Doc. MUDr. Mojmír Blaha, CSc.
Masarykova univerzita Brno, FN u sv. Anny, II. interní klinika
Klíčová slova
ischemická choroba srdeční • akutní infarkt myokardu • angina pectoris • srdeční selhání • akutní koronární syndromy • léčba
Úvod
Vztah mezi hypertenzí (HT) a rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS) byl potvrzen četnými epidemiologickými a klinickými údaji. Riziko vzniku kardiovaskulární příhody je přibližně dvojnásobné u hypertoniků bez ohledu na pohlaví a věk a nehledě na to, zda je zvýšen systolický nebo diastolický krevní tlak (TK). Nemocní s hypertenzí mají zvýšenou incidenci nepoznaného infarktu myokardu (IM), četnější komplikace při vzniku akutních koronárních syndromů a ve srovnání s normotoniky zhoršené krátkodobé i pětileté přežívání po IM.
Riziko hypertenze sumarizují výsledky Framinghamské studie. Sledovala po dobu až 20 let 5143 hypertoniků (TK vyšší než 140/90 mmHg) s výchozím věkem 40–89 let. Prevalence zvýšeného TK v celé sledované populaci byla 60 %, ale v podskupině nemocných s následným srdečním selháním 91 %. Zvýšení TK znamenalo relativní riziko vzniku chronického srdečního selhání (CHSS) u mužů 2,07 a u žen 3,35 (tj. zvýšilo riziko 2–3,3krát). Je zajímavé, že prevalence vzniku akutního IM byla nižší. U mužů tvořila 10 % a u žen pouze 3 %. Srdeční infarkt však zvýšil relativní riziko srdečního selhání u hypertoniků ve srovnání s jedinci s normálním TK 6krát, což představuje dvojnásobek relativního rizika proti nemocným trpícím samotnou hypertenzí (bez prodělaného IM).
Hypertonici s předpokládanou ICHS představují specifickou skupinu nemocných, u nichž je třeba důsledně řešit následující problémy: prevenci ICHS (primární a sekundární), detekci a léčbu současné ischémie myokardu, sledování srdeční morfologie a funkce a pochopitelně adekvátní snížení krevního tlaku.
Patofyziologie
Ischemická choroba srdeční a hypertenze
Již od prvních publikovaných výsledků Framinghamské studie je zřejmé a dnes již naprosto jasné, že nejvážnějšími rizikovými faktory aterosklerotického postižení koronárního řečiště jsou hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus a kouření. Nejde však jen o aterosklerotické postižení epikardiálních koronárních artérií s velkým průsvitem (tj. dobře anatomicky vyšetřitelných při koronární angiografii). Koronární řečiště však zahrnuje kromě těchto makrovaskulárních epikardiálních koronárních artérií i mikrovaskulární tepénky, tj. menší intramyokardiální rezistenční cévy, koronarograficky nepostižitelné.
Dá se říci, že aterosklerotický proces je odpovědí na poškození cévního endotelu a následující změny v produkci a rovnováze vazodilatačních a vazokonstričních endoteliálních působků. Nejdůležitějším endoteliálním relaxačním faktorem je oxid dusnatý (NO), jehož patologické změny mají základní postavení v modulaci aterosklerotického procesu. Další důležité faktory účastnící se rozvoje cévní aterosklerózy představují agregace a adheze trombocytů, proliferace cévních svalových buněk a adheze leukocytů.
Hypertenze a hypercholesterolémie mohou poškodit endotel epikardiální tepny a narušit vazodilatační funkci. Hypertenze však nepřispívá jen k rozvoji aterosklerózy epikardiálních artérií, ale stejně tak podmiňuje strukturální a funkční abnormality endotelu mikrovaskulárního řečiště (tj. tam, kde nemůžeme detekovat ateromatózní pláty). Vskutku je nutno zdůraznit, že u hypertoniků se nalézá strukturální a funkční poškození endotelu mikrovaskulárního řečiště nezávislé na aterosklerotickém procesu a ostatních rizikových faktorech. Zda však tyto abnormality struktury a funkce endotelu objevené u hypertoniků (a snad spojené i s aterogenezí) jsou příčinou nebo následkem zvýšeného TK, zůstává i nadále předmětem aktivního výzkumu.
Ischemická choroba srdeční má rozmanité projevy. Sahají od němé myokardiální ischémie přes námahovou anginu pectoris (AP), chronickou stabilní (AP), nestabilní AP a non-Q IM až k akutnímu Q IM. Akutní koronární syndromy jsou spuštěny rupturou aterosklerotického plátu, nad nímž se navrství destičkový trombus a tepna se kompletně nebo subtotálně uzavře. Déle trvající závažná myokardiální ischémie je pak příčinou ztráty části myokardu, jenž podlehne nekróze. Ischémie srdečního svalu je obvykle způsobena podstatným snížením koronárního průtoku ve velkých koronárních tepnách nebo snížením koronární rezervy vlivem neadekvátního průtoku při zvyšující se myokardiální poptávce po kyslíku. Tato druhá eventualita je často spojena s dysfunkcí mikrovaskulárního řečiště.
I když i koronární spazmus, abnormální reologické vlastnosti krve a ostatní neaterosklerotické příčiny mohou vyústit v ischémii myokardu u hypertenzních jedinců, ateroskleróza koronárních tepen je však u nich přece jen nejčastější příčinou koronárních příhod.
Změny mechanických a hemodynamických sil působících na cévní stěnu spojených s hypertenzí mohou rovněž ovlivňovat složení aterosklerotického plátu, pohotovost k jeho erozi a ruptuře. Při hypertenzi roste transmurální tlak v tepně. Rostoucí napětí její stěny a třecí síly podmiňují nadměrnou proliferaci, hypertrofii a hyperplazii buněk hladkého svalstva cévní stěny. Zvyšuje se tloušťka cévní stěny, klesá její vazodilatační kapacita a urychluje se tvorba aterosklerotických plátů.
Snížení vazodilatační kapacity myokardiální mikrocirkulace je známé u hypertoniků s hypertrofií levé komory srdeční. Avšak u hypertenzních jedinců se rovněž prokázala myokardiální ischémie způsobená abnormalitami endoteliální funkce a poruchou reaktivity koronární tepen, a to nezávisle na přítomnosti koronární aterosklerózy, levokomorové hypertrofie nebo hypercholesterolémie. Tyto abnormality mohou být podmiňovány různými mechanismy, zahrnujícími narušené uvolňování vazoaktivních působků, poruchy působení oxidu dusnatého a narušenou regulaci cévního tonu. Z klinického pohledu je nutno tedy pohlížet na hypertenzi a aterosklerózu jako na dvě různá onemocnění, která mohou mít společné rizikové faktory. Mohou se tedy vyskytovat společně, ale rovněž vyvíjet se i nezávisle.
===== Hypertenze a srdeční selhání =====
Hypertenze jako příčina srdečního selhávání působí jednak samotným zvýšením TK a jednak při současné ischemické chorobě srdeční. Na rozdíl od srdečního selhání při ICHS, kdy se stav zhoršuje většinou po prodělaných ischemických atakách (myokardiální ischémie, IM), které poškozují přímo srdeční sval, dysfunkce LK při hypertenzi se zhoršuje většinou postupně přes několik funkčních a morfologických stadií:
– diastolická dysfunkce LK s ev. koncentrickou hypertrofií LK;
– asymptomatická systolická dysfunkce LK s koncentrickou hypertrofií;
– asymptomatická dilatace LK s excentrickou hypertrofií;
– symptomatická dysfunkce LK s excentrickou hypertrofií a významnou dilatací LK.
Hypertrofie LK způsobí opožděnou relaxaci s následkem narušeného plnění v diastole. Poruchu diastolické funkce LK provázejí změny ultrastruktury myokardu levé komory. Mění se koncentrace filbrilárního kolagenu, jenž významně ovlivňuje poddajnost LK.
Druhým mechanismem, který vede k srdečnímu selhání, je vznik systolické dysfunkce LK. Může být způsobena samotnou hypertenzí (viz výše), častěji však při souběžně probíhající ICHS, zejména po infarktu myokardu.
Další průběh a progrese srdečního selhání jsou ovlivněny rovněž četnými neurohumorálními mechanismy, zejména aktivací renin-angiotenzinového systému. Vlivem angiotenzinu II se zvětšuje hmotnost LK. Angiotenzin II dále podporuje zmnožení kolagenu a vede tak ke vzniku fibrózy, a to jak intersticiální, tak perivaskulární. Nezastupitelnou roli při vzniku selhání LK má i endotelinový systém. Endotelin je v srdci produkován především endoteliálními buňkami, ale rovněž buňkami hladké svaloviny, fibroblasty a kardiomyocyty. Z tohoto hlediska je právě ztráta kardiomyocytů zásadní pro vznik srdečního selhání.
Klinická symptomatologie
Angina pectoris
Stabilní (chronická) angina pectoris je projevem myokardiální ischémie, jejíž příčinou je zúžení koronární epikardiální artérie aterosklerotickým plátem. Nicméně u hypertoniků mohou funkční poruchy a následně i strukturální změny koronárního mikrovaskulárního řečiště vyústit v nepoměr mezi nabídkou a poptávkou po kyslíku v srdečním svalu i v nepřítomnosti koronární aterosklerózy a nezávisle na ostatních rizikových faktorech. Mikrovaskulární dysfunkce za přispění funkční poruchy endotelu se může podílet i na přítomnosti „syndromu X“ (bolest na hrudi, převaha postižení u žen, pozitivní zátěžový test, snížení koronární rezervy, negativní angiografický nález na koronárních tepnách, dobrá prognóza). Srovnatelné postižení bylo popisováno i u hypertoniků s i bez nálezu hypertrofie levé komory srdeční. Prognóza těchto nemocných je rovněž lepší ve srovnání s pacienty, u nichž nalezneme signifikantní koronární stenózu při angiografickém vyšetření.
Hypertrofie levé komory a narušená funkce endotelu vedou ke strukturálním změnám myokardu. Objevuje se především hypertrofie myocytů, zmnožení intersticiálního kolagenu, redukce denzity mikrovaskulárního řečiště, útlak intramyokardiálních artérií. U hypertoniků bez hypertrofie levé komory může být ischémie myokardu podmíněna poruchou endotelu při samotném zvýšení TK, s přispěním hypercholesterolémie nebo při poruše neurohumorální kontroly cévního tonu.
===== Akutní koronární syndromy =====
Hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů vzniku akutní formy ICHS. Hypertenze spojená zejména s přítomností hypertrofie levé komory zvyšuje riziko komplikací provázejících IM – rozšíření infarktového ložiska, reinfarkty, rupturu levé srdeční komory. Kromě zvýšeného rizika vzniku symptomatického akutního IM mají hypertonici i významně častější nálezy nepoznaného IM nebo němé myokardiální ischémie. U hypertoniků s hypertrofií levé komory srdeční se klinická manifestace aterosklerotického postižení epikardiálních koronárních artérií často překrývá s klinickými projevy koronární dysfunkce neaterosklerotického původu a projevy remodelace levé komory, např. spazmus koronární artérie, narušená funkce levé komory, snížená koronární rezerva a elektrická instabilita.
Léčba hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční
Akutní koronární syndrom
Vzestup krevního tlaku při akutní koronární příhodě může být projevem akutního stresu nebo se jedná o hypertenzní reakci u nemocného s dosud nediagnostikovanou a tedy neléčenou hypertenzí. Snižování vysokých hodnot TK je nutno provádět pozvolně a uvážlivě. Kritický pokles TK může podstatně snížit koronární průtok a ischemizovat zejména subendokardiální vrstvy. Z tohoto důvodu se při emergentních situacích doporučuje snížit střední arteriální krevní tlak o 15–25 % v prvních 24–48 hodinách k hodnotám 160–170/100–110 mmHg.
Nitroglycerin 0,5–8,0 mg/kg/min kontinuálně i. v. je velmi výhodným a bezpečným lékem snižujícím krevní tlak bez dramatického poklesu koronárního průtoku.
Labetalol 2 mg/min i. v. v infúzi není vhodný u srdečního selhávání, u těžké bronchiální obstrukce a u nemocných s AV blokem II. a III. stupně.
Nitroprusid sodný 0,3–8,0 mg/kg/min i. v. v infúzi snižuje preload i afterload, vhodný u nemocných v plicním edému.
Kaptopril 25 mg rozkousat.
Furosemid 40–80 mg i. v. rovněž vhodný při akutním levostranném srdečním selhávání a ev. v kombinaci s kontinuálně i. v. podaným nitroglycerinem.
Nemocným s infarktem myokardu a hypertenzí, kteří nemají projevy srdečního selhávání, podáváme beta-blokátory (atenolol, metoprolol). Vysoké hodnoty TK přesahující 200/120 mmHg jsou kontraindikací k trombolýze. U nemocných s akutním IM a velmi vysokým TK proto upřednostňujeme primární koronární angioplastiku.
===== Chronická ischemická choroba srdeční =====
Současná doporučení americká i doporučení České společnosti pro hypertenzi pokládají u nemocných s ICHS za optimální cílové hodnoty TK nižší než 140/90 mmHg, u pacientů s anginou pectoris dokonce hodnoty ještě nižší.
Léky volby u hypertenze spojené s ICHS, zejména anginou pectoris a po infarktu myokardu, jsou beta-blokátory (pokud nejsou kontraindikovány). U nemocných po IM snižují celkovou mortalitu a výskyt reinfarktů. Výrazně snižují výskyt náhlé srdeční smrti. Podáváme jak neselektivní, tak selektivní beta-blokátory, nevhodné jsou jen preparáty se silně vyjádřenou ISA (např. pindolol).
U pacientů po IM s depresí funkce levé komory (EF pod 40 %) doporučujeme inhibitory ACE v kombinaci s beta-blokátory. U manifestního srdečního selhání jsou vhodné ze skupiny beta-blokátorů karvedilol, metoprolol nebo bisoprolol.
Nedávno zveřejněné výsledky rozsáhlé studie EUROPA ukázaly nepoměrně širší pozitivní účinek ACE inhibitorů (perindopril) u pacientů se všemi formami ICHS a přitom s různým postižením funkce levé komory srdeční. Studie sledovala primárně snížení výskytu kardiovaskulárních příhod při podávání perindoprilu pacientů se stabilizovanou ICHS.
Významně se snížila kardiovaskulární mortalita – snížení relativního rizika o 20 %, absolutního o 1,9 %, což jsou podobné výsledky jako v předchozí studii HOPE (podávání ramiprilu). Zlepšení klinických výsledků ve studii EUROPA bylo dosaženo ve všech věkových skupinách, u pacientů s hypertenzí i bez ní, s diabetes mellitus i bez něj nebo s dříve prodělaným infarktem myokardu i bez něj. Inhibitory ACE tím, že zlepšují rovnováhu mezi angiotenzinem II a bradykininem, pravděpodobně udržují funkci endotelu a působí proti vzniku a rozvoji aterosklerózy. Uvedené výsledky silně podporují zvažovat podávání perindoprilu – spolu s ostatními léky užívanými k prevenci (aspirin, beta-blokátory, hypolipidemika) – všem pacientům s ICHS, bez ohledu na stav srdeční funkce nebo na rizikové faktory.
U hypertoniků s ICHS bez deprese systolické funkce levé komory ukázala studie INVEST (sledováno více jak 20 000 hypertoniků), že kombinační léčba retardovaným verapamilem s trandolaprilem je stejně účinná jako léčba atenololem v kombinaci s hydrochlorothiazidem.
Některé studie ukazují, že snížení diastolického TK pod 80–85 mmHg u pacientů s ICHS, hypertrofií levé komory, event. u starších hypertoniků může zhoršit plnění koronárních tepen v diastole. Snad je tedy vhodnější u těchto pacientů snížit diastolický TK na optimální hodnotu 85–90 mm Hg.
Literatura
1. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet, 2003, 362, p. 782–788.
2. The heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 2000, 342, p. 145–153.
3. Crawford, MH., DiMarco, JP., et al. Cardiology. Elsevier Science Limited, 2002.
4. Špinar, J., Vítovec , J., et al. Ischemická choroba srdeční. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2003, 361 s.
5. Pepine, CJ., Handberg, EM., et al. for the INVEST Investigators. A calcium antagonist vs non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A randomized controlled trial. JAMA, 2003, 290, p. 2805–2816.
e-mail: mojmir.blaha@fnusa.cz