Klíčová slova
fyziologie hojení rány • chronické rány • vlhké hojení rány • kategorie obvazových materiálů • komplexní terapie chronických defektů • EWMA • TIME
Fyziologie hojení ran
Dnes víme, že intaktní kožní kryt slouží především k vnější ochraně organismu (Tab. 1). Porušení celistvosti tohoto kožního krytu, event. i hlubších tkání, působením zevních faktorů definujeme jako ránu. Rány pak zpraktického hlediska dělíme podle poškození kožního krytu, vztahu k tělním dutinám, přítomnosti infekce či etiologie vzniku (Tab. 2–5).(1) Toto dělení ran není schematicky samoúčelné, neboť samo již do značné míry předurčuje předpokládaný průběh hojení defektu, tj. zhojí-li se primárně (per primam intentionem) či se bude pravděpodobně hojit sekundárně (per secundam intentionem).
Vlastní hojení ran, nezávisle na jejich původu, je fyziologický proces, při kterém dochází k obnově porušené kontinuity kůže a přilehlých tkání. Celý proces zahrnuje komplex složitých interakcí mezi různými typy buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, růstovými faktory, enzymy, cytokiny a řadou dalších látek (Tab. 6).(1) Nezbytnou podmínkou účinného zhojení je opětovné vytvoření intaktního epitelu a obnova kožní funkce. Kromě kosti a pojivové tkáně se všechny rány hojí neplnohodnotnou tkání, tj. jizvou. Pevnost jizvy při normálním průběhu hojení dosahuje v průběhu 3 týdnů 40 % pevnosti, v průběhu 7–8 týdnů 70 % pevnosti. Dále pevnost jizvy postupně narůstá během dalších dvou let. Výše popsaným způsobem se hojí rány pouze za optimálních podmínek.
Existuje však celá řada faktorů lokálních (Tab. 7) a celkových (Tab. 8)(1), které mohou výrazně negativním způsobem hojení rány ovlivnit. Nedojde-li ke zhojení rány při adekvátní celkové i lokální terapii do 6–8 týdnů, definujeme tuto ránu jako ránu chronickou. Ošetřování těchto chronických defektů se stává v současnosti významným socioekonomickým problémem. Chronické rány jsou důvodem zvýšené morbidity a nezřídka i trvalé invalidity pacientů, výrazně prodloužené hospitalizace na lůžkových odděleních s významnou finanční a ošetřovatelskou zátěží. Stejnou zátěž představují tito nemocní i pro zařízení ambulantní. Rovněž zpohledu samotného pacienta je mnohdy zdlouhavé hojení defektu spojeno s negativním finančním a sociálním dopadem.
Klasický způsob léčení ran
Zhruba do 80. let existoval – z dnešního pohledu – pouze „klasický „způsob“ ošetřování ran. Techniky tohoto ošetřování vycházely z tehdejšího předpokladu, že nejlepší způsob hojení je ponechat ránu zaschnout. Proto se k jejímu krytí používaly suché gázy, absorbující obvazy, obklady, masti, pasty, laváže a jiné prostředky, z nichž mnohé měly větší či menší senzibilizační potenciál a byly tak mj. příčinou komplikujících lokálních či celkových alergických reakcí.
Při tomto způsobu ošetřování byla nutná rovněž vysoká frekvence převazů, což s sebou přinášelo nemalé finanční náklady na vlastní obvazový materiál, ale především časovou náročnost pro ošetřující personál a v neposlední řadě značný dyskomfort pro pacienta při většinou bolestivých výměnách těchto obvazů.
Jak dnes víme, tyto klasické prostředky nedokázaly především vytvořit optimální prostředí pro hojení ranné plochy, tj. zajistit vhodnou vlhkost a teplotu mikroklimatu rány. Naopak způsobovaly dehydrataci ranné plochy a zánik tvořících se nových buněk. Rovněž trvalé lokální mechanické dráždění při převazech bránilo vlastnímu epitelizačnímu procesu.(2)
Moderní možnosti léčení ran
K zásadním změnám v přístupu k ošetřování a léčbě těchto chronických defektů došlo v 80. letech. Základem těchto změn a následného vývoje „obvazů nové generace“ byl výsledek výzkumného projektu George Wintera z let 1962–1963. Ten jednoznačně prokázal, že nově se tvořící epidermální buňky hojící se rány mohou daleko snadněji migrovat po vlhkém povrchu a nová epidermis se tudíž tvoří o 40 % rychleji než do té doby v běžném prostředí suchém, kdy epidermálním buňkám v migraci překážel tvořící se strup a hojení tak trvalo naopak déle.
Na základě těchto poznatků byla postupně vyvinuta celá řada nejrůznějších typů obvazových materiálů, jejichž hlavní vlastností je vytvoření optimálního vlhkého prostředí pro hojení defektu. Zcela univerzální obvaz, vhodný na každou chronickou ránu a pro každého pacienta, sice dodnes neexistuje, teorií jsou však ověřeny a praxí přijaty základní vlastnosti, které by tento moderní obvaz měl obecně splňovat (Tab. 9).
Z těchto vlastností pak lze orientačně odvodit základní indikační schéma aplikací na jednotlivé typy chronických defektů. V současné době je na běžném trhu k dispozici 8 základních kategorií obvazů pro moderní způsob léčby a ošetřování chronických ran.(3)
1. Neadherentní kontaktní obvazy, které nahrazují dosud používaný mastný tyl. Tyto obvazy brání přilnutí k ráně, jsou vyrobeny z bavlněného či viskózního vlákna nebo nylonového materiálu. Jsou porézní, nejsou mastné a umožňují volnou drenáž exsudátu a event. zpětnou propustnost pro lokálně aplikovaná léčiva. Chrání dobře se tvořící granulační tkáň, avšak samy neabsorbují sekret, takže vyžadují savé krytí a převaz nejčastěji po 24 hodinách.
2. Antiseptické obvazy jsou rovněž vyrobeny z netkaného porézního materiálu, který je ale navíc napuštěn antiseptickou látkou. Uplatnění nacházejí nejen při terapii chronických defektů, ale rovněž jako profylaxe per primam hojících se defektů. Podobně jako neadherentní kontaktní obvazy vyžadují sekundární krytí rány. Podle typu rány však většinou nevyžadují každodenní převazy.
3. Obvazy s aktivním uhlím jsou tvořeny tkaninou napuštěnou aktivním uhlím, která má schopnost absorbovat mikroby. Jsou proto vhodné zejména pro silně exsudující infikované rány. Jsou rovněž ideální k léčbě zapáchajících a povleklých defektů. Některé z těchto obvazů navíc obsahují stříbro, které svými baktericidními účinky ničí přítomné baktérie. Na ráně – podle jejího charakteru – mohou zůstat i několik dní. Tyto obvazy nemají rovněž vlastní savou vrstvu, a tudíž vyžadují sekundární suché krytí.
4. Hydrokoloidní obvazy patří k nejstarším obvazům na našem trhu. Jsou tvořeny dvěma vrstvami: absorpční vrstvou, tvořenou z mikrogranulární suspenze polymerů želatiny, pektinu a karboxymetylcelulózy, a druhou nosnou vrstvou, která je semipermeabilní. Tato propouští plyny a vodu, ale ne sekret z rány a baktérie. Sekret je absorbován v koloidní vrstvě za současné tvorby gelu, který udržuje vlastní vlhké prostředí, ideální k hojení defektu. S délkou aplikace obvazu se jeho permeabilita snižuje, přičemž dochází k poklesu parciálního tlaku oxidu uhličitého a klesá pH v ráně. Toto může způsobit kyselý zápach obvazu, který však není na závadu. Častost výměny obvazu je přímo úměrná míře sekrece z rány.
5. Hydrogely jsou obvazy z hydrofilních polymerů, které obsahují velké množství (až 96 %) vody. Jsou opatřeny semipermeabilní krycí vrstvou z polyuretanové fólie. Většinou jsou transparentní, což je praktické pro vizuální kontrolu stavu rány. Mají dobré absorpční schopnosti, nasávají tkáňový sekret s mikroorganismy a neadherují k povrchu rány. Chladí, čímž snižují pocit bolesti. Pro hluboké defekty existují tyto preparáty i v tubách. Doba výměny obvazu je opět v přímé souvislosti s mírou ranné sekrece.
6. Hydrogely a polyuretany jsou relativně nejnovější skupinou obvazů výrazně podporující vlhké hojení rány a její granulaci. Jsou tvořeny 3 vrstvami: vnitřní vrstvou, která absorbuje ranný exsudát, střední vrstvou nosnou a vrstvou zevní, semipermeabilní, která umožňuje mj. i možnost sprchování. Tyto preparáty existují rovněž i ve formě pěny, která má vysokou absorpční schopnost pro tekutiny, je propustná pro plyny, nelepí se a je ideální k aplikaci do kavit.
7. Algináty jsou obvazy vyrobené jako polymery z hnědých mořských řas, obsahující vlákna alginátu. Při absorpci exsudátu z rány a okolí dochází k přeměně vláken alginátu v neadherentní gel účinkující jako vlhký obvaz. Algináty rovněž velmi silně podporují granulaci spodiny rány a mají příznivý vliv na její epitelizaci. Rovněž výrazným způsobem absorbují zápach a podporují hemostázu v ráně. V defektu je lze za optimálních podmínek ponechat až 4 dny.
8. Filmy jsou tenké transparentní polyuretanové vrstvy adherující v celé své ploše ke kůži, nikoliv k ráně. Jsou semipermeabilní, dovolují propustnost pro vodní páry a kyslík. Působí jako bakteriální bariéra bránící sekundární kontaminaci rány. Z výčtu možného výběru současně dostupného materiálu pro ošetření a léčení chronických defektů je patrno, že základem jejich úspěšného zhojení je správné vedení rány. To spočívá především ve zhodnocení charakteru rány, její hloubky či podminování okrajů, míry přítomnosti nekróz, povlaků, zápachu, infekce a především v počátečním stadiu léčení zhodnocení intenzity a charakteru ranné sekrece. Jako určitý pomocný návod pro výběr vhodného krytí či kombinaci jednotlivých metod by mohlo orientačně posloužit základní schéma (Tab. 10).
Pokud bychom tedy měli ve stručnosti odpovědět na základní otázku položenou v názvu tohoto sdělení „Jak nověji ošetřovat chronické rány?“, pak z pohledu čistě lokální léčby lze odpovědět jednoznačně.
V prvé řadě preferovat vytvoření optimálního vlhkého prostředí pro hojení rány, které se v současné době považuje za nejdůležitější faktor. V druhé řadě pak dodržet osvědčený léčebný algoritmus, jak uvádí Tab. 11.(4) Je však třeba si uvědomit, že léčení chronických ran je úspěšné pouze při komplexním přístupu k nemocnému, tj. při současné intenzívní celkové terapii.
Tím je myšleno např. ovlivnění malnutrice, vitamínové karence, oběhové nedostatečnosti celkové či lokálwww. ní a metabolické nebo endokrinní dysbalance; dále zavedení vhodného rehabilitačního režimu, ve vybraných případech použití některé z možností podpůrné fyzikální terapie (Tab. 12), v indikovaných případech užití enzymoterapie či larvární terapie použitím larev much bzučivek (Lucilia sericata).(5) V neposlední řadě je nezbytné i systematické vedení účinné analgetické terapie.(6) Jak jednoznačně z výše uvedeného vyplývá, svízelné léčení a ošetřování pacientů s nejčastějšími chronickými torpidními ranami (Tab. 13) je dnes již záležitostí multioborové spolupráce jak na úrovni lékařů, tak i speciálně školených sester.
Vlastní zkušenosti
Na našem pracovišti jsme začali používat metodu vlhkého hojení chronických defektů již v roce 1999. Aplikujeme ji jak u hospitalizovaných nemocných, tak na za tímto účelem speciálně zřízené převazové ambulanci. Převazy na lůžkovém oddělení i v ambulantním sektoru provádějí speciálně zaškolené sestry ve spolupráci s lékařem.
Tento tým je detailně seznámen s metodou a škálou vhodných obvazových materiálů. Podrobnější prezentace dnes již několikastovkového souboru našich pacientů je mimo rámec tohoto sdělení.
Jednoznačně však můžeme hodnotit tuto metodu jako mimořádně účinnou (Obr. 1–12) a v celkovém souhrnu finančně efektivní. Při správném algoritmu léčby jsme pak v léčebném efektu neshledali zásadní rozdíly mezi konkrétními preparáty jednotlivých firem.
Mezioborová spolupráce
O tom, že optimalizace péče o pacienty s komplikovanými chronickými defekty nejrůznějšího původu stojí v popředí zájmu nejen naší, ale i světové lékařské veřejnosti, svědčí fakt, že byla založena evropská asociace pro léčbu ran EWMA (European Wound Management Association), se kterou velmi úzce spolupracuje i Česká společnost pro léčbu rány (ČSLR).
Cílem spolupráce těchto organizací je mj. vyhotovení optimální koncepce péče o chronické rány a zhodnocení efektivnosti v současné době probíhající léčby v rámci koncepce „přípravy spodiny chronického defektu systémem TIME“ (Tab. 14, 15).(7)
Hlavním smyslem tohoto systému je optimalizovat spodinu rány, zmenšit její otok a množství exsudátu, snížit bakteriální zátěž, usnadnit normální endogenní proces hojení a zejména napravit abnormality, které mají vliv na zhoršené hojení defektů. Nezbytnou podmínkou komplexního řešení problematiky chronických defektů je již zmíněná týmová spolupráce, ve které mají jistě nezastupitelné role všeobecný i plastický chirurg. V dohledné budoucnosti bude jistě možno postupně používat nejen experimentálně, ale i v běžné praxi metody tkáňového inženýrství.
Závěr
Závěrem lze uvést, že po zhodnocení mnohaleté praxe zahraniční i tuzemské jednoznačně vyplývá, že i přes zpočátku zdánlivě vyšší ceny jednotlivých moderních obvazových materiálů se v konečném součtu tato metoda ekonomicky vyplatí. V neposlední řadě k tomu přispívá i fakt, že velká část chronicky nemocných může být tímto moderním způsobem ošetřována nikoli pouze v rámci dlouhodobé hospitalizace v lůžkovém zařízení, ale především ambulantně, ať již na poliklinikách či v rámci „home care“. Prvořadým je však získaný komfort pro pacienty.
MUDr. Daniela Engelováe-mail: danielaengelova@seznam.czMUDr. Henrieta HrotkováMUDr. Eva MockováMUDr. Eva BrůhováUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Chirurgická klinika IPVZ
*
Literatura:
1. FERKO, A., VOBOŘIL, Z. Chirurgie v kostce. Praha : Grada Publishing, 2002, s. 41–47.
2. DEALEY, C. The care of wounds. 1994, p. 10–16.
3. BUREŠ, I. Léčba rány. Care 3 (příloha Florence, 2006, č. 5).
4. MADELEIN, F. Wound Management. 1997, p. 51–186.
5. RESL, V. Hojení chronických ran. Praha : Grada Publishing, 1997, s. 239–324.
6. FRICOVÁ, J. Léčba bolesti jako součást hojení rány. Sestra, 2005, 11, s. 6.
7. MOFFAT, CJ. Medical education partnership LTD. 2004, p. 1–15.
**