SUMMARY
The article presents the results of a 2008 study which took place in 34 long term care facilities, home care agencies, social care institutions and senior houses. Ward and head nurses made reports of 465 patients. The findings of the study show that the main obstacle to providing good quality care is insufficient reimbursement of appliances and other equipment. Continence training is done in 30 % of patients, physiotherapy in 13 %. The results are used for developing a standard for nursing care of an incontinent patient.
Česká společnost podpory zdraví realizuje od počátku roku 2000 edukativní projekt Inco Forum (www.incoforum.cz), zaměřený na pomoc inkontinentním pacientům. Inco Forum je panelem odborníků, reprezentujících lékařské disciplíny, které se inkontinencí zabývají, tj. urologii (prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. - předseda Inco Fora, prof. MUDr. Dalibor Pacík, DrSc.), gynekologii a urogynekologii (doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., prim. MUDr. Jan Zmrhal, CSc., MUDr. Lukáš Horčička), geriatrii (prof. MUDr. Eva Topinková, DrSc.), neurologii (doc. MUDr. Martin Bojar, CSc.) a praktické lékařství (MUDr. Václav Šmatlák).
V průběhu devíti let Inco Forum pořádalo šest národních a jednu mezinárodní konferenci o inkontinenci, zahájilo budování sítě Pelvis klubů, v nichž cvičí inkontinentní ženy, a realizovalo několik sociologických šetření, z nichž nejdůležitější byl reprezentativní výzkum prevalence inkontinence moči v populaci (Močová inkontinence v ČR, 2003), ze kterého vyplynulo, že v populaci se vyskytuje přibližně 8 % inkontinentních osob, přičemž inkontinence je definována jako nekontrolovaný únik moči jedenkrát týdně a častěji, jak to dokládá graf 1.
Cíle výzkumu, metodika a studovaný soubor
Cílem výzkumu Inkontinence v ošetřovatelském kontextu, který jsme realizovali v 9 léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN), 5 ústavech sociální péče (ÚSP), 10 domovech pro seniory (DS) a 10 agenturách domácí péče (ADP), bylo především:
* zjištění kvality ošetřovatelské péče ve čtyřech typech institucí poskytujících následnou a dlouhodobou péči, * zjištění názorů a postojů středního managementu těchto institucí na vhodnost jednotlivých ošetřovatelských postupů a na překážky poskytování kvalitní ošetřovatelské péče, * využití výsledků šetření při formulaci standardu ošetřovatelské péče o inkontinentní pacienty ČAS.
Šetření mělo dvě části: První byla zaměřena na výpovědi středního managementu zdravotnických a sociálních zařízení (především vrchní a staniční sestry), týkající se obecných charakteristik ošetřovatelské péče, názorů na optimální počty inkontinenčních prostředků a také postojů k závažnosti jednotlivých překážek v poskytování kvalitní ošetřovatelské péče; druhá část se zaměřila na faktické využití ošetřovatelských postupů u inkontinentních pacientů v jednotlivých zařízeních. V prvé části, v níž bylo dotazováno 34 respondentek reprezentujících střední management zkoumaných zařízení, byl veden s dotazovanými sestrami strukturovaný rozhovor, v druhé části byla data od celkem 465 inkontinentních pacientů shromažďována ze zdravotnické dokumentace na základě standardizovaného protokolu. Údaje byly získávány pěti tazatelkami přímo v institucích, které se na výzkumu podílely.
Na výzkumu, který se realizoval ve spolupráci s Českou asociací sester, se podílel expertní panel složený ze zástupců Ministerstva zdravotnictví ČR, České asociace sester, Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS a agentur domácí péče.
Výsledky šetření Názory středního managementu na ošetřovatelské postupy
Z 34 dotazovaných zařízení se v 18 z nich ošetřovatelská péče o inkontinentní pacienty řídila obecnými ošetřovatelskými standardy, v 15 specifickými standardy zaměřenými na péči o inkontinentní osoby a pouze v jediném případě tyto standardy nebyly vůbec k dispozici; specifické standardy byly k dispozici ve většině LDN, v polovině ADP a spíše výjimečně v DS a ÚSP. Další otázkou jsme zjišťovali, jaké ošetřovatelské postupy považují respondenti v péči o inkontinentní osoby za nejdůležitější. Za nejdůležitější považuje většina dotázaných (15) nácvik kontinence a následuje výměna inkontinenčních pomůcek (10). Zcela okrajově je uvedena fyzioterapie (1). Pokud jde o nácvik kontinence s pacienty, respektive klienty, převažuje přístup výběrový, podmíněný závažností onemocnění obecně a mírou kontinence zvláště, jak to dokládá graf 2.
Pokud jde o frekvenci provádění nácviku, zhruba dvě třetiny respondentů uvádějí frekvenci cvičení dvakrát denně a častěji a zbylá třetina jedenkrát denně a méně často.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Jedním z našich nejdůležitějších zjištění bylo rozložení odpovědí na dotaz, jaké jsou hlavní překážky v poskytování adekvátní péče inkontinentním pacientům, respektive klientům. Z grafu 3 vyplývá, že tou hlavní překážkou jsou finanční limity na inkontinenční prostředky. Tato odpověď se objevila v 58 % případů, což nasvědčuje tomu, že limity mohou být příliš tvrdé. Teprve na druhém místě figuruje nedostatek personálu, který rovněž udává nadpoloviční většina respondentů.
Podíváme-li se na rozložení kategorií překážek podle jednotlivých typů zařízení, pak na velké množství pacientů poukazují nejčastěji respondenti pracující v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Na nedostatek personálu naproti tomu nejčastěji upozorňují sestry pracující v domovech pro seniory. Finanční limity na inkontinenční prostředky pociťují jako faktor zamezující adekvátní péči o inkontinentní pacienty či klienty respondenti ze všech typů zařízení poskytujících ošetřovatelskou péči, nejvýrazněji pak v agenturách domácí péče. Co se týká neochoty lékařů předepisovat inkontinenční prostředky, jedná se o limitující faktor, na který nejčastěji poukazují respondenti z agentur domácí péče.
Další blok otázek se týkal optimálního množství inkontinenčních prostředků na den u jednotlivých typů a závažnosti inkontinence. Pro každou položku inkontinenčního prostředku jsme vypočítali průměrnou hodnotu z odpovědí všech respondentů. Názory respondentů na optimální počty inkontinenčních prostředků u jednotlivých typů inkontinence ilustruje tabulka 1.
Faktické použití ošetřovatelských postupů u inkontinentních pacientů
Z celkového počtu 465 zkoumaných pacientů jich nejvíce (201) bylo klienty domovů pro seniory, ostatní zařízení byla reprezentována podobně velkými výběry přibližně polovičního rozsahu. Pokud se zaměříme na věk respondentů, tvoří největší skupinu respondenti starší 80 let (51 %), z hlediska pohlaví pak ženy výrazně převažují nad muži (v poměru 77:23 %).
Překvapivě jsme zjistili, že u většiny pacientů nebyla vůbec stanovena bližší diagnóza inkontinence. Pouze u 30 % klientů či respondentů bylo uvedeno, zda se jedná o inkontinenci urgentní, stresovou či smíšenou; podle očekávání byla diagnóza stanovena nejčastěji v léčebnách dlouhodobě nemocných a v agenturách domácí péče. Pouze u 13 % pacientů či klientů bylo provedeno urodynamické vyšetření. Více než 50 % pacientů trpí kombinací inkontinence moči a stolice. Tato forma inkontinence tvoří většinu inkontinentních pacientů či klientů především v léčebnách dlouhodobě nemocných, ale i v domovech pro seniory. Zamyslíme-li se nad závažností inkontinence, výrazně (57 %) převažuje inkontinence těžká nad lehkou (16 %) a střední (27 %). Výskyt zdravotních komplikací způsobených inkontinencí ilustruje tabulka 2.
Z našich zjištění vyplývá, že nejvíce komplikací, zejména dermatitid a infekcí močových cest, se vyskytuje u klientů agentur domácí péče. Podle tazatelky, která prováděla sběr dat v ADP, jsou tato zjištění především odrazem stavu, v jakém pacienti přecházejí do domácí péče z jiných zdravotnických zařízení.
Co se týká léčebné péče, byl chirurgický zákrok spojený s inkontinencí zachycen pouze u sedmi pacientů a jen 6 % pacientů užívalo léky zaměřené na léčbu inkontinence.
Ošetřovatelskou péči o inkontinentní osoby jsme pro potřeby našeho šetření operacionalizovali jako asistenci při používání záchodu, nácvik vyměšování, provádění hygieny při výměně inkontinenčních prostředků, provádění fyzioterapie zaměřené na kontinenci, frekvenci výměny jednotlivých typů inkontinenčních prostředků a konečně formy hrazení inkontinenčních prostředků u jednotlivých sledovaných osob. Z našich výsledků vyplývá, že 45 % pacientů se dostává asistence při používání záchodu, jen 16 % potom čtyřia vícekrát v průběhu dne. Nejlépe vypadá situace v LDN, kde je takto četná asistence poskytována 27 % pacientů. Zdá se, že nejméně je asistence poskytována pacientům trpícím středně silnou inkontinencí.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Dalším sledovaným údajem byla frekvence nácviku kontinence. Podle našich zjištění se nácviku dostává pouze necelým 30 % respondentů.
Nejvíce je kontinence procvičována s pacienty trpícími střední mírou inkontinence (47,5 %); uvažujemeli o zařízení, pak nejčastěji se procvičuje v LDN (46 %), nejméně v ÚSP (16 %).
Pokud jde o provádění hygieny při výměně inkontinenčních pomůcek, provádí se pochopitelně takřka ve 100 %, v 60 % případů třia vícekrát denně. Nejlépe vypadá situace v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde se hygiena při výměně inkontinenčních pomůcek čtyřia vícekrát denně provádí u více než 75 % pacientů.
Fyzioterapie, zaměřená specificky na inkontinenci, se neprovádí u 70 % klientů, denně pak pouze u necelých 13 % pacientů. Nejčastěji se provádí v léčebnách dlouhodobě nemocných a v agenturách domácí péče, jak to dokládá graf 6.
Dále jsme zkoumali frekvenci výměny jednotlivých inkontinenčních prostředků. Do jisté míry je možno tato zjištění interpretovat jako údaj o používání těchto prostředků. Plenkové kalhotky se používají v 81 % případů, vložné pleny ve 14 % případů, vložky v 16 % případů a podložky v 65 % případů. Nejčastěji užívanými prostředky jsou tedy plenkové kalhotky a podložky. Co se týká samotné frekvence výměny, pak u plenkových kalhotek zhruba stejně často dochází k výměně jedenkrát za 6 hodin a jedenkrát za 8 hodin (graf 7), u podložek potom nejčastěji jedenkrát za 13 až 24 hodin.
Přibližně u 12 % pacientů je používána močová cévka, přibližně třikrát častěji cévka permanentní než cévka jednorázová. Při hrazení inkontinenčních prostředků převažuje jednoznačně úhrada formou poukazu, ať už výhradně (47 %) nebo s dokoupením dalších prostředků (30), na dalším místě je úhrada nemocničním paušálem (graf 8). Ve více než 40 % případů existuje v nějaké podobě spoluúčast pacienta nebo klienta.
Závěry
Z našeho šetření zaměřeného na ošetřovatelskou péči o inkontinentního pacienta vyplynula následující hlavní zjištění: * Standardy ošetřovatelské péče o inkontinentní pacienty jsou k dispozici v méně než polovině sledovaných zařízení.
* Za nejdůležitější ošetřovatelské postupy v péči o inkontinentní pacienty považují vrchní a staniční sestry nácvik kontinence a výměnu inkontinenčních prostředků. * Jako hlavní překážky v poskytování kvalitní ošetřovatelské péče o inkontinentní pacienty jsou vnímány nedostatečné finanční limity na úhradu inkontinenčních prostředků, na druhém místě pak nedostatek ošetřujícího personálu. * U 70 % pacientů nebyla stanovena bližší diagnóza inkontinence. * Zachytili jsme poměrně častý výskyt zdravotních komplikací spojených s inkontinencí, zejména v agenturách domácí péče. * Nácvik kontinence se provádí pouze u 30 % pacientů, fyzioterapie se denně provádí pouze u 13 % pacientů. * Až 40 % pacientů se musí finančně podílet na úhradách inkontinenčních prostředků.
Uvedená zjištění se již stala východiskem pro tvorbu Standardu ošetřovatelské péče o pacienty trpící inkontinencí moči ČAS.
Literatura
Hunskaar, S., Lose, G., Sykes, D., Voss, S.: The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004 Feb. 93(3): 324-30. Svěráková, M., Kučera, Z. Hanuš, T.: Aktivity Inco Fora - České společnosti podpory zdraví. Urologické listy, 6(1):91-95Topinková, E., Neuwirth, J., Staňková, M., Mellanová, A., Haas, T.: Inkontinence moči a stolice v geriatrických zařízeních v České republice. Čas Lék. Čes., 1997, 136:537-577. Topinková, E.: Prevalence inkontinence moči a její determinanty u pacientů v dlouhodobé geriatrické péči v mezinárodním srovnání. Geriatria, 1996, 1 (3-4):35-42. Močová inkontinence v ČR. Stem/Mark, 2003, 36 s.
PhDr. Zdeněk Kučera1, Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.2, Mgr. Dana Jurásková, Ph. D., MBA3, Bc. Nina Mullerová 4 Česká společnost podpory zdraví1, přednostka Geriatrická kliniky 1. LF UK a VFN Praha2, náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči FTN Praha3, vedoucí oddělení ošetřovatelství a nelékařských povolání OVV MZ ČR4, Praha (zdenku@gmail.com)