V článku Co účtuje pan doktor jsem psal o zkušenosti klientky, jež z výpisu zdravotní pojišťovny zjistila, že si zubní lékařka neoprávněně účtuje výkony. Otázka zněla: Můžeme lékařům věřit, a jak se lze bránit v případě, mámeli pocit, že nás doktor podvádí? Ozvala se řada lékařů, že text je vůči nim nespravedlivý. Rozhodně je nechci připravit o vstup do diskuse.
První a zásadní věc, na niž lékaři upozorňovali, je změna sazebníku výkonů. Nový sazebník platí od začátku tohoto roku a v jeho rámci je navyšování výkonů či vedení „černých duší“ nesmyslné. Ano, lékaři přiznávají, že dříve někteří kolegové pravděpodobně více či méně drobně podváděli a připisovali si neprovedené výkony. Starý sazebník totiž cenu jejich práce absurdně podceňoval. Nový ji oceňuje přibližně na dvojnásobek. Konkrétně. Dejme tomu, že praktický lékař či obvodní specialista vydělá sto tisíc korun za měsíc. Zaplatí sestru, nájem, leasingy, odvoz materiálu a další nutné věci a zbude mu zhruba 30 000 - 40 000 jako jeho plat. V podmínkách starého sazebníku měl problém tuto částku naplnit. Nyní ji bez problémů završí už někdy kolem dvacátého dne v měsíci.
Víc přitom vydělat nemůže, protože zdravotní pojišťovny mu stanovily strop, který je oproti loňskému roku vyšší pouze o tři procenta. Poslední týden v měsíci se tedy lékař pacientů spíše obává a rozhodně není motivován k tomu, aby si ještě nějaké výkony připisoval. „Zrovna dnes sem přišel pacient, jenž obešel už dvě střediska, kde bylo zavřeno. Je to logické - blíží se konec měsíce, lékaři mají své peníze a mohou jít domů. Ale stejně se to takhle dělat nedá. Jednak nás vede nějaká lékařská etika, jednak když se budeme pacientům na konci měsíce vyhýbat, vrátí se nám to v podobě přívalové vlny na začátku měsíce následujícího. Ten novýsazebník určitě přinesl něco dobrého, ale celý systém je nadále dost absurdní,“ řekl mi jeden obvodní lékař.
PLOMBA ŘEDÍ PRŮMĚR
Částka za odvedenou práci není ovšem ani zdaleka jedinou položkou v účetnictví lékařů. Jak mi vysvětlil internista a endokrinolog Richard Stejskal, pohybují se doktoři mezi třemi rozpočty: rozpočtem na výkony, rozpočtem na laboratorní a přístrojová vyšetření a rozpočtem na léky. Ty druhé dva přitom nejsou zdravotními pojišťovnami omezeny v absolutním čísle, nýbrž prostřednictvím průměru na jednoho pacienta, respektive na jedno rodné číslo. „Když překročím průměr nákladů na pacienta, hrozí mi od pojišťovny penalizace. Z tohoto hlediska je pro lékaře ideální hypotetický pacient, co vlastně nic nechce. Takových do ordinace ale opravdu mnoho nechodí. Jakmile totiž předepíšu drahý lék nebo pacienta pošlu na drahé vyšetření, musím nutně začít přemýšlet o tom, zda mi to na konci kvartálu neúnosně nezvedne průměrné náklady,“ říká Stejskal. Dejme tomu, že lékař má povoleno od pojišťovny předepsat léky v hodnotě 1000 korun na pacienta za kvartál. Ale hned zpočátku sledovaného období se mu hromadí “ dražší“ pacienti. Co má dělat? Odmítat později další návštěvy, aby si nepokazil průměr? Nabízet pacientům s diagnózou řídnutí kostí namísto drahého léku léčbu tvarohem? Teoreticky si to může dovolit, protože na výkonech si stejně nemůže vydělat víc … „Samozřejmě se řídíme zdravým rozumem a lékařskou etikou. Ale není to jednoduché.
Ta situace vytváří i absurdní psychologické bloky: představte si, že se k lékaři dostane chronicky nemocný pacient, jehož léčba bude stát šedesát tisíc ročně a nic se s tím nenadělá. Namísto toho, aby doktor s takovým pacientem navázal vztah na bázi empatie a porozumění, dívá se na něj s despektem jako na někoho, kdo mu ruinuje rozpočet.“ V tomto smyslu považuje Stejskal za možné i to, že někteří lékaři v této kolonce rozpočtu znovu drobně podvádějí a připisují si neprovedené levné výkony. „Aniž bych jakkoli podezíral kolegyni zubařku, o níž jste psali a která si neoprávněně připsala drobná ošetření, obecně platí, že takový levný výkon, třeba jedna obyčejná plomba, může naředit průměr nákladů na jednoho pacienta. Doktor z toho sice bezprostředně nic nemá, ale může tak snížit riziko případné penalizace od pojišťovny.“ Samozřejmě, lékaři nejsou proti pojišťovnám bezbranní. „Pochopitelně že si za svými diagnózami a způsoby léčení musím stát. A jestliže mi pojišťovna bude tvrdit, že některé pacienty léčím zbytečně draze, mohu zajít s pacientem do pojišťovny, ať ho tam místní lékaři přesvědčí, že mohl být léčen jinak a levněji,“ dodává Stejskal.
SPOLUÚČAST
Podle Richarda Stejskala i řady jeho kolegů je jedním z velkých problémů tuzemského zdravotnictví naprostá nezainteresovanost pacienta. „Je třeba najít nějaký sociálně únosný, naší tradici odpovídající systém spoluúčasti pacienta. Nějak ho vtáhnout do hry,“ říká Stejskal. Pacient u nás absolvuje přibližně desetkrát víc návštěv u lékaře než ve většině evropských zemí. Pacienti jsou stále informovanější o různých možnostech léčby, náročnější, zvyklí na slušný standard našeho zdravotnictví. Lékařů, byť relativně špatně placených, je dostatek, takže pacient, který bude mít pocit, že nedostal vše, co dostat měl, i kdyby byl ve skutečnosti zcela zdráv, zajde prostě na vyšetření o dům dál. Nic ho nemotivuje k tomu, aby se choval jinak. „Takhle se v našem systému utápí obrovské množství peněz. Jednotlivě jsou to malé, zanedbatelné částky, ale násobky těch malých čísel dosahují ohromných rozměrů,“ vysvětluje Stejskal. Podle něj by systém zainteresovanosti pacientů mohl vypadat například tak, že pacienti by měli jakési účty či kreditní karty, z nichž by jednotlivé návštěvy u lékaře odčerpávaly příslušné částky. Vstupní komplexní vyšetření například pojišťovna oceňuje dnes částkou přibližně šest set korun, běžnou kontrolu dvěma stovkami korun.
„Myslím, že je to schůdnější cesta spoluúčasti než pacienty nutit, aby si připláceli v hotovosti.“ Základem kreditu by byla například čtvrtina částky jeho zdravotního pojištění. Zbylé tři čtvrtiny by odcházely do zdravotního systému, protože ten je založen na solidaritě. Na tom, že zdraví se podílejí na pokrytí nákladů na léčbu nemocných. Takže průměrný pacient by měl na začátku roku vždy kredit nějakých pět tisíc korun. Kdyby pět let nebyl u lékaře, měl by na účtu pětadvacet tisíc a mohl by to být pro něj třeba fond na to, aby si připlatil náročnější a příjemnější metodu operace či vyšetření. To by mohl být způsob, jak ho vést k tomu, aby zvážil, zda je opravdu nutné, aby chodil do ordinace s každým náznakem nachlazení, aby si odtamtud odnesl recept na paralen. Stejskal a jeho kolegové zdůrazňují, že jim nejde o to, aby pacienti museli připlácet za ošetření v hotovosti, ani o prosazování nějakého konkrétního typu spoluúčasti. Ale výhradně o to, aby se v českém zdravotním systému objevil prvek, který by pacienty, byť třeba jemně, nutil k racionálnějšímu chování.
ČEKÁNÍ NA REFORMU
Lékaři se dnes tedy snaží přežít jako soukromí podnikatelé, kvalitní odborníci a slušní lidé v podmínkách systému, který vymezují leckdy protichůdné nároky pojišťoven a sazebníků na straně jedné a často iracionální chování pacientů na straně druhé. Zároveň vědí či alespoň tuší, že posunouli se o několik stovek kilometrů západním směrem, ocitnou se sice v tvrdších podmínkách, ale strop jejich výdělku se může zvednout pětinásobně. Připočtěme k tomu, že celý způsob plateb ve zdravotnictví má absurdní příchuť: posuzuje kvantitativně něco, co je ryze kvalitativní. Lékař je placen za kusy odvedených výkonů a dotaženo do extrému to může znamenat, že za špatnou diagnózu, jež pacienta zabíjí, si vydělá stejně jako za diagnózu, která pacientovi zachrání život. Zdá se, že v našem zdravotnictví opravdu není ani zdaleka podstatným problémem to, zda si nějaký lékař připíše neprovedený výkon nebo splete rodná čísla. „Stále marně čekáme na spásnou figuru ministra zdravotnictví nebo ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny, kteří dokážou zavést rozumnou reformu našeho zdravotnictví,“ shrnuje Richard Stejskal.
MICHAL KOMÁREK, Reflex