Inzulínová analoga

8. 9. 2010 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Inzulínová analoga přinášejí řadu výhodných vlastností, které usnadňují inzulínovou léčbu u pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Umožňují substituční léčbu inzulínem přiblížit více fyziologické sekreci inzulínu, což je klíčové zejména u pacientů s diabetem 1. typu.


U pacientů s diabetem 2. typu je pak možné omezit hyperinzulinémii a u pacientů s nadváhou nebo obezitou lze díky snížení přijmu sacharidů ve svačinách a druhé večeři lépe dosáhnout redukce tělesné hmotnosti. Variabilita působení inzulínu se při léčbě inzulínovými analogy snižuje a účinek léčby je tak předvídatelnější. V důsledku toho vede léčba inzulínovými analogy ke snížení počtu hypoglykémií a je pro pacienty bezpečnější.

Summary

Prázný, M. Insulin analogues

Insulin analogues have many favourable features that make the insulin treatment simpler in both Type 1 and Type 2 diabetic patients. The use of insulin analogues enables to approach the physiological insulin secretion. This is crucial in Type 1 diabetes. In Type 2 diabetic patients, insulin analogues decrease the hyperinsulinemia and allow to decrease the amount of saccharides in snacks. This leads to easier weight loss in overweight or obese patients. Moreover, variability of insulin action is lower when insulin analogues are used and the insulin action is more predictable, less hypoglycemia occur and the insulin treatment is safer.

Léčba inzulínem se v posledních letech rychle vyvíjí. Prvním krokem k těmto změnám byl přechod k humánním inzulínům, které se díky pokrokům v biotechnologiích použitých při jejich výrobě staly dostupnými pro všechny pacienty. Stejně tak se staly dostupnými a spolehlivými inzulínové aplikátory (inzulínová Nové postupy při výrobě podkožních jehel používaných pro aplikaci inzulínu významně zlepšily komfort pacienta léčeného inzulínem a usnadnily rozšíření intenzifikovaných inzulínových režimů. Zároveň s narůstající intenzitou inzulínové léčby se však objevily limitující faktory, které v některých oblastech brání dosažení optimálního léčebného účinku inzulínu. Jsou jimi zejména hypoglykémie, které brání dosažení uspokojivé kompenzace diabetu u velké skupiny pacientů léčených inzulínem, nutnost dodržování poměrně striktních stravovacích návyků se svačinami a druhou večeří, což často vede k nárůstu hmotnosti při léčbě inzulínem zvláště u pacientů s diabetem 2. typu, a v neposlední řadě variabilita působení inzulínu, která se projevuje nepředvídatelným účinkem inzulínu i u pacientů, kteří se snaží pečlivě dodržovat doporučená režimová opatření. Dalším krokem tedy logicky bylo hledání cesty ke zlepšení farmakokinetických a farmakodynamických vlastností inzulínu.

První rychle působící inzulínový analog, inzulín lispro (Humalog), byl pro klinické použití schválen v roce 1996. Dále následoval inzulín aspart (Novorapid) v roce 2000 a jako třetí inzulín glulisin (Apidra).(1) Inzulín glargin jako první dlouze působící analog byl uveden do praxe v roce 2000,(2) následovaný inzulínem detemir(3). Nově vyvinutá inzulínová analoga mají díky změně struktury své molekuly výhodnější terapeutický profil pro většinu pacientů s diabetem. S příchodem nových inzulínů se zároveň také zvýšil počet inzulínových přípravků dostupných v ČR a rozšířil se tak jejich výběr pro diabetology i pacienty s diabetem. Pro větší přehlednost jsou tyto inzulíny spolu s jejich základními vlastnostmi a dostupnými formami uvedeny v Tab. 1.

Tab. 1 – Přehled inzulínů používaných v České republice

Všechny typy inzulínů v ČR mají stejnou koncentraci – 100 j./ml. Pro ambulantní péči jsou nyní v ČR k dispozici humánní inzulíny (rychle působící a NPH) pouze v zásobnících do inzulínových per (distribuce inzulínu v 10 ml lahvičkách od některých výrobců probíhá pouze pro nemocniční zařízení). Krátce působící inzulínová analoga lispro a aspart jsou v distribuci v zásobnících do inzulínových per a navíc ještě v lahvičkách po 10 ml, které jsou určeny především k plnění zásobníků inzulínových pump. Nově jsou nyní v ČR uváděny do praxe inzulínové aplikátory na jednorázové použití (SoloStar a FlexPen). Tyto aplikátory mají zásobník na 300 j. inzulínu a nelze je znovu naplnit. Jsou baleny v sadách po pěti kusech podobně jako samotné cartridge. Díky tomu, že u nich odpadá nutnost výměny zásobníku inzulínu, je použití těchto jednorázových aplikátorů pro pacienta jednodušší. Další výhodu představuje možnost okamžitě použít v případě poruchy další aplikátor z balení, které má pacient doma.

Krátkodobě působící inzulínová analoga

Krátkodobě působící inzulínová analoga mají ve srovnání s rychle působícími humánními inzulíny kratší nástup účinku i dobu působení. Na rozdíl od humánního inzulínu, který je obvykle nutné aplikovat 30 minut před jídlem, je tedy možné je aplikovat bezprostředně před jídlem nebo ve výjimečných případech i v průběhu jídla nebo těsně po něm. To je výhodné zejména tehdy, když si pacient nepřipravuje jídlo sám a musí na něj čekat například v restauraci. Může si tak aplikovat inzulín ve chvíli, kdy je mu jídlo doneseno, a upravit množství aplikovaného inzulínu podle odhadnutého množství sacharidů v donesené porci jídla. Pokud však u pacienta často dochází k výrazné hyperglykémii, je vhodnější aplikovat krátkodobě působící analog přibližně 15 minut před jídlem. Je tak dosaženo maximálního snížení postprandiální hyperglykémie, což může mít význam pro redukci rizika cévních komplikací u pacientů s diabetem.(4)

Druhá zmiňovaná vlastnost, kterou je kratší doba působení bolusu krátkodobě působícího analoga, umožňuje pacientům vynechávat svačiny s vyšším obsahem sacharidů, které byly nutné při léčbě humánním inzulínem k prevenci hypoglykémií mezi hlavními jídly. Lze tak dosáhnout snížení energetického příjmu a vytvořit příznivé podmínky pro udržení optimální tělesné hmotnosti nebo pro redukci hmotnosti u pacientů s nadváhou nebo obezitou.
V neposlední řadě je nutné zmínit i větší flexibilitu terapie při použití krátkodobě působících analog. Většina pracujících pacientů nemá totiž podmínky pro optimální stravovací návyky a možnost posunout v případě potřeby například oběd o 1–2 hodiny dříve či později je pro ně významným zlepšením kvality života.

Dlouhodobě působící inzulínová analoga

Dlouhodobě působící inzulínová analoga mají opět dvě zásadní vlastnosti, které jsou výhodnější ve srovnání s NPH humánním inzulínem. Je to prodloužené působení, které umožňuje ve většině případů aplikovat tyto inzulíny 1krát denně, a plochou křivku působení – není patrný výrazný vrchol působení těchto inzulínů a jejich účinek je víceméně rovnoměrný. Aplikaci dlouhodobě působícího analoga 1krát denně ocení všichni pacienti, kteří jsou léčeni režimem bazál-bolus a aplikují inzulín vícekrát denně (zejména tedy pacienti s DM 1. typu), ale i pacienti s DM 2. typu, u kterých je třeba co nejvíce léčbu inzulínem zjednodušit a kteří mohou být léčeni jednou aplikací inzulínu.

Vyrovnané působení dlouhodobě působícího analoga má zásadní význam pro pacienty, kteří mají časté noční hypoglykémie při léčbě humánním NPH inzulínem. Dochází u nich k situaci, kdy pro hypoglykémie mezi 2.–3. h není možné zvýšit dávku NPH inzulínu, přestože se během časného rána významně zvyšuje glykémie. Pro pacienty s DM 1. typu to byl stav řešitelný pouze přídavnou aplikací inzulínu kolem 4.–5. h ráno nebo pomocí léčby inzulínovou pumpou. Dlouhodobě působící inzulínový analog je dnes pro řadu takových pacientů účinnou a bezpečnou alternativou.
U obou dlouhodobě působících inzulínových analog byl u pacientů s diabetem 2. typu popsán příznivý efekt na tělesnou hmotnost, přičemž inzulín glargin je spíše hmotnostně neutrální a u inzulínu detemir je častěji popisováno dokonce i mírné snížení tělesné hmotnosti.(5, 6)

Indikace k léčbě inzulínovými analogy

Obecnou indikací k léčbě pacienta inzulínovými analogy je neuspokojivá kompenzace diabetu při stávající léčbě inzulínem. Je však nutné zdůraznit, že rozhodnutí o použití inzulínových analog by mělo vycházet z individuálního posouzení problematiky pacienta, které by mělo zahrnout kompenzaci DM podle HbA1C, frekvenci výskytu hypoglykémií, jejich časovou distribuci během dne, postprandiální glykémii, hmotnost a hmotnostní vývoj pacienta, jeho režim, práci, a v neposlední řadě také jeho compliance. Je také nutno zdůraznit, že primárně non-compliantní pacienti budou z léčby inzulínovými analogy profitovat minimálně.

Přestože podle mnoha studií nevede samotné převedení pacientů z humánních inzulínů na inzulínová analoga ke zlepšení kompenzace diabetu, významně se může zlepšit výskyt hypoglykémií a hodnocení kvality života pacientem.(7, 8) Pro mnohé, zejména starší pacienty, má snížení rizika výskytu hypoglykémie kritickou důležitost a vede ke značnému zlepšení bezpečnosti léčby inzulínem. Pro pacienty s DM 2. typu dosud platí v ČR při léčbě inzulínovými analogy omezení, pro něž mohou být využita až jako léky druhé volby po humánních inzulínech (toto omezení není z odborného hlediska opodstatněné).

Schémata léčby inzulínovými analogy u pacientů s diabetem 2. typu

Nejjednodušší schéma léčby inzulínovými analogy u pacientů s diabetem 2. typu je jedna aplikace dlouhodobě působícího inzulínového analoga denně, večer nebo ráno. K tomuto způsoby léčby je vhodné přistoupit u pacientů, kde je vyloučena možnost intenzifikovanější léčby inzulínem, kde nejsou kladeny přísnější nároky na kompenzaci diabetu nebo tehdy, jsou-li přítomny významné ranní hyperglykémie (o nichž předpokládáme, že jsou způsobeny zejména glukoneogenezí při převažující inzulínové rezistenci).

Protože je působení dlouhodobého analoga relativně předvídatelné, je možné podle ranních glykémií dávku tohoto inzulínu i jednoduše a bezpečně titrovat. Jedním z možných schémat je např. „3–0–3“ – úprava dávky doporučovaná pro inzulín detemir (pokud je glykémie nalačno < 4,4 mmol/l: snížit o 3 U; pokud je glykémie nalačno 4,4–6,1 mmol/l: ponechat dávku; pokud je glykémie nalačno > 6,1: zvýšit dávku o 3 U) nebo podobné schéma pro inzulín glargin (pokud je průměrná glykémie nalačno ve 3 po sobě jdoucích dnech > 5,5 mmol/l: zvýšit dávku o 2 U; pokud se objeví noční hypoglykémie, snížit dávku na poslední bezpečnou). Cílovou hodnotu glykémie je samozřejmě možné zvolit u každého pacienta individuálně.

možností je léčba premixovanými analogy. Nejčastěji je možno použít premixovaný inzulínový analog 30/70 (30 % volný krátkodobý analog a 70 % stejný analog ve formě NPH) nebo 50/50. U premixovaných preparátů s poměrem 30/70 se většinou používá aplikace 2krát denně (ráno a večer před jídlem) a při použití premixu 50/50 je výhodná aplikace 3krát denně, vždy před hlavními jídly. Schéma obou těchto režimů a srovnání s premixovaným humánním inzulínem 30/70 je uvedeno na Obr. 1.

Obr. 1 – Použití premixovaných bifázických inzulínů v léčbě diabetu 2. typu

Pokud dochází k vzestupu glykémie přes den po jídlech, je vhodnější zvolit intenzifikovaný režim a podávání bolusů preprandiálního krátce působícího analoga před jídlem. Tato léčba pak může být trvalým řešením nebo může být doplněna o bazální dlouhodobě působící analog, čímž je pacient převeden na intenzifikovaný režim bazál-bolus. Různé typy režimu bazál-bolus a kombinace inzulínových přípravků jsou uvedeny na Obr. 2. Při léčbě inzulínovými analogy by měl být v optimálním případě poměr krátce a dlouze působícího analoga přibližně 40 : 60 (nebo i méně). Terapeutický rozdíl mezi jednotlivými inzulínovými režimy je však v současné době spíše nevýznamný. Vhodný režim má být zvolen podle možností a schopností pacienta, podle jeho životního stylu, osobních preferencí, přidružených komplikací a požadavků na bezpečnost léčby.(9, 10) U pacientů s diabetem 2. typu platí, že inzulín by měl být vždy podáván v kombinaci s metforminem, pokud není metformin kontraindikován a pokud je pacientem tolerován.

Obr. 2 – Různé režimy bazál-bolus

Selfmonitoring glykémie

Každý pacient, který si aplikuje inzulín (nebo kterému je inzulín aplikován), musí provádět dostatečný selfmonitoring glykémie. Selfmonitoring glykémie je nezbytnou součástí léčby pacienta s diabetem se stejným významem, jaký má farmakoterapie samotná nebo jaký mají režimová opatření. Provádění častého selfmonitoringu má význam zejména u pacientů, kteří si samostatně upravují dávky inzulínu. I u těch pacientů, kteří změny dávkování inzulínu neprovádějí samostatně, přináší selfmonitoring glykémie cenné a nenahraditelné informace pro lékaře, který pak může v případě potřeby snáze doporučit změnu dávkování inzulínu. Zvýšená frekvence selfmonitoringu je nezbytná při zahajování léčby inzulínem nebo při změně léčby a nutnosti titrace dávek inzulínu. Frekvenci a způsob provádění selfmonitoringu by měl pacientovi vždy doporučit lékař na základě individuálního posouzení.

Závěr

Inzulínová analoga jsou moderní inzulínové preparáty s výhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Zrychlený nástup účinku a kratší doba působení rychle působících inzulínových analog zvyšují flexibilitu léčby, do jisté míry umožňují uvolnění některých režimových opatření (svačiny, pravidelný stravovací režim), omezují hyperinzulinémii a riziko hypoglykémií.

U dlouhodobě působících analog je velkou výhodou možnost jejich aplikace 1krát denně a dále jejich bezvrcholové které zlepšuje předvídatelnost účinku inzulínu a opět významně snižuje riziko hypoglykémií. Dostupnost inzulínových analog a nových jednorázových aplikátorů rozšiřuje možnosti výběru vhodného léčebného režimu pro pacienty s diabetem, může vést k větší bezpečnosti léčby a ke zlepšení kvality života pacientů léčených inzulínem.


O autorovi: Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika endokrinologie a metabolismu

e-mail: mpra@lf1.cuni.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?