Kardiovaskulární onemocnění představují hlavní příčiny úmrtí v průmyslově rozvinutých zemích jak u mužů, tak u žen. Článek se v přehledu zabývá odlišnostmi v epidemiologii, klinických projevech, stanovení diagnózy a léčení chorob kardiovaskulárního systému u žen. Rozdíly mezi muži a ženami jsou často významné a měly by být proto brány v úvahu při péči o ženy se známým nebo suspektním kardiovaskulárním onemocněním. Většina dostupných dat totiž stále ukazuje, že ženy jsou ve srovnání s muži méně často posílány k odpovídajícím diagnostickým a/nebo terapeutickým výkonům, navzdory obdobným klinickým situacím.
Klíčová slova
ženy • onemocnění kardiovaskulárního systému • ischemická choroba srdeční • cévní mozková příhoda • rozdíly
Summary
Kral, J. Cardiovascular diseases in women Cardiovascular diseases are the most common cause of death in industrialized countries, in both men and women. This review article deals with the specifics of epidemiology, clinical symptoms, diagnostics and treatment of cardiovascular diseases in women. The differences between men and women are often rather significant in this context and they should thus be taken into account when treating women with known or suspected cardiovascular disease. Most of the available data suggests that women are not referred as often as men for appropriate diagnostic and/or therapeutic procedures, despite similar clinical conditions.
Key words women • cardiovascular diseases • ischemic heart disease • stroke • differences
Ačkoliv se mnoho lidí domnívá, že choroby kardiovaskulárního systému jsou problémem především u mužské části populace, skutečnost ukazuje, že tomu tak zdaleka není. Ženy po 50. roku věku rovněž trpí nemocemi oběhového systému, které i u nich patří mezi nejčastější příčiny mortality a morbidity. Na prvých místech se jedná o postižení ischemickou chorobou srdeční a cévními mozkovými příhodami.
Celosvětově umírá každoročně na choroby srdce okolo 8,6 miliónu žen, což představuje asi 1/3 ze všech úmrtí. Další 3 milióny žen zemřou každým rokem v důsledku onemocnění cévními mozkovými příhodami.(1) Ještě závažnější je z hlediska důsledků onemocnění srdce a cév situace v průmyslově vyspělých zemích. V Evropě představují u žen kardiovaskulární příčiny úmrtí celých 55 % ze všech úmrtí, což je dokonce více než u mužů.(2) I když je u kardiovaskulárních onemocnění (KVO) řada aspektů společných, existují u nemocí oběhového systému mezi ženami a muži významné rozdíly, a to v jejich fyziopatologii, epidemiologii, rizikových faktorech, klinickém obraze, diagnostice, odpovědi na terapii i prognóze. Těmto rozdílům se v přehledu věnuje toto sdělení, se zaměřením zejména na ischemickou chorobu srdeční, její klinické manifestace a komplikace.
Zcela specifickou problematiku pak představují onemocnění kardiovaskulárního systému v těhotenství.
Epidemiologie
Onemocnění kardiovaskulárního systému představují jak u mužů, tak u žen v průmyslově rozvinutých zemích stále hlavní příčiny úmrtí. Potvrzují to například data Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2004. V Evropě podle WHO tehdy zapříčinily KVO 43 % úmrtí u mužů a 55 % u žen. V Obr. 1 jsou zobrazeny příčiny úmrtí v 27 zemích Evropské unie v roce 2009 podle Eurostatu.(3) I z tohoto Obr. 1 je jasně patrné, že onemocnění oběhového systému, tj. především ischemická choroba srdeční (ICHS) a cerebrovaskulární choroby patří i nadále k vedoucím příčinám úmrtí u obou pohlaví.
Opakovaně bylo prokázáno, že prevalence a incidence onemocnění oběhového systému narůstají s přibývajícím věkem, a to jak u mužů, tak u žen.(4) Kardiovaskulární choroby se však jako hlavní příčiny úmrtí uplatňují u žen v průměru o 10 let později, než je tomu u mužů. Tyto choroby se u žen ve fertilním věku vyskytují jen velmi vzácně, a to včetně žen s přítomnými rizikovými faktory pro ischemickou chorobu srdeční. Po nástupu menopauzy však riziko vzniku KVO u žen postupně narůstá a vyrovnává se s muži. Riziko významně narůstá i u žen s předčasnou menopauzou, buďto chirurgicky indukovanou (bilaterální ovarektomie) nebo spontánně vzniklou.(5) U závažných klinických manifestací ICHS, jako jsou infarkt myokardu a náhlá srdeční smrt, je riziko onemocnění trojnásobně zvýšené u žen v menopauze ve srovnání se ženami stejného věku se zachovaným menstruačním cyklem. Oproti roku 1990 se v roce 2009 očekávaná průměrná délka života u žen v Evropě prodloužila ze 75 na 79 let a u mužů z 68 na 71 let.(6) Vzhledem k prodlužování délky lidského života, která je delší u žen, je pochopitelné, že podíl žen s onemocněním oběhového systému ve vyšších věkových kategoriích významně narůstá.
Stále cenným a citovaným zdrojem informací jsou data z Framinghamské studie založená na 44 let trvajícím sledování vybrané populace z města Framingham ve Spojených státech.(7) V Tab. je uvedena incidence aterosklerotických kardiovaskulárních příhod rozdělená podle věku a pohlaví sledovaných osob. Je jasně patrné, jak významně narůstá počet nově diagnostikovaných nemocných s ICHS, cévními mozkovými příObr. i srdečním selháním ve věkové skupině 65 až 94 let při srovnání s populací ve věku 35 až 64 let. Riziko ICHS narůstá u žen trojnásobně, u cévních mozkových příhod pětinásobně a k rozvoji srdečního selhání dochází dokonce devítinásobně více ve starší věkové skupině.
Rizikové faktory a jejich kontrola
Poznání významu rizikových faktorů aterosklerózy a jejich ovlivnění změnou životního stylu nebo medikamentózní intervencí významně přispělo k redukci výskytu KVO a s nimi spojené mortality a morbidity, a to jak u mužů, tak u žen. Tyto příznivé, komplexně podmíněné trendy lze pozorovat v posledních letech v řadě zemí západního světa.(8) Prevalence rizikových faktorů se ve srovnatelných věkových skupinách liší u mužů a žen. Samostatným rizikovým faktorem pro obě pohlaví je věk. Ženy jsou však při nástupu prvých klinických projevů kardiovaskulárních chorob oproti mužům v průměru o 10 let starší.(4) Tato skutečnost je přičítána především ochrannému vlivu cyklických změn hladin ženských pohlavních hormonů na rozvoj aterosklerotických změn při zachovaném menstruačním cyklu. S nástupem menopauzy a s ní spojeným poklesem hladin ovariálních hormonů stoupá u žen riziko vzniku arteriální hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, centrální obezity, metabolického syndromu, tj. hlavních rizikových faktorů aterogeneze.
Hypertenzní choroba vzniká u žen oproti mužům častěji až ve vyšším věku, s nárůstem výskytu především po 45. roce.(9) U starších žen se jako nejčastější forma arteriální hypertenze klinicky manifestuje izolovaná systolická hypertenze.
Hyperlipoproteinémie představují u obou pohlaví shodně jeden z hlavních rizikových faktorů ICHS a terapie hypolipidemiky, především statiny, toto riziko významně snižuje. Hladiny celkového cholesterolu dosahují u žen svého vrcholu mezi 55 a 65 lety. To je přibližně o 10 let později, než je tomu u mužů. Oproti mužům je stále popisován větší počet žen, které nejsou dostatečně účinně léčeny a jejichž hladiny LDL-cholesterolu nedosahují doporučovaných hodnot.(10) Prevalence diabetes mellitus II. typu narůstá s věkem u obou pohlaví. Zdá se však, že riziko kardiovaskulární mortality spojené s diabetem může být vyšší u žen než u mužů.
Obezita je častější u mužů do 45 let, u žen pak až po tomto věku. Rizikový je především centrální typ obezity, protože ten bývá často spojen s kumulací dalších rizikových faktorů (hyperglykémie, dyslipidémie, arteriální hypertenze), které jsou součástí metabolického syndromu. Plně vyjádřený metabolický syndrom je častěji přítomný u žen, než je tomu u mužů s onemocněním ICHS.(10) Kouření patří k dalším významným rizikovým faktorům. Prevalence kuřáků je stále vyšší mezi muži. Ženy jsou oproti mužům obvykle méně ochotné přestat kouřit.(11) Klinické projevy
Klinická prezentace ICHS se u žen ve srovnání s muži často liší a častěji bývá atypická. To může mít závažné důsledky v podobě pozdějšího stanovení správné diagnózy a zavedení odpovídající terapie.
Zatímco u mužů bývá první klinickou manifestací ICHS obvykle akutní infarkt myokardu nebo náhlá smrt, u žen bývá nejčastěji prvým projevem ICHS bolest na hrudi při angině pectoris. Syndrom anginy pectoris u nich navíc také zůstává často i po řadu let jediným stabilním projevem ICHS.(12) U žen je oproti mužům méně často angina pectoris komplikována následným rozvojem akutního infarktu myokardu.
Bolest na hrudi však má u žen ve srovnání s muži menší prediktivní váhu pro diagnózu ICHS. Je to dáno tím, že anginózní obtíže bývají u žen často odlišné a nekorespondují se známým klasickým popisem bolesti získaným u mužů. Ženy totiž nezřídka udávají namísto typické námahové retrosternální bolesti pouze pocity neobvyklé únavy, dušnosti, nauzey, dyskomfortu v epigastriu. Pokud mají bolest, líčí ji jako intenzívní, ale atypicky lokalizovanou v zádech, krku nebo čelistech. Bolest navíc není často vázána na tělesnou zátěž, ale vzniká v klidu, ve spánku nebo po psychickém stresu.(13) U žen se navíc významně uplatňují i psychosociální faktory. Ženy obecně více než muži podceňují riziko, že by jejich příznaky mohly být projevem KVO.
Obdobná situace jako u anginy pectoris je i v případě akutních koronárních syndromů (AKS), tj. nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu, bez nebo s elevacemi ST úseku na EKG. Devon popsal klinický obraz AKS u souboru 112 žen a 144 mužů.(14) Ženy s AKS byly významně starší (39 až 97 let) oproti mužům (věk 24 až 90 let), častěji udávaly předcházející stavy deprese a úzkosti. Ve výskytu klasických příznaků, tj. bolesti na hrudi, pocení a dušnosti, autoři nenalezli rozdíl. Bolest na hrudi však ženy popisovaly jako více intenzívní, s delším trváním (1–12 h). Stejně jako u anginy pectoris byla bolest často spojena s atypickou propagací do zad, krku a čelistí. U žen byly oproti mužům zaznamenány častěji dyspeptické obtíže, palpitace, nauzea, pocit znecitlivění rukou a pocit nezvyklé únavy.(15) Tyto atypické obtíže, které bývají v klinické praxi obvykle spojeny s jinými, častými a méně závažnými chorobami, vystavují ženy zvýšenému riziku podcenění symptomů a zpoždění indikace diagnostických a terapeutických postupů obvyklých u AKS.
U žen navíc častěji než u mužů probíhá akutní infarkt myokardu i zcela bez bolesti na hrudi. V recentní studii provedené ve Spojených státech, která vycházela z údajů Národního registru infarktu myokardu (National Registry of Myocardial Infarction), bylo zařazeno více než 1 000 000 pacientů (481 581 žen a 661 932 mužů).(16) Akutní infarkt myokardu bez bolesti na hrudi byl zaznamenán u 42 % žen oproti 31 % u mužů. Rozdíly v absenci bolesti byly vyjádřeny nejvíce v mladších věkových skupinách, tj. u nemocných mladších 45 let a ve věku 45 až 64 let. S narůstajícím věkem se počty bezbolestných infarktů postupně vyrovnávaly. Ženy, u kterých se infarkt prezentoval bez doprovodné bolesti na hrudi, měly navíc, ve srovnání s muži stejné věkové skupiny, vyšší nemocniční mortalitu.
Vyšší výskyt klinicky němých infarktů myokardu s typickým vývojem Q kmitů na EKG u starších žen byl zaznamenán i ve studii HERS, která sledovala účinek substituční hormonální terapie u 2763 postmenopauzálních žen se známou diagnózou ICHS.(17) Během čtyřletého sledování se u 9,3 % z těchto žen EKG obraz infarktu. Diagnóza infarktu nebyla klinicky rozpoznána v celých 46 %.
Ženy, u nichž se AKS manifestuje před 40. rokem, mají větší mortalitu z kardiovaskulárních příčin než stejně staří muži, a to nezávisle na přítomných rizikových faktorech ICHS. Ve vyšším věku však již tyto rozdíly mizí.(18) Srdeční selhání patří mezi nejčastější důvody hospitalizace jak u mužů, tak i u žen. Prevalence selhání narůstá s věkem u obou pohlaví, ale u mužů se vyskytuje již v mladším věku. U žen vzniká nejčastěji až po 75. roku věku.(2) Arteriální hypertenze a ICHS patří mezi nejčastější etiologické faktory vedoucí k rozvoji srdečního selhání u mužů i u žen. Ženy vedle toho, že jsou starší, mají také těžší klinické příznaky srdečního selhání, vyšší systolický krevní tlak, častěji diabetes mellitus a naopak méně často anamnézu překonaného infarktu myokardu. U žen se srdečním selháním se oproti mužům vedle selhání na podkladě systolické dysfunkce levé komory často jedná i o diastolické srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí levé komory.(19) I přes vyšší frekvenci příznaků srdečního selhávání přítomných u starších žen je však jejich délka přežívání lepší, než je tomu u mužů, jak ukázala data z řady klinických studií a databází.(20, 21)
Diagnóza
Diagnostika ICHS u žen má rovněž svá určitá specifika. Mezi klasické počáteční neinvazívní vyšetřovací metody při podezření na ICHS patří zátěžové EKG vyšetření. Je již delší dobu známo, že zátěžové EKG má u žen, zejména ve středním věku kolem 50 let, významně nižší senzitivitu i specificitu, než je tomu u mužů. Senzitivita pro průkaz významné epikardiální koronární obstrukce (nad 50 % průměru tepny) činí u mužů 63–68 %, u žen pak 53–61 %. U specificity jsou rozdíly mezi pohlavími ještě výraznější. Zatímco u mužů se specificita pozitivního zátěžového EKG pohybuje v rozmezí 74–89 %, u žen je pouze 33–73 %.(22) Průměrná specificita pozitivní zátěže u žen pak je 70%. Tato skutečnost znamená, že u žen dává vyšetření zátěžovým EKG nejméně 30 % falešně pozitivních nálezů. Pozitivní prediktivní hodnota činí ve většině studií pod 50 % u žen a u mužů okolo 70 %.
Důvod pro nižší diagnostickou přesnost zátěžového EKG u žen dosud není zcela zřejmý. Jsou zvažovány anatomické rozdíly postižení koronárního řečiště, stejně jako hormonální vlivy a působení autonomních nervů.(23) Diagnostický význam u zátěžového EKG má především negativní závěr vyšetření. V případě pozitivního nálezu a nízké předtestové pravděpodobnosti ICHS je vhodné před indikací koronární angiografie ještě zvážit jiná zátěžová vyšetření s vyšší senzitivitou a specificitou pro diagnózu ICHS u žen. Mezi možnými alternativami se nabízí zátěžová perfúzní scintigrafie myokardu, zátěžová echokardiografie, stanovení kalciového koronárního skóre, CT koronární angiografie nebo nově i zátěžové vyšetření magnetickou rezonancí.(24) Indikace k provedení vyšetření diagnostickou koronární angiografií jsou stejné pro muže i ženy. Prevalence pozitivních nálezů, tj. přítomnost významné koronární aterosklerózy, je však u žen oproti mužům významně nižší. Gurevitz a spol. vyšetřili koronarograficky 135 žen ve věku do 50 let.(25) Tyto ženy byly indikovány k vyšetření pro bolesti na hrudi. Angiograficky významná ICHS byla zjištěna pouze v 79 případech ze 135 (58 %), přičemž u 48 žen (61 % ze 79) se jednalo pouze o postižení jedné tepny. Ženy s významnými koronárními stenózami měly oproti ženám s nevýznamným angiografickým nálezem častější prevalenci dyslipidémie a menopauzy.
Nízký výskyt závažných stenóz na věnčitých tepnách u žen popsal recentně i Qureshi a spol. s využitím CT koronární angiografie.(26) U souboru 916 symptomatických pacientů, z nichž celých 498 (54,3 %) tvořily ženy, nalezl závažnou stenózu koronárního řečiště pouze u 11 % žen, v porovnání s 21 % mužů. Nižší procento výskytu stenotického postižení koronárních tepen bylo popsáno i v případě, že se ICHS u žen klinicky manifestuje jako AKS bez ST elevací (nestabilní angina, infarkt bez elevací ST úseku na EKG). Nález bez kritických koronárních lézí byl zjištěn u 17 % žen oproti 9 % u mužů.(27) Jedním z možných vysvětlení pro častější normální koronarografický nález nebo nález jen nevýznamné koronární aterosklerózy u žen v porovnání s muži je vyšší prevalence vzácnějších forem anginy pectoris.(28) Patří sem především mikrovaskulární angina, vazospastická angina a atypická angina.
Mikrovaskulární angina, označovaná též jako syndrom X, je charakterizována triádou příznaků v podobě bolesti na hrudi, normálního nálezu na koronární angiografii a pozitivity zátěžových vyšetření, včetně nepravidelně zjišťovaného perfúzního defektu na zátěžové scintigrafii. V patofyziologii vzniku ischémie je u této formy anginy pectoris zvažována endoteliální dysfunkce, autonomní dysfunkce, dysfunkce hladkých svalů ve stěně koronárních tepen a nedostatečná hladina estrogenů.(29) Vazospastická angina, též Prinzmetalova angina či angina inverza, byla popsána již v roce 1959. Typické pro ni jsou anginózní obtíže, které se vyskytují v klidu, často v nočních hodinách, ale i při zátěži. Ischémie je u této formy anginy podmíněna ložiskovými spazmy epikardiálních věnčitých tepen a nikoliv stenózujícím aterosklerotickým procesem. Koronární angiografie proto bývá spojena s normálním nálezem. Dalším typickým rysem Prinzmetalovy anginy bývá obraz přechodných elevací ST segmentů na EKG při bolesti a možnost vyvolání angiografického průkazu koronárních spazmů různými provokačními testy.
Jako atypická angina se označují netypické obtíže spojené s absencí retrosternální lokalizace bolesti, nepřítomnost příznaku vyvolání bolesti tělesnou zátěží a jejího ústupu po přerušení zátěže, chybění příznivého efektu nitroglycerinu na bolest. Atypické formy anginy pectoris se rovněž častěji vyskytují u žen a nemocných s diabetes mellitus.(28) Dalším onemocněním oběhového systému, které se významně častěji vyskytuje u žen a je spojeno s normálním nálezem na věnčitých tepnách, je stresem indukovaná kardiomyopatie, známá též jako tako-tsubo kardiomyopatie (apical ballooning syndrome, broken heart syndrome). V patogenezi této kardiomyopatie se zřejmě uplatňují exces katecholaminů, koronární spazmus a mikrovaskulární dysfunkce.(31) V klinickém obraze se tato choroba projevuje příznaky, které imitují akutní infarkt myokardu. Po fyzickém nebo psychickém stresu se objevuje retrosternální bolest, obvykle spolu s klinickými příznaky akutního srdečního selhání v podobě dušnosti, palpitací, synkopy, plicního edému nebo kardiogenního šoku. Na EKG jsou nejčastějším nálezem elevace úseku ST v prekordiálních svodech. Laboratorně bývá lehce zvýšený troponin. Následně provedená koronární angiografie ukáže normální nález. K dalším charakteristickým známkám tako-tsubo kardiomyopatie patří i echokardiografický a ventrikulografický nález balónovité akineze či dyskineze apikální až dvou třetin levé komory s kontrakcí zachovanou v bazálních segmentech, s významnou globální systolickou dysfunkcí. V některých případech může být i dynamická obstrukce výtokového traktu levé komory. Všechny tyto změny jsou v typických případech jen přechodné a upravují se k normě během jednoho až čtyř týdnů.(32, 33)
Terapie a prognóza
Terapie ICHS by měla být obdobná u žen jako u mužů. Obě pohlaví obdobným způsobem profitují z medikamentózní terapie, včetně antiagregační léčby, terapie betablokátory, ACE-inhibitory, statiny, i z revaskularizačních výkonů. Přesto jsou však data, která ukazují, že terapie ICHS u žen liší od mužů, především v tom smyslu, že ženy jsou méně často indikovány k odpovídajícím diagnostickým a terapeutickým procedurám.
Euro Heart Study při sledování téměř 3800 nemocných se stabilní anginou pectoris ukázala, že ženy byly méně často vyšetřeny zátěžovým EKG i koronární angiografií.(34) Ženy byly oproti mužům častěji léčeny nitráty, blokátory kalciových kanálů a sedativy. Méně často však dostávaly antiagregační terapii a statiny. Ženy s potvrzenou diagnózou ICHS byly méně často revaskularizovány než muži. Tyto ženy měly, při srovnání s muži, během jednoročního sledování dvakrát větší pravděpodobnost úmrtí nebo nefatálního infarktu myokardu.
Terapie AKS bez elevací ST úseku se v hlavních rysech neliší u žen oproti mužům. Obě pohlaví mohou profitovat z časné invazívní strategie léčby, tj. z časné koronární angiografie (do 48 h) s katetrizační revaskularizací nalezených závažných stenóz.(35, 36) Jak ukázaly novější metaanalýzy randomizovaných klinických studií, je časná invazívní strategie spojena s významnou, dlouhodobou (až pět let) redukcí úmrtí, infarktu myokardu a nutnosti rehospitalizace.(37) Tento benefit však platí pro obě pohlaví pouze u žen s vysokým rizikem, tj. s pozitivními biomarkery myokardiální nekrózy, s věkem nad 65 let, po předcházejícím infarktu myokardu, s diabetes mellitus a renální insuficiencí. U žen s nízkým rizikem, s negativními biomarkery byla naopak při časné invazívní terapii zaznamenána tendence k vyššímu výskytu komplikací, především v podobě disekce koronární tepny a krvácení. Při rozhodování o invazívním léčebném postupu je proto u žen s AKS bez elevací ST doporučováno nejprve stanovení jejich rizikovosti s následnou selektivní invazívní strategií léčby.(38) Ženy ve srovnání s muži méně profitují z léčby inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa.(39) Annand a spol. ukázali na skutečnost, že i když jsou ženy s AKS bez elevací ST ve srovnání s muži méně často vyšetřovány koronární angiografií, méně často léčeny angioplastikou nebo kardiochirurgicky implantací aortokoronárního bypassu, nemají vyšší incidenci úmrtí z kardiovaskulárních příčin ani rekurenci infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Mají však častěji ataky refrakterní ischémie, která vyžaduje rehospitalizaci.(36) U akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseku je hlavním cílem terapie dosáhnout co nejčasnější a nejkvalitnější reperfúze infarktového ložiska. V naší zemi je využíván výhradně invazívní katetrizační postup s perkutánní koronární intervencí (PCI), s rekanalizací trombotického uzávěru koronární tepny, dilatací stenózy balónkovým katétrem a obvykle i implantací stentu. Systémová fibrinolýza je druhou možností koronární reperfúze, která je dosud ve světě využívána v případech, kdy není ve vhodném časovém intervalu dostupná katetrizační léčba.
U žen je dnes jasně preferována terapie pomocí PCI. Fibrinolytická léčba u nich byla, dle starších studií, spojena s vyšším rizikem závažnějšího krvácení, včetně hemoragických cévních mozkových příhod.(40) Tento nalezený rozdíl je však vysvětlován horšími základními charakteristikami vyšetřovaných souborů. Ženy byly oproti mužům starší, s vyšším výskytem diabetes mellitus, arteriální hypertenze a předchozích známek srdečního selhání.
Ačkoliv byl u žen dříve popisován horší průběh akutního infarktu, s vyšším výskytem závažných komplikací (úmrtí, recidiva infarktu, nutnost urgentního aortokoronárního bypassu), není dnes již tento rozdíl patrný. Pokud jsou ženy s akutním infarktem s elevacemi ST úseku léčeny PCI a je vyloučen nepříznivý vliv věku a rizikových faktorů, je u nich dokonce možné prokázat ve srovnání s muži větší benefit této terapie s významně nižší roční mortalitou. Mehilli – při snaze vysvětlit příčinu tohoto rozdílu mezi pohlavími – nalezl u žen po PCI o 14 % menší finální velikost infarktového ložiska.(41) Vstupní množství ohroženého myokardu nebo iniciální perfúzní defekt při scintigrafickém vyšetření byly přitom u mužů i žen stejné. Přesná příčina rozdílu není zřejmá. K možným vlivům se řadí vyšší reaktivita destiček u žen s rychlejší odpovědí na antiagregační terapii a vyšší výskyt preinfarktové anginy s možným zmenšením infarktového ložiska vlivem „ischemického preconditioningu“.
Cévní mozkové příhody
Cévní mozkové příhody (CMP) patří mezi hlavní příčiny úmrtí jak u mužů, tak u žen. Představují také nejčastější důvod invalidity a druhou nejčastější příčinu demence. Následky mozkových příhod mají závažný dopad jak na pacienty a jejich rodiny, tak na společnost a zdravotnický systém.
Obdobně jako u ICHS byly i u CMP popsány určité rozdíly mezi pohlavími v klinické manifestaci mozkových příhod a jejich léčení. Multicentrická studie vedená v 7 evropských zemích, zahrnující 4499 nemocných (z toho 2260 žen) hospitalizovaných pro první manifestaci CMP, ukázala, že ženy byly oproti mužům významně starší (průměrný věk 74,5 roku oproti 69,2 roku), podle Rankinova skóre byly více postižené již před příhodou, měly i častější anamnézu arteriální hypertenze a fibrilace síní.(42) Na rozdíl od mužů byly ženy s akutní CMP méně často vyšetřovány zobrazovacími metodami mozku, dopplerovským vyšetřením karotického řečiště, echokardiografií i angiografií mozkových tepen. U žen byl menší počet provedených cévně chirurgických výkonů na karotidách. Ačkoliv nebyl větší rozdíl mezi muži a ženami v přežívání, po třech měsících byly ženy po CMP významně více invalidizovány (dle Barthelova indexu) i handicapovány (podle Rankinova skóre).
Skutečnost, že i v dnešní době je u žen tendence k méně časté terapii akutní CMP systémovou trombolýzou, ukázala recentní studie ze Spojených států.(43) Muži i přes mírnější klinické příznaky s větší tendencí k jejich spontánnímu ústupu byli intenzívněji vyšetřováni a léčeni s lepším výsledným zdravotním stavem při dimisi. Nejčastějším důvodem, proč nebyly ženy léčeny trombolýzou, byla podle autorů této studie, především významně delší časová prodleva jejich příjezdu do nemocnice. Muži se významně častěji dopravili do nemocnice dříve sami. Ženy se obvykle déle rozhodovaly a volily převoz sanitním vozem.
Mezi významné rizikové faktory pro vznik CMP patří arteriální hypertenze a fibrilace síní. Obě tyto patologie jsou ve věku nad 65 let častěji pozorovány u žen.(42) Zejména fibrilace síní je spojena s významným rizikem vývoje trombózy levé síně s následnou kardioembolizací a vznikem ischemické mozkové příhody. Ve studii ATRIA, která hodnotila riziko ischemické CMP a periferní embolizace u nemocných s fibrilací síní, bylo prokázáno, že ženy mají oproti mužům (pokud nejsou léčeny warfarinem) významně vyšší riziko těchto komplikací. Roční výskyt tromboembolických komplikací činil u žen 3,5 % oproti pouhým 1,8 % u mužů.(44) Skutečnost, že riziko vzniku CMP je vyšším věku při čerstvě zachycené fibrilaci síní významně vyšší u žen, a to i pokud jsou léčeny warfarinem, ukázala nedávná práce Avgil Tsadoka a spol.(45) Výsledky této studie jsou přehledně znázorněny na Obr. 2 - v grafu 2.
Ze všech výše zmíněných důvodů lze shrnout, že ženy jsou celkově oproti mužům více ohroženy vznikem CMP, které u nich mají horší průběh a následky.
Těhotenství
Zcela samostatnou kapitolu u žen představuje problematika kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství. Vzhledem k možnému ohrožení nejen matky, ale i plodu je zde vyžadován zcela specifický diagnostický i terapeutický přístup. Základním předpokladem pro správnou péči o těhotné s kardiovaskulárními chorobami je znalost fyziologických změn ve funkci oběhového systému, ke kterým pravidelně dochází v důsledku gravidity, a co nejpřesnější diagnóza srdečního postižení a jeho hemodynamických důsledků.
Podrobnější rozvedení problematiky KVO v graviditě vzhledem k její šířce přesahuje rozsah a možnosti toho přehledového sdělení. K orientaci v těchto otázkách lze odkázat například na guidelines Evropské kardiologické společnosti z roku 2011.(46)
Závěr
Kardiovaskulární onemocnění, především v podobě ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod, patří jak u mužů, tak u žen mezi hlavní příčiny mortality i morbidity. I když jsou v základních rysech tato onemocnění u obou pohlaví stejná, lze vysledovat některé významné rozdíly. Za zásadní považuji především ženami často udávané atypické subjektivní obtíže, které spolu s obecně tradovanou představou, že ženy jsou chráněny proti komplikacím aterosklerózy, mohou vést k pozdní nebo nesprávné diagnóze přítomného onemocnění oběhového systému.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. Women and heart disease facts. http://www.womensheart.org/heartdisease. 2. Stramba-Badiale, M., Fox, KM., Priori, SG., et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2006, 27, p. 994–1005.
3. Cause of death – standardised death rate. EU-27, 2009. http://epp.eurostat. ec.europa.eu/statistics.
4. Bello, N., Mosca, I. Epidemiology of coronary heart disease in women. Prog Cardiovasc Dis, 2004, 46, p. 287–295.
5. Maxwell, SRJ. Women and heart disease. Basic Res Cardiol, 1998, 93, p. 79–84. 6. World Health Statistics 2012. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012.
7. Lerner, DJ., Kandel, WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J, 1986, 111, p. 383–390.
8. Mortality from Heart Disease and Stroke, in Health at a Glance: Europe 2010. OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264090316-9-en.
9. Mosca, L., Appel, LJ., Benjamin, EJ., et al. American Heart Association Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation, 2004,109, p. 672–693.
10. Grundy, SM., Cleeman, JI., Merz, CN., et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110, p. 227–239.
11. Kazmarová, H., Kodl, M. Vývoj rizikových faktorů neinfekčních onemocnění u obyvatel ČR v návaznosti na realizaci intervenčních programů. http://www.szu.cz/ tema/prevence/rizikove-faktory-v-intervencnich-programech.
12. Wenger, NK. Angina in women. Curr Cardiol Rep, 2010, 12, p. 307–314.
13. D´Antono, B., Dupuis, G., Fortin, C. Angina symptoms in men and women with stable coronary artery disease and evidence of exercise-induced myocardial perfusion defects. Am Heart J, 2006, 151, p. 813–819.
14. Bosner, S., Hassenritter, J., Hani, MA., et al. Gender differences in presentation and diagnosis of chest pain in primary care. BMC Family Practice, 2009, 10, p. 79–89.
15. DeVon, HA., Ryan, CJ., Ochs, AL., et al. Symptoms across the continuum of acute coronary syndromes: differences between women and men. Am J Crit Care, 2008, 17, p. 14–25.
16. Canto, JG., Rogers, WJ., Goldberg, RJ., et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA, 2012, 307, p. 813–822.
17. Shlipak, MG., Elmouchi, DA., Herrington, DM., et al. The incidence of unrecognized myocardial infarction in women with coronary heart disease. Ann Intern Med, 2001, 134, p. 1043–1047.
18. Claassen, M., Sybrandy, KC., Appelman, YE., et al. Gender gap in acute coronary heart disease: myth or reality? World J Cardiol, 2012, 4, p. 36–47.
19. GERMing, A., Gotzmann, M., Schikovski, T., et al. High frequency of diastolic dysfunction in a population-based cohort of elderly women – but poor association the symptom dyspnea. BMC Geriatr, 2011, 11, p. 71–78.
20. Lam, CS., Carson, PE., Anand, IS., et al. Sex differences in clinical characteristics and outcomes in elderly patients with heart failure and preserved ejection fraction: the i-preserve trial. Circ Heart Fail, 2012, Aug 10 [Epub ahead of print].
21. Frazier, CG., Alexander, KP., Newby, LK., et al. Association of gender and etiology with outcomes in heart failure with systolic dysfunction: a pooled analysis of 5 randomized control trials. J Am Coll Cardiol, 2007, 49, p. 1450–1458. 22. Wong, YK., Dawkins, S., Grimas, R., et al. Improving the positive predictive value of exercise testing in women. Heart, 2003, 89, p. 1416 –1421.
23. Stangl, V., Witzel, W., Baumann, G., et al. Current diagnostic concepts to detect coronary artery disease in women. Eur Heart J, 2008, 29, p. 707–717.
24. Greulich, S., Bruder, O., Parker, M., Schumm, J., et al. Comparison of exercise electrocardiography and stress perfusion CMR for the detection of coronary artery disease in women. J Cardiovasc Magn Reson, 2012, 14, p. 36–45.
25. Gurevitz, O., Jonas, M., Boyko, V., Rabinowitz, B., et al. Clinical profile and long-term prognosis of women < or = 50 years of age referred for coronary angiography for evaluation of chest pain. Am J Cardiol, 2000, 85, p. 806–809.
26. Qureshi, W., Blaha, MJ., Nasir, K., et al. Gender differences in coronary plaque composition and burden detected in symptomatic patients referred for coronary computed tomographic angiography. Int J Cardiovasc Imaging, 2012, Jul 21. [Epub ahead of print] 27. Glaser, R., Herrmann, HC., Murphy, SA., et al. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA, 2002, 288, p. 3124–3129.
28. Kones, R. Recent advances in the management of chronic stable angina I: approach to the patient, diagnosis, pathophysiology, risk stratification, and gender disparities. Vasc Health Risk Manag, 2010, 6, p. 635–656.
29. Cannon, R. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest pain with normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol, 2009, 54, p. 877–885.
30. Bybee, KA., Kara, T., Prasad, A., et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med, 2004, 141, p. 858–865.
31. Sharkey, SW., Maron, BJ., Nelson, P., et al. Adrenergic receptor polymorphisms in patients with stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Cardiol, 2009, 53, p. 53–57.
32. Bybee, KA., Prasad, A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation, 2008, 118, p. 397–409.
33. Kumar, G., Holmes, DR., Jr., Prasad, A. „Familial“ apical ballooning syndrome (Takotsubo cardiomyopathy). Int J Cardiol, 2010, 144, p. 444–445.
34. Daly, C., Clemens, F., Lopez Sendon, JL., et al. Gender differences in the management and clinical outcome of stabile angina. Circulation, 2006, 113, p. 490–498.
35. Mueller, C., Neumann, FJ., Roskamm, H., et al. Women do have an improved long-term outcome after non-ST-elevation acute coronary syndromes treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention: a prospective study in 1,450 consecutive patients. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p. 245–250.
36. Anand, SS., Xie, CC., Mehta, S., Franzosi, MG., et al. Differences in the management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol, 2005, 46, p. 1845–1851.
37. Lagerqvist, B., Husted, S., Kontny, F. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet, 2006, 368, p. 998–1004.
38. Hamm, ChW., Bassand, JP., Agewall, S. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2011, 32, p. 2999–3054.
39. Ostadal, P., Ostadal, B. Women and the management of acute coronary syndrome. Can J Physiol Pharmacol, 2012, 90, p. 1151–1159.
40. Gottlieb, S., Harpaz, D., Shotan, A., et al. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: a prospective observational community-based study. Israeli Thrombolytic Survey Group. Circulation, 2000, 102, p. 2484 –2849.
41. Mehilli, J., Ndrepepa, G., Kastrati, A., et al. Gender and myocardial salvage after reperfusion treatment in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 828 –831.
42. Di Carlo, A., Lamassa, M., Baldereschi, M., et al. Sex differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: data from a multicenter multinational hospital-based registry. Stroke, 2003, 34, p. 1114–1119.
43. Nagaraja, N., Bhattachary, AP., Mada, F., et al. Gender based differences in acute stroke care in Michigan hospitals. J Neurol Sci, 2012, 15, 314, p. 88–91.
44. Fang, MC., Singer, DE., Chang, Y., et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation, 2005, 20, p. 1687–1691. 45. Avgil Tsadok, M., Jackevicius, CA., Rahme, E., et al. Sex differences in stroke risk among older patiens with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA, 2012, 307, p. 1952–1958.
46. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J, 2011, doi:10.1093/ eurheartj/ehr218.
Tabulka
Tab. Incidence aterosklerotických kardiovaskulárních příhod – Framinghamská studie*
Věk KV příhody celkem Ischemická choroba srdeční
(roky) muži ženy muži ženy
35–64 17 9 12 5
65–94 44 50 27 16
Cévní mozkové příhody Srdeční selhání
muži ženy muži ženy
2 2 2 1
13 11 12 9
věkově adjustovaná průměrná roční incidence na 1000 osob bez daného onemocnění
O autorovi| Doc. MUDr. Jiří Král, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jkral@vfn.cz
1A Příčiny úmrtí v Evropě v roce 2009 (standardizovaný počet na 100 000 obyvatel); CVCH – cerebrovaskulární choroby, ICHS – ischemická choroba srdeční
Obr. 1B Příčiny úmrtí v Evropě v roce 2009 (standardizovaný počet na 100 000 obyvatel), DM – diabetes mellitus, CHOPN – chronická obstrukční choroba bronchopulmonální0
Obr. 2 Roční incidence cévních mozkových příhod (na 100 osobo-roků)