13,9 mmol/l (250 mg/dl), glykémií kdykoli během dne
16,7 mmol/l (300 mg/ dl) a HbA1c
8,7 % (10 % dle DCCT) nebo přítomností ketonurie či symptomy jako polyurie, polydipsie a hubnutí, u kterého je jedinou léčbou volby inzulinoterapie v kombinaci s nefarmakologickou intervencí. I u pacientů s výraznou hyperglykémií vždy zvažujeme, zda příčinou není primárně nedodržování dietního režimu. U obézního diabetika nedodržujícího režim, jehož hmotnost setrvale stoupá, mohou být reedukace a úprava režimu mnohem účinnější než převedení na inzulinoterapii. Při akutním zhoršení diabetu obvykle nemá smysl stanovení C-peptidu jako měřítka inzulínové sekrece (bylo by negativně ovlivněno hyperglykémií). Převedení na inzulín zde indikujeme na základě klinických projevů a stavu kompenzace.
Stanovení C-peptidu může naopak pomoci například v situaci, kdy byl diabetes mellitus diagnostikován nedávno, byl léčen perorálními antidiabetiky (PAD) krátce a léčba selhala. Může jít o zatím nerozpoznaný DM 1. typu (nízké hladiny bazálního C-peptidu a minimální reakce na stimulaci), kdy je jednoznačně indikována léčba inzulínem. Druhou možností je pacient, u něhož léčba selhala pro nedodržování diety anebo režimových opatření (v tomto případě bude bazální C-peptid několikanásobně zvýšen a jeho vzestup po stimulaci bude nižší). Zde není okamžitý převod na inzulinoterapii optimálním řešením a spíše je nutné zintenzívnit edukaci (zlepšení diety, zvýšení fyzické aktivity), případně kombinovat s léčbou antiobezitiky.
Ke správné interpretaci výsledku měření C-peptidu (zejména u pacientů již léčených inzulínem) je nutné dodržet některé zásady. Inzulinoterapie – především vyššími dávkami inzulinu – sekreci C-peptidu suprimuje. U těchto pacientů je nutné C-peptid testovat po nejméně osmihodinovém lačnění bez 2. večeře), ráno bez aplikace inzulínu jak bazálního, tak i bolusu inzulínu před testovací snídaní. I normální hodnoty C-peptidu u výrazně obézního nebo inzulín-rezistentního pacienta již mohou znamenat inzulinodeficienci a nutnost zahájení inzulinoterapie.
Pokud však budeme diskutovat načasování nasazení inzulínu u běžného diabetika 2. typu, dosud na monoterapii metforminem či kombinaci perorálních antidiabetik, je již odpověď komplikovaná. Ze studií víme, že jasným lékem první volby diabetiků 2. typu je metformin. K němu pak můžeme jak podle nejnovějšího algoritmu České diabetologické společnosti, tak i nedávno publikovaného konsenzu EASD a ADA přidat derivát sulfonylurey, pioglitazon, gliptin, GLP-1 mimetikum či inzulín, přičemž zda je některá kombinace jednoznačně lepší než jiná, není možné na základě současné úrovně znalostí říci. Určitým vodítkem může být hladina glykémie nalačno a postprandiálně. Má-li pacient spíše vyšší glykémie nalačno a relativně dobré glykémie postprandiální a je-li léčen maximální tolerovanou dávkou metforminu, může být dlouhodobě působící inzulín podávaný večer před spaním velmi dobrou volbou. Alternativní možností je nasazení dlouhodobě působících GLP-1 mimetik liraglutidu či exenatidu s aplikací 1krát týdně (u nás zatím není k dispozici). Kombinace metforminu s GLP-1 mimetiky je ovšem v současné době možná pouze v režimu tzv. základní úhrady, který je spojen s vyšším doplatkem pro pacienta. Rovněž cena pro předepisujícího diabetologa je vyšší.
Při jakém glykovaném hemoglobinu začínat s inzulinoterapií?
Opět nemáme jednoznačnou odpověď. Z velkých klinických studií víme, že při nasazení inzulínu pacientům s relativně uspokojivou kompenzací (glykovaný hemoglobin pod 60 mmol/ mol) je léčba spojena s relativně nejmenším hmotnostním přírůstkem a také pravděpodobnost dosažení uspokojivé kompenzace je u těchto pacientů nejvyšší. Navíc u pacientů s relativně zachovalou endogenní inzulínovou sekrecí postačí menší dávky inzulínu, které jsou spojeny s nižším rizikem hypoglykémie (inzulínová léčba je zde spíše suplementární k endogenní sekreci, nikoliv převážně substituční). Čím hůře je pacient při nasazení inzulínu kompenzován, tím větší je pak hmotnostní přírůstek. Tato skutečnost je způsobena především faktem, že pacienti s výraznější hyperglykémií mají značnou glykosurii a po jejím zablokováním inzulinoterapií organismus uchovává o 30–80 g glukózy denně více než před nasazením léčby. Výsledky studie ORIGIN ukázaly, že při časném podávání glarginu titrovaném na hodnotu glykémie nalačno 5,6 mmol/l je možné dosáhnout vynikající kompenzace s nevelkým výskytem nežádoucích účinků (glykovaný hemoglobin byl po pěti letech trvání studie 6,2 % dle DCCT, tedy 45 mmol/mol dle české kalibrace).
Jaký zvolit inzulín?
V současné době můžeme v České republice volit mezi humánními rekombinantně vyrobenými inzulíny a inzulínovými analogy. Pokud porovnáváme obě skupiny pouze z pohledu účinnosti (snížení glykovaného hemoglobinu), většina studií neprokázala při srovnání humánních inzulínů a analog významnější rozdíly, případně jen malé rozdíly ve prospěch analog. Pokud se však na srovnání podíváme podrobněji, je zjevné, že tento výsledek je do značné míry dán designem srovnávacích studií. Obvykle jsou srovnávané skupiny titrovány na stejnou úroveň glykémie nalačno, přičemž srovnatelné kompenzace dle GHB je při léčbě analogy možné dosáhnout při signifikantně menším počtu hypoglykémií, zejména nočních. Je známo, že hypoglykémie samy o sobě snižují glykovaný hemoglobin. Více hypoglykémii tedy při porovnání tohoto parametru do určité míry „zvýhodňuje“ humánní inzulíny.
Při srovnávání dlouhodobých inzulínových analog (detemir, glargin) s humánními NPH inzulíny dosahujeme stabilnější glykémie s menšími výkyvy, snížení glykemické variability a pokles počtu hypoglykémií. Tento rozdíl je mimo jiné dán delším poločasem dlouhodobých analog a také faktem, že fenomén důkladného promíchání před aplikací nutný u suspenze NPH inzulínu hraje u analog podstatně menší, prakticky nevýznamnou roli.
Při srovnání krátkodobě působících analog (lispro, aspart, glulizin) s humánním krátkodobě působícím inzulínem se ukazuje podobný fenomén jako u srovnání dlouhodobých analog a humánního inzulínu, tedy srovnatelná kompenzace při menším výskytu hypoglykémií. Navíc analoga je možné aplikovat 10–15 min před jídlem (humánní krátkodobě působící inzulín 30–40 min před jídlem) a jejích působení je podstatně kratší. Pacient tedy nemusí svačit, což mu režim výrazně zjednodušuje.
Jsou některé inzulíny lepší než jiné?
Američané by tuto otázku označili jako „milion dollar question“, tedy otázku za milión dolarů, což platí vzhledem ke konkurenčnímu boji farmaceutických firem vyrábějících inzulíny prakticky doslova. Přímých srovnání mezi jednotlivými analogy je poměrně málo, navíc prakticky všechna byla sponzorována některým z výrobců. Lze tedy říci, že dostatečně početná nezávislá data prakticky nejsou k dispozici. Klinické účinky krátkodobě i dlouhodobě působících analog jsou při adekvátní titraci vesměs srovnatelné. Farmakokinetika glulizinu se zdá být poněkud výhodnější než u ostatních dvou krátkodobých analog (rychlejší vzestup hladin a rychlejší pokles), podle dostupných studií se však nezdá, že by tento fenomén měl klinicky významný dopad.
Snad ještě větší konkurenční boj zuří na poli dvou dlouhodobých inzulínových analog a z vlastní zkušenosti můžeme říci, že závěry se mohou diametrálně lišit – podle toho, který výrobce přednášku či sympozium sponzoruje. Některé studie svědčí pro fakt, že zejména u výrazně inzulinopenických diabetiků 2. typu (ještě více u diabetiků 1. typu) je častěji nutné podávání detemiru 2krát denně, zatímco glargin obvykle postačí 1krát denně. U řady pacientů mohou být potřebně dávky detemiru poněkud vyšší než u glarginu (byť lze snadno nalézt i studie prokazující, že dávky se neliší). Naopak v clampových studiích se zdá, že intraindividuální variabilita je poněkud menší u detemiru (ale obě analoga mají stále podstatně menší intraindividuální variabilitu než NPH inzulín), nedá se však jednoznačně říci, že by se tento nález promítal do rozdílu ve výskytu hypoglykémií. Řada studií též prokazuje, že vzestup hmotnosti je nižší při léčbě detemirem ve srovnání jak s glarginem, tak s NPH inzulínem, což by mohlo být dáno výraznějším působením detemiru v centrálním nervovém systému díky větší lipofilitě (v molekule detemiru je obsažena kyselina myristová).
Co si tedy z tohoto výčtu má odnést laskavý čtenář? Osobně se domníváme, že v současné době nemáme jednoznačné důkazy, že je jakýkoliv analog u diabetiků 2. typu jednoznačně lepší než jiný, a proto je možné při výběru brát v potaz třeba také třeba pacienta stran inzulínového pera, cenu, zkušenosti předepisujícího lékaře a řadu dalších aspektů.
Jaký je optimální inzulínový režim?
Heslem současné léčby diabetu 2. typu je individuální přístup, který je velmi zdůrazňován také v nejnovějším společném konsenzu EASD a ADA. Obecně ale platí, že u většiny pacientů budeme začínat režimem co nejjednodušším, tedy podáním dlouhodobě působícího inzulínu 1krát denně večer. Tento přístup sníží jak glykémie nalačno, tak i nepřímo posune výkyvy glykémie postprandiální na nižší hodnotu (rozdíl glykémie po jídle je stejný, ale postprandiálně hladina stoupá např. z glykémie 7 mmol/l, nikoliv 9 mmol/l před jídlem). V případě výrazných postprandiálních hyperglykémií můžeme buď přímo přejít na intenzifikovanou inzulinoterapii, nebo přidat krátkodobě působící inzulín pouze k jídlu s nejvyšším vzestupem glykémie (tzv. režim bazál plus), případně zaměnit bazální inzulín za inzulín premixovaný. Je zjevné, že k dobře vedené intenzifikované inzulinoterapii je nutná dobrá spolupráce pacienta a dostatečně frekventní selfmonitoring.
Ze srovnávací studie 4T víme, že dosažené rozdíly v kompenzaci mezi jednotlivými inzulínovými režimy jsou v krátkodobém horizontu relativně malé. Nejlepší kompenzace dosáhneme intenzifikovanou inzulinoterapií, která je však pro pacienta nejnáročnější a také vede k nejvýraznějšímu vzestupu hmotnosti a nejvyššímu výskytu hypoglykémií. Naopak léčba bazálním inzulínem je relativně nejjednodušší a má také nejméně nežádoucích účinků.
Premixované inzulíny jsou výbornou volbou především u pacientů s pravidelným životním stylem. Velmi dobře však mohou posloužit i u nemocných, kteří nemohou nebo nechtějí provádět příliš frekventní selfmonitoring. Výhody analog vůči humánním inzulínům byly probrány výše. Tyto výhody – tedy srovnatelná kompenzace při nižším výskytu hypoglykémií – platí i pro analogové premixované inzulíny ve srovnání s premixovanými inzulíny humánními. U obézních pacientů může být velmi dobrou volbou podání premixovaných analogových inzulínů s vyšším podílem rychlé složky (poměr 50/50), které je možno podávat i 3krát denně.
Jak začínat s inzulínovou léčbou aneb ďábel je ukryt v detailech
Základní zásady léčby inzulínem u pacientů s DM 2. typu jsou následující: • Vždy předem vybavíme pacienta glukometrem a léčbu nasazujeme se znalostí glykemického profilu.
• Začínáme nízkou dávkou inzulínu, kterou v případě potřeby postupně zvyšujeme.
• Začínáme obvykle co nejjednodušším inzulínovým režimem, který volíme také podle preference pacienta.
• Zároveň s nasazením inzulínu se snažíme o intenzívnější edukaci pacienta či jiná opatření (antiobezitika, pravidelná fyzická aktivita), abychom co nejvíce minimalizovali vzestup hmotnosti či v ideálním případě hmotnost snížili.
• Nejsou-li kontraindikace nebo intolerance metforminu, ponecháváme metformin vždy v kombinaci s inzulínem v maximální tolerované dávce.
• Titrujeme!!! U většiny pacientů bychom se měli snažit dosáhnout glykémie na lačno alespoň pod 7 mmol/l. Nejsou-li přítomny noční hypoglykémie, je u dobře spolupracujících pacientů jistě výhodné pokusit se dosáhnout optimálních hodnot kolem 5,6 mmol/l k maximálnímu snížení mikrovaskulárních komplikací. Optimální je, aby dávku inzulínu titroval pacient sám.
• Včas zintenzívníme režim, pokud se kompenzace nelepší ani při vyšších dávkách bazálních inzulínů (podle hmotnosti pacienta kolem 30–40 j./den).
Kombinace perorálních antidiabetik s inzulínem
Ponechání metforminu v kombinaci s inzulínem má řadu výhod. Snížení inzulínové rezistence při podávání metforminu umožní léčbu nižšími dávkami inzulínu. Kombinací s metforminem ovlivňujeme oba základní patofyziologické mechanismy diabetu – deficit inzulínové sekrece i inzulínovou rezistenci. Kombinační léčba má také významně vyšší pravděpodobnost dosažení optimální kompenzace. Udává se, že přidání metforminu k inzulinoterapii snižuje potřebu inzulínu až o 30 %.
Kromě metforminu, jehož výhodnost a bezpečnost v kombinaci s inzulínem je možné považovat za ověřenou, máme i další farmaka, jejichž kombinační podávání s inzulínem může být pro pacienta výhodné.
Lékem, který může podobně jako metformin významně snížit inzulínovou rezistenci a zlepšit tak působení inzulínu, je pioglitazon, který může být s inzulínem kombinován. Tento lék můžeme s výhodou použít také u pacientů, kteří metformin netolerují, případně kde je kontraindikován. Sami máme velmi dobré zkušenosti i s trojkombinací inzulín, metformin a pioglitazon. Pioglitazon přidáváme pacientům neuspokojivě kompenzovaným na samotné kombinaci metforminu a inzulínu. Nutné je přísné dodržení všech kontraindikací, zejména srdečního selhání, které se může přidáním pioglitazonu výrazně zhoršit.
Další z patofyziologického hlediska výhodnou kombinací, zejména pokud je metformin kontraindikován, jsou inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza). V případě nasazení akarbózy je pro úspěch léčby nezbytné pacientovi vysvětlit, že se mohou vyskytnout nežádoucí gastrointestinální účinky a že je možné jim předejít především striktním dodržováním diabetické diety s omezením rychle vstřebatelných sacharidů.
Bazální inzulín je také možné kombinovat s deriváty sulfonylurey, případně glinidy. Pro tuto kombinaci používáme pouze moderní preparáty (glimepirid, gliklazid), maximálně ve středních dávkách. Důležité je deriváty sulfonylurey nebo glinidy vysadit ve chvíli, kdy přecházíme na kombinaci bazálního inzulínu s preprandiálním inzulínem 3krát denně. Při této kombinaci již další podávání derivátů sulfonylurey nebo glinidů nemá smysl a může výrazně zvýšit riziko hypoglykémií.
Výhodné (lepší než deriváty sulfonylurey) do kombinace s inzulínem mohou být jak gliptiny, tak i GLP-1 agonisté pro potenciálně výhodnou kombinaci ovlivnění glykémie nalačno (bazální inzulín) i postprandiální glykémie (gliptin nebo GLP-1 agonista) s minimálním výskytem hypoglykémií a příznivým ovlivněním hmotnosti. Obě tyto skupiny dobře ovlivňují postprandiální glykémii, což je komplementární ke snížení glykémie nalačno bazálním inzulínem. Kombinaci s inzulínem mají v současné době schválenu sitagliptin, saxagliptin a vildagliptin, schválení této kombinace pro linagliptin by mělo být v nejbližší době. Exenatid 2krát denně můžeme podle SPC buď přidat k bazálnímu inzulínu, nebo naopak přidat bazální inzulín k exenatidu. K liraglutidu můžeme podle SPC detemir, naopak přidání k liraglutidu k již zavedenému bazálnímu inzulínu či přidání jiného bazálního inzulínu než detemir není zatím v SPC liraglutidu uvedeno.
Jak začít s inzulínovou léčbou?
Pokud kombinace PAD nevede k uspokojivé kompenzaci, nasazujeme bazální inzulín v jedné večerní dávce. Začínáme malou dávkou (obvykle 10–12 j.), kterou si pacient aplikuje vždy ve stejnou dobu před spaním (nejčastěji mezi 22.–24. h). Konsenzus ADA a EASD udává možnost dávku vypočítat podle tělesné hmotnosti – 0,2 j./kg, což například u 100 kg vážícího pacienta představuje 20 j. Tato dávka je však jako zahajovací podle našeho názoru často zbytečně vysoká. Dávku pak titrujeme podle dosaženého efektu na glykémii nalačno. Dobře edukovaného pacienta je možné nechat upravovat dávku samostatně. Obvykle ponecháváme stejnou dávku alespoň 3 dny, a pokud je glykémie nalačno vyšší než 8 mmol/l, dávka se zvýší o dvě jednotky. K rychlejšímu zvyšování (obvykle maximálně o 4 j.) přistupujeme pouze v případě, je-li glykémie opakovaně vyšší než 10 mmo/l. Otázka maximální dávky večerního NPH inzulínu je rovněž kontroverzní. Sami obvykle nepřekračujeme dávku 30–40 j. (podle hmotnosti pacienta). V případě, že tato dávka nevede k dostatečnému zlepšení kompenzace, je výhodnější přejít na jiný inzulínový režim a opět zintenzívnit edukaci a zpřísnit dietu.
Po dosažení glykémie nalačno pod 6 mmol/l stabilizujeme dávku inzulínu a další případné úpravy provádíme až na základě kontroly postprandiálních profilů a glykovaného hemoglobinu. Podle doporučení ČDS by úprava měla být provedena, je-li glykovaný hemoglobin vyšší než 53 mmol/mol. U pacientů s delší anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu s přítomnými komplikacemi může být cílová hodnota glykovaného hemoglobinu vyšší. U pacientů s nově diagnostikovaným diabetem bez komplikací naopak považujeme za cílovou hranici glykovaného hemoglobinu hodnotu 45 mmol/mol za odůvodněnou a snažíme se ji dosáhnout i za cenu intenzifikace inzulínového režimu.
Pokud se objeví opakovaně noční hypoglykémie, která není vysvětlitelná například zvýšenou fyzickou aktivitou či jinou zjevnou příčinou, dávku večerního inzulínu snižujeme o 2–4 jednotky.
Pokud večerní bazální inzulín v kombinaci s deriváty sulfonylurey (obvykle glimepirid, gliklazid), gliptiny či GLP-1 agonisty nebo glinidy nezajistí uspokojivou kompenzaci, můžeme použít následující úpravy: • přechod na premixovaný inzulín, • kombinace bazálního inzulínu s aplikací krátkodobě působícího inzulínu před konkrétním jídlem, po kterém postprandiální glykémie opakovaně stoupají nejvíce (tzv. režim bazál plus), • přechod na intenzifikovanou inzulinoterapii.
Pokud nejsou přítomny kontraindikace i při intenzifikované inzulinoterapii, ponecháváme metformin v maximální tolerované dávce. Naopak vždy při tomto režimu vysazujeme deriváty sulfonylurey, glinidy, gliptiny i GLP-1 agonisty. Opět platí, že při neúspěchu jakéhokoli inzulínového režimu by jeho změně měla předcházet reedukace pacienta s rozborem jídelníčku a režimových přístupů. Intenzifikovanější inzulínový režim v žádném případě nenahradí dietní a režimovou compliance.
Pokud se nepodaří dosáhnout uspokojivé kompenzace ani při této kombinaci, zvažujeme obvykle následující varianty: • nedodržování režimu pacientem (nejčastěji dietní chyby anebo nedostatek fyzické aktivity); • nedodržení intervalu mezi aplikací krátkodobého inzulínu a jídlem (pro humánní inzulíny by měl být 30–40 min, pro krátkodobě působící analoga 10–15 min). Většina pacientů má tendenci tento interval zkracovat, což má za následek postprandiální hyperglykémie; • pacient nebere metformin v předepisované dávce (nejčastěji z důvodu gastrointestinálních nežádoucích účinků).
Pokud vyloučíme a případně edukací vylepšíme výše uvedené problémy a kompenzace nadále není uspokojivá, můžeme volit z následujících možností: • přidání antiobezitika (v součané době pouze orlistat), • přidání pioglitazonu.
Je nutné vycházet z předpokladu, že základním opatřením ke zlepšení postprandiálních glykémií u obézních diabetiků 2. typu není zvýšení dávky preprandiálního inzulínu, ale zpřísnění redukční diety, zejména snížení příjmu rychle uvolnitelných sacharidů.
U nespolupracujících pacientů, kteří nedodržují režim a dietu, je celkem jedno, zda je léčíme analogy nebo humáními inzulíny. Optimální kompenzace u nespolupracujícího diabetika 2. typu prakticky nedosáhneme, ať je použitý typ inzulínu jakýkoli. Zde bychom naopak z ekonomických důvodů měli zvážit převedení takto nespolupracujícího pacienta z léčby analogy zpět na léčbu humánními inzulíny.
Intenzifikovanou inzulinoterapii volíme u pacientů s diabetes mellitus 2. typu obvykle v těchto případech: • přetrvávající neuspokojivá kompenzace při jiných léčebných kombinacích; • výrazná glykosurie, hubnutí či jiné subjektivní příznaky neuspokojivé kompenzace diabetu při jiných léčebných kombinacích; • výskyt diabetických komplikací, zejména diabetické neuropatie či syndromu diabetické nohy; • spolupracující pacienti s DM 2. typu s aktivním životním stylem, ochotní provádět selfmonitoring a upravovat si sami dávky inzulínu k dosažení co nejtěsnější kompenzace.
Léčba DM 2. typu inzulínov
ou pumpou
Indikace pro léčbu DM 2. typu inzulínovou pumpou jsou v zásadě podobné jako u diabetiků 1. typu. Nasazení inzulínové pumpy má smysl zejména u labilních inzulín-dependentních diabetiků 2. typu, mezi kterými se často nacházejí i nediagnostikovaní pacienti s diabetem typu LADA. Z hlediska snahy o snížení hmotnosti může být výhodné i snížení celkové dávky inzulínu, které léčba inzulínovou pumpou někdy umožňuje. Obecně ale platí, že nasazení inzulínové pumpy nevyřeší situaci u neuspokojivě kompenzovaného diabetika 2. typu, který nedodržuje dostatečně režimová a dietní doporučení. Sami obvykle u obézních diabetiků dáváme přednost snaze o nastartování redukčního režimu za hospitalizace nebo po chirurgické léčbě obezity, která problém špatné kompenzace řeší kauzálněji než nasazení inzulínové pumpy.
Nezkompenzovatelný obézní diabetik 2. typu
Tento typ pacienta se v našich ordinacích vyskytuje poměrně často. Jedná se o pacienty obvykle s výraznější obezitou (2.–3. stupně) s řadou přidružených komplikací, léčené mnohdy až extrémními dávkami inzulínu, nezřídka více než 100 j./ Průměrná glykémie těchto pacientů je obvykle vyšší než 10 mmol/l (často výrazně) a hodnoty glykovaného hemoglobinu někdy dosahují až několikanásobku normálních hodnot. Tito pacienti mají velmi často anamnézu velkého hmotnostního přírůstku od diagnózy diabetu, zejména po převedení na léčbu inzulínem. Jak tyto pacienty léčit?
Prvním opatřením je intenzívní reedukace pacienta, výrazné zpřísnění redukční diety a snížení (spíše než další zvýšení) dávek inzulínu. To vyžaduje opakované analýzy jídelníčku s dietní sestrou, ideálně skupinovou edukaci a jeli to možné, zahájení pravidelné fyzické aktivity minimálně 3–4krát týdně. V praxi tato opatření nejsou často realizovatelná. Sami máme dobrou zkušenost s krátkodobou hospitalizací takovýchto pacientů. Při převedení na přísnou redukční dietu kombinovanou s opakovanou intenzívní edukací pacienta a pravidelnou fyzickou aktivitou glykémie i přes snížení dávek inzulínu „zázračně“ klesají. Pokud jde o pacienty primárně léčené konvenčním režimem (zejména vysokými dávkami inzulínu), je jistě na místě zvážit převedení na intenzifikovanou inzulinoterapii (ta mnohdy umožní snížení celkové dávky inzulínu).
Tento režim však sám o sobě nadměrnou hmotnost jistě nevyřeší. V případě, že jsou tito pacienti léčeni humánními inzulíny, zvažujeme převedení na inzulínová analoga. Výhodnější vliv na tělesnou hmotnost byl v některých studiích prokázán především pro detemir. Podle našich zkušeností je však změna inzulínového režimu u těchto pacientů podstatně méně důležitá než změna stravování a přístupu k pravidelné fyzické aktivitě. Zlepšení při hospitalizaci jsou někdy pouze krátkodobá a po propuštění se pacienti opět postupně vracejí ke svým původním nevhodným návykům. Vždy zvažujeme také zvýšení dávky metforminu (pokud není podáván v maximální tolerované dávce), případně nasazení antiobezitik.
Jediným dlouhodobě účinným řešením u řady těchto pacientů může pak být chirurgická léčba obezity. Této možnosti je u obézních diabetiků (s BMI
35 kg/m2) zatím velmi málo využíváno a přitom se jedná o jediný terapeutický postup s ověřenou účinností, který máme k dispozici. Z metabolického hlediska jsou nejúčinnější tzv. malabsorpční typy operací (např. gastrický bypass), pomoci však mohou i výkony restriktivní typu gastrické bandáže či sleeve gastrectomy.
Inzulinoterapie: na co si dát pozor?
V souvislosti s inzulínovou léčbou byl v poslední době intenzívně diskutován vyšší výskyt zhoubných nádorů u takto léčených diabetiků. Z dostupných informací není jasné, zda jde o možný pro-růstový efekt inzulínu na již přítomné maligní nádory nebo prostý souběh těžké metabolické poruchy s výraznější obezitou více predisponující ke vzniku malignit s nutností inzulínové léčby. Intenzívně byly diskutovány také možné rozdíly mezi jednotlivými druhy inzulínu a výskytem malignit. Některé epidemiologické studie naznačily možnost vyššího výskytu malignit u pacientů léčených glarginem. Tyto studie však měly řadu metodických nedostatků a byly značně kritizovány. Jiné studie uvedenou souvislost nepotvrdily a rovněž nové výsledky prezentované na letošním kongresu Americké diabetologické asociace nenaznačují, že by riziko výskytu malignit při léčbě glarginem bylo vyšší než u jiných inzulínů. Bezpečnost glarginu stran výskytu nádorů byla potvrzena i v již zmiňované studii ORIGIN. Hlavní nežádoucí účinky léčby inzulínem, které bychom měli mít na paměti – tedy hypoglykémie a vzestup hmotnosti – byly podrobně diskutovány. Obojímu lze do značné míry předejít optimálním načasováním nasazení inzulinoterapie a dobrou edukací pacienta.
Inzulinoterapie u DM 2. typu: perspektivy
Na trh budou postupně přicházet inzulínová analoga s ještě výhodnější farmakokinetikou než ta stávající. V pokročilém stadiu vývoje je dlouhodobě působící analog degludec (Novo Nordisk) s dlouhým poločasem a velmi stabilní hladinou, resp. dlouhodobá analoga vycházející ze stávajících inzulínů: pegylovaný inzulín lispro (Eli Lilly) a koncentrovaný inzulín glargin (300 j./ml, Sanofi). Velmi nadějně se jeví také například kombinace hyaluronidázy s humánním inzulíny, která výrazně zlepšuje jejich farmakokinetiku. Velmi perspektivní je také častější kombinace bazálního inzulínu s inkretinovou léčbou, která se patofyziologicky jeví jako velmi výhodná. Očekávat můžeme kombinované podávání GLP-1 mimetik a bazálních inzulínů ve společném zásobníku. V tomto směru je ve vývoji nejdále kombinace GLP-1 mimetika lixisenatidu s glarginem (Sanofi). Další možné kombinace se připravují (např. degludec/ liraglutid atp.).
Kromě lepších inzulínu je však z hlediska perspektiv inzulinoterapie asi nejdůležitější změna podhledu pacientů i lékařů na tuto terapii. Tato léčba je nedílnou a kvalitní součástí léčebných možností diabetu 2. typu a její včasné a dobře načasované nasazení inzulínu může u řady pacientů nejen zlepšit kompenzaci diabetu, ale i výrazně oddálit výskyt mikro- i makrovaskulárních komplikací.
**
Tab. Indikace k nasazení inzulínu u DM 2. typu
Indikací k zahájení inzulinové léčby jsou u pacientů s DM 2. typu
následující situace:
• selhání perorálních antidiabetik (případně nedosažení optimální
kompenzace nemoci při kombinované léčbě PAD, případně při
monoterapii PAD)
• alergie na perorální antidiabetika
• akutní stres (úraz, operace, kritické onemocnění) zejména
s nemožností p. o. příjmu
• těhotenství
• přítomnost některých chronických komplikací diabetu
• těžší renální nebo jaterní insuficience či jiné kontraindikace PAD
Literatura Vybraná literatura (kompletní seznam k dispozici u autora) HALUZÍK, M., et al. Praktická léčba diabetu. 1. vydání, Praha : Mladá fronta, 2009. HOLMAN, RR., PAUL, SK., BETHEL, MA., et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 359, p. 1577–1589. Konsenzus pro léčbu analogy inzulinu u DM 2 typu. www.diab.cz PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. Praha : Maxdorf, 2012. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění. Praha : Grada Publishing, 2007. Společné doporučení českých odborných společností. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Cor Vasa, 2005, 47, s. 3–14. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care, 2012, 35(Suppl. 1), S11–S63. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu – aktualizace 2012. www.diab.cz ŠKRHA, J., et al. Diabetologie. Praha : Galén, 2009. ŠMAHELOVÁ, A. Metformin. In HALUZÍK, M. (Ed.), Trendy soudobé diabetologie. Svazek 12. Praha : Galén, 2008. The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia. N Engl J Med, 2012 (10.1056/NEJMoa1203858), v tisku. WENG, J., LI, Y., XU, W., et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet, 2008, 371, p. 1753–1760.
O autorovi| Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., MUDr. Milan Flekač, Ph. D., MUDr. Pavel Trachta, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu Podporováno RVO VFN64165/2012 a SVV264503. Prohlášení: autor prvního článku během posledních 12 měsíců v souvislosti s tématem uvedeným v článku poskytl placenou přednášku: Sanofi-Aventis, Eli-Lilly, Novartis, BMS, Novo-Nordisk, Boehringer-Ingelheim; placenou konzultaci: Eli-Lilly, BMS, Novo-Nordisk, Zentiva. e-mail: mhalu@lf1.cuni.cz