Klíčová slova
hemoroidy • klasická operační technika • Longova staplerová hemoroidektomie
Hemoroidy jsou „polštářky“ v submukóze análního kanálu, tvořené stromatem pojivové tkáně a venózních plexů, které jsou spojeny spojkami s hemoroidálními artériemi. Hemoroidy jsou normálním anatomickým stavem. Léčba je indikována v případě jejich zvětšení a symptomatických projevů. Obecně rozlišujeme vnitřní hemoroidální plexus, krytý sliznicí proximálně od mukokutánní hranice, a vnější hemoroidy, umístěné distálně od mukokutánní hranice pod epitelem análního kanálu a kůže perinea. Oba plexy vzájemně anastomózují.
Hemoroidální obtíže jsou problémem, který obtěžuje velkou část populace a je častým důvodem návštěvy chirurgie. Přibližně 50 % populace má alespoň jednou v životě obtíže s hemoroidy. Symptomatické hemoroidy mají 4,4 % bílé a 2 % barevné populace. Etiologicky se na vzniku symtomatických hemoroidů podílí několik skupin faktorů. Kromě hereditární a konstituční dispozice to mohou být dietní vlivy, ať již se jedná o přímý iritační účinek některých složek potravy (koření, kakao, pálivé substance) nebo o nízký obsah vlákniny ve stravě, vedoucí k tužší konzistenci stolice. Obstipace vede ke zvýšenému tlaku při defekaci, a tím k distenzi hemoroidálních vén blokádou submukózního arteriovenózního plexu.
Obdobným mechanismem působí i zvýšený tonus svěračů. Tyto mechanické faktory způsobují postupné zvýšení laxity submukózních vrstev stěny análního kanálu, což vede ke vzniku prolapsu sliznice s venózními pleteněmi. Následná fibrotizace uzlů pak prolaps fixuje. Na vzniku symtomatických hemoroidů se však může podílet i stolice průjmovitá, a to svými iritačními účinky. Dlouhodobé sezení, fyzická námaha, některé sportovní disciplíny (jezdectví, cyklistika) vedou ke zvýšení tlaku a prokrvení v malé pánvi. Kongesci v oblasti malé pánve způsobují také endokrinně-genitální faktory (menstruace, gravidita, hormonální antikoncepce). Mezi etiopatogenetickými příčinami jsou také uváděny metabolické faktory – hypercholesterolémie, hypertriglyceridémie.
Diagnóza zevních hemoroidů je založena na aspekci a palpaci, diferenciálnědiagnosticky je třeba hemoroidy odlišit od pouhých kožních výčnělků, strážného výčnělku anální fisury, análního karcinomu či melanomu. Inspekce u nižších stupňů vnitřních hemoroidů bývá zpravidla negativní. Nutné je vyšetření anoskopické, při kterém se jeví jako cévní uzly protrudující do lumina, zejména při mírném zatlačení. Z diferenciálnědiagnostických důvodů je nezbytné provedení rektoskopie, v návaznosti na symptomatologii (např. krvácení) může být indikována koloskopie či irigografie.
Podle pokročilosti se rozeznávají 4 stupně onemocnění. U I. stupně nedochází k prolapsu sliznice, hemoroidy v tomto stadiu se nejčastěji projevují krvácením. U II. stupně se jedná již o spontánně se reponující prolaps anální sliznice. U III. stupně hemoroidálního onemocnění musí pacient po defekaci prolabované hemoroidy manuálně reponovat. IV. stupeň představuje fixovaný ireponibilní prolaps hemoroidů.
Terapie
Léčba symptomatických vnitřních hemoroidů musí být individuální. Hemoroidy jsou normálním stavem, a proto smyslem léčby není obliterace hemoroidálních plexů, ale spíše udržování nemocného bez obtíží.
Konzervativní terapie
Většinu nemocných s I. a II. stupněm onemocnění lze léčit jednoduchými procedurami a dietními opatřeními:- strava bohatá na vlákninu,– vhodný poměr fyzické aktivity a správného stravování,– terapie obstipace,– laxativa, jen v případě habituální obstipace,– sedací koupele,– medikamentózní terapie:lokální léčebné prostředky: Proctosedyl, Proctoglyvenol, Faktu apod.; celkově působící léky: Detralex, Ginkor fort.
Minimálně invazívní terapie
Zahrnuje výkony, které za pomoci chemikálií, fyzikálních nebo mechanických postupů vedou k nekróze zvětšených hemoroidálních uzlů a ke zjizvení tkáně. - Sklerotizace (5% fenol-mandlový olej). Indikace: krvácející hemoroidy I. stupně. - Barronova ligatura (zaškrcení cévní stopky hemoroidu nasazením gumového kroužku na hemoroid vtažený do ligátoru). Indikace: hemoroidy I.-III.stupně. - Kryodestrukce (zmrazení hemoroidů kryosondou za pomoci CO2 nebo N2O). Indikace: hemoroidy I.-III. stupně. - Koagulace „Infrared“. Indikace: hemoroidy I.-III. stupně. – Ultroid, Hemoron (unipolární nízkovoltážní proud). Indikace: hemoroidy I.-III. stupně. - Fotokoagulace laserem. Indikace: hemoroidy I.-III. stupně.
Chirurgická terapie
Chirurgická excize je rezervována pro nemocné s chronickou symptomatologií a třetím či čtvrtým stupněm prolapsu. Z následujícího výčtu operací je nejpoužívanější klasická operace podle Milligan-Morgana a staplerová hemoroidektomie podle Longa. - Ligatura (Hippokrates… Salomon v r. 1900) – spočívá v podvazu krčku hemoroidu, uzel se ponechá nekróze a spontánnímu odloučení. - Excize (Langenbeck a Milles v r. 1919) – provádí se zachycení uzlů Langenbeckovými kleštěmi, excize uzlu a zašití slizničního defektu. - Otevřená hemoroidektomie (Milligan-Morgan v r. 1937) Indikace: hemoroidy III.-IV. stupně. Základní princip: odstranění prolabujících hemoroidálních uzlů s odstraněním jen přilehlé přebytečné sliznice. Anestézie: lokální, epidurální nebo celková.
Technika: po uložení pacienta do litotomické polohy následuje divulze svěračů, zachycení a povytažení hemoroidálního uzlu (obvykle na č. 3, 7, 11) a z incize tvaru V na anokutánním přechodu se odpreparují hemoroidální uzly od vnitřního svěrače až k cévní stopce nad linea dentata. Poté následuje opichová ligatura cévní stopky hemoroidu a excize uzlu. Mezi excidovanými hemoroidy zůstávají slizniční a kožní můstky, které brání vzniku pooperační stenózy.
- Submukózní hemoroidektomie podle Parkse (Parks v r. 1956) Indikace: hemoroidy II. stupně. Anestézie: lokální, epidurální nebo celková. Technika: po uložení pacienta do litotomické polohy následuje divulze svěračů, incize kůže a sliznice k cévní stopce hemoroidu, odpreparování hemoroidu od sliznice, jeho opichová ligatura při bázi a odstranění hemoroidu. Poté je výkon dokončen suturou sliznice a kůže.
- Whiteheadova operace (Whitehead v r. 1882) – spočívá v cirkulární resekci corpus cavernosum recti (sliznice rekta s hemoroidy). Nevýhodou je riziko pooperační stenózy a ektropium sliznice rekta, proto se tato metoda prakticky nepoužívá.
- Staplerová hemoroidektomie (Longo v r. 1998) Do dnešní podoby rozpracoval techniku profesor Longo. Je indikována u hemoroidů III.-IV. stupně především s prolapsem anální sliznice. Princip metody spočívá v odstranění hemoroidálních uzlů a prolabující anální sliznice a současném provedení mukomukózní anastomózy. Výkon lze provést v lokální, regionální, epidurální nebo celkové anestézii. Po uložení pacienta do litotomické polohy následuje dilatace svěračů, prolabující sliznici zreponujeme do análního kanálu. Do análního kanálu zavedeme speciální anoskop, který je součástí setu pro staplerovou hemoroidektomii. Dále je naložen cirkulární zdrhující steh, přitom do stehu zabíráme jen sliznici cca 3 cm nad linea dentata. Poté je do análního kanálu zaveden stapler. Prolabující sliznici análního kanálu s hemoroidy vtáhneme pomocí naloženého cirkulárního stehu do kanálu stapleru a tento uzavřeme. Výsledkem operace je hemoroidektomie s odstraněním prolabující anální sliznice s mukomukózní anastomózou cca 2 cm nad linea dentata (viz Obr. 1–6).
Tam, kde je přítomna fibrosklerotická komponenta, je nutno připojit chirurgickou excizi a mobilizaci anodermu. Prolaps anální mukózy je predisponujicím předpokladem k hemoroidálním komplikacím. Z uvedeného vyplývá, že základním požadavkem pro chirurgickou intervenci je korekce prolapsu anální mukózy. Longova metoda umožňuje navrácení anodermu do původní anatomické polohy. Klasická hemoroidektomie dosahuje pouze částečně tohoto požadavku, proto je méně účinná v léčbě mukózního prolapsu spojeného se soilingem a pocitem vlhké řiti. Longova metoda je naopak kontraindikovaná u análních píštělí, abscesů, anální stenózy, při velkém análním prolapsu a u prolapsu rektálního, dále obecně u pacientů s hemokoagulační poruchou.
Vlastní zkušenosti s Longovou metodou
Prezentujeme sestavu 120 operovaných pacientů na Chirurgické klinice FN Na Bulovce, u kterých byla provedena mukosektomie podle Longa. Tato sestava byla srovnána s retrospektivním souborem pacientů operovaných klasickou metodou. Porovnaná kritéria jsme zpracovali do Tab.
Pokud jde o časné komplikace Longovy metody, zaznamenali jsme 16krát krvácení z hemoroidálních cév bezprostředně po provedení mukomukózní anastomózy. Zdroj krvácení jsme ošetřili opichem vstřebatelným vláknem. Jako pozdní komplikace jsme zaznamenali 3krát částečnou recidivu mukózního prolapsu, který si vyžádal opakovanou intervenci. Dvakrát jsme zaznamenali krvácení z konečníku, které se objevilo po 10. pooperačním dnu. V jednom z těchto případů si krvácení vyžádalo akutní revizi na operačním sále s nutností opichu zdroje v oblasti staplerové mukomukózní anastomózy.
Diskuse
Staplerová hemoroidektomie se v současnosti řadí mezi možné varianty operační léčby hemoroidů. Princip metody spočívá v cirkulární staplerové resekci mukózy rekta, což vede ke korekci mukózního análního prolapsu. Hemoroidální pleteně jsou tak přerušeny a vtaženy do své původní anatomické polohy, kde hrají důležitou roli při defekaci a udržení kontinence. Repozice hemoroidálních uzlů většinou vede k vymizení obtíží pacienta. Podle našich zkušeností i v souladu s literaturou je nejvhodnější indikací 3. a event. 4. stadium hemoroidální nemoci. Pro rozsáhlé fibrotizované hemoroidy, které nelze reponovat, je někdy vhodnější metoda klasická, eventuálně jejich kombinace.
Mezi výhody Longovy metody patří menší pooperační bolest, zmenšení pooperačního dyskomfortu, zkrácení doby hospitalizace, zkrácení pracovní neschopnosti, dobrý kosmetický efekt, krátké operační časy. Hlavní nevýhodou je pořizovací cena stapleru. Mezi nejzávažnější komplikace patří pooperační krvácení, dále akutní anální fisura, rektální stenóza. Ze zavažných komplikací bývá v literatuře uvedena rektovaginální píštěl, perforace rekta, pánevní sepse, intramurální rektální absces a anální inkontinence.
Závěr
Longova metoda je v současnosti jednou z důležitých operačních metod léčení hemoroidů. Vzhledem k dobrým výsledkům v stanovených indikacích je možné uplatnění této metody v široké praxi. Komplikace se vyskytují vzácně, nicméně mohou být velmi závažné. I přesto lze tuto metodu považovat za bezpečnou a účinnou. Širokému rozšíření brání cena stapleru pohybující se kolem 11 000 Kč, zdravotní pojišťovny zatím přístroj nehradí. Zásadní však zůstává pečlivá indikace k výkonu.
MUDr. Pavol KlobušickýMUDr. Jakub JežekMUDr. Petr MalýMUDr. Josef MarxMUDr. Petr Dytrychprof. MUDr. František Antoš, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Chirurgická klinikae-mail: P23CH@seznam.cz
*
Literatura:
HAHN, M., SIMSA, J., HORÁK, J. Operační léčba hemoroidů Longovou metodou a její komplikace. Rozhl Chir, 2003, roč. 82, č. 6, s. 307–311.
HO, YH., et al. Randomized controlled trial of open and closed hemorrhoidectomy. Br J Surg, 1997, 84, p. 1729–1730.
HOSCH, SB., et al. Surgical treatment of piles: prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 1998, 41, p. 159–164.
KORCEK, J., KLOBUSICKY, P. Modern treatment of haemorrhoids. 6th International Seminar on Coloproctology. Kaunas, April 6th, 2001, Lithuania.
LONGO, A. Treatment of hemorrhoid disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. In Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery and 6th International Congress of European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Rome Italy 1998.
NOISAR, PJ., SCHOLEFIELD, JH. Managing hemorrhoids. BMJ, 2003, 327, p. 847851.
OUGHRISS, M., YVER, R., FAUCHERON, JL. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29, p. 429–433.
PAVLIDIS, T., PAPAZIOGAS, B., SOUPARIS, A., et al. Modern stapled Longo procedure vs. Conventional Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. International Journal of Colorectal Disease, 2002, 17, No. 1, p. 50–53.
SCHMIDT, MP., FISCHBEIN, J., SHATAVI, H. Stapler Haemorrhhoidectomie versus plastisch – rekonstruktive Verfahren. Zentralbl Chir, 2002, 127, S. 15–18.
VÁVRA P., ZONCA P., MALÝ, T., PELIKÁN, A. Nová metoda v léčbě hemoroidálních uzlů pomocí stapleru PHH podle Longo. Rozhl Chir, 2001, roč. 80, č. 6, s. 308–310.
**Obrázky 1–6 převzaty se svolením z edukačních materiálů k Longově metodě firmy Johnson & Johnson, s.r.o.