Klíčová slova
invazívní video EEG monitorace • implantace intracerebrálních a subdurálních elektrod • elektrická stimulace mozkové kůry • semiinvazívní sfenoidální elektrody
Úvod do problematiky
Přesné vymezení epileptogenní zóny – tedy oblasti přímo zodpovědné za genezi epileptických záchvatů – je primárním cílem předoperačních vyšetření u kandidátů epileptochirurgických výkonů. Obecná shoda dnes panuje v tom, že vpř edoperační diagnostice se vždy postupuje od méně zatěžujících (tedy neinvazívních) testů k více zatěžujícím, např. i k invazívní video EEG monitoraci.
Optimálním postupem by se mohlo zdát vymezení epileptogenní zóny výhradně neinvazívními testy a přímé přikročení k operačnímu výkonu; takto bychom se vyhnuli riziku všech níže uvedených komplikací. Existuje však nezanedbatelné procento nemocných, u kterých přesné určení místa a rozsahu resekčního výkonu není z neinvazívních vyšetření možné; a to i přes významné pokroky v oblasti zobrazovacích metod, jak bylo uvedeno v předchozí kapitole.
U těchto pacientů je de facto šetrnějším postupem náročná monitorace s použitím operačně implantovaných elektrod – může je totiž uchránit zbytečně rozsáhlé nebo dokonce zcela neefektivní mozkové operace.
Jak si lze vysvětlit nedostatečnou přesnost neinvazívních vyšetření u některých pacientů? V předchozí kapitole bylo zmíněno, že pouhé odstranění strukturální mozkové léze nemusí vést k bezzáchvatovosti, jelikož překrývání oblasti tzv. epileptogenní léze se zónou začátku záchvatů a především s epileptogenní zónou je značně variabilní.
Navíc existují pacienti bez strukturální abnormality na zobrazovacích vyšetřeních. EEG průkaz začátku záchvatů v určité mozkové oblasti je proto stále pokládán za podmínku plánování její resekce. Skalpové EEG je ovšem svou technickou povahou v přesnosti lokalizace zóny iktálních začátků významně limitované.
K nejpodstatnějším příčinám této limitace patří: a) vzdálenost elektrody od generátoru EEG signálu (amplituda signálu klesá úměrně čtverci vzdálenosti od jeho zdroje); b) velikost generátoru EEG signálu (tj. neschopnost skalpových elektrod detekovat signál generovaný menší populací neuronů; c) impedance vmezeřených tkání kalvy, které potlačují zejména rychlé potenciálové změny; d) objemové vedení, které mj. určuje významné ovlivnění snímaného signálu polohou jeho zdroje vzhledem k elektrodě.
V praxi se tak často setkáváme s pacienty, u kterých je na základě skalpového EEG možná pouze lateralizace, nikoli lokalizace iktálních začátků, a výjimkou nejsou ani nemocní, jejichž iktální EEG záznam neumožní ani spolehlivou lateralizaci záchvatů.
V obecné rovině lze jmenovat následující indikace k implantaci intrakraniálních elektrod: 1. nedostatečná shoda mezi výsledky jednotlivých neinvazívních testů, pokud jde o lokalizaci epileptogenní zóny; 2. normální nález na MRI („nelezionální“ či lépe MRI negativní epilepsie); 3. předpokládaný úzký vztah epileptogenní zóny a elokventní korové oblasti (např. primární motorické nebo zrakové kůry), kdy je potřeba přesné vymezení elokventního kortexu elektrickou stimulací.
V jakém procentu je použití invazívních metodik v diagnostice epileptochirurgických kandidátů nezbytné? Na tuto otázku není jednoduchá a jednoznačná odpověď. V literatuře se můžeme setkat s extrémním rozptylem 20–100 %. Je zřejmé, že záleží na zvyklostech toho kterého epileptochirurgického centra a spektru diagnóz, kterým se zabývá.
Na Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol jsme vpočátcích epileptochirurgického programu indikovali k operacím především nemocné s temporální a lezionální epilepsií; tehdy jsme invazívně monitorovali cca 20 % pacientů. V současnosti se naše spektrum posunulo k nemocným s kortikálními dysplaziemi a s normálními MRI nálezy; počet invazívních monitorací t. č. přesahuje 50 % případů.
Jaké techniky invazívní monitorace lze v současnosti nabídnout? V zásadě existují dva základní a nejrozšířenější přístupy – implantace subdurálních a stereotakticky zavedených intracerebrálních elektrod. Vzácněji se lze setkat i se zaváděním tzv. foramen ovale elektrod. Literárně se uvádějí i epidurální a tzv. peg elektrody; jejich využití v současné klinické praxi je ovšem raritní.
Pro úplnost zařazujeme do textu i odstavec věnovaný tzv. semiinvazívním elektrodám, které (již ze svého názvu) stojí na pomezí invazívních technik a konvenčního video EEG. Nebudeme se zde zabývat elektrokortikografií – tedy akutním peroperačním snímáním mozkové aktivity.
Semiinvazívní (sfenoidální) elektrody
V současnosti se v praxi uplatňuje jediná technika zavádění tzv. semiinvazívních elektrod – sfenoidální elektrody. Jde o tenké flexibilní kovové drátky, které se pomocí jehlového zavaděče (obvykle tenké lumbální jehly) zavádí pod bázi lební k foramen ovale. Zavedení elektrody je v tomto případě poměrně jednoduchý výkon, který obvykle zvládá zaškolený neurolog.
Provádí se (zejména u dětí) v lehčí analgosedaci. Užití lokální anestézie není nezbytné, některá pracoviště ji ale doporučují. Elektrody se zavádí vždy oboustranně při pootevřených ústech do prostoru mezi zygomatickým obloukem a zářezem mandibuly, a to do hloubky cca 4,5 cm u dospělých pacientů.
Komplikace zavedení sfenoidálních elektrod jsou vzácné a obvykle nezávažné – vyjma lokálního krvácení byly popsány pouze tranzitorní parézy lícního nervu, a to prakticky jen v důsledku použití lokálního anestetika. Možná nejčastější v praxi hrozící komplikací je suboptimální zavedení elektrody, které může ovlivnit interpretaci vyšetření. Princip zavádění a monitorace s použitím sfenoidálních elektrod je na Obr. 1 a 2.
Obr. 1 – Princip zavádění sfenoidálních elektrod. Vlevo místo aplikace ve vztahu k mozkovým strukturám (označeno kroužkem). Vpravo elektroda a zavaděč (lumbální jehla).
Obr. 2 – Monitorace s použitím sfenoidálních elektrod. Začátek záchvatu u 16letého chlapce s levostrannou meziotemporální epilepsií. Vlevo začátek záchvatu ze skalpových elektrod v longitudinálním zapojení. Vpravo stejný úsek záznamu při použití sfenoidálních elektrod (označeny kroužkem) s podstatně lepším zachycením 5 Hz náborového iktálního vzorce anterotemporálně vlevo.
Vyšetření je rezervováno pro pacienty s podezřením na temporální epilepsii. Zhruba v 80 % případů temporální epilepsie vychází záchvaty z tzv. meziálních struktur (oblast hipokampu, amygdaly a okolních struktur). Jde o oblast velmi obtížně explorovatelnou standardním skalpovým EEG. Vyjma značné vzdálenosti od skalpu zde hraje roli i tzv. tangenciální dipól potenciálových změn generovaných z hipokampu (tj. uložený paralelně s povrchem lbi).
V jeho důsledku je řada epileptiformních EEG změn pro skalpové EEG neviditelná. Při správném uložení sfenoidální elektrody obě zmíněné nevýhody elektrod skalpových vymazávají – přibližují se k cílové struktuře (hipokampu) a jsou k jeho dipólu orientované více radiálně. Významné je, že sfenoidální elektrody zvyšují citlivost jak interiktálního, tak iktálního EEG záznamu. Mohou pomoci odlišit epilepsii temporální od extratemporální.
U temporální epilepsie mají značnou citlivost při odlišení meziotemporální a laterální neokortikální epilepsie. Dále mohou u již diagnostikované meziotemporální epilepsie přispět ke stanovení laterality onemocnění. Je ovšem nutné uvést, že citlivost této semiinvazívní techniky není absolutní a byla některými autory zpochybňována. Např. u vážných pochyb o lateralitě nemohou sfenoidální elektrody nahradit zavedení intracerebrálních elektrod přímo do amygdalohipokampálních komplexů.
Foramen ovale elektrody
Zavádění foramen ovale elektrod je technika užívaná pouze menší částí světových epileptochirurgických center; v ČR nedošla většího rozšíření. Spočívá v perkutánním zavedení vícekontaktních elektrod přes foramen ovale do intrakraniálního prostoru. Jde již o více invazívní techniku než zavádění sfenoidálních elektrod – rizikem může být subarachnoidální krvácení, zanesení infekce do intracerebrálního prostoru či vznik pozdní neuralgie trigeminu.
Indikace vyšetření je v zásadě shodná s implantací sfenoidálních elektrod. Citlivost monitorace z foramen ovale elektrod je nepochybně vyšší ve srovnání se sfenoidálními elektrodami, je však nutné vědět, že ani v tomto případě nesnímáme EEG aktivitu přímo z hipokampu, ale z gyrus parahippocampalis. Existuje tu proto i určité riziko mylné interpretace výsledku vyšetření.
Intracerebrální elektrody
Komerčně dostupné intracerebrální (IC) elektrody jsou tenké vícekontaktní drátky z MRI-kompatibilního materiálu (většinou platiny). Obvyklý počet kontaktů na jedné elektrodě je 4–12 a jsou mezi sebou vzdáleny 0,5–1 cm. Dostupné jsou rigidní i flexibilní elektrody. Tyto elektrody jsou zásadně zaváděny stereotakticky, a proto je synonymem monitorace při jejich použití stereoelektroencefalografie (SEEG).
Zavádějí se s použitím stereotaktického rámu přes trepanační návrty. Existují dva základní postupy: a) ortogonální zavedení (z laterálního přístupu) tzv. Talairachovou metodikou a b) zavádění šikmých elektrod z předního nebo častěji zadního přístupu.
Nejpodstatnějším rizikem použití IC elektrod je parenchymatózní mozkové krvácení. Jeho výskyt při dodržení standardních postupů ovšem nepřesahuje 2 %. Další možnou komplikací je intracerebrální infekce; toto riziko je zde ale podstatně menší ve srovnání s užitím elektrod subdurálních. Vyjmutí elektrod po skončení monitorace je velmi jednoduché a pacient může být obvykle již druhý den propuštěn domů.
Zásadní výhodou IC („hlubokých“) elektrod ve srovnání s elektrodami subdurálními je jejich schopnost bezprostředně snímat elektrickou aktivitu z řady struktur uložených i v hloubi mozkových hemisfér. Nejčastěji jsou využívány ke snímání aktivity z meziotemporálních struktur – amygdaly a hipokampu.
Nesporný přínos mají IC elektrody i u dalších oblastí obtížně dosažitelných subdurálními stripy – cingula, mozkové kůry na spodině sulků, inzuly a dalších subkortikálních oblastí (např. heterotopií šedé hmoty). Nepříliš vhodné jsou IC elektrody naopak v případě suspektní lokalizace epileptogenní zóny v oblasti laterálního neokortexu mozkových hemisfér – pro exploraci těchto oblastí jsou vhodnější subdurální stripy a gridy.
Určitou výjimku tvoří temporální oblast, kde ortogonálně vedená elektroda může simultánně snímat aktivitu z meziotemporálních oblastí a laterálního temporálního neokortexu a spolehlivě pak diferencovat mezi meziotemporální a laterální temporální epilepsií.
V dnes již klasických studiích na vlastních pacientech i metaanalýzou dat světových epileptochirurgických center dospěla Spencerová k závěru, že použití IC elektrod vede k modifikaci plánu epileptochirurgického výkonu u cca 50 % pacientů. Většinou (v 36 %) umožnila jejich implantace provést resekci tam, kde to na základě neinvazívních vyšetření nebylo možné nebo příliš riskantní.
U 11 % nemocných vedla ovšem monitorace z IC elektrod k ustoupení od resekce plánované na základě neinvazívních testů. I toto je velice podstatný přínos invazívní monitorace – tyto zjevně neperspektivní pacienty totiž uchránila zbytečné resekce mozkové tkáně, která u nich navíc mohla způsobit nezanedbatelné kognitivní a neurologické deficity. Nepřímá úměra mezi mírou kognitivního pooperačního deficitu a úspěšností operace, pokud jde o odstranění záchvatů, byla totiž opakovaně prokázána.
Podstatným problémem vlastním povaze vyšetření intracerebrálními (ale i subdurálními) elektrodami je fakt, že umožňuje sice velice přesné snímání mozkové aktivity, ale pouze z dosti omezené části mozkových struktur. Lidově řečeno nelze celý mozek „prošpikovat“ IC elektrodami stejně jako „obložit“ subdurálními gridy a stripy.
Před přistoupením k implantaci invazívních elektrod je nutné mít jasně definovanou hypotézu o lokalizaci epileptogenní zóny na základě neinvazívních vyšetření, která určí typ a umístění intrakraniálních elektrod, a tím i dalekosáhle ovlivní výsledek samotné invazívní monitorace. Chybné umístění elektrod na zásadní otázky ohledně lokalizace epileptogenní zóny neodpoví a může být naopak zavádějící.
Před představou, že implantace IC elektrod sama o sobě povede k úspěšné epileptochirurgii, je proto potřeba důrazně varovat. Pokud jde o samotný záznam z IC elektrod, omezíme se jen na několik obecných poznámek. Na rozdíl od skalpového EEG záznamu zde prakticky nemá smysl hodnocení základní aktivity.
Taktéž interiktální epileptiformní změny obvykle nejsou pro lokalizování epileptogenní zóny určující, i když jsou nesporně lépe lokalizované ve srovnání se skalpovým záznamem. Zásadní je hodnocení iktálních změn. Ty se ovšem svým charakterem diametrálně liší od záchvatových vzorců obvyklých ve skalpových elektrodách.
Iniciální změnou zde nejčastěji bývá desynchronizace záznamu, která se projeví oploštěním amplitudy SEEG záznamu. Podstatou tohoto jevu je zřejmě přítomnost velice rychlé (gama) aktivity, která je sama o sobě obtížně detekovatelná. Dalším charakteristickým vzorcem s vysokou lokalizační hodnotou (někdy iniciálním, jindy následujícím po oploštění) je nízkovoltážní rychlá aktivita (low voltage fast activity) z beta/gama pásma.
Iktální SEEG vzorce ovšem nejsou uniformní. Pro některé záchvaty je naopak typická rytmická aktivita z alfa/theta pásma. U takovýchto vzorců by ale mělo být vždy pomýšleno i na možnost, že se jedná pouze o aktivitu propagovanou z oblastí mozku, které nejsou stávajícími elektrodami explorované.
Subdurální elektrody
Běžně dostupné subdurální (SD) elektrody se rozdělují do dvou skupin: a) SD stripy (proužky elektrod obvykle v počtu 4–8 kontaktů v jednom stripu) a b) SD gridy (mřížky) různého tvaru a velikosti s obvykle větším počtem kontaktů (8–64). Běžná vzdálenost mezi středy sousedních kontaktů u stripů i gridů je 1 cm.
SD elektrody jsou znovu vyráběny z MRI-kompatibilních materiálů, takže lze u pacientů se zavedenými elektrodami pořídit MRI scany k upřesnění jejich polohy; vztah k anatomickým mozkovým strukturám se zde ovšem podle MRI stanovuje obtížněji než u IC elektrod. Přínosnější bývá často rtg snímek ve správné projekci.
Tento typ elektrod je zaváděn výhradně neurochirurgem. Zásadní rozdíl je ale mezi zaváděním stripů a gridů. Zatímco stripy lze implantovat z trepanačního návrtu (tj. pro pacienta relativně málo zatěžujícím způsobem), k zavedení gridů je nutná kraniotomie (tedy standardní neurochirurgická operace). Při provedení kraniotomie lze již počet, typy a lokalizaci SD elektrod volně modifikovat podle potřeb toho kterého pacienta.
Na rozdíl od IC elektrod je zde největším rizikem rozvoj intrakraniální infekce. Je popisována u 2–4 % pacientů. Na většině pracovišť se proto po dobu monitorace rutinně podávají preventivní antibiotika. O nezbytnosti tohoto postupu se ovšem vede diskuse – někteří autoři doporučují jen jednorázové podání antibiotika během operace.
Dalším potenciálním rizikem (zejména při zavádění elektrod z kraniotomie) je edém mozku, méně pak parenchymatózní a rozsáhlejší sudburální krvácení. Monitorace ze SD elektrod je indikována zejména u obtížně definovatelného fokusu v oblasti laterálního neokortexu. S výhodou je lze ale implantovat i do interhemisferické štěrbiny podél falxu.
Jednou z možných indikací jejich zavedení je potřeba mapování mozkové kůry elektrickou stimulací – viz níže. Poněkud problematickou oblastí z hlediska volby diagnostického paradigmatu jsou temporální laloky. Je prokázáno, že v případě lokalizace epileptogenní zóny v meziotemporální oblasti jsou přínosnější IC elektrody zavedené přímo do amygdalohipokampálních komplexů.
Temporobazální stripy nemusí dosahovat dostatečně mediálně a výsledek vyšetření tím může být zkreslený. Naopak při podezření na temporální neokortikální epilepsii je implantace SD elektrodou výhodou; zejména v případě operace v dominantním temporálním laloku, kde je potřeba lokalizovat oblast řečové percepce.
Zásadní limitací u SD elektrod je jejich neschopnost snímat přímo aktivitu z hlubších mozkových struktur. Tento problém se v praxi objevuje například u lokalizace fokusu na spodině sulku, v oblasti inzuly nebo při záchvatech vycházejících z heterotopií šedé hmoty.
I proto není lokalizační schopnost SD elektrod stoprocentní. V obecné rovině lze konstatovat, že ze skupiny pacientů, kde nebylo možné neinvazívními testy epileptogenní zónu lokalizovat, upřesní SD elektrody její polohu cca v 60–70 %. Prakticky totéž ale platí i o IC elektrodách.
Problém iniciální správné úvahy o položení elektrod byl již zmíněn výše. U SD elektrod může být pomocí provedení intraoperační elektrokortikografie, která může zejména u nemocných bez jasné léze na MRI upřesnit rozsah iritační zóny, a tím i lépe nasměrovat položení stripů a gridů. Ne vždy je ale tento postup zárukou jejich správné polohy – vzhledem k variabilnímu vztahu iritační a epileptogenní zóny.
Zjistíme-li již během invazívní monitorace, že záchvaty vychází z okraje explorované oblasti nebo že jsou sem dokonce pouze propagované, lze v ojedinělých případech přistoupit k reimplantaci dalších SD elektrod. Tento postup ovšem přináší významné riziko komplikací (zejména infekčních) a mělo by se k němu přistupovat jen zcela výjimečně.
Obecné principy přístupu k hodnocení signálu jsou u SD elektrod analogické výše zmíněným zásadám u IC elektrod. „Pozadí“ záznamu, ale i samotné iktální vzorce mohou být ovlivněné přítomností tkáňového poškození (traumatem, ischémií, nádorovým procesem). U nemocných s těžším tkáňovým poškozením byly referovány záchvaty bez přesvědčivého iktálního vzorce i v SD elektrodách.
U nemocných s kortikální dysplazií mívá značný lokalizační význam i interiktální aktivita, která zde může mít charakter typických kontinuálních rytmických vzorců. U iktálních vzorců má znovu největší význam fokální oploštění a přítomnost nízkovoltážní rychlé aktivity. K jejímu zvýraznění lze využít filtry EEG signálu, které jsou u skalpového EEG nesmyslné – např. „higl-pass“ filtr (LF) 15 Hz nebo i 30 Hz. Jindy ale v SD elektrodách pozorujeme rytmický vzorec z alfa nebo theta pásma.
Kombinované studie
U indikovaných pacientů může být s výhodou současná monitorace z IC a SD elektrod. Rizika obou technik se pochopitelně sčítají, ale délka a průběh monitorace se nemění. Nejčastěji jsou kombinované studie využívány u temporálních laloků, zejména tehdy, není-li jasné, zda je primární fokus lokalizovaný v meziálních strukturách nebo v neokortexu.
Dalším příkladem je diferenciální diagnóza mezi temporální a extratemporální epilepsií. Rtg kombinovaná studie s použitím intracerebrální elektrody u 12letého pacienta s levostrannou temporální epilepsií je dokumentována na Obr. 3 a 4.
Obr. 3 – Rtg kombinované studie s použitím intracerebrální elektrody implantované do levostranného amygdalohipokampálního komplexu a subdurálních elektrod položených temporolaterálně, temporobazálně a jeden strip k temporookcipitálnímu pomezí. 12letý chlapec s levostrannou temporální epilepsií, byla nejistota stran meziotemporálního nebo neokortikálního začátku záchvatů.
Obr. 4 – Začátek záchvatu u chlapce uvedeného na Obr. 3. Invazívní monitorace prokazuje nepochybný začátek záchvatu v levostranném amygdalohipokampálním komplexu (na obrázku dole, kontakty označeny kroužkem), a teprve sekundární propagaci do temporálního neokortexu.
Elektrická kortikální stimulace
Primárním smyslem provádění této náročné elektrofyziologické techniky je přesné vymezení elokventních korových oblastí, tedy míst mozkové kůry, jejichž resekce nebo poškození vede k nevratnému neurologickému nebo kognitivnímu deficitu (např. primární mororická kůra nebo Brocovo centrum). Jejich určení může být u některých pacientů stejně významné nebo i významnější než lokalizace epileptogenní zóny.
Zejména tam, kde předpokládaná epileptogenní zóna hraničí nebo se dokonce překrývá s elokventní kůrou, se nelze při provádění resekce spolehnout na obecné údaje o lokalizaci jednotlivých funkcí. V praxi se navíc běžně setkáváme s pacienty, u nichž je lokalizace kortikálních funkcí významně modifikovaná přítomností patologického procesu.
Jen na okraj zmíníme, že kortikální stimulace není jedinou možností určení elokventních oblastí. Standardním přístupem k lokalizaci centrální krajiny je určení sulcus centralis pomocí techniky tzv. zvratu fáze – tj. provedením somatosenzorických evokovaných potenciálů. Zvrat fáze se většinou provádí intraoperačně, při chronické implantaci SD elektrod lze ale polohu centrálního sulku ve větším klidu stanovit extraoperačně.
První pokusy s kortikální stimulací provedli již na začátku 20. století Fedor Krause a Otfrid Foester; od té doby se ustanovila její standardní metodika. Stimulační techniky lze rozdělit na intraoperační (prováděné na operačním sále během operačního výkonu) a extraoperační (u nemocných s chronicky zavedenými SD a/nebo IC elektrodami).
Obě jsou rezervovány pro vysoce specializovaná epileptochirurgická centra a jejich provádění a interpretace patří do rukou erudovaných elektrofyziologů. Následující text shrne pouze nejzákladnější fakta, v podrobnostech, zejména stran vlivu elektrických stimulů na mozek a metodiky jednotlivých typů stimulací, odkazujeme na podrobnější studie.
Běžným postupem je stimulace dvou sousedních kontaktů na stripu/gridu/IC elektrodě. Lze ale provádět i stimulaci jednotlivých kontaktů proti referenční elektrodě umístěné mimo předpokládanou elokventní a epileptogenní oblast. Obvykle se používají bifázické čtvercové pulsy o šířce 0,3 ms, s frekvencí 50 Hz (lze se ale setkat i s frekvencí 1 Hz), s délkou jedné stimulace 3–8 s.
Standardní stimulační protokol spočívá v postupném zvyšování intenzity stimulačních sekvencí od 0,51 mA v krocích po 1–2 mA do maximální intenzity 15 mA. U těchto intenzit se ani při opakovaných stimulacích nad jedním místem nikdy neprokázalo přímé poškození mozkové tkáně. Pomineme-li tedy rizika plynoucí ze samotné implantace invazívních elektrod, je zřejmě jediným nebezpečím při stimulaci možnost vyvolat delší epileptický záchvat.
Při intraoperační stimulaci se nejčastěji vymezuje primární motorický kortex. Toto je možné i při lehčí celkové anestézii, pochopitelně bez použití relaxačních látek. Podstatně komplikovanější je postup při lokalizování dalších oblastí, např. řečových center. Jde o techniku tzv. awake craniotomy, tj. probuzení pacienta z celkové anestézie během operace po lokálním znecitlivění operační rány.
Zde je nutná velmi pečlivá předchozí příprava pacienta a dokonalá souhra operatéra, erudovaného anesteziologa, elektrofyziologa a neuropsychologa. Častěji se v praxi užívá extraoperační stimulace, která se provádí na video EEG monitorovací jednotce během invazívní monitorace. Jde o časově dosti náročnou proceduru vyžadující dobrou spolupráci a trpělivost pacienta; v praxi trvá kortikální mapování nezřídka několik dní.
Neměla by se provádět při vysazené antiepileptické medikaci, dodržení tohoto pravidla však nebývá jednoduché vzhledem k časové náročnosti vyšetření a současné nutnosti zachytit při monitoraci několik spontánních záchvatů. Naprosto speciální problematika je u dětských pacientů, kteří by měli být na toto vyšetření šetrně dopředu připraveni věku a intelektu přiměřeným způsobem.
Podle naší zkušenosti však i menší děti zvládají tuto náročnou proceduru překvapivě dobře. Při stimulaci sledujeme na prvním místě klinické odpovědi a zaznamenáme prahové intenzity proudu, které je vyvolávají -takto se zejména při použití gridů vytváří mapa mozkové kůry (viz Obr. 5, 6, 7).
Obr. 5 – Výsledek kortikálního mapování u 8letého chlapce s pravostrannou frontální epilepsií a negativním MRI nálezem. Zeleně zvýrazněné kontakty ukazují začátky spontánních záchvatů. Čísla mezi kontakty znamenají intenzity proudu, při kterých bylo dosaženo klinické odpovědi. Zelená barva znamená vyprovokovaný typický záchvat, červená fyziologické motorické odpovědi, modrá senzitivní odpovědi. Žluté číslo ukazuje patologicky modifikovanou motorickou odpověď. Černá čára ukazuje rozsah resekce. Chlapec měl krátce hemiplegii způsobenou resekcí suplementární senzorimotorické oblasti, která do měsíce kompletně odezněla. Je dlouhodobě bez záchvatů i přesto, že mediálně nebylo možné resekovat všechna místa, odkud byly epileptické záchvaty vyvolány.
Obr. 6 – Extraoperační kortikální stimulace u chlapce uvedeného na Obr. 5. Stimulovány kontakty 56 a 64 – označeny kroužkem. Vlevo konec stimulačního artefaktu. Pokračuje patologický následný výboj iktálního charakteru i s klinickým doprovodem charakteru aury.
Obr. 7 – Extraoperační kortikální stimulace u 14leté dívky s levostrannou parietální epilepsií a negativním MRI nálezem. Fyziologická klinická odpověď při stimulaci nad primární motorickou oblastí s tonickou křečí PHK (obrázek ve výřezu). EEG ukazuje pouze stimulační artefakt bez následného výboje.
Kromě fyziologických odpovědí se můžeme nezřídka setkat i s odpovědí patologickou, tj. vyvoláním epileptických záchvatů. Zde má největší význam provokace typických záchvatů nebo aury. Při shodě oblasti, odkud jsou tyto fenomény vyvolány, s místy začátků spontánních záchvatů nás elektrická stimulace významně posouvá k přesnému lokalizování epileptogenní zóny.
Vážným interpretačním rizikem stimulace je překrývání dvou fenoménů s rozdílným prahem pod stejnými kontakty. Např. vyvolání záchvatu při 3 mA nám znemožní zjistit, že stejná oblast při stimulaci 5 mA vykazuje fyziologickou motorickou odpověď. Částečně lze tento problém eliminovat podáním i. v. benzodiazepinů před stimulací, což provádíme jen v indikovaných případech.
Další potíží znesnadňující interpretaci vyšetření je patologická modifikace normálních fenoménů, se kterou se můžeme setkat např. nad poškozenou mozkovou kůrou nebo při přítomnosti kortikální dysplazie v elokventním kortexu.
Dále sledujeme fenomény elektrofyziologické, konkrétně přítomnost následných výbojů (afterdischarge, AD).
Patologické AD iktálního charakteru pomáhají určit rozsah epileptogenní oblasti. Resekce celé oblasti produkující tyto patologické AD však podle literatury není obvykle nutná a v praxi často ani technicky možná.
U menších dětí je potřeba počítat s odlišnou reakcí nezralé (nedostatečně myelinizované) mozkové tkáně na stimulaci. Je obvykle nutné používat vyšší intenzity proudu, v některých případech se pak normální fenomény přítomné u dospělých pacientů nepodaří vůbec vybavit.
1MUDr. Pavel Kršek, Ph. D.
e-mail: pavel.krsek@post.cz
2MUDr. Petr Marusič, Ph. D.
3doc. MUDr. Michal Tichý, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské neurologie
2Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Neurologická klinika
3Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Oddělení dětské neurochirurgie
*
Literatura
BLUME, WT. The necessity for sphenoidal electrodes in the presurgical evaluation of temporal lobe epilepsy: con position. J Clin Neurophysiol, 2003, 20, p. 305–310.
BRÁZDIL, M., HADAČ, J., MARUSIČ, P., et al. Farmakorezistentní epilepsie. Praha : Triton, 2004.
JAYAKAR, P., DUCHOWNY, M., RESNICK, TJ. Subdural monitoring in the evaluation of children for epilepsy surgery. J Child Neurol, 1994, 9, Suppl., 2, p. 61–66.
JAYAKAR, P., LESSER, RP. Extraoperative methods. The Comprehensive CD-ROM. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 1999. Chapter 168. LEE, WS., LEE, JK., LEE, SA., KANG, JK., KO, TS. Complications and results of subdural grid electrode implantation in epilepsy surgery. Surg Neurol, 2000, 54, p. 346–351.
LESSER, RP., ARROYO, S., CRONE, N., GORDON, B. Motor and sensory mapping of the frontal and occipital lobes. Epilepsia, 1998, 39, Suppl. 4, p. S69S80.
LUDERS, H., AWAD, I., BURGESS, R., et al. Subdural electrodes in the presurgical evaluation for surgery of epilepsy. Epilepsy Res Suppl, 1992, 5, p. 147–156.
OJEMANN, GA. Intraoperative methods. The Comprehensive CD-ROM. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 1999. Chapter 167.
SPENCER, SS., SPERLING, MR., SHEWMON, DA. Intracranial electrodes. The Comprehensive CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers 1999. Chapter 164.
SPENCER, SS. Depth electrodes. Epilepsy Res Suppl, 1992, 5, p. 135–145.
SPERLING, MR., GUINA, L. The necessity for sphenoidal electrodes in the presurgical evaluation of temporal lobe epilepsy: pro position. J Clin Neurophysiol, 2003, 20, p. 299–304.
SPERLING, MR. Clinical challenges in invasive monitoring in epilepsy surgery. Epilepsia, 1997, 38, Suppl. 4, p. S6-S12.
Podporováno granty GAČR 309/02/D076, IGA MZČR NF 7411–3 a VZ č. 00000064203, 111300003 a 111300004.
**