáhá jeho integraci do společnosti. Tito sportovci se mohou účastnit soutěží mezi intaktními i mezi handicapovanými jedinci. Sporty zdravotně postižených, které spadají i do paralympijských sportů, jsou paravoltáž a paradrezúra. V paravoltáži jde o kolektivní sport, kde se buduje pocit zodpovědnosti za celý tým. Má i výchovný charakter, protože se dítě učí, že dřinou a systematickou prací je možné dopracovat se k úspěchu. Je vhodným sportem pro lidi s mentálním i tělesným postižením i pro děti s poruchami chování a mozkovou dysfunkcí. V paradrezúře jde o dokonalou souhru koně s jezdcem. Kromě toho je potřebný nácvik orientace v prostoru (1).
Výběr a výcvik koně pro hipoterapii: Všeobecné požadavky na hipoterapeutického koně z rehabilitačního hlediska je výška koně, šířka hřbetu, délka, měkkost, plynulost a pravidelnost kroku, čistota chůze a dokonalá mechanika pohybu. Dalším faktorem, který nás zajímá, je charakter koně, který je nadřazený plemenu. Kůň musí být psychicky vyrovnaný, nelekavý, klidný, trpělivý, uvolněný, bez zlozvyků, s chutí do práce, snadno ovladatelný, má milovat lidi a důvěřovat jim. Zafixované chyby koně, jako např. agresivita a pomstychtivost, nelze přeučit.
Působení hipoterapie na děti s DMO
Všeobecná charakteristika: Děti s DMO tvoří jednu z nejpočetnějších skupin klientely pro intervenci hipoterapie. Působení hipoterapie na tyto děti je různorodé. Záleží na typu DMO, době, jak dlouho navštěvují tuto terapii, jaké jiné podpůrné léčby dítě využívá. V neposlední řadě sehrává důležitou roli rodinné zázemí, a hlavně individuální možnosti každého jedince. Fyzická oblast: U dětí s DMO jde zejména o posílení svalstva, zlepšení chůze, které souvisí se špatným postavením chodidel u mnoha jedinců této klientely. U kvadruparetiků jde o úspěchy jako např. dosažení asistenčního sedu. Při úchopech madel anebo sedla se kromě hrubé motoriky na koni pracuje s rozvojem jemné motoriky klienta, přičemž s rozvojem celé motoriky se rozvíjí osobnost klienta komplexně. Hipoterapie dále představuje pozitivní působení na vnitřní orgány, kardiovaskulární systém, zlepšuje prokrvení orgánů, střevní peristaltiku. Tato oblast je velmi individuální. Záleží na konkrétních problémech daného klienta. Přenos rytmického pohybu na pánev a trup prohlubuje dýchání a dochází k narušení až odbourání patologického stereotypu dýchání. Zlepšení vitální kapacity plic, snížení spasticity a vnímání podnětů umožňuje reedukaci
řeči (5).
Senzorická oblast: V této oblasti jde hlavně o zlepšení rovnováhy, což souvisí i s výše vzpomínaným typem koně pro hipoterapii. Některým jedincům vyhovuje široký koňský hřbet, zejména kvadruparetikům a dětem s jinými těžšími formami DMO. Co se týká taktilní oblasti, zde jde hlavně o podněty jako vnímání koně pod sebou, jeho záchvěvy, sílu. Díky této složce se hipoterapie kromě jiného spolupodílí i na zvyšování sebevědomí dítěte.
Psychická oblast: V uvedené oblasti jde hlavně o zjevné zvýšení snaživosti u dítěte a celkový proces změny chování dětí. Motivace je jednou z nejvýznamnějších proměnných v hipoterapii. Je známé, že pokud dítě nějaký proces nebaví, přestane spolupracovat. Dítě přichází na terapii bez motivace, pod tlakem prostředí, což je významný rozdíl mezi motivací dospělého a dítěte. Výhodou přítomnosti koně při terapii je, že upoutá i jedince, kteří jsou těžce postižení. Pozornost si získá svojí velikostí a chováním. Podle potřeby tak terapeut může pracovat s klientem a stimulovat jeho psychické funkce. Dochází ke zlepšení adaptability dítěte, v pravolevé orientaci či orientaci v prostoru. Zlepšuje se také paměť a pozornost. Viditelné je zvýšení sebevědomí (7).
Sociální oblast: V této oblasti se hovoří o koni jako o sociálním tvorovi a integračním faktoru v hipoterapii. Kůň působí jako vzor sociálního učení. Pro výhodnou pozici v hierarchii koní ve stádě není podstatná síla, agrese a násilí. Jsou to sociální zručnosti a povahové vlastnosti, které toto umožňují. Koně mají úctu ke stáří. Z toho vyplýva, že pokud chtějí klienti něco s koňmi dělat, musí se naučit tyto způsoby odpozorovat, modelovat a respektovat. V opačném případě většina koní klienty odmítá a brání se. Protože se terapeut stává identifikačním vzorem dětí, je při práci s indikovanou cílovou skupinou důležité myslet na sestavu terapeutického týmu – muž – žena. V sociální oblasti můžeme uvést zejména oporu hipoterapie v navazování vztahu mezi terapeutem a klientem. Terapeut je pro klienta oporou. Významná je spolupráce mezi nimi, přičemž je důležité podotknout, že někdy se stane, že klient se „naváže“ pouze na jednoho terapeuta. Není schopný absolvovat efektivní hipoterapii bez svého dlouhodobého terapeuta.
Praktické návody na terapeutické plány podle jednotlivých forem DMO
Na základě procesuální diagnostiky je nutné definovat oslabení, opoždění ve vývinu, a to jak tělesném, tak i psychickém a sociálně-emocionálním. S těmito informacemi lze sestavit plán s dílčími cíli a uplatnit možnost léčebného působení, včetně léčebného vlivu hipoterapie (8).
DMO – spastická paraparéza: Terapeutickým cílem je upravení svalového tonusu, podpůrné funkce dolních končetin, edukace chůze, korekce anteflekčního postavení pánve, dosažení korektního sedu. V rámci kineziologického rozboru sledujeme způsob sedu, stoje a chůze, aktivní a pasivní pohyblivost dolních končetin, vyšetření svalového tonusu atd. Krátkodobý plán staví terapeut na navazování kontaktu s koněm, aktivaci senzomotorických stimulů, ovlivnění spasticity dolních končetin, korekci klienta do optimálního a korektního sedu a využívání stimulačního polohování (hlavně u kojenců a batolat). V dlouhodobém plánu se věnuje facilitaci korektního sedu, usměrňování a aktivaci senzomotorických stimulů, facilitaci stoje a chůze, cvičení dýchání a u kojenců a batolat sleduje vývojový aspekt.
DMO – spastická hemiparéza: U této formy Hollý a Hornáček (2005, s. 93) uvádějí jako terapeutický cíl dosažení tělesné symetrie, úpravy svalového tonusu a koordinace pohybů trupu, zlepšení funkce postižení horní a dolní končetiny, zlepšení postižené úchopové schopnosti, edukace chůze. V kineziologickém rozboru se zaměřujeme na hemiparetické projevy asymetrie stoje, chůze, sedu a úchopu, funkční schopnosti horních a dolních končetin a schopnost klienta realizovat cílené pohyby atd. Krátkodobý terapeutický plán má obsahovat navázání verbálního a neverbálního kontaktu pacienta s koněm, aktivaci senzorických stimulů. S těmito pacienty se nejdříve pracuje v sedu na stojícím koni bez sedla a třmenů. Pacient se drží madel, přičemž jeho úchop postiženou rukou nemusí být pevný a trvalý. Úchop je nejprve korigován manuálně, poté slovně. Facilitace korektního sedu, prodlužování působení hipoterapie v korektním sedu má být součástí dlouhodobého plánu. Terapeut také uskutečňuje aktivaci senzorických stimulů, aby byla dotvářena tělesná symetrie klienta, optimální ovlivnění a usměrnění stoje a chůze, facilitace stereotypu dýchání a stejně jako u předcházející formy DMO se terapeut zaměřuje na vývojový aspekt u kojenců a batolat (3, 4).
DMO – extrapyramidový syndrom: V krátkodobém hipoterapeutickém plánu se terapeut zaměřuje na navázání verbálního a neverbálního kontaktu pacienta sedícího v sedle na stojícím koni. U těchto pacientů se používá sedlo, které tlumí dráždící stimuly, protože pacienti jsou velmi citliví na nové podněty. V těžišti působí senzorickými stimuly i na korektní sed na koni sedícího pacienta. Na aktivní korekci rovnovážného a koordinovaného sedu se terapeut zaměřuje v dlouhodobém plánu a také častěji zařazuje fáze odpočinku do terapeutické jednotky (6).
DMO – spastická kvadruparéza, mentální retardace: Terapeutickým cílem je optimalizace svalového tonusu pacienta, zlepšení stability jeho sedu, stoje a chůze, s důrazem na držení trupu a hlavy, úprava podpůrné funkce dolních a horních končetin, zlepšení koordinace pohybu a zlepšení úchopu. V rámci kineziologického rozboru terapeut zhodnotí schopnost sedu, stoje a chůze s důrazem na držení trupu a hlavy. Zjisťuje schopnost úchopu, aktivní a pasivní pohyblivost končetin, svalový tonus, taxi, diadochokinezi atd. Krátkodobý plán obsahuje cíle jako navázání verbálního i nonverbálního kontaktu pacienta s koněm, úpravu spasticity klienta, a to polohováním na koni, sed pacienta na stojícím koni bez třmenů, aktivaci senzorických stimulů. V dlouhodobém plánu je snaha o dosažení symetrického sedu, úprava spasticity, stabilita sedu a zaměřuje se na vývojový aspekt u kojenců a batolat (2).
DMO – hypotonická forma, mentální retardace: Terapeutickým cílem u hypotonických pacientů je úprava svalového tonusu, svalové síly, zlepšení stability sedu, zpevnění správného držení trupu i hlavy. Kineziologický rozbor se soustřeďuje na hodnocení schopnosti sedu, stoje, chůze, taxe atd.
DMO – smíšená forma: Terapeutický cíl i kineziologický rozbor se kombinují s výše uvedenými formami DMO. Krátkodobý a dlouhodobý plán zohledňuje dominující symptomatiku, zhodnocení terapeutické potence a měnící se dynamiku stavu (5).
DMO – lehká mozková dysfunkce: Terapeutickým cílem je úprava chování dítěte, ovlivnění jeho snížené schopnosti zpracovávat podněty, navození správného držení těla, zlepšení šikovnosti a obratnosti. V kineziologickém rozboru je potřeba analyzovat držení těla, pohybovou obratnost, schopnost syntetizovat pohyby, reakce na senzorické podněty, celkovou kinetiku, psychomotoriku a spontaneitu.
Kontraindikace hipoterapie
Za absolutní kontraindikaci je považován pacient, který nesouhlasí s touto formou léčby, a u nesvéprávného pacienta je nutný souhlas zákonného zástupce, nejen ústní souhlas takového pacienta, a v neposlední řadě je kontraindikací také nekvalifikovaný terapeutický tým. Ze strany pacienta může jít o kontraindikační prvky jako nepřekonatelný strach z koně a z jízdy na něm, alergie na jeho srst, hřívu, prostředí, ve kterém se hipoterapie odehrává. Absolutní kontraindikací ze strany koně je kůň se zdravotními problémy, kůň bez kvalitní přípravy na hipoterapii anebo zvíře zcela nespolehlivé (6).
Závěr
Hipoterapie je v dnešní době v našich podmínkách nejrozšířenější terapií s účastí zvířete. I přesto je často zneuznávaná a široká veřejnost nemá dostatečné povědomí o využití a možnostech této terapie.
Literatura
1. GÚTH, A. a kol. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. 2. vyd. Bratislava: Liečreh Gúth, 1998. s. 56– 67. ISBN 80–88932–02–5.
2. HOLLÝ, K.; HORNÁČEK, K. Hipoterapie: Léčba pomocí koně. 1. vyd. Ostrava: Montanex, 2005. s. 234–235. ISBN 80–7225–190–2.
3. HORNÁČEK, K. a kol. Hippoterapia, hipporehabilitácia. 1. vyd. Bratislava: Ševt, 2010. 329 s. ISBN 978–80–8106031–1.
4. KRAUS, J. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 123 s. ISBN 80–247–1018–8.
5. LEHOVSKÝ, M. a kol. Pečujeme o nervově nemocné dítě. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1989. s. 54–57. ISBN 80– l7 178 –201–7.
6. LESNÝ, I. Dětská mozková obrna. Praha: Avicenum, 1972. 76 s. ISBN 80–247–2580–2.
7. MYDLIL, V. Příčiny mozkových postižení dětí: poškození mozku za vývoje a perinatální rizika. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1995. 65 s. ISBN 80–85605–82–2.
8. ŠLAPAL, R. Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. 1. vyd. Brno: Paido, 2002. s. 45–56. ISBN 80–7315–017–4.
Souhrn Rehabilitace je proces, který se primárně zaměřuje na obnovení ztracené funkce, na snížení škody způsobené onemocněním. Umožňuje handicapovanému jedinci vyrovnat se se svým postižením. Hipoterapii řadíme do animoterapií a k vlastním terapeutickým metodám v rámci terapeuticko-formativních metod. Hipoterapie je zařazována mezi proprioreceptivní neuromuskulární facilitační metody, ze kterých má nejblíže k metodě Bobath konceptu a Kabatově metodě. Klíčová slova: hipoterapie, kůň, rehabilitace, dětská mozková obrna
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Janka Cínová, PhD., PhDr. Matilda Pavelková, katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove