Hysteroskopie a její využití v průběhu hormonální substituční terapie

7. 12. 2001 0:00

Přímé pozorování dutiny děložní a endometria a jeho patologických změn pomocí hysteroskopie je v současnosti nejpřesnější diagnostická modalita...

As. MUDr. Eduard Kučera, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Klíčová slova

hysteroskopie • hormonální substituční terapie • dutina děložní • endometrium • endometriální karcinom • děložní polyp • tibolon • tamoxifen

Přímé pozorování dutiny děložní a endometria a jeho patologických změn pomocí hysteroskopie je v současnosti nejpřesnější diagnostická modalita. Možnost cíleného bioptického vyšetření ložiskových patologií navíc umožňuje získat adekvátní informace o estrogenizaci endometria a jeho případných premaligních nebo maligních změnách. Diagnostická a operační hysteroskopie tak díky své vysoké senzitivitě i specifitě odsunula do pozadí diagnostickou kyretáž v algoritmu diferenciální diagnostiky a léčby patologií dutiny děložní i v průběhu využití hormonálně substituční léčby. Tento přístup je plně odůvodněn vzhledem k vysoké frekvenci karcinomu endometria mezi malignitami ženského reprodukčního systému a stoupající frekvenci aplikace HRT.

Základem péče a důvodem pro pravidelné gynekologické sledování žen v menopauze je identifikace premaligních a maligních lézí ženského reprodukčního systému. Jejich včasné hodnocení a léčba tak výrazně snižují mortalitu maligních gynekologických onemocnění. V posledním desetiletí je této problematice věnována intenzívní pozornost. První místo karcinomu endometria mezi zhoubnými nádory reprodukčního systému ženy a často pozdní symptomatologie vedly ke zvýšení zájmu o využití různých diagnostických metod. Jeho incidence má trvale vzestupný charakter. Ve vyspělých zemích dosahuje až 30 případů na 100 tisíc žen. V naší zemi je ročně diagnostikováno až 1500 nových onemocnění. Patologii endometria a dutinu děložní lze v současné době relativně spolehlivě hodnotit. Transvaginální sonografické vyšetření je základním screeningovým vyšetřením patologií dutiny děložní. K němu se jako velmi efektivní metoda diagnostiky i léčby patologií dutiny děložní připojila hysteroskopie.

Hysteroskopie je relativně stará diagnostická a léčebná metoda, která však v důsledku intenzívního technického rozvoje získala široké uplatnění(13).

Umožňuje hodnocení dutiny děložní, jejího tvaru s případnými malformacemi a posouzení charakteru endometria se změnami vaskularizace. Současně dává zřetelný obraz obou rohů děložních a případných změn v jejich okolí. Vizualizace kanálu hrdla děložního s případnými patologickými změnami je také nezbytnou součástí celkového hodnocení. Samotná hysteroskopie neumožňuje 100% záchyt intrauterinních patologií. Senzitivita a specifita při diagnostice neoplazie endometria dosahuje 90 %(28). Pouze kombinace s histologickým vyšetřením přináší toto vyšetření téměř 100% výpovědní hodnotu(20).

Principem hysteroskopie je vizualizace dutiny děložní v plynném nebo kapalném distenčním médiu. V 70. letech Lindemann rozšířil použití insuflace CO2 k distenzi dutiny děložní. V současné době se většinou setkáváme s různými tekutými médii vhodnými k diagnostické (fyziologický roztok) nebo operační hysteroskopii (nevodivé roztoky oligosacharidů bez obsahu iontů).

Velice důležitou částí hysteroskopu je optický systém. Stálé zmenšování průměru optiky u panoramatických hysteroskopů dosáhlo 2,9 mm. Nová technologie řazení čoček pak umožnila konstrukci minihysteroskopů s průměrem optiky 1,0 mm. Hysteroskop umožňuje také zvětšení pozorovaných struktur. Konstrukce tzv. teleskopického hysteroskopu o průměru optiky 2,9 mm poskytuje zvětšení pozorované oblasti až 80násobné. Tohoto efektu se dosahuje dynamickou změnou vzdálenosti pozorované oblasti. Jednonásobné zvětšení docilujeme ve vzdálenosti 30 mm od zobrazovaného místa. Umožňuje pozorování celé dutiny děložní a lokalizace abnormálních nálezů. Tzv. panoramatická makrohysteroskopie umožňuje přibližně 20násobné zvětšení ve vzdálenosti cca 1 mm od pozorované oblasti (Obr. 1). Vhodná je především k diferenciální diagnostice polypů od myomů a zjištění suspektní hyperplazie. 80násobné zvětšení představuje tzv. mikroskopická kontaktní hysteroskopie, kdy je optický systém v kontaktu s tkání. Toto zvětšení umožňuje datovat endometrium a pozorovat cévní změny.

Konstrukce hysteroskopů a zmenšování jejich průměru při zachování kvality zobrazení a dostatečné světelnosti systému v současné době umožňuje provedení hysteroskopické diagnostiky v lokální anestézii ambulantně a tato metoda se tak stává dostupnou pro většinu pacientek(6, 7). Zevní průměr diagnostických hysteroskopů se pohybuje mezi 2,9 a 5,0 mm. Campo doporučuje rutinní využití mini-hysteroskopie u pacientek s HRT(5). Operační hysteroskopie využívá konstrukce resektoskopu s možností využití pracovního kanálu uvnitř nástroje. Do operačního kanálu lze vsunout různé doplňující nástroje hysteroskopického instrumentária (bioptické kleště, nůžky, resekční elektrody) a poskytuje léčebné možnosti patologií dutiny děložní. Její provádění většinou vyžaduje celkovou anestézii, ale v současné době jsou k dispozici i resektoskopy s operačním kanálem o celkovém průměru 5 mm. Právem proto patří hysteroskopická diagnostika a operativa do spektra minimálně invazívních výkonů splňujících kritéria tzv. „one-day surgery“.

Hysteroskopie je vysoce spolehlivá v diagnóze atrofického endometria a fokálních lézí, ale je zatížena chybou při rozlišení hyperplastických změn. Někteří autoři proto její význam a zařazení na první místo v diagnostickém algoritmu zpochybňují, právě pro relativně vyšší podíl negativních morfologických nálezů. Zkušenost operatéra je proto nezbytná a začátečník by měl nálezy konzultovat se zkušeným endoskopickým specialistou a verifikovat je bioptickým vyšetřením. Doporučovaná je i možnost archivace nálezů a jejich zpětné posuzování v korelaci s výsledkem histopatologického vyšetření. Někteří autoři (Gimpelson, Loffer) se nedomnívají, že by měla být hysteroskopie rutinně používána u všech žen s patologickým krvácením během HRT(10, 19, 24). Jiní autoři doporučují její využití ve všech případech abnormálního krvácení při HRT vzhledem ke stoupající incidenci karcinomu endometria. Tento postup by především měl platit u pacientek s rizikovou anamnézou (relativní hyperestrogenismus, nadváha, vyšší věk, pozitivní rodinná anamnéza apod.). Hysteroskopické vyšetření je plně indikováno při recidivě děložního krvácení a v situaci, kdy žena nereaguje na konzervativní léčbu. Obdobně je nezbytné pomýšlet na patologie endometria v případě silného prolongovaného krvácení, ale i špinění v průběhu menstruačního cyklu. K základním abnormálním asymptomatickým lézím dutiny děložní patří(2):

„vysoké“ endometrium,

endometriální polypy a myomy,

kolekce tekutiny v dutině děložní,

tamoxifenový efekt.

Jiná situace vzniká při manifestním děložním krvácení, jehož nejčastější příčinou v postmenopauze je karcinom endometria. Při různých režimech HRT je ale nepravidelné krvácení také častou komplikací, často způsobenou např. nedostatečnou progestinovou substitucí nebo průnikovým krvácením při atrofii. Vzhledem k uvedeným skutečnostem je však při této symptomatologii nutné na možnost výskytu karcinomu endometria stále pomýšlet(20). Benigní organické příčiny děložního krvácení v průběhu HRT mohou být i endometriální polyp a submukózní myom (Obr. 2, 3, 4).

Diagnostická kyretáž neumožňuje získání cílené biopsie. Hysteroskopie tak v diagnostice a léčbě patologií dutiny děložní odsunula tuto metodu mezi postupy prakticky nepoužívané. Jasně to dokazují studie zabývající se hodnocením přínosu kyretáže jako diagnostické metody. U 1383 pacientek materiál získaný kyretáží v 60 % neodpovídal patologické diagnóze(26). Stock a Kanbourová ve své studii hodnotili 50 preparátů dutiny děložní po kyretáži, kdy bezprostředně poté následovala hysterektomie(29). U 60 % pacientek byla kyretovaná méně než polovina dutiny děložní. Falešně negativní výsledky jsou u probatorní kyretáže popisovány mezi 10–30 %. Nejčastějším nálezem, který kyretáži uniká (některé pacientky absolvují i 10 opakovaných kyretáží), je fokální výskyt endometriálního karcinomu v dutině děložní a děložní polyp. Avšak ani hysteroskopie s cílenou biopsií není metodou se 100% citlivostí. Ve studii hodnotící spolehlivost hysteroskopického hodnocení s cílenou biopsií nebyla u 2 % z celkového počtu 458 pa cientek diagnóza stanovena správně(19). Negativní hysteroskopický nález může snadno vzniknout u patologií postihujících celou dutinu děložní (chronická endometritida, atrofické změny), obdobně adenomatózní hyperplazie a malé endometriální polypy mohou být obtížně odlišitelné od polypózního sekrečního endometria.

Počet žen, které ukončí léčbu pro krvácení při HRT, se ve studiích udává v rozmezí 10–50 %. Autoři v jedné studii zabývající se vztahem intrauterinních patologií a krvácení při substituční léčbě po ukazují až na 35% výskyt u premenopauzálních žen a 27% výskyt u postmenopauzálních žen(1). K rozhodnutí o ukončení léčby přispívá i obava z možného invazívního výkonu. Odlišná situace je u nepravidelného krvácení z atrofického endometria při HRT(25). Z histologických nálezů atrofického a hypoproliferačního endometria je zřejmou nejčastější příčinou krvácení z průniku(9). Proto v těchto případech hysteroskopii zařazujeme až na druhé místo v algoritmu po předchozím provedení transvaginální sonografie s hodnocením výšky endometria. Krvácení při kontinuálním režimu HRT a endometriu nižším než 4 mm stačí řešit úpravou dávky progestinů. Při přetrvávajícím krvácení nebo při zvýšení výšky endometria je provedení hysteroskopie s cílenou biopsií plně indikováno. Verifikace histologického nálezu platí i při nepravidelném krvácení a současně negativním sonografickém nálezu!

Podezření, že by tibolon vyvolával strukturální změny, nepotvrdila studie z roku 1998(21). Autoři poukazují na vyšší frekvenci abnormálního krvácení při výskytu známek proliferace endometria pouze u 8 % případů. Ve skupině nebyl zaznamenán výskyt karcinomu endometria. Strukturální změny (polyp) se vyskytovaly až ve 38 % případů, a to se signifikantně nelišilo od kontrolní skupiny. Výskyt korporálního polypu odpovídal ve vztahu k submukóznímu myomu relativně konstantnímu poměru 2 : 1.

Při hodnocení problematiky HRT nelze opomenout poměrně časté užívání tamoxifenu u žen v menopauze a specifickou problematiku s tím spojenou. Známé jsou údaje o nepříznivém stimulačním účinku této látky na endometrium a zvýšené frekvenci výskytu endometriálních polypů (Obr. 5). Hysteroskopická hodnocení suspektních sonografických nálezů jsou plně indikovaná. Zajímavá je poměrně častá diskrepance mezi sonografickým nálezem a hysteroskopickým obrazem včetně následného histologického nálezu (vlastní pozorování). Vysoké endometrium v ultrazvukovém obraze nekoreluje s nízkým a atrofickým endometriem v dutině děložní. Příčinou je patrně edém stromatu vyvolaný tamoxifenem nebo změny na úrovni myometria(3).

Operační hysteroskopie umožňuje řešit i silné a nepravidelné děložní krvácení, které je způsobené změnami endometria včetně glandulárně cystické hyperplazie(16). Úspěšnost hysteroskopické transcervikální resekce endometria (TCRE) dosahuje podle použité metody až 95 %. Cílem ablace a resekce endometria je léčba dysfunkčního krvácení odstraněním nebo destrukcí endometria včetně bazální vrstvy a přilehlé asi 3mm vrstvy děložní svaloviny. Před vlastním výkonem je třeba znát histologii endometria, která by neměla být starší než 6 měsíců. Atypická hyperplazie endometria je kontraindikací výkonu.

Následná aplikace HRT u žen po resekci endometria je vhodná při zachování určitých zásad. Norští autoři srovnávají ve studii důsledek aplikace různých režimů u pacientek po TCRE(14). U neoponovaného podávání konjugovaných estrogenů bylo při následném hysteroskopickém vyšetření endometrium prokázané u 75 % pacientek. Histologické vyšetření pak prokázalo známky hyperplazie. Autoři se domnívají, že proliferace endometria probíhá z oblasti rohů děložních nebo ostrůvků adenomyózy. Při neoponovaném podávání estrogenů mluvíme o tzv. exogenním hyperestrinismu. Při dlouhodobém podávání do 5 let se zvyšuje riziko karcinomu endometria u postmenopauzálních žen dvojnásobně. Užívání nad 5 let riziko zvyšuje více než sedminásobně. K pacientkám po ablaci endometria proto musíme přistupovat při volbě preparátu pro HRT jako k neoperovaným ženám. Již samotný stav po odstranění sliznice děložní následně skýtá omezené možnosti včasné diagnostiky nově vzniklého karcinomu endometria. S obdobnými obtížemi můžeme počítat i při případných patologických změnách po neoponované aplikaci estrogenů. U pacientek po TCRE je proto nezbytné použití preparátu s obsahem progestinu, protože i u žen s amenoreou mohou zůstávat v dutině děložní ostrůvky endometria(27). Hysteroskopická resekce endometria může být vhodná u konzervativně obtížně zvladatelného krvácení při různých režimech HRT(18). Její provedení v průběhu užívání např. kontinuálních režimů je technicky možné. Second-look hysteroskopie po resekci endometria může být obtížná vzhledem ke vzniku parciálního Ashermannova syndromu. Zajímavé jsou i údaje o možnosti výskytu hematometry po ablaci endometria a nasazení HRT(12). Zatím neexistují spolehlivé informace o tom, zda ablace endometria může urychlovat nástup menopauzy.

Základem hysteroskopické operační strategie je odstranění maximálního množství patologické tkáně bez porušení integrity děložní dutiny. Odstranění polypů až na úroveň myometria v prevenci jeho recidivy je nezbytné. V případě submukózních myomů je situace odlišná. Při současném výskytu submukózního myomu a podávání HRT se riziko krvácení zvyšuje dvojnásobně. Při jejich odstraňování je nezbytné respektovat jejich klasifikaci (typ 0, I, II) a resekci tak uskutečnit i ve dvou fázích. Současné podávání HRT může vést k atrofizaci endometria a může být tedy i výhodné při vlastní hysteroskopické operaci. Nízké endometrium umožňující dobrý přehled a orientaci v dutině děložní je totiž základní podmínkou hysteroskopického operování.

Z uvedených skutečností jsme vycházeli i v naší retrospektivní studii. Zařadili jsme do ní 161 asymptomatických pacientek v postmenopauze. U všech byla indikována hysteroskopie s histopatologickým vyšetřením na základě suspektního transvaginálního sonografického nálezu (endometrium vyšší než 4 mm, podezření na fokální patologický proces v dutině děložní). Průměrný věk pacientek byl 61,9 roku (44–85) a průměrná délka postmenopauzy 11,5 roku (1–35 let). Průměrná výška endometria při transvaginální sonografii byla 11,8 mm (3–43 mm). 20 pacientek (12,4 %) v souboru užívalo různé formy HRT a 19 (11,8 %) žen užívalo tamoxifen. Histopatologické nálezy jsou uvedeny na Obr. 6. Na Obr. 7 je uvedena průměrná výška endometria v milimetrech u jednotlivých skupin histopatologických diagnóz. Nejvyšší sliznici děložní jsme zaznamenali u karcinomu endometria 15,2 mm. Na obr. 8 jsou zobrazeny histopatologické nálezy u pacientek užívajících HRT.

U pacientek užívajících HRT se nevyskytl případ karcinomu endometria. Dilatace dutiny děložní, resp. výška endometria při karcinomu endometria, byla v naší skupině pacientek nejvyšší a statisticky významně se lišila od ostatních skupin. Naše výsledky potvrzují i údaje o patologických změnách endometria při užívání tamoxifenu (Obr. 9). Nejčastější patologií v této skupině pacientek byl endometriální polyp. Vyskytl se u 11 žen, tj. 59 %. Karcinom endometria jsme diagnostikovali u jedné pacientky (5 %).

Doporučený algoritmus u žen s HRT odpovídá v základních rysech diagnostickému algoritmu u postmenopauzálního krvácení(23). Hranice pro patologickou výšku endometria se posouvá podle některých autorů při používání různých režimů HRT na 8 mm. U symptomatických pacientek se doporučuje provedení bioptického vyšetření při výšce endometria mezi 5–8 mm(17, 22). Při posuzování endometria je nutné hodnotit i jeho vztah k myometriu. V algoritmu vyšetření změn endometria má důležité místo sonohysterografie, která umožňuje odlišení fokálních změn od změn endometria difúzního charakteru(17).

U polypózních lézí je vždy indikována hysteroskopie. Maligní změny korporálního polypu se odhadují kolem 0,5 %(15). Incidence korporálního polypu v postmenopauze je 23–33 %, u postmenopauzálních žen se také udává až 10krát vyšší riziko jeho maligní přeměny. V recentní studii nizozemských autorů je hysteroskopie metodou první volby při pozitivním sonohysterografickém nálezu solitárních intrakavitárních lézí(8). Tyto údaje jsou v plné shodě s výsledky studie Goldchmita z letošního roku, který ve sledované skupině postmenopauzálních pacientek zjistil maligní změny endometriálního polypu ve 2,15 %(11). Při odstranění polypu je nezbytná resekce až na úroveň bazální vrstvy endometria. Podíl resekce polypů ve spektru operační hysteroskopie je velmi vysoký a dosahuje až 70 %(4).

Při difúzních změnách a výšce endometria do 4 mm během užívání HRT není provedení invazívního výkonu indikováno(24). Možnou další eliminací invazívních metod a při současném zajištění substituce v menopauze by v budoucnu mohlo být zavedení alternativních modulátorů estrogenových receptorů – SERM (raloxifen).

V zásadě lze doporučit u žen s HRT ve vztahu k hysteroskopickému vyšetření následující postup:

provést hysteroskopické vyšetření vždy u recidivujícího nepravidelného děložního krvácení i při negativním ultrazvukovém nebo hydrosonografickém vyšetření;

respektovat patologickou výšku endometria při různých režimech HRT jako indikaci k diagnostické hysteroskopii s možností cílené biopsie;

nespoléhat pouze na morfologický popis endometria, ale připojit i bioptické vyšetření;

hysteroskopii doporučit ve spojení s následnou kyretáží při difúzním charakteru slizničních změn a výšce endometria mezi 4–8 mm ve spojení s dalšími rizikovými faktory;

při porušení hranice myometria indikovat hysteroskopické vyšetření;

vždy provést hysteroskopii u fokálních patologií dutiny děložní (polyp, myom);

připravenost operačního týmu a instrumentária k resekčním intrauterinním výkonům (TCRP, TCRM).

1. AKKAD, A., et al. Abnormal uterine bleeding on hormone replacement:the significance of intra-uterine structural abnormalities. Obstet Gynecol, 1995, 86, p. 330–334.

2. BELLER, U. Asymptomatic Endometrial and Ovarian findings in Post Menopausal Women. In Proceedings of The First Congress on Controversies in Obstetrics, Gynaecology and Infertility, Praha, 1999, p. 5–6.

3. BORNSTERIN, J., AUSLENDER, R., PASCAL, B., et al. Diagnostic pitfalls of ultrasonographic uterine screening in women treated with Tamoxifen. J Reprod Med, 1994, 39, p. 674–678.

4. BOUDA, J., HRADECKÝ, L., ROKYTA, Z. Hysteroskopická polypektomie versus frakcionovaná kyretáž v léčbě korporálního polypu – recidivy korporálních polypů. Čs Gynek, 2000, 65, s. 147–151.

5. CAMPO, R.,VAN-BELLE,Y., ROMBAUTS, L., et al. Office mini-hysteroscopy. Hum Reprod, 1999, 5, p. 73–81.

6. CLARK, S., et al. Topical anaesthesia in outpatient hysteroscopy. Gyn Endoscopy, 1996, 3, p. 141–144.

7. COSTELLO, MF., et al. A prospective randomized double-blind placebo-controlled study of local anaesthetic injected trough the hysteroscope for outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy. Gyn Endoscopy, 1996, 3, p. 121–126.

8. DIJKHUIZEN, J., MOL, BWJ, DE VRIES, LD., et al. The accuracy of transvaginal sonography, saline infusion sonography and hysteroscopy in diagnosing intracavitary abnormalities in premenopausal women with abnormal uterine bleeding. 8th Congress of ESGE, Stockholm, 1999. In Abstracts.

9. DOREN, M. et al. Superior compliance and efficacy of continuous combined oral estrogen progesteron replacement therapy in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173, p.1446–1451.

10. GIMPELSON, RJ., RAPPOLD, HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol, 1988, 185, p. 489–492.

11. GOLDCHMIT, C., KATZ, Z., CASPI, B., et al. The risk of malignancy in endometrial polyp. World Congress on Gynecologic Endoscopy, 2000, Tel Aviv. In Abstracts.

12. GOLDRATH, MH. Hysteroscopic endometrial ablation. Obst Gynaecol Clin North Am, 1995, 22, p. 559–572.

13. GORDON, A. The history of gynaecological endoscopy. Gyn Endoscopy, 1992, 1, p. 3–5.

14. ISTRE, O., HOLM-NIELSEN, P., BOURNE, T., et al. Hormone replacement therapy after transcervical resection of the endometrium. Obstet Gynecol, 1996, 88, p. 767–770.

15. KURMAN, RJ., MAZUR, MT. Blaustein’s pathology of the female genital tract. Springer, 1994, p. 394–397.

16. KUŽEL, D., CIBULA, D., FUČÍKOVÁ, Z., et al. Ablace endometria. Čs Gynek, 1998, 63, s. 457–461.

17. LEVINE, D., GOSNIK, BB., LYNN, AJ. Change in ednometrial thickness in postmenopaual women undergoing hormone replacement therapy. Radiology, 1995, 197, p. 603–608.

18. LEWIS, BL. Guidelines for endometrial ablation. B J Obstet Gynaec, 1994, 101, p. 470–473.

19. LOFFER, FD. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D and C for abnormal uterine bleeding: The value of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol, 1989, 73, p. 16–20.

20. MENCAGLIA, L. Hysteroscopy and adenocarcinoma. Obstet Gynaecol Clin North Am, 1995, 22, p. 573–579.

21. RAMSAY, JE., et al. Hysteroscopic investigation of bleeding in women receiving tibolone: a case-control study. Gyn Endoscopy, 1998, 7, p. 115–119.

22. REŠLOVÁ, T. 8. mezinárodní kongres o menopauze, Sydney, 1996. Gynekolog, 1997, 2, s. 45–52.

23. REŠLOVÁ, T. Diagnostický přístup k postmenopauzálnímu krvácení. Čs Gynek, 1998, 63, s. 224–226.

24. REŠLOVÁ, T. Vliv estrogenů na patologickou transformaci endometria v klimakteriu. Praha : Galén, 1999.

25. REŠLOVÁ, T., KUGLER, R., MUSILOVÁ, I. Děložní krvácení při hormonální substituční léčbě. Gynekolog, 8, s. 35–37.

26. SMITH, JJ., SCHULMAN, H. Current dilatatation and curettage practise: A need for revision. Obstet Gynecol, 1985, 65, p. 516–518.

27. SORENSEN, SS., et al. Endometrial ablation and potential risk of subsequent malignancy. Gyn Endoscopy, 1996, 2, p. 97–100.

28. SPIEWANKIEWICZ, B., STELMACHOW, J., SAWICKI, W., et al. Hysteroscopy with selective endometrial sampling after unsuccessful dilatation and curettage in diagnosis of symptomatic endometrial cancer and endometrial hyperplasias. Eur J Gynaecol Oncol, 1975, 45, p. 537–541.

29. STOCK, RJ., KANBOUR, A. Prehysterectomy curettage practise. Obstet Gynecol, 1975, 45, p. 537–541.

e-mail: ed_kuc@yahoo.com