Nosní polypy představují klinickou jednotku, která má blízký vztah k zánětům nosní dutiny a vedlejších nosních dutin. Nosní polypy jsou spolu se záněty nosní dutiny a vedlejších nosních dutin častou příčinou oboustranné dlouhodobé nosní neprůchodnosti, zhoršení čichu, vodnatých výtoků z nosu a dalších obtíží, jako jsou změny hlasu, záchvaty kýchání a slzení. Jejich diagnostiku a léčbu provádí otorinolaryngolog ve spolupráci s ostatními specialisty. Léčba je konzervativní nebo chirurgická. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit především nádorové postižení, a to především u jednostranné nosní neprůchodnosti a při recidivujících epistaxích.
Klíčová slova nosní polyp • dutina nosní • nosní neprůchodnost • výtok z nosu
Summary
Mejzlik, J. Nasal polyps in clinical practice Nasal polyps, along with inflammation of the nasal cavity and paranasal sinuses, often cause long-lasting bilateral nasal obstruction and watery nasal discharge. Diagnosis and treatment is provided by an ENT surgeon and by other medical specialists. Treatment is either conservative, using local and systemic corticosteroids, or surgical. However, the surgical treatment is reserved for patients with extreme cases of nasal polyps. The differential diagnosis must exclude tumour.
Key words nasal polyps • postnasal drip • nasal cavity • nasal obstruction • nasal discharge
Nosní polyp vzniká jako vleklé nenádorové zduření sliznice nosní a vedlejších nosních dutin. Jméno polyp (polypus) je odvozeno z řeckého poly (mnoho) pes (noha). Výchlipky sliznice bývají solitární nebo vícečetné a jsou narůžovělé až šedavé barvy. Onemocnění bylo známé již ve starověku. Léčba se prováděla protahováním chomáče mořských řas dutinou nosní.(1) Příčina vzniku nosních polypů zůstává ve většině případů neznámá, obecně se však považuje za multifaktoriální. Předpokládá se, že vznik nosních polypů představuje vždy stejnou reakci sliznice na různé typy dráždění. Sliznice a podslizniční vazivo nejprve edematózně prosákne. Vzhledem k tomu, že otok je směřován dolů ve směru gravitace, dochází postupně ke vzniku nosního polypu.
Nejčastějším místem výskytu nosních polypů je střední nosní průduch (prostor pod střední nosní skořepou). Polypy obvykle postihují obě nosní dutiny a mají tendenci k pomalému růstu a pozvolnému uzávěru dutiny nosní. Pomalým zvětšováním mohou působit i místně roztlačováním okolních tkání včetně kostěného skeletu nosu.
Protože sliznice vedlejších nosních dutin je svou skladbou obdobná jako v dutině nosní, dochází ke vzniku polypů také ve vedlejších nosních dutinách, a to nejčastěji v čichových sklípcích a v čelistních dutinách. Méně často bývají postiženy dutina čelní a dutina klínová.
Epidemiologie
Nosní polypy se v průběhu života objeví u každého stého člověka. Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových kategoriích s maximem výskytu u lidí starších 40 let. Je čtyřikrát častější u mužů než u žen a jen výjimečně se vyskytuje u dětí. S výskytem nosních polypů jsou spojena některá onemocnění, mezi která patří: chronická rinosinusitida, bronchiální astma, alergie na kyselinu acetylsalicylovou, některé vzácnější stavy jako alergická fungální sinusitida nebo syndrom Churga-Straussové.(2) Pokud se nosní polypy vyskytnou v dětském věku, je nutné vyloučit cystickou fibrózu.
Klinický obraz
Obtíže nemocného závisí z velké části na velikosti nosních polypů a na jejich etiologii. Nejčastěji si nemocní stěžují na oboustrannou vleklou nosní neprůchodnost, vodnatý výtok z nosu, zhoršení čichu,(3) změny hlasu, svědění, záchvaty kýchání a slzení.
Na rozdíl od akutní rinitidy, která odeznívá do 14 dnů, se symptomy neléčených nosních polypů pomalu zhoršují. Nemocní trpí pocitem „ucpaného nosu“ s nutností dýchat ústy. V noci může stav vést až k poruchám spánku (obstrukční sleep apnoe syndrom) nebo ke chrápání.
Výtok z nosu bývá kontinuální, převážně vodnatý, méně často hlenovitý. Zahlenění s pocitem stálého zatékání hlenů z nosohltanu do polykacích cest je dalším nepříjemným symptomem. Nosní neprůchodnost je příčinou zhoršení až vymizení čichu a někteří nemocní udávají i zhoršení chuti. Změny hlasu, projevující se zavřenou huhňavostí, jsou způsobeny zmenšením rezonančních prostorů v nosní dutině.
K typickým známkám prosté nosní polypózy nepatří bolest. Ta může přicházet v případě uzávěru vývodů vedlejších nosních dutin, kdy si nemocní stěžují na tlak nad dutinami, nebo – pokud je onemocnění komplikováno zánětem vedlejších nosních dutin – objevují se i bolesti hlavy.
Útlakem vývodů vedlejších nosních dutin mohou vznikat opakované akutní sinusitidy s tlakovými bolestmi nad postiženými dutinami. Velké nosní polypy mohou svým tlakem vyvolat usuraci nosních kůstek nebo jejich rozestoupení s viditelným rozšířením nosního hřbetu (Woakesova choroba).(4) Přes uvedený růst nejsou klasické nosní polypy zánětlivého původu považovány za prekancerózu.
Vyšetření nemocného
Vyšetření a léčba nosních polypů patří do rukou ORL lékaře, případně alergologa. Základním vyšetřením je přední rinoskopie, při které lékař používá nosní spekulum. Přední rinoskopie bývá doplněna rinoskopií zadní, kdy s pomocí zahřátého zrcátka získáme informaci o stavu sliznice a o případném dosahování nosních polypů do oblasti nosohltanu. Přesnějším vyšetřením je endoskopie nosní dutiny rigidní nebo flexibilní optikou.
Základním zobrazovacím vyšetřením u nosních polypů je rentgen vedlejších nosních dutin v semiaxiální projekci. Podstatně přesnější metodou je počítačová tomografie (CT), která nás informuje o rozsahu zánětlivých nebo nádorových změn v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin. Vzhledem k variabilním anatomickým poměrům v dané oblasti musí být CT vyšetření provedeno před každou plánovanou operací.
Alergologické, imunologické a pneumologické vyšetření bývá provedeno u všech nemocných s nosními polypy, kteří mají současně vleklé onemocnění dolních cest dýchacích nebo nereagují na místní konzervativní léčbu. Součástí zmíněných vyšetření jsou zpravidla i kožní prick testy, zhodnocení diferenciálního krevního obrazu a kompletní biochemický rozbor krve včetně hladiny imunoglobulinů. (5) Výsledky těchto laboratorních vyšetření jsou v převážné většině případů v normě. Cytologický stěr z povrchu nosních polypů dobře koreluje s vyšetřením histologickým. Biopsie bývá prováděna ambulantně v lokální anestézii s cílem vyloučit malignitu a případně posoudit tkáňovou eozinofilii. Nález více než 11 % eozinofilních leukocytů v buněčném infiltrátu nosního polypu svědčí o alergickém původu. Hovoříme o eozinofilní nosní polypóze, která bývá spojená s výskytem bronchiálního astmatu.(6)
Léčba
Léčba nosních polypů může být konzervativní (medikamentózní) nebo chirurgická. Stále větší důraz se klade na včasné zahájení lokální a celkové léčby medikamentózní. Při jejím selhání připadá v úvahu operace.
Perorální kortikosteroidy patří díky svému protizánětlivému a antiedematóznímu účinku mezi prověřené léky. Podávají se v desetidenním cyklu v denní dávce 10–30 mg. Pacienti, jejichž polypy reagovaly na terapii perorálními kortikosteroidy, mohou být znovu léčeni 3–4 krát ročně zejména v případě, že u nich není zvažována chirurgická léčba.(6) Antihistaminika účinně potlačují svědění a výtok z nosu, nemají však zásadní vliv na zmenšení nosních polypů.
Lokální kortikosteroidy mívají velmi dobrý účinek u malých nosních polypů, ale jsou zpravidla neúčinné při rozsáhlejších změnách. V pooperačním období aplikace lokálních kortikosteroidů zamezuje nebo alespoň zpomaluje nový růst nosních polypů.(7) Účinnost lokálních kortikosteroidů umocňují výplachy dutiny nosní solnými roztoky zahřátými na tělesnou teplotu, které by měly být prováděny nejméně 2krát denně.
Dalšími léky, které jsou v souvislosti s léčbou nosní polypózy zmiňovány, jsou makrolidová antibiotika a některá mukolytika. Používají se především u polypů s předpokládanou zánětlivou etiologií provázenou hlenohnisavým výtokem z nosu. Makrolidy mají na nosní sliznici lokální imunomodulační účinky a snižují počet akutních exacerbací zánětu. Mechanismus tohoto působení však zůstává nejasný.
Cílem chirurgické léčby je odstranění nevratných změn (granulací a polypů) při současném šetření nepostižené sliznice (Obr.). Odstranění nosních polypů se provádí v lokální nebo v celkové anestézii. V lokální anestézii se operují nemocní s převážně stopkatými polypy dutiny nosní, které se nešíří do vedlejších nosních dutin. Chirurgická léčba v celkové anestézii je volena u polypů dutiny nosní při současných difúzních slizničních změnách v oblasti vedlejších nosních dutin. Protože jejím cílem je ušetření funkčních i anatomických struktur nosu a vedlejších nosních dutin, je označována jako funkční endoskopická chirurgie dutin (FESS, functional endoscopic sinus surgery).(8)
Diferenciální diagnostika
Za varovné příznaky, které nás upozorní na možnost jiné etiologie, jsou jednostranná nosní neprůchodnost (nosní polypy se vyskytují zpravidla oboustranně), recidivující epistaxe (s výjimkou krvácivého polypu nosního septa nosní polypy nekrvácí), bolest hlavy (cefalea nebývá, pokud nedojde k uzávěru vývodu nebo k zánětu vedlejší nosní dutiny), exoftalmus, diplopie, edém víček, epifora, zhoršení zraku (bývá u tumorů nebo u zánětlivých komplikací), teplota (bývá u zánětlivých komplikací), fetor s pocitem tlaku, bolest tváře a hlavy, zduření nosu atd. (bývají pozdními známkami nádorů a jejich šíření do okolí).
Chronická rinosinusitida je název pro vleklý zánět nosu a vedlejších nosních dutin. Z hlediska klinického se dělí na dvě podskupiny, a to na chronickou rinosinusitidu s polypy a chronickou rinosinusitidu bez polypů. Mnohdy je příčina vzniku neznámá, často je však přítomná bakteriální infekce.
Krvácivý polyp nosního septa (angiofibrom) se projevuje recidivujícím jedObr. nostranným krvácením a nezpůsobuje nosní neprůchodnost.
Benigní tumory nosní dutiny se vyskytují poměrně vzácně. Nejčastěji se jedná o benigní papilom. Méně častý invertovaný papilom je známý svým lokálně destruktivním růstem a tendencí k recidivování a možností maligního zvratu. Vzácně se v nose nebo ve vedlejších nosních dutinách vyskytuje osteom nebo fibrózní dysplazie. Z nosohltanu se může do dutiny nosní šířit angiofibrom nebo chordom.
Juvenilní angiofibrom nosohltanu je benigní tumor vyskytující se vzácně u dospívajících chlapců. Vychází nejčastěji z laterální stěny nosohltanu a jeho růst je podmíněn hormonálními změnami v období puberty. Léčba je chirurgická. Maligní tumory nosní dutiny nejsou časté. Z primárních maligních nádorů to jsou především epitelové tumory: dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom a adenoidně cystický karcinom. Další skupiny představují mezenchymové tumory a lymfomy, vzácně vzdálené metastázy.
Velmi vzácnou vrozenou vývojovou vadou dutiny nosní s obdobnou symptomatologií a dokonce i velmi podobným makroskopickým vzhledem je meningoencefalokéla. Může se přes preformované otvory v lebce vyklenovat směrem do dutiny nosní a napodobit nosní polyp.(9)
Závěr
I přes skutečnost, že nosní polypy jsou známy již od starověku, příčina jejich vzniku není stále dostatečně objasněna. Jejich léčba by měla být zaměřena na potlačení nespecifické a vždy podobné reakce nosní sliznice na různé vyvolávající podněty a v případě nevratných slizničních změn na jejich chirurgické odstranění. Dlouhodobé či narůstající obtíže by měly být vyšetřeny vždy otolaryngologem z důvodu možného rizika zhoubných nádorů.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou..
Literatura
1. LASCARATOS, JG., SEGAS, JV., ASSIMAKOPOULOS, DA. Treatment of nasal polyposis in Byzantine times. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109, p. 871–876.
2. SETTIPANE, GA., CHAFEE, FH. Nasal polyps in asthma and rhinitis: a review of 6,037 patients, J Allergy Clin Immunol, 1977, 59, 1, p. 17–21.
3. VODIČKA, J., PELLANT. A., CHROBOK, V. Screening of olfactory function using odourized markers. Rhinology, 2007, 45, p. 164–168.
4. ZBORAYOVÁ, K., VOKURKA, J. Extrémna nosová polypóza. Woakesov syndróm – kazuistika. Choroby hlavy a krku, 2006, 2, s. 47–51.
5. BACHERT, C., GEVAERT, P., HOLTAPPELS, G., et al. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin mmunol, 2001, 107, 4, p. 607–614.
6. JEONG, WJ., LEE, CH., CHO, SH., et al. Eosinophilic allergic polyp: A clinically oriented concept of nasal polyp. Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 144, p. 241– 246.
7. RUDMIK, L. Impact of topical nasal steroid therapy on symptoms of nasal polyposis: a meta-analysis. The Laryngoscope, 2012, 122, p. 1431–1437.
8. FOKKENS, W., LUND, V., MULLOL, J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology, Supplement, 2007, 20, s. 1–136.
9. PELLANT, A., CHROBOK, V., MEJZLÍK, J. Anterior orbital meningoencephalocele. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267, p. 1475–1476 .
e-mail: jan.mejzlik@seznam.cz
O autorovi| MUDr. Jan Mejzlík, Ph. D. Pardubická krajská nemocnice, a. s., Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku – ušní, nosní, krční oddělení