Moderní léčba rakoviny konečníku představuje komplexní léčbu. Trendem je individualizovaná personalizovaná léčba vycházející z jedinečnosti každého postiženého a každého případu. Základem léčby zůstává i nadále chirurgie. Chirurgické radikální odstranění nádoru však doplňují další léčebné modality v podobě chemoterapie, radioterapie, eventuálně v případě metastazujícího karcinomu rekta i léčba biologická (cílená). I samotná chirurgická léčba učinila v posledních desetiletích obrovský pokrok: zvýšil se počet onkologicky radikálních výkonů, snížil se počet postižených pacientů s trvalou stomií; zavedením konceptu totální mezorektální excize se radikálně snížil počet lokálních recidiv.
Klíčová slova
staging * chirurgická léčba * chemoterapie * radioterapie * metastázy Summary
Kala, Z., Tomasek, J., Slampa, P., Bohata, S., Valek, V. Complex treatment of rectal carcinoma Modern treatment of rectal cancer utilises a complex therapy. The trend of the day is individualised treatment respecting the particular conditions of every patient and every case of the disease. Surgery remains the primary therapeutic modality. Radical surgical removal of the tumour is however accompanied by other therapeutic modalities, including chemotherapy, radiotherapy and, in cases of metastases, targeted biological therapy as well. The surgical therapy itself has undergone major progress in recent decades. The number of oncologically radical procedures has grown, the number of patients affected by a permanent colostomy has decreased and by introducing the concept mesorectal excision (see further), the number of local relapses significantly decreased.
Key words staging
surgical therapy * chemotherapy * radiotherapy * metastases
Diagnostika
Diagnóza karcinomu rekta je stanovena na základě cílených vyšetření (u symptomatických a oligosymptomatických pacientů)
či na základě screeningového programu k detekci kolorektálního karcinomu.
Histologická verifikace je provedena biopsií při kolonoskopickém vyšetření či při rektoskopii. Histologickým vyšetřením je stanoven typ nádoru, jeho diferenciace (grade) a další důležité prediktivní a prognostické ukazatele. K prediktivním faktorům patří mutační stav rodiny onkogenů RAS. Spíše prognostický význam má stav BRAF. Zkoumána je řada dalších molekulárních markerů.
Vyšetřovací algoritmus je vždy zahájen chirurgickým vyšetřením, jehož nedílnou součástí je vyšetření per rectum (ev. per vaginam), anoskopické a rektoskopické vyšetření. Cílem je přesně topizovat nádor, zjistit jeho rozsah, eventuální fixaci nádoru či prorůstání do okolních struktur (svěrače, rektovaginální septum atd.). Pro další strategii chirurgické léčby je důležité i přesné určení vzdálenosti dolního kaudálního okraje nádoru od anokutánního přechodu.
Chirurgicko-anatomická klasifikace
– nízké rektum: 0 až 5 cm od anokutánního přechodu, – střední rektum: více než 5 až 10 cm od anokutánního přechodu, tzv. infraperitoneální rektum, – horní rektum: více než 10 až 15 cm od anokutánního přechodu. Pozn.: Ve vzdálenosti 15 cm a výše od anokutánního přechodu začíná rektosigmoideální přechod.
Je zcela zásadní, aby výše uvedené vzdálenosti byly opakovaně měřeny rektoskopem (!) a digitálně. Údaj z kolonoskopie má jen orientační význam. V současnosti nabývá velkého významu měření při vyšetření konečníku magnetickou rezonancí, které se vyznačuje velkou přesností a objektivitou.
Klinické vyšetření je doplněno kolonoskopií, méně často CT kolonografií. Snahou je dosažení kompletního vyšetření anu, rekta a kolon. Cílem vyšetření je zachytit synchronní karcinom, který se vyskytuje v 5 % případů, nebo synchronní adenom s výskytem ve 35 % případů. Následně je nutné zjistit celkový rozsah nádorového onemocnění a pátrat po případných uzlinových a vzdálených metastázách (staging) s cílem stanovit klasifikaci TNM a stadium nádorového onemocnění.
Staging – určení rozsahu a klinického stadia
Základem optimální strategie léčby karcinomu rekta je přesný staging. V posledním desetiletí došlo díky pokroku v zobrazovacích metodách k jeho výraznému zpřesnění. Jde nejen o rutinní užívání CT hrudníku, břicha a pánve při pátrání po vzdálených orgánových metastázách, ale především o zavedení transrektální ultrasonografie (TRUS) a magnetické rezonance (MR) rekta a pánve pro stanovení lokálního rozsahu nádoru (T) a postižení regionálních uzlin (N). Výrazný pokrok byl zaznamenán i v rozlišení jaterních lézí menších než 1 cm pomocí UZ vyšetření s kontrastní látkou (CEUS ). V individuálních případech doplňuje diagnostický algoritmus PET a PET/CT, které umožní detekovat viabilní nádorovou tkáň, zejména při nejasných nálezech na konvenčních zobrazovacích metodách.
Zlatým standardem lokálního stagingu je TRUS a MR. TRUS má nezastupitelné postavení při hodnocení nádorů Tis, T1 a T1. MR je dnes zásadním vyšetřením lokálního rozsahu nádoru. Význam MR je zejména dán tím, že na rozdíl od CT umí stanovit vztah nádorové tkáně k fascia recti, povázce obalující perirektální měkké tkáně (uzliny a tuk), a vyjádřit vzdálenost nádoru k této fascii v milimetrech. Vzdálenost k cirkumferentnímu radiálnímu okraji (CRM) se vyjadřuje rovněž v milimetrech. Při bezpečné vzdálenosti (1 mm a více) je riziko lokální recidivy 12 % oproti 28 % riziku lokální recidivy u vzdálenosti menší (Obr. 1A-D). MR má význam i při detekci regionálních uzlinových metastáz. V současnosti nabývají některé ukazatele detekovatelné na MR i prognostického významu. Jde zejména o hodnocení extramurálního šíření nádoru, tedy vzdálenosti zevní hranice nádoru od zevního longitudinálního okraje muscularis propria, tzv. EMD. Na základě maximální invaze nádoru vně zevní hranice muscularis propria byla vypracována i MR kritéria hodnocení T3 tumorů do čtyř podskupin: T3a, T3b, T3c a T3d. Ukazuje se, že toto rozdělení má velký prognostický význam – nádory v podskupinách T3a a T3b mají významně lepší prognózu než nádory T3c a T3d. Dalším prognostickým ukazatelem je i invaze do cév, zejména extramurální, tzv. extramural venous invasion (EMVI). Pacienti s detekovatelnou žilní invazí na MR mají významně horší prognózu a významné riziko synchronních jaterních metastáz.
Speciálně se na MRI hodnotí distální nádory rekta – zde má klíčový význam vztah nádorové infiltrace ke svěračům (hodnotí se infiltrace intersfinkterického prostoru, infiltrace zevního svěrače) a vztah k musculus levator ani u nádorů distální třetiny rekta. Pro prognózu má zásadní význam stagingové hodnocení MRI po proběhlé neoadjuvantní léčbě (viz níže), tzv. restaging.
Na základě výše uvedených vyšetření je onkologické onemocnění klasifikováno dle TNM klasifikace a zařazeno do příslušného stadia (Tab.)
Individualizovaný přístup v léčbě karcinomu rekta – role onkologické indikační komise
Onkolog, radiolog, radioterapeut, patolog a chirurg, event. další přizvaní odborníci na základě proběhlých vyšetření společně spolurozhodují o léčebném postupu. Rozhodující význam však mají zobrazovací vyšetření umožňující posoudit resekabilitu nádoru a výsledky vyšetření zhodnocující celkový stav pacienta – jeho operabilitu. Popis onemocnění upřesní hladina onkomarkerů (CEA, Ca 19–9) a patologem stanovené charakteristiky biologie nádorové tkáně – grading a molekulární charakteristiky nádoru (stav onkogenů RAS, BRAF).
Chirurgická léčba
Chirurgická léčba je v současnosti u karcinomu rekta stále jedinou standardní léčebnou modalitou, která může dát postiženému naději na vyléčení. Chirurgickou léčbu, v závislosti na stadiu karcinomu rekta, dělíme na léčbu radikální a paliativní. Radikální zákroky jsou možné potencionálně i ve IV. stadiu onemocnění, tedy v případě vzdálených orgánových metastáz. Obecně však platí, že čím je stadium nižší, tím je naděje na potencionálně kurativní zákrok větší.
Pro volbu optimální léčebné strategie je významné, aby všechny případy IV. stadia karcinomu rekta, a pro svou náročnost a specifika i karcinomy distálních dvou třetin konečníku, byly probrány v prostředí multidisciplinární onkologické indikační komise. Stejně tak případy lokálně pokročilých nádorů s prorůstáním do okolních orgánů a lokální recidivy kolorektálního karcinomu.
OBECNÉ POSTUPY CHIRURGICKÉ LÉČBY
Nejžádanější cíl operační léčby je kompletní odstranění nádoru – R0 resekce.
U nádoru konečníku bez metastáz vždy zvažujeme, zda před chirurgickou léčbou bude zařazena léčba předoperačním ozářením nádoru, či ozářením s chemoterapií (RCHT). Pro správné posouzení tohoto léčebného postupu je u nádorů konečníku naprosto nezbytné vyšetření pomocí MR. Ta dokáže velmi přesně rozlišit lokální rozsah onemocnění (včetně případných regionálních uzlinových metastáz) a lze pak přesně indikovat vhodné pacienty pro předoperační ozáření či RCHT. Léčbu konkrétního pacienta je nutné zvažovat individuálně na základě určeného rozsahu a stadia nádorového onemocnění, nejlépe v prostředí onkologické indikační komise.
Pokud chirurg a další členové komise posoudili, že je velká šance nádor radikálně odstranit (resekabilita nádoru), je nutné před vlastní operací zhodnotit i operabilitu – tj. schopnost pacienta zvládnout operační zákrok. U pacientů se závažnými interními komorbiditami je nutné doplnit celou řadu specializovaných vyšetření (např. kardiologické vyšetření a sonografické vyšetření srdce, spirometrii) a především anesteziologické vyšetření.
TIMING OPERACE
Operace je plánována podle způsobu případné neoadjuvantní léčby. V menší míře indikovaná krátkodobá předoperační neoadjuvantní radioterapie vyžaduje pečlivé naplánování operační revize obvykle bezprostředně v týdnu po ukončení záření.
V případě dlouhodobé radiochemoterapie (trvá většinou 6 týdnů) plánujeme operační revizi 8. týden po jejím ukončení.
OPERACE – OBECNÉ ZÁSADY
Operace konečníku pro karcinom patří k technicky náročným výkonům. Je zcela zásadní, aby operační výkony byly provedeny s dostatečnou radikalitou (R0 resekce) a přitom zajistily operovanému dobrou kvalitu života. V drtivé většině se jedná o plánované elektivní výkony. Vzhledem ke své náročnosti je žádoucí, aby byly soustředěny do center s adekvátním technickým a personálním vybavením. Konečník spoluodpovídá za velmi komplexní mechanismus – udržení stolice a její kontrolované vyprazdňování. Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svalů může mít pro operovaného dalekosáhlé funkční následky. Při předoperačním plánování postupu je důležité, aby každý kandidát operace byl operatérem informován, že odstranění nádoru konečníku dolního, ale někdy i středního rekta si může vyžádat definitivní stomii.
Kromě samotné vzdálenosti tumoru od řitního otvoru jsou i další důležité faktory, které rozhodují o možnosti provedení radikálního odstranění nádoru a eventuálním kontinentním napojení: – pohlaví – ženy mají širší pánev, což je pro operaci konečníku příznivý faktor, velmi úzká mužská pánev může být značným technickým problémem; – BMI pacienta – pacienti s BMI nad 30 jsou z pohledu operatéra obecně méně přízniví, s BMI nad 40 jde o velmi složité operační zákroky; – velikost a lokalizace nádoru – platí (zejména u mužů), že nádory umístěné na přední stěně konečníku (anterior tumors) s kontaktem s prostatou a semennými váčky mají horší šanci na provedení radikální operace (R0 resekce).
ANASTOMÓZY
Cílem radikálních operačních zákroků na trávicím traktu bývá nejen kompletní onkochirurgické odstranění nádoru -R0 resekce, ale pokud je to možné, tak i obnovení kontinuity trávicího traktu. Pokud není plánována definitivní stomie, snaží se operatér, aby na resekční fázi navázala fáze rekonstrukční. Provedení rekonstrukční fáze má důležité klinické konsekvence, protože k eventuálním komplikacím, které provázejí resekční fázi (riziko krevních ztrát, pooperační krvácení, poškození viscerálních nervů, sousedních orgánů atd.), přistupují komplikace fáze rekonstrukční. Vyplývají buď ze špatně technicky provedeného spojení (projeví se většinou do 48 hodin od operace) či častěji ze špatného hojení anastomózy. To se projeví obvykle mezi 4.-6. dnem po operaci, u velmi nízkých resekcí konečníku s anastomózou a u koloanální anastomózy i později.
Anastomózy se realizují převážně mechanicky – pomocí speciálního nástroje – stapleru. Staplery umožňují provádět velmi nízké spojení střeva s částí zachovaného konečníku se zachováním svěračů, a to i u nízce uložených nádorů konečníku. Největší riziko anastomotických komplikací je u nízké resekce rekta s kolorektální anastomózou, kdy se procento komplikovaných hojení pohybuje okolo 10 %. U velmi nízkých resekcí s koloanální anastomózou se spojení tračníku na anus našívá jednotlivými stehy z hráze za pomocí speciálních rozvěračů. Pokud po resekci nezůstane zachován alespoň třícentimetrový pahýl rekta, doporučuje většina operatérů vytvořit rezervoár z tračníku ve tvaru J, tzv. kolický pouch. Někteří chirurgové preferují k vytvoření rezervoáru tzv. koloplastiku, jiní za tímto účelem doporučují spojení mezi tračníkem a pahýlem rekta stranou ke konci.
ZÁSADY ONKOCHIRURGICKÝCH OPERACÍ RAKOVINY KONEČNÍKU
Prvotní snahou operatéra u rakoviny konečníku samozřejmě zůstává radikální odstranění nádoru. To je možné u většiny nádorů jen perfektně provedenou resekcí postižené části konečníku spolu s parciální či totální mezorektální excizí. Pro radikalitu operace je nezbytně nutné respektovat zásady zachování dostatečného distálního resekčního okraje a cirkumferentního radiálního okraje (CRM) při resekci.
Distální resekční okraj: jde o vzdálenost mezi resekčním okrajem a mezi dolní hranici nádoru. U nádorů horního rekta je doporučena minimální vzdálenost 5 cm. U nádorů středního rekta 2 cm, u nádorů dolního rekta je nepodkročitelná minimální vzdálenost 1 cm.
CRM je vzdálenost nádoru na radiálním řezu od fascia recti. Tato vzdálenost je měřitelná pouze na MR. Předpokladem možného provedení R0 resekce je vzdálenost nádorové infiltrace větší než 1 mm od fascia recti.
Cílem navržené operační strategie je optimální rozsah radikality. Snažíme se vyvarovat nejen nedostatečné radikality, ale i nadměrně radikálních výkonů. Proto volíme různé typy operací dle lokality nádoru: * nádory orálního rekta – zde je za radikální výkon považována resekce minimálně 5 cm od dolní hranice nádoru s parciální mezorektální excizí; * nádory středního rekta – zde je radikálním výkonem resekce s distálním resekčním okrajem 2 cm od dolní hranice nádoru s provedenou totální mezorektální excizí. Doporučuje se dočasná protektivní ileostomie; * nádory dolního rekta – zde platí, že resekční zákrok s totální mezorektální excizí je možný jen tehdy, dokáže-li operatér alespoň 1 cm bezpečnostního lemu od dolní hranice nádoru. U některých výkonů je resekce možná jen za cenu intersfinkterické disekce.
Následná koloanální anastomóza s rezervoárem je chráněna dočasnou protektivní ileostomií. Pokud je distální resekční okraj menší než 1 centimetr, pokud je nádorovou infiltrací postižen sfinkter nebo levátor a pokud je pacient inkontinentní již před operací, je indikována abdominoperineální amputace rekta (v indikovaných případech extralevátorová abdominoperineální amputace rekta – viz níže).
U výše zmíněných pacientů s nádorovým postižením konečníku, kdy nelze zachovat 1 cm bezpečnostní okraj (nebo když nádor infiltruje sfinkterický aparát), není již možné vytvořit kontinentní napojení. Výkon je pak ukončen – po odstranění celého konečníku a svěračů (abdominoperineální amputaci) – definitivní stomií.
Totální a parciální mezorektální excize
Je nutné si uvědomit, že dvě třetiny konečníku neleží v dutině břišní, ale pod ní a nemají (na rozdíl od tračníku a orální třetiny rekta) závěs. V dolních dvou třetinách se spádové uzliny nacházejí v tukové tkáni, která obkružuje konečník. Tato tuková tkáň je obalena tenkou povázkou (fascia recti), která je detekovatelná na magnetické rezonanci (MRI). Operatér se snaží u karcinomů lokalizovaných v infraperitoneální části konečníku odstranit přesně definovanou část konečníku s nádorem a veškerou tukovou tkáň s uzlinami a neporušenou povázkou. Jedná se o totální mezorektální excizi, která je chirurgy všeobecně akceptována od 80. let minulého století. Totální mezorektální excize přispěla zvýšením lokální radikality a rozsahu lokální lymfadenektomie k výraznému snížení lokálních recidiv. Chirurg se při této technice snaží zachovat viscerální nervy v okolí rekta pro zachování především erektilních funkcí. U pacientů s nádorem orálního rekta není nutné provádět totální mezorektální excizi. Je prokázáno, že v těchto případech je pro radikalitu výkonu dostačující parciální mezorektální excize, tj. odstranění tukové tkáně s uzlinami alespoň 5 cm pod spodní hranici nádoru. Resekce mezorekta redukuje statisticky významně lokoregionální recidivy. Respektování pelvické inervace limituje urologické a sexuální následky resekčních výkonů v oblasti konečníku.
ROZSAH LYMFADENEKTOMIE V OBLASTI DUTINY BŘIŠNÍ
Rozsah odpovídá ligatuře a. mesenterica inferior 1 cm od odstupu z aorty. Lymfadenektomie v uvedeném rozsahu dává dostačující onkochirurgické výsledky a umožňuje chránit důležité viscerální nervy pro orgány pánve. Lymfadenektomie iliackých uzlin není doporučena. V případě suspekce z postižení iliackých uzlin se spokojíme s cíleným odběrem na histologické vyšetření.
NĚKOLIK CHIRURGICKÝCH POZNÁMEK K NEJČASTĚJI PROVÁDĚNÝM TYPŮM OPERACÍ
Existuje několik typů operací konečníku. Nejčastěji se však provádějí dva výkony – odstranění konečníku (i s obaly) se zachováním svěračů – tzv. nízká přední resekce, jedná se o nejčastěji indikovaný výkon.
Naproti tomu odstranění celého konečníku s řitním otvorem a svěrači, tzv. abdominoperineální amputace rekta s nutností trvalého vývodu, je indikováno méně často. Je nezbytná u pacientů, kterým nelze zachovat minimální bezpečnostní distální resekční okraj alespoň 1 cm, u pacientů s nádorovou infiltrací musculus levator ani a zevního sfinkteru a u pacientů již inkontinentních. Díky pokroku v operační léčbě a technice se v posledních letech poměr těchto dvou nejčastějších operací zcela zásadně obrátil ve prospěch výkonů zachovávajících svěrače.
MÉNĚ ČASTÉ OPERACE
Resekce konečníku s průvlekovou koloanální anastomózou a resekce konečníku s intersfinkterickou disekcí a následnou průvlekovou koloanální anastomózou
Jedná se o výjimečné operace pro pacienty s relativně méně lokálně pokročilým nádorem konečníku, který je však umístěn velmi blízko řitního otvoru. Jejich smyslem je provést radikální odstranění nádoru a umožnit kontrolu (někdy jen částečnou) odchodu stolice.
Extralevátorová abdominoperineální amputace konečníku
Jedná se o více radikální variantu předchozího zákroku, kdy kromě bezprostředního okolí konečníku a svěračů odstraňujeme i další svalové struktury pánevního dna. Důsledkem většího rozsahu výkonu je i větší operační rána na hrázi s nutností dlouhodobějšího hojení. Výkon indikujeme z obavy možné pozitivity CRM u pokročilejších nádorů distálního rekta.
OPERAČNÍ PŘÍSTUP
V současnosti se provádějí resekční výkony na konečníku nejčastěji z přístupu abdominálního. Využívá se přitom tzv. otevřeného způsobu operování – z laparotomie, nebo tzv. méně invazívních výkonů – laparoskopicky asistovaných či robotické laparoskopie. Pokud výkony provádí expert v dané operativě, mají všechny zmíněné operační techniky srovnatelné výsledky jak v radikalitě výkonu, tak v pětiletém přežití. Důležité je, že se nepotvrdily obavy z 90. let minulého století z možné diseminace nádorového onemocnění medicinálním plynem při insuflaci, která se používá u laparoskopických výkonů a robotické laparoskopie. Některé operace – u nádorů v počátečních stadiích – se provádějí i transanálně (viz níže). Určitou novinkou z poslední doby je možnost provedení totální mezorektální excize transanální cestou. Jde však o metodiku, která nebyla dosud podrobena dostatečnému kritickému zhodnocení.
Multiorgánové resekce konečníku
Jde o odstranění konečníku spolu s dalšími orgány, nejčastěji s gynekologickými (děloha, část pochvy, vaječníky, vejcovody) nebo s močovým měchýřem u lokálně velmi pokročilých nádorů (T4). U těchto operací nelze v rámci dosažení radikality zachovat nervové kmeny v okolí konečníku.
Exenterace pánve
Jde o nejradikálnější formu odstranění nádoru konečníku spolu se všemi orgány pánve. U žen se odstraňují gynekologické orgány, u obou pohlaví se navíc odstraňuje i močový měchýř. Jedná se o výběrovou operaci určenou mladým motivovaným nemocným s místně pokročilým nádorem konečníku. Operace je indikovaná jen při absenci vzdálených uzlinových metastáz a orgánových metastáz při prokazatelně negativním PET/CT vyšetření.
Transanální mikrochirurgická endoskopie
Jedná se o operační techniku, kdy je nádor velmi včasného stadia (či prekanceróza) odstraněn z konečníku pomocí speciální chirurgické techniky transanálně či pomocí speciálního instrumentária (tzv. operační rektoskop a další speciální materiály) umožňující odstranit jen postižené místo s ochranným lemem tkáně a uchozachovat vat tak téměř celý konečník. Operace jsou u rakoviny konečníku nabízeny jen mimořádně u velmi příhodných včasných nádorů malých rozměrů (do 3 centimetrů) s příznivými biologickými charakteristikami (grade nádoru – G1). Velký význam pro lokální staging a pro indikaci těchto výkonů má TRUS – transrektální ultrasonografie. Pro pacienta se jedná o velmi dobře tolerovaný výkon, který je však možné nabízet jen velmi omezenému počtu nemocných. Většina nádorů konečníku je v ČR bohužel zjištěna v pokročilejších či dokonce pozdních stadiích.
V současnosti se diskutuje, zda i u včasných stadií s velmi nízkým rizikem pozitivních uzlin indikovat u těchto lokálních zákroků neoadjuvantní radiochemoterapii či ne. Také se vedou odborné diskuse, zda je možné tyto lokální zákroky indikovat i po výrazné regresi po neoadjuvantní léčbě u nádorů iniciálně pokročilých. Lákavé jsou nejen výborné funkční výsledky, ale i velmi nízká letalita a morbidita. Současně jsou však obavy z možného podléčení.
Hodnocení kvality resekčního výkonu – úloha patologa
Patolog hraje významnou roli při stanovení biologie nádoru, zásadní úlohu má při zpracování resekátu, ale v současnosti i při hodnocení kvality resekčního výkonu. Nehodnotí jen počet odstraněných uzlin, dostačující vzdálenost distálního resekčního okraje, dostačující vzdálenost cirkumferentního radiálního okraje (CRM), EMVI (invaze do cév – extramural venous invasion ), extramurální šíření nádoru (EMD), ale i kompletnost či inkompletnost totální mezorektální excize a (ne)porušenost fascia recti. Jde o zásadní ukazatele kvality práce chirurga, která má pro pacienta velký prognostický význam.
Radioterapie a radiochemoterapie
Adenokarcinomy rekta jsou nádory relativně radiosenzibilní. Radiosenzibilita závisí na primární citlivosti tkání na záření, dávkách radioterapie a na případném spojení radioterapie s konkomitantně podanou chemoterapií (radiochemoterapie). Předoperační radioterapie má preferenci před pooperační radioterapií kvůli větší účinnosti a menší toxicitě. Předoperační radioterapie snižuje na polovinu frekvenci lokálních recidiv, a to i v případě optimální totální mezorektální excize. Radioterapie má negativní vliv na sexuální funkce, na trávicí aparát (kolitida) a na funkci svěračů.
Neoadjuvantní léčba – radioterapie a radiochemoterapie
U rakoviny konečníku se neoadjuvantní léčba podává často v podobě předoperační radioterapie samotné či radioterapie s chemoterapií. Radioterapie snižuje množství lokálních recidiv. Případné zmenšení nádoru po radiochemoterapii umožňuje původně radikálně neodstranitelný nádor odstranit R0 resekcí či nádor snadněji odstranit nebo ušetřit svěrače. O indikaci neoadjuvantní léčby u rakoviny konečníku rozhoduje onkologická indikační komise, většinou na základě vyšetření pomocí MRI. Je indikována v případě výskytu uzlinových metastáz (N1) a v případě nádorů, které postihují nebo se blíží k tzv. fascia recti viditelné na MR na vzdálenost menší než 1 mm nebo ji překračují (tumory T3 a T 4).
KRÁTKODOBÁ RADIOTERAPIE A DLOUHODOBÁ KONKOMITANTNÍ RADIOCHEMOTERAPIE
Neoadjuvantní aktinoterapie se u karcinomu rekta aplikuje ve dvou možných podobách: * v podobě krátkodobého ozáření dávkou celkem 25 Gy rozložených do 5 dnů (5× 5 Gy) s operací v průběhu následujícího týdne; * jako tzv. dlouhodobá konkomitantní radiochemoterapie rozložená do 25 denních dávek po 1,8–2 Gy (celková dávka většinou 45–50 Gy) v kombinaci s chemoterapií.
Operační léčba je doporučována následně až za 5–12 týdnů (NCCN), v současnosti spíše za 8 týdnů. Důvody k posunutí operační léčby jsou nová zjištění, že k maximu pozitivních změn ve smyslu downsizingu nádoru dochází mezi 4. až 6. týdnem.
Proto velká část léčebných týmů upřednostňuje provedení restagingu pomocí zobrazovacích metod v 6. týdnu po radiochemoterapii a vlastní operační výkon plánuje 8 týdnů po proběhlé neoadjuvantní léčbě.
Pozn.: některá onkocentra v současnosti v určitých konkrétních případech pacientů s pokročilým tumorem rekta, vědoma si rizika toxicity radiochemoterapie, provádějí raději krátkodobou aktinoterapii s odkladem operační léčby se záměrem dosažení možného downsizingu nádoru.
Stejně jako není přesně definováno, který model neoadjuvantní léčby zvolit, nejsou jednoznačně definována stadia karcinomu konečníku, kdy se má tato předoperační léčba provádět. Obecná shoda je, že by neoadjuvantní léčbu měli podstoupit všichni pacienti s nádory stadia T4, většina nádorů T3 (T 3c a T 3d) a nádory T2 a výše s pozitivními uzlinami N1. V současnosti je u rakoviny konečníku v ČR preferována spíše dlouhodobá neoadjuvantní radiochemoterapie. Radioterapie samotná i radiochemoterapie mohou mít i řadu nežádoucích účinků (kolitida, leukopenie, cystitida aj.).
Standardním přístrojem pro ozařování karcinomu rekta je lineární urychlovač. Při ozařování je pacient zpravidla v pronační poloze na břiše a ve speciálním lůžku s otvorem „na břicho“. U moderních lineárních urychlovačů se využívají moderní způsoby ozařování, např. VMAT technika ozařování modulovaným svazkem radioterapie za pohybu hlavice lineárního urychlovače kyvem (VMAT technika) a za šetření kritických orgánů (močový měchýř, tenké střevo aj.) (Obr. 2, 3).
Po ukončení dlouhodobé radiochemoterapie se provádí 6. týden od jejího ukončení kontrolní vyšetření, tzv. restaging, a to stejnými zobrazovacími metodami jako iniciální staging. Sleduje se míra odpovědi nádoru na neoadjuvantní léčbu.
Výsledek neoadjuvantní léčby může být různý: bez zjevného downsizingu, tzv. SD (stable disease), výjimečně i progrese nádoru, daleko nejčastěji se však nádor zmenší (PR, partial remission). V určité extrémní podobě může nastat skutečné (nebo jen zdánlivé) vymizení nádoru, tzv. complete response (CR) na klinických i zobrazovacích vyšetřeních. Jedná se jednoznačně o velmi dobrý prognostický ukazatel příznivé biologie nádoru, který odpověděl na neoadjuvanci. V současnosti však není dostatek medicínských dat, jak v takové situaci přesně dále postupovat. Doporučuje se provedení původně plánovaného chirurgického radikálního resekčního zákroku.
Pozn.: vzhledem k možnému „ vymizení“ nádoru při CR se doporučuje tetováž dolního polu nádorové infiltrace před zahájením neoadjuvantní léčby ke stanovení bezpečného distálního resekčního okraje při následném chirurgickém zákroku.
U části pacientů se v některých centrech experimentálně postupuje nestandardně pouze sledováním pacientů – tzv. metodou watch and wait. Pacient se podrobuje v pravidelných krátkých intervalech celé řadě kontrolních vyšetření (per rectum, rektoskopie, TRUS, dle zvážení MR) a je operován jen v případě, že se objeví histologicky prokazatelné nádorové onemocnění. Takový postup má však svá značná onkologická rizika. Chemoterapie NEOADJUVANTNÍ CHEMORADIOTERAPIE
V neoadjuvantní indikaci jsou konkomitantně (současně) s radioterapií podávány fluoropyrimidiny. Tradiční je intravenózně podávaný fluorouracil (5-FU), který má lepší výsledky při kontinuálním podání oproti bolusové aplikaci. Kontinuální aplikace vyžaduje obvykle zavedení centrálního žilního katétru. Obdobně účinnou alternativou je perorálně podávaný prodrug fluorouracilu kapecitabin, který díky perorálnímu podání ovlivňuje zřetelně méně kvalitu života. Chemoradioterapie může být provázena nežádoucími účinky, nejčastěji průjmem, může ale vzniknout také akutní poradiační proktitida. Pravidelně vzniká poradiační dermatitida. Tyto komplikace jsou obvykle přechodného rázu a při dobře vedené podpůrné terapii obvykle odezní do několika týdnů po ukončení léčby.
POOPERAČNÍ, ADJUVANTNÍ LÉČBA
Po radikálním chirurgickém odstranění nádoru dochází u části pacientů ke vzniku vzdálených metastáz nebo k lokálnímu relapsu onemocnění. Riziko lokálního relapsu i metastatické diseminace je závislé na původním rozsahu onemocnění (TNM klasifikace). Pro nádory T3 a T4 se riziko metastazování pohybuje podle recentních publikací v rozmezí 32–38 %.
Cílem adjuvantní léčby je zničení možné nedetekovatelné zbytkové nádorové nemoci a snížení rizika recidivy nádoru. Indikace adjuvantní chemoterapie u karcinomu rekta se neopírá o výsledky většího množství randomizovaných studií, většina doporučení vychází ze studií provedených u karcinomu tračníku. Metaanalýza 21 randomizovaných studií provedených v letech 1975–2011 dokazuje, že pooperační podání chemoterapie s 5-FU prodlužuje přežití bez známek nemoci i celkové přežití. Podání chemoterapie je spojeno s možnými nežádoucími účinky léčby, které mohou ve vzácnějších případech výrazně alterovat celkový stav pacienta. S každým pacientem je tedy nutné probrat prospěch a rizika navrhované léčby. Ve III. klinickém stadiu je adjuvantní terapie standardním postupem a její případné nepodání by mělo být v dokumentaci pacienta jasně zdůvodněno. V adjuvantní indikaci byl řadu let běžně podáván bolusový režim s 5-FU a leukovorinem v tzv. Mayo režimu, kdy je chemoterapie podávána pět dnů po sobě s opakováním každé čtyři týdny. V posledních letech je preferováno dvoudenní kontinuální podání 5-FU v režimu podle de Gramonta s opakováním každé dva týdny. Účinnost chemoterapie s kontinuálně aplikovaným 5-FU zvyšuje oxaliplatina přidaná do kombinace (režim FOLFOX), zvyšuje ale také toxicitu léčby. 5-FU lze nahradit perorálním kapecitabinem v monoterapii nebo v kombinaci s oxaliplatinou (režim XELOX). Pro většinu pacientů je perorální režim pohodlnější, není nutné zavedení centrálního žilního katétru a je výrazně snížen počet návštěv na onkologické ambulanci. Adjuvantní léčba by měla být zahájena po zhojení co nejdříve, obvykle do 3–6 týdnů od operace. Cílená (biologická) léčba v současné době nemá v neoadjuvantní ani adjuvantní indikaci karcinomu rekta žádné místo, její přidání k obvyklé chemoterapii výsledky léčby nezlepšuje.
Strategie T1 N0 M0
Doporučený postup: resekce rekta dle doporučených standardů se zachováním svěračů.
Eventuality: abdominoperineální amputace rekta by měla být zcela výjimečná. Lokální chirurgická excize transanálně či mikrochirurgie rekta (viz tzv. operační rektoskop). Je indikovaná u dobře diferencovaných nádorů do 3 cm dle klasifikace TRUS u T1m nebo u T1sm1.
Brachyradioterapie u pacienta s kontraindikací chirurgického výkonu v CA.
T2 N0 M0
Doporučený postup: resekce rekta dle doporučených standardů. Eventuality: abdominoperineální amputace rekta by měla být spíše výjimečná. U nádorů lokalizovaných v distální třetině a na přední stěně rekta (anterior tumors) může být indikována dlouhodobá radiochemoterapie – RCHT (studie ACCORD 12). Pozn.: po provedené RCHT restaging, při downstagingu někteří chirurgové preferují lokální chirurgickou excizi.
Eventualitou je krátkodobá neoadjuvantní radioterapie (RT).
T3 NÁDORY A T4 NÁDORY HODNOCENÉ JAKO RESEKABILNÍ
Doporučený postup: předoperační neoadjuvantní léčba a pak chirurgie.
Standardy: Střední a distální rektum: dlouhodobá RCHT s následnou resekcí rekta s TME.
Orální rektum: resekce rekta s parciální mezorektální excizí. Předoperační RCHT doporučena jen u T4.
Pooperační adjuvantní léčba závisí na histopatologickém zhodnocení resekátu.
Eventuality: Střední rektum: samotná chirurgie s TME v případě N0 a v případě, že CRM (cirkumferentní radiální okraj) je na MR 2 mm a více a v případě, že extramurální šíření nádoru je menší než 5 mm (EMS). Studie GRECCAR 4.
Krátkodobá RT v případě, že CRM je větší než 1 mm u osob, kde jsou obavy z toxicity dlouhodobé RCHT.
Orální rektum: krátkodobá předoperační neoadjuvantní RT. Krátkodobá RT je preferovaná v neoadjuvanci i u biologicky starších pacientů.
Pooperační léčba: A. pokud pacient prodělal neoadjuvantní RCHT či RT Standard: ypT1–3 N0 (tedy stadium I a II) pooperační léčba není indikovaná. V případě uzlinového postižení ypN1-N2 (stadium III) se o indikaci adjuvantní léčby diskutuje v onkologické indikační komisi podle komorbidit a dalších prognostických faktorů (jako například ypT4, počet postižených uzlin, R1 resekce, vaskulární emboly, perineurální postižení, inkompletní totální mezorektální excize, absence konkomitantní chemoterapie při radioterapii).
Navržená systémová chemoterapie je nejčastěji kombinace 5-FU nebo kapecitabin.
B. v případě absence neoadjuvantní RCHT či RT: Standard: V případě R0 resekce a při absenci uzlinového postižení není pooperační adjuvantní léčba indikovaná.
V případě uzlinového postižení (pTx N1–2), v případě pT 4, v případě R1 resekce je indikovaná pooperační RCHT.
FIXOVANÝ TUMOR T4 S RIZIKY R2 RESEKCE
Standard: RCHT.
V případě absence vzdáleného uzlinového postižení u biologicky mladých pacientů s nadějí na provedení R0 resekce plánování multiorgánové resekce typu exenterace pánve.
Pokud se jeví R0 resekce nerealizovatelná, je doporučeno pokračování v RT až do dávky 60 Gy.
Případná porucha pasáže se řeší vyřazením konečníku stomií či rektálním stentem.
Recidivy
Karcinom rekta má kromě tendence vytvářet metastázy i tendenci recidivovat místně. Stanovení diagnózy recidivy nemusí být snadné, zejména po provedené abdominoperineální amputaci rekta, kdy je na zobrazovacích metodách velmi obtížné odlišit pooperační změny po exstirpaci rekta od recidivy nádoru. Chirurgické kompletní odstranění recidivy je v současnosti jedinou léčebnou možností, při které se dosahuje delšího přežívání. Řešení těchto lokálních recidiv je technicky velmi obtížné vzhledem k předchozí operaci. Případné kompletní odstranění recidivy je proto možné jen u menší části pacientů. U většiny je možné provést jen neradikální paliativní operaci – například stomii k zajištění pasáže. Radikální operační léčba recidiv je možná asi u 20 % pacientů. Při užití multimodální léčby je pětileté přežití 31 %. Bez resekce je pětileté přežití pouhých 5 %.
Metastazující rakovina konečníku – IV. stadium – operační léčba
Nádory konečníku mají značnou tendenci vzdáleně metastazovat, nejčastěji do jater, ale i do plic a na peritoneum. Synchronní metastázy bývají v době stanovení diagnózy asi u 20–25 % nemocných. U dalších 25–30 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska rozvinou v dalším průběhu léčby, metachronně. Tedy asi u 1 pacientů je třeba v průběhu onemocnění řešit IV. metastatické stadium onemocnění.
JATERNÍ A PLICNÍ METASTÁZY
U metastazujícího karcinomu konečníku nejprve zhodnotíme, zda jsou nemocní schopni agresivního onkologického a onkochirurgického přístupu s kurativním záměrem, či zda jsou vzhledem ke svému stavu kandidáty paliativní a symptomatické léčby.
U kandidátů agresivní léčby se u metachronního metastazujícího karcinomu konečníku zabýváme jen resekabilitou metastáz. U synchronního metastazujícího karcinomu rekta je situace složitější – hodnotíme resekabilitu primárního nádoru rekta a resekabilitu dceřiných nádorů. Postižené s nejčastějšími orgánovými metastázami jater rozdělujeme do tři skupin – na pacienty primárně resekabilní, na pacienty resekabilní po neoadjuvantní konverzní léčbě a na pacienty „nikdy neresekabilní“ (většinou s mnohočetnými metastázami ve více orgánech).
Velké části pacientů ve IV. stadiu onemocnění, schopných agresivní léčby, lze v současnosti pomoci a zajistit velmi dobrou šanci na delší přežívání. Tato šance je především u pacientů, kterým se podaří metastázy (u synchronního karcinomu rekta samozřejmě nejen metastázy, ale i primární nádor) radikálně odstranit chirurgickou cestou. Díky pokroku v hrudní, a zejména jaterní chirurgii se staly tyto velmi náročné operace pro nemocné relativně bezpečnými s velmi nízkou letalitou a akceptovatelnou morbiditou. U resekčních výkonů na játrech se preferují neanatomické resekce. Výjimkou však nejsou ani indikace k rozsáhlým anatomickým resekcím jater u biologicky mladých pacientů s příznivou biologií nádoru. Obecně platí, že z 8 jaterních segmentů je z funkčního hlediska nutné zachovat minimálně 20 % jaterního parenchymu, tj. cca dva jaterní segmenty (pozn.: transplantace jater není v současnosti léčebnou metodou u metastazujícího kolorektálního karcinomu). V případě hepatopatie (která může být dána i dlouhodobou chemoterapií) procento nutného minimálního množství jaterní tkáně stoupá na 30–40 %.
Primární resekabilita jaterních metastáz není vysoká a pohybuje se okolo 20 %. Příčinou neresekability není jen neodstranitelnost všech metastatických ložisek (částečné odstranění metastáz karcinomu rekta, tzv. debulking, není účinný!), ale i nemožnost zachovat dostatečné množství funkčního jaterního parenchymu.
Díky stále účinnějším lékům lze u značné části pacientů postižených metastázami dosáhnout zmenšení dceřiných nádorů. To pak umožní následné chirurgické odstranění metastáz, které byly před léčbou původně neodstranitelné, s možností zachování dostatečného množství funkčního jaterního parenchymu. Léčebná odpověď na protinádorovou léčbu je hodnocena na zobrazovacích metodách podle různých kritérií (obvykle kritéria RECIST). Regrese metastáz je i důležitým prognostickým kritériem. U metastatických ložisek okolo 1 cm je třeba počítat s možností vymizení metastázy na zobrazovacích metodách (missing metastases). Proto je nutné v těchto případech neoadjuvanci vždy pečlivě zvážit a eventuálně velmi dobře definovat lokalizaci metastáz v rámci segmentálního uspořádání jater. Délka neoadjuvantní chemoterapie by v ideálním případě neměla překročit 5–6 sérií chemoterapie (cca tři měsíce) z důvodu toxicity a nárůstu možných pooperačních komplikací při následné chirurgické léčbě.
Pokud je cílem dosažení sekundární resekability, hovoříme o konverzní léčbě. Pacienti resekovaní až po této konverzní léčbě mají přibližně stejnou šanci na pětileté přežití jako pacienti, kteří byli resekovatelní primárně. Pětileté přežívání po úspěšné R0 resekci se pohybuje okolo 40 % (u solitární metachronní metastázy karcinomu rekta až 60 %).
Resekabilitu lze zvýšit i některými speciálními intervenčně radiologickými metodami (předoperační embolizace větve v. portae k dosažení hypertrofie po resekci ponechané části jater či kombinace chirurgické resekce s lokální destrukcí malé metastázy velikosti do 2 cm pomocí RFA – radiofrekvenční ablace – nebo jinou ablační metodou).
U neresekabilních metastáz je možné posoudit možnost některých ablačních metod, jako jsou RFA, MWA. V individuálních případech lze zničit ložisko v játrech stereotaktickým ozářením (radiochirurgie). V posledních 10 letech došlo k výraznému prodloužení přežívání pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC), v různých souborech pravidelně překračuje dva roky. Pacienti po úspěšné resekci primárního nádoru i metastáz a komplexní léčbě nádoru mají prognózu výrazně lepší. U resekovaných pacientů s R0 resekcí je pětileté přežití okolo 40 %. Letalita po resekcích jaterních metastáz se pohybuje od 0 do 8 %, morbidita kolísá mezi 10 až 39 %. Jednoduché resekční výkony (tzv. resekabilita I. stupně) se vyznačují mortalitou blízkou nule a velmi nízkou morbiditou. Naproti tomu komplexní resekční výkony mají mortalitu 5–8 % a morbiditu 30–40 %.
STRATEGIE LÉČBY U METASTATICKÉHO KARCINOMU REKTA
Přístup k léčbě každého pacienta s metastatickým karcinomem rekta je nutné volit individuálně podle rozsahu primárního nádoru, rozsahu metastáz a celkového stavu pacienta. Nemáme výsledky žádných velkých randomizovaných studií, které by nás vedly při volbě léčby. Doporučuje se individuální přístup v prostředí multidisciplinární indikační komise. Zásady protinádorové léčby jsou stejné jako v případě metastatického karcinomu tračníku. Intenzívní režimy chemoterapie jsou založeny na oxaliplatině nebo irinotekanu v kombinaci s 5-FU. Zásadní místo zde má cílená léčba, kterou s chemoterapií kombinujeme. Používáme inhibitor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) bevacizumab nebo inhibitory epidermálního růstového faktoru (EGFR) cetuximab a panitumumab. Pokud je cílem dosažení resekce, je nutné vybrat režim s co nejvyšší léčebnou odpovědí. Důležitou roli při volbě konkrétního režimu léčby hraje stav rodiny onkogenů RAS, což je prediktivní faktor pro léčbu inhibitory EGFR. Ještě začátkem roku 2013 bylo v praxi zavedeno pouze vyšetření stavu onkogenu KRAS. Inhibitory EGFR nejsou účinné v případě mutace onkogenů rodiny RAS. Lze očekávat, že v průběhu několika let se dostane do praxe několik dalších cílených léků a prediktivních a prognostických molekulárních parametrů. Díky přesnější indikaci protinádorových léků podle molekulárního profilu nádoru bude mít pravděpodobně větší procento pacientů šanci na kurativní léčbu i v případě metastatického onemocnění a dojde k dalšímu prodloužení přežití i u nemocných, kde chirurgické řešení možné není.
**
Tab. TNM Klasifikace nádorů tlustého střeva a konečníku (7. vydání, česká verze 2011)
Tlusté střevo a konečník
T1 submukóza
T2 muscularis propria
T3 subseróza, perikolické/perirektální tkáně
T4a viscerální peritoneum
T4b jiné orgány nebo struktury
N1a 1 regionální
N1b 2–3 regionální
N1c satelit (y) bez regionálních
N2a 4–6 regionálních
N2b 7 a více regionálních
M1a 1 orgán
M1b > 1 orgán
Rozdělení do stadií
stadium 0 Tis N0 M0
stadium I T1, T2 N0 M0
stadium II T3, T4 N0 M0
stadium IIA T3 N0 M0
stadium IIB T4a N0 M0
stadium IIC T4b N0 M0
stadium III jakékoliv T N1, N2 M0
stadium IIIA T1, T2 N1 M0
T1 N2a M0
stadium IIIB T3, T4a N1 M0
T2, T3 N2a M0
T1, T2 N2b M0
stadium IIIC T4a N2a M0
T3, T4a N2b M0
T4b N1, N2 M0
stadium IVA jakékoliv T jakékoliv N M1a
stadium IVB jakékoliv T jakékoliv N M1b
Prohlášení: v souvislost s tématem práce autor nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
ATALLAH, S., MARTIN-PEREZ, B., ALBERT, M., et al. Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution. Tech Coloproctol, 2013, Epub 2013, Nov 23.
BOSCH, SL., NAGTEGAAL, ID. The Importance of the Pathologist‘s Role in Assessment of the Quality of the Mesorectum. Curr Colorectal Cancer Rep, 2012, 8, p. 90–98. Epub 2012, Mar 27.
CHAND, M., SWIFT, RI., TEKKIS, PP., et al. Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer. Br J Cancer, 2014, 110, p. 19–25, doi: 10.1038/bjc.2013.603. Epub 2013, Dec 3.
FOSTER, JD., JONES, EL., FALK, S., COOPER, EJ., FRANCIS, NK. Timing of surgery after long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum, 2013, 56, p. 921–930. doi: 10.1097/ DCR.0b013e31828aedcb.
GLIMELIUS, B., et al. A systematic overview of radiation therapy in rectal cancer. Acta Oncologica, 2003, 42, p. 476–492.
GREENE, FL., STEWART, AK., NORTON, HJ. New TNM staging strategy for node-positive (stage III) rectal cancer: an analysis. J Clin Oncol, 2004, 22, p. 1778–1784.
GUNDERSON, LL., SARGENT, DJ., TEPPER, JB., et al. Impact of T and M stage and treatment on survival and relapse in adj. rectal cancer. J Clin Oncol, 2004, 22, p. 1785–1796.
HEALD, RJ., HUSBAND, EM., RYALL, RD. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 1982, 69, p. 613–616.
HOERSKE, C., WEBER, K., GOEHL, J., et al. Long-term outcomes and quality of life after rectal carcinoma surgery. BJS, 2010, 97, p. 1295–1303.
HOFHEINZ, RD., WENZ, F., POST, S., et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomised, multicentre, noninferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2012, 13, p. 579–588.
KUSTERS, M., WALLNER, C., LANGE, MM., et al. Origin of presacral local recurrence after rectal cancer treatment. BJS, 2010, 97, p. 1582–1587.
NASH, GM., WESER, MR., GUILLEM, JG., et al. Long-term survival after excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2009, 52, p. 577–582.
QUIRKE, P. What do volumes and learning curves tell us? European Colorectal Congress, 2010, St. Gallen, Ch.
RASHEED, S., BOWLEY, DM., AZIZ, O., et al. Can depth of tumour invasion predict lymph node positivity in patients undergoing resection for early rectal cancer? A comparative study between T1 and T2 cancers. Colorectal Dis, 2008, 10, p. 231–238.
RULLIER, E. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. European Colorectal Congress, 2010, St. Gallen, CH.
ŠLAMPA, P., a kol. Radiační onkologie v praxi. Třetí aktualizované vydání, Masarykův onkologický ústav, 2001, s. 70–77.
SYK, E., TORKZAD, MR., BLOMQVIST, L., et al. Local recurrence in rectal cancer: anatomic localization and effect on radiation target. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72, p. 658–664.
Van GIJN, W., MARIJNEN, CA., NAGTEGAAL, ID., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol, 2011, 12, p. 575–582. doi: 10.1016/S1470–2045(11)70097–3. Epub 2011, May 17..
VISOKAI, V. Multiviscerální resekce pro kolorektální karcinom. Postgraduální kurz společnosti pro gastrointestinální onkologii, Sylabus, SGO, Praha, 2011, s. 57–66.
O autorovi| 1Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. 2MUDr. Jiří Tomášek, 3prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., 4MUDr. Šárka Bohatá, 4prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Chirurgická klinika 2Masarykův onkologický ústav, Klinika komplexní onkologické péče, Brno 3Masarykův onkologický ústav, Klinika radiační onkologie, Brno 4Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Radiologická klinika e-mail: zkala@fnbrno.cz
A
B
C
D
Obr. 1 MR pánve A – T2 vážený obraz ve frontální rovině zobrazuje tumorózní infiltraci stěny rekta vpravo, místy s porušenou T2 hypointenzní linií danou lamina muscularis propria, není ale prorůstání do perirektálního tuku (T2) B – T2 vážený obraz v transverzální rovině zobrazuje infiltraci dorzální stěny rekta vpravo s pruhovitým prorůstáním do přilehlého perirektálního tuku (T3). Mezorektální fascie je intaktní. C – T2 vážený obraz v transverzální rovině – dolní šipka ukazuje prorůstání infiltrace do perirektálního tuku, horní šipka pak zesílení a tedy infiltraci přilehlé mezorektální fascie (T3) D – T2 vážený obraz v transverzální rovině – šipka znázorňuje prorůstání nízko ležícího tumoru přední stěny rekta do přilehlého tuku a do zadní stěny pochvy (T4)
Obr. 2 Izodózní plán ozařování oblasti rekta v poloze na břiše v bellyboardu za šetření okolních zdravých tkání, především kliček tenkého střeva
Obr. 3 Izodózní plán při použití moderní VMAT techniky ozařování modulovaným svazkem radioterapie za pohybu hlavice lineárního urychlovače kyvem (VMAT technika) a za šetření kritických orgánů (močový měchýř, tenké střevo aj.) – v poloze na zádech
R