Co do četnosti výskytu mezi jednotlivými typy a formami inkontinence zcela bezkonkurenčně dominují dva – stresová inkontinence moči a syndrom hyperaktivního močového měchýře; případně jejich kombinace – smíšená inkontinence.
Ostatní formy inkontinence (extrauretrální, reflexní či paradoxní) představují často komplikovanější problém vyžadující přísně individualizovanou léčbu a jsou namnoze spojeny s neurologickým onemocněním či pooperačním stavem.
Stresová inkontinence
Ženská močová inkontinence stresového typu vzniká na podkladě morfologické změny – tedy změny pozorovatelné.
Hlavní patofyziologický mechanismus stresového úniku moči vychází z předpokladu poruchy závěsného aparátu močové trubice – uretry – a oblasti spojení močového měchýře a močové trubice – uretrovezikální junkce. Zde nastává nadměrná pohyblivost (mobilita) při zvýšení nitrobřišního tlaku.
Příkladem vyvolávajícího momentu je smích, kašel, kýchání či poskok, které prudce zvýší nitrobřišní tlak, a tím i tlak nitroměchýřový.
Zvýšení tlaku však již není přeneseno na močovou trubici, která se na vrub své zvýšené mobility dostává do nesprávné pozice. Moč tudíž přechází z močového měchýře do močové trubice, odkud již není cesty zpět – je zaznamenán stresový únik moči.
Druhým hlavním patofyziologickým mechanismem stresové inkontinence je tzv. deficit vnitřního svěrače močové trubice. V tomto případě dochází k přesunu moči do močové trubice z důvodu nedostatečného napětí stěny močové trubice – močová trubice není dostatečně uzavřena vůči močovému měchýři.
Poševní pásky
Cílená léčba stresové inkontinence musí mít za úkol napravení defektu či použití náhradního mechanismu. Speciálními cviky na zpevnění pánevního dna a případně lokální hormonální substituční terapií se snažíme o posílení podpůrných struktur močové trubice. Pokud tato podpora selže, pak je třeba podpořit uretru operačně.
Uplynulo již více než desetiletí od uvedení nové revoluční metody určené k léčbě stresové inkontinence moči u žen; příchod volné poševní pásky (TNT) znamenal zásadní změnu v přístupu k chirurgické léčbě inkontinence. Nedlouho po jejím zavedení do široké klinické praxe se stala zlatým standardem léčby ženské močové inkontinence stresového typu. Do dnešních dní již bylo celosvětově zavedeno hodně přes jeden milion volných poševních pásek, zavedené pásky navrátily kontinenci anebo výrazně zlepšily stav u více než 90 procent operovaných žen.
Ještě rychlejší zákrok
Po této zásadní změně v operativě inkontinence na sebe nenechala dlouho čekat ani další evoluce. V roce 2001 přichází koncept takzvané transobturátorové pásky. Mnoho operatérů jí nahradilo původní pásku retropubickou. Cílem tohoto vývoje bylo další zvýšení bezpečnosti metody a zkrácení operačního času.
Dalším krokem, který zatím ještě o své místo bojuje, je vznik tzv. minipásek zaváděných z jedné suburetrální incize – nové krátké pásky jsou zaváděny z jediného drobného řezu pod močovou trubicí a nabízejí další snížení invazivity výkonu a zvýšení bezpečnosti procedury. Minipásky jsou zcela standardně zaváděny pouze v lokální anestezii a lze je aplikovat prakticky ambulantně.
Syndrom hyperaktivního močového měchýře
Syndrom hyperaktivního močového měchýře je relativně nově definovanou jednotkou, která se částečně překrývá s termínem urgentní inkontinence.
Překryv je u pacientů, kteří splňují vyjma příznaků urgence (náhle vzniklé imperativní nucení na močení, které nelze odložit) zvýšenou frekvenci močení a nočního vstávání na močení i příznak urgentního úniku moči, který následuje po urgenci. Avšak do skupiny postižených hyperaktivním močovým měchýřem zahrnujeme i pacienty tzv. suché, tj. trpící jen třemi prvně zmíněnými příznaky, bez urgentního úniku.
Vyjít z bludného kruhu
Základem současné léčby syndromu hyperaktivního močového měchýře je úprava režimových opatření, a tak první věcí, kterou pacienta naučíme, je úprava životního rytmu, je poučen o tom, kdy a kolik tekutin je vhodné pít. Pacienti si totiž často sami ordinují snížení denního příjmu tekutin v naději, že tím omezí časté nucení a chození na toaletu.
Bohužel opak je pravdou – přísným omezováním příjmu tekutin člověk vstupuje do bludného kruhu. Čím více příjem tekutin omezuje, tím dále a dále snižuje jímací schopnost močového měchýře, a stav se prohlubuje.
Nedráždit, ale uklidňovat
Příjem tekutin nesmí být nijak drasticky omezen, ale musí být rovnoměrně rozložen v průběhu celého dne. Chybou je například nepít celé dopoledne – jak to bývá vynuceno v některých povoláních – a pak zahánět žízeň odpoledne a večer.
Dále je vhodné vyvarovat se nadměrné konzumace močopudných látek – alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a oxidem uhličitým sycené limonády jsou pro močový měchýř dráždivé. Ideální tekutinou je pro člověka čistá voda, eventuálně voda ochucená – ve formě šťávy či slabého čaje.
Pomoc má více podob
Současně s úpravou režimu dne povětšinou nasazujeme vhodné léky, které relaxují detruzor (sval ve stěně močového měchýře). Základní lékovou skupinou v této indikaci jednoznačně představují parasympatolytika (léky tlumící činnost parasympatického systému). K dispozici máme spektrum preparátů, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Zatím je ve fázi klinického zkoušení nová slibná léková skupina představovaná beta-3-agonisty.
Další doplňkovou možnost u žen představuje nasazení lokální hormonální terapie. Chirurgická léčba rozhodně nepatří do základu léčby – je vyhrazena jen pro zvláštní a komplikované stavy. Patří sem augmentace (zvětšení) močového měchýře a moderně i aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře.
Závěrem je třeba poznamenat, že máme k dispozici účinnou léčbu ženské močové inkontinence, která při relativně malé zátěži přináší pacientkám významné zlepšení kvality života.
O autorovi: MUDr. Oldřich Šottner, Gynekolog icko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulo vce, Praha