Problematika hyperaktivního měchýře je velmi aktuálním tématem, kterému se věnuje současná urologie, urogynekologie a neurourologie. Tak, jak se prodlužuje délka života populace, patrně bude přibývat pacientů s tímto onemocněním. U populace nad 40 let (obou pohlaví) je prevalence OAB více než 17 %. V některých studiích autoři dokonce zjistili prevalenci 28,5, resp. 30 %. Hyperaktivní měchýř se tak stává závažným léčebným, ale také socioekonomickým problémem.
| DALŠÍ ČLÁNKY Z AKUÁLNÍCH LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE ZDE |
Definice
Hyperaktivní měchýř (OAB) je definován jako syndrom charakterizovaný kombinací těchto příznaků: urgence s urgentní inkontinencí/ bez urgentní inkontinence, frekventní mikce a mnohdy i nykturie. Nahrazuje tedy jen součást OAB – urgentní inkontinenci, kterou byly příznaky OAB do nedávné doby pojmenovávány.V případě, že je příčina neznámá, hovoříme o tzv. primárním hyperaktivním měchýři, na rozdíl od sekundárního hyperaktivního měchýře, kdy obtíže vznikají na podkladě zánětu, nádoru močového měchýře, cystolitiázy, cizího tělesa v měchýři, neurogenní poruchy, po radioterapii nebo na podkladě subvezikální obstrukce.
Urgence je náhle vzniklý pocit, při němž má pacient silné nucení na močení, kterému nelze odolat. Přichází většinou náhle bez závislosti na náplni močového měchýře. Jen obtížně se jej daří vědomě potlačit. Pokud pacient nevyhoví tomuto nucení a nevyhledá toaletu, nucení se stupňuje a může vyústit v únik moče – urgentní inkontinenci. Urgence je ostatně pacienty udávána jako nejhorší příznak hyperaktivního měchýře. Jako frekvenci definujeme močení častější než 8× v průběhu 24 hodin. Nykturií označujeme každou epizodu močení, která je důvodem přerušení nočního spánku.
Patofyziologie a etiopatogeneze OAB
V posledních letech se výzkum soustředil na pochopení struktury a funkce receptorů močového měchýře, zejména muskarinových. Rozdílnými geny jsou kódovány subtypy receptorů M1–M5. Jsou strukturálně odlišné a z toho plyne i různá možnost farmakologického ovlivnění. Ukázalo se, že M-receptory jsou uloženy jak ve svalovině močového měchýře (detruzoru), tak v metabolicky aktivním urotelu. Kontrakci detruzoru přitom zabezpečují M3-receptory.
V urotelu je těchto receptorů dvakrát více než v detruzoru. I přesto, že jsou popisovány celkem detailně různé teorie vzniku hyperaktivity detruzoru, příčina není zcela jasná. Hyperaktivita detruzoru je obvykle vysvětlována neurogenní teorií (neadekvátní aktivací mikčního reflexu) nebo myogenní teorií (stavem, kdy je hyperaktivita detruzoru dána nepatřičnou reakcí svalových buněk detruzoru).
Diagnostika hyperaktivního měchýře
I přesto (či snad právě proto), že je OAB onemocněním s mnoha různými příznaky, snažíme se o dodržování určitého vyšetřovacího algoritmu tak, abychom vyloučili některá závažná primární onemocnění, která by se uvedenými příznaky mohla projevovat. I v tomto případě platí, že neodmyslitelnou součástí je anamnéza, zhodnocení tzv. mikční karty, lze také hodnotit pacientem vyplněné dotazníky příznaků OAB nebo kvality života.
To vše je, společně s objektivním vyšetřením, vyšetřením moče (vyloučení infekce, eventuálně hematurie, tumoru apod.) a uroflowmetrií se stanovením zbytkové moči po mikci (snažíme se o vyloučení subvezikální obstrukce, eventuálně hypoaktivity detruzoru), shrnováno pod pojem „neinvazivní urodynamika“. Jedná se vesměs o rychlý a pacienta nezatěžující způsob vyšetření, který většinou postačuje k rozhodnutí o další terapii. Jen tam, kde léčba první volby nevede ke zlepšení, je na místě další vyšetření pacienta (video/urodynamické vyšetření, cystoskopie, případně biopsie detruzoru apod.).
Léčba hyperaktivního měchýře
Stejně jako v diagnostice OAB i v léčbě platí, že by měla být přísně individuální a přizpůsobena nálezu a potřebám pacienta. Podle mezinárodních doporučení je na prvním místě v léčbě behaviorální terapie a rehabilitace svalů pánevního dna. Pokud tato léčba nepřinese úlevu, je na místě (mnohde preferovaná) farmakoterapie a posléze i další metody (elektrostimulace).
K inhibici kontraktility svalových buněk detruzoru lze použít několik mechanismů: * blokádu specifických muskarinových receptorů anticholinergiky * blokádu dodávky kalciových iontů do svalových buněk pomocí tzv. blokátorů kalciových kanálů * zvýšení přísunu kaliových iontů pomocí tzv. otvíračů kaliových kanálů * stimulaci inhibičního účinku sympatiku podáním betaadrenergních agonistů apod.
Uvádíme jen stručný přehled používané farmakoterapie: 1. Antagonisté muskarinových receptorů. Anticholinergika působí inhibici funkce detruzoru, tlumí vnímání náplně měchýře a zlepšují jímací příznaky (urgence, frekvence) a kapacitu měchýře, neovlivňují mikční fázi cyklu. Mezi nevýhody patří výskyt nežádoucích účinků (sucho v ústech, poruchy akomodace, zácpa) vyvolaných působením na muskarinové receptory mimo močový trakt (oxybutinin, tropsium, propiverin). Výskyt těchto nežádoucích účinků je nižší u selektivních antagonistů muskarinových receptorů, které by však měly být používány jako léky druhé volby (tolterodin, solifenacin, darifenacin, zkoušen je fesoterodin). 2. Tricyklická antidepresiva – imipramin, amitriptylin, dosulepin. Tyto látky mají minimálně tři hlavní farmakologické účinky: centrální a periferní anticholinergní efekt, blokují aktivitu transportního systému na presynaptické membráně vychytávající zpětně noradrenalin a serotonin a centrálně vyvolaný sedativní účinek. 3. Alfalytika – i přes optimistické výsledky některých studií (tamsulozin) zabývajících se využitím alfablokátorů v léčbě OAB není zatím tato léčba všeobecně doporučována. 4. Betamimetika – platí stejné závěry jako u alfalytik. 5. Analoga vazopresinu – použití při obtěžujících nykturiích. 6. Botulotoxin – aplikace do stěny močového měchýře. 7. Vaniloidy – blokáda C nervových vláken v měchýři.
Závěr
I přesto, že je etiopatogeneze hyperaktivního měchýře stále nejasná, je zřejmé, že vzhledem k velké skupině pacientů s tímto onemocněním je nutno se tomuto problému aktivně věnovat jak na poli výzkumu, tak v diagnostice a stanovení dokonalejších léčebných algoritmů. Velké množství dosud používaných léčebných postupů je nutno přizpůsobit individuálním potřebám pacientů, ale také principům medicíny založené na důkazech (evidence based medicine).
MUDr. Libor Zámečník, FEBU, Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
