Klíčová slova
extrémní nezralost • hmotnostní kategorie • komplexní problematika • bronchopulmonální dysplazie • psychomotorický vývoj • perinatální zátěž
Díky vysoce kvalitní péči se daří v perinatologických centrech zachránit stále větší počet dětí nejnižších hmotnostních kategorií. Nejmodernější diagnostické a terapeutické postupy vedly ke stanovení hranice viability na 24. gestační týden. Je nepravděpodobné, že by se počet novorozenců nízké porodní hmotnosti, který se pohybuje v posledních letech kolem 6 % z celkového počtu živě narozených dětí, mohl do budoucna zásadně snižovat. Lze naopak předpokládat, že se bude stále rozrůstat i skupina dětí extrémně nezralých, tj. dětí narozených před 26. gestačním týdnem.
Bude se tedy zvyšovat i možnost setkat se v ordinaci praktického dětského lékaře s dětmi původně velice nezralými, z nejnižších gestačních týdnů, často se závažnou perinatální zátěží. Následný vývoj těchto dětí, propuštěných z neonatologických JIP často i po několika měsících hospitalizace, bude ovlivněn nejenom stupněm nezralosti a porodní hmotnosti, ale i závažností perinatální zátěže. Ve vztahu k mortalitě je nejsledovanějším ukazatelem porodní hmotnost, podle níž se děti narozené předčasně dělí na 3 základní skupiny:1. skupina novorozenců s nízkou porodní hmotností, tj. pod 2500 g (NNPH),2. skupina novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, tj. pod 1500 g (NVNPH),3. skupina dětí s extrémně nízkou porodní hmotností, tj. pod 1000 g (NENPH).
V poslední hmotnostní kategorii, která se každým rokem rozrůstá přibližně o dalších 350390 dětí v celé republice, začíná být stále více zastoupena i skupina těch nejfragilnějších dětí, tj. skupina s porodní hmotností pod 750 g.
Podstatná část NVNPH se může vyvíjet po stránce somatické i psychomotorické normálně. Existuje však část dětí, zvláště pak skupina extrémně nezralých, u kterých se v průběhu vývoje mohou objevit různě závažná postižení jednotlivých systémů. Porodní hmotnost však vždy nemusí korelovat se stupněm zralosti, proto se za důležitější považuje z pohledu predikce mortality i morbidity gestační stáří dítěte. Vulnerabilita a závažnost postižení těchto dětí stoupá úměrně s klesajícími gestačními týdny. Percentuální zastoupení závažných postižení se mezi jednotlivými hmotnostními kategoriemi výrazně liší.
Problematika vycházející z nezralosti a patologických nálezů jednotlivých systémů je komplexní a zahrnuje postižení řady důležitých systémů.
Respirační systém: bronchopulmonální dysplazie (BPD)
Patří mezi chronická onemocnění plic (CLD, chronic lung disease) založená perinatálně. Je výsledkem dynamického procesu zahrnujícího postižení, reparaci a maturaci plic během jejich vývoje. U skupiny NENPH se vyskytuje až v 1/3 případů. Etiologie onemocnění je multifaktoriální. Mezi nejdůležitější příčiny patří nezralost, zánětlivý proces, oxygenoterapie a umělá plicní ventilace. Diagnóza BPD vychází z definice klinické, fyziologické a rentgenologické. Po zvládnutí obtíží vycházejících z této diagnózy v perinatálním období je většina dětí při propuštění po respirační stránce zcela bez obtíží. Výjimečně jsou děti vyžadující oxygenoterapii i v domácím prostředí.
Patologické projevy se mohou manifestovat za určitých okolností až později, v průběhu prvního roku života. Část dětí s touto diagnózou může mít nekonstantní projevy respiračního dyskomfortu s přechodným poklesem nebo bez poklesu saturace. V literatuře jsou tyto projevy označovány jako „asthma like“ symptomy. Jedná se o soubor příznaků projevujících se variabilní bronchiální obstrukcí se zvýšeným dechovým úsilím. K těmto projevům dochází především při akutním respiračním infektu, zvýšené fyzické zátěži z důvodu narůstající spontánní motorické aktivity, při narůstajícím perorálním příjmu a při probíhající fyzioterapii. Respirační dyskomfort, který se za těchto okolnosti prohlubuje, vede ke zvýšení práce při dýchání a snížení její účinnosti.
Dochází tak k obtížím při perorálním příjmu stravy, které vedou z důvodu celkově nižšího kalorického příjmu a současně nadměrného kalorického výdeje k malnutrici a neprospívání. Část kalorií, která by mohla být využita pro odpovídající růst, je tak spotřebována pro krytí respiračního úsilí. Následkem abnormální práce plic dochází k ovlivnění konfigurace bránice a funkce dolního jícnového svěrače. Dochází tak k progresi projevů gastroezofageálního refluxu (GER). Ten současně s diskoordinací polykacího reflexu přispívá ke vzniku aspirací vedoucích k zánětům a případným bronchospazmům. Malnutrice a chronická hypoxémie tak mohou vést nejenom k celkové retardaci růstu, ale i k opoždění růstu alveolů, vývoje plic a abnormitám tvaru hrudníku.
Současně negativně ovlivňuje i psychomotorický vývoj dítěte. Mezi její důsledky patří i svalová ochablost s negativním vlivem na rozvoj hrubé motoriky. Dopad ve sféře nervového systému se projevuje širokou škálou postižení od zvýšené dráždivosti, hypertonie, mikrocefalie, psychomotorické retardace (PMR), ADHD syndromu (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) po opoždění v expresivní složce řeči a postižení hrubé i jemné motoriky různého stupně. Diagnóza BPD tak může negativně ovlivnit celkový dlouhodobý vývoj nezralých novorozenců.
V naší poradně pro rizikové novorozence zacvičujeme rodiče v observaci a počítání dechové frekvence (DF) za různých aktivit dítěte, při bdění a ve spánku. Cílem je zlepšit schopnost rodičů rychle reagovat a včas informovat příslušného lékaře o aktuální změně DF, která může signalizovat rozvoj patologického stavu. Progrese obtíží je jednoznačnou indikací k hospitalizaci dítěte. Během prvního roku života dochází u části dětí s BPD ke spontánní úpravě obtíží, část dětí však více inklinuje k obstrukci dýchacích cest při současné bronchiální hyperreaktivitě. Různorodost respiračních obtíží je během vývoje u této diagnózy velmi široká. Při progresi respiračního dyskomfortu je u těchto dětí již v kojeneckém věku indikována na specializovaném pracovišti léčba inhalačními kortikosteroidy (IKS). Vede ke zmírnění obtíží a snižuje potřebu bronchodilatační léčby.
Jednoznačné doporučení však zatím není stanoveno, proto se terapie IKS neužívá rutinně a je léčbou indikovanou zcela individuálně za pečlivého sledování pacienta. U dětí s BPD se v budoucnu častěji rozvine asthma bronchiale, nezbytnost jejich sledování během prvního roku života lékařem z rizikové poradny nebo dětským pneumologem či alergologem je tedy nezbytná. Optimální způsob následného sledování dětí s dg. BPD zatím není jednotný, na podkladech pro jeho vytvoření se pracuje.
Nervový systém: intraventrikulární hemoragie (IVH)
Je nejčastějším patologickým procesem postihujícím mozek nezralého dítěte. Postižení je způsobeno krvácením do komorového systému (1. až 3. stupeň). Těžká krvácení 3. stupně a krvácení zasahující mozkový parenchym i periventrikulárně jsou provázena závažným neurologickým postižením stejně jako nález periventrikulární leukomalacie (PVL). Ten je charakterizován mnohočetným ischemickým postižením bílé hmoty nekrózou. Tato nejzávažnější organická postižení se manifestují dětskou mozkovou obrnou (DMO), resp. cerebrální parézou (CP), psychomotorickou retardací (PMR) a neurosenzorickým postižením. Takové děti vyžadují pravidelné dlouhodobé neurologické sledování včetně sonografických kontrol s případným užitím dalších zobrazovacích metod k posouzení dynamiky organického nálezu.
Nepochybně též potřebují vhodnou rehabilitaci, která brání zhoršování klinického nálezu a rozvoji do spasticity. Nejvhodnější metodu rehabilitace indikuje neurolog společně s fyzioterapeutem. Naštěstí se častěji setkáváme s postižením daleko mírnějším, které se může projevovat jen tranzientními tonusovými odchylkami (CTP) ve smyslu hyponebo hypertonie a centrálními koordinačními poruchami (CKP) s dobrou odezvou na vhodnou fyzioterapii. Její včasné zahájení je předpokladem minimalizace nebo úplného odstranění vývojové odchylky. Musí však vždy respektovat případnou limitaci danou respiračními obtížemi (BPD). U dětí jen lehce nezralých se můžeme přechodně setkat s pouhým harmonickým opožděním, které je dítě schopno často zvládnout i samo, pouze vhodnou stimulací bez další intervence.
Obecně lze říci, že se nyní méně často setkáváme s dříve typickým postižením hypoxicko-ischemické léze ve formě spastické diparézy. V současné době dochází k modifikovaným projevům a měnlivému obrazu často s větším postižením ve složce psychické než motorické. Odchylky se manifestují stále více i v oblasti kognitivní a behaviorální.
Psychologická problematika: ADHD syndrom, psychomotorická retardace
Všechny děti s perinatální zátěží by měly být více sledovány i z pohledu psychického vývoje. Proto u nich doplňujeme ještě vyšetření psychologické, nejpozději ve 2 letech věku. U nás se zatím převážně používá vyšetření podle Gesella, které nás do 3 let věku dítěte informuje o aktuální úrovni v jednotlivých vývojových oblastech. Na základě zhodnocení adaptivity, motoriky, řeči a sociálního chování lze stanovit tzv. vývojový kvocient (VQ), podle kterého lze odhadnout budoucí mentální kapacitu dítěte. Stále více se však dostává do popředí celosvětově přijaté hodnocení podle Bayleyové.
Předčasně narozené děti a především děti s perinatální zátěží mívají v projevech chování určité specifické rysy vycházející nejenom z nezralosti nervového systému. Bývají celkově emočně labilnější, mívají obtíže se spánkem, častěji inklinují ke kojeneckým kolikám, vyžadují více spánku a klidnější prostředí. U některých je paradoxně potřeba spánku minimální a jsou stále velmi aktivní. U části dětí se mohou již záhy projevit určité rysy, resp. věkově vázané projevy, které se následně mohou rozvinout do tzv. ADHD syndromu.
S těmito projevy se lékař setká buď přímo při vyšetření ve své ordinaci, nebo je s nimi seznámen prostřednictvím častých stesků rodičů těchto dětí. Mezi první obtíže patří problémy s příjmem potravy vedoucí k neprospívání, obtížné usínání, nespavost a urychlená hrubá motorika až s rysy hyperkinetiky, resp. hyperaktivity. V období batolecím je to nadměrné vyžadování pozornosti, neklid, v období školní docházky jsou to poruchy koncentrace, nepozornost a poruchy kognitivních funkcí, kterými tyto děti trpí častěji a které následně mohou vést k dosažení nižšího stupně vzdělání a rovněž i horšího sociálního zařazení. Je proto vždy nutné doplnit psychologické vyšetření, které by stanovilo následný výchovný přístup a speciální vedení dítěte, často včetně logopedické péče.
Gastrointestinální systém: nekrotizující enterokolitida (NEC), gastroezofageální reflux (GER), neprospívání
NEC – stav, na jehož vzniku se podílí nezralost, předčasná zátěž střeva stravou, hypoxie. Vede k nekróze části střeva a ileóznímu stavu. Může být komplikován perforací s následnou peritonitidou a těžkým septickým stavem. Léčí se konzervativně nebo chirurgicky. Stav vyžadující operaci s případnou resekcí může vést k syndromu krátkého střeva s následnou malnutricí v kojeneckém věku.
GER – je způsobený nezralostí gastroezofageální junkce. Vede k častým regurgitacím, zvracení, zvyšuje riziko apnoických pauz. Může být komplikován ezofagitidou nebo mikroaspiracemi s následným zánětem plic. Může být rovněž jednou z příčin kolikovitých bolestí břicha v kojeneckém věku a důvodem CTP ve smyslu hypertonie.
Odpovídající růst dítěte záleží na typu výživy a adekvátním perorálním příjmu. Velmi často se setkáváme s obtížemi při krmení. Kolem 34. gestačního týdne začíná dítě tolerovat perorální stravu. V tomto období je za normálních okolností vytvořen adekvátní sací a polykací reflex. Dítě by mělo být schopno koordinace sání a polykání současně s dýcháním. Nezřídka však u extrémně nezralých dětí a po postižení CNS přetrvává diskoordinace těchto reflexů, což následně vede i k výrazným problémům při snaze dosáhnout odpovídajícího perorálního příjmu. Dostatečné nutriční krytí potřeb rostoucího organismu je u nezralých dětí velmi důležité. Zmíněné problémy při krmení mohou být důsledkem často přítomného GER, nebo vznikají kombinací problémů gastrointestinálních, neurologických a respiračních. Léčba GER spočívá v dodržování antirefluxních režimových opatření.
Následkem všech těchto patologických stavů dochází k negativní emoční reakci na jídlo ze strany dítěte (taktilní obrana a averze k jídlu). Vznikají tak stresové situace, a to jak pro dítě, tak pro matku. Výsledkem může být bludný kruh, končící až negativní interakcí mezi matkou a dítětem. Respektováníi individuálních výživových potřeb, minimalizace obtíží při krmení a výběr nejvhodnějšího typu mléka v optimálních dávkách a frekvenci krmení nakonec uspokojí nejen dítě, ale i matku (podrobněji viz článek dr. Zlatohlávkové).
Systém kardiovaskulární: perzistující ductus arteriosus (PDA), foramen ovale apertum (FOA)
Perzistující ductus arteriosus a foramen ovale apertum jsou fyziologickými fetálními komunikacemi, které se u zralých a donošených dětí spontánně uzavírají v průběhu několika hodin (PDA) až dní (FOA). Přetrvávání těchto komunikací narůstá se snižujícím se věkem a hmotností narozeného dítěte. Otevřená tepenná dučej může kvůli velkému levopravému zkratu významně objemově zatížit srdce, navíc významný levopravý zkrat může vést k plicnímu městnání a někdy až k plicnímu edému. Zvýšený krevní průtok plícemi postiženými BPD přispívá k nárůstu plicního cévního odporu. Proto se již v časném dětství můžeme setkat s dětmi s významnou plicní hypertenzí. PDA s významným levopravým zkratem klinicky přispívá k progresi tachypnoe a dyspnoe, ale i k neprospívání dítěte.
Velký levopravý zkrat u široké PDA u extrémně nezralých dětí navíc snižuje systémové prokrvení. Nízký diastolický a tím střední perfúzní tlak v mozku, ledvinách a GIT může vést k těžkému hypoxickému poškození (krvácení do CNS, poškození ledvin a NEC). Při neefektivnosti konzervativní léčby v časném poporodním období (kúra nesteroidních antirevmatik -indometacin, brufen) se přistupuje k chirurgickému řešení ligací PDA. Kontrolní kardiologické vyšetření po ligaci PDA včetně echokardiografie je doporučeno provést u dětí s BPD před koncem prvního roku věku. Kontrola je zaměřena spíše na posouzení vývoje plicní hypertenze než k ověření stavu po ligaci.
Hematologická problematika: anémie
Etiologie časné anémie u předčasně narozených dětí je multifaktoriální. Podílí se na ní nezralé mechanismy krvetvorby, nedostatečná sekrece erytropoetinu, zvýšená hemolýza, kratší přežití erytrocytů i časté krevní odběry; nesouvisí s nedostatkem železa. Anémie vede k nutnosti opakovaných transfúzí erytrocytů ještě na JIP nebo k léčbě rekombinantním erytropoetinem. Ten však může nežádoucím způsobem podpořit přetrvávající nález neutropenie.
Po propuštění do domácí péče před zahájením substituční terapie preparáty železa, kdy jde o anémii pozdní, je proto nutné vyšetřit nejenom hodnoty hemoglobinu, hematokritu a retikulocytů, ale i plazmatickou hladinu železa a feritinu, které nás informují o zásobách železa v organismu po předchozích transfúzích, případně hemolýze. Jeho vysoké zásoby jsou důvodem k odložení substituční léčby. Naopak dlouhodobé podávání železa při hypochromní anémii a malých zásobách železa se indikuje v dávce až 4 mg/ kg/den, většinou ve 2 denních dávkách, často s přidáním pyridoxinu a acidum folicum. Při přetrvávající anémii je vhodná konzultace s hematologem (více viz článek dr. Vepřekové).
Imunologická problematika
Jednotlivé složky imunitního systému vyzrávají postupně. Plod tvoří protilátky ve třídě IgG od 20. gestačního týdne, postupně vyzrává i buněčná imunita. Imunoglobuliny IgG procházejí v posledních týdnech gravidity transplacentárně a chrání tak zralého novorozence proti řadě infekcí. Naproti tomu přítomnost IgM u novorozence svědčí v hodnotách nad 0,2 g/l o proběhlé intrauterinní infekci. Schopnost imunitní reakce je snížena i u dítěte narozeného v termínu. Má celkově nižší aktivitu komplementu, deficit IgA, nedostatek neutrofilních prekurzorů v kostní dřeni, sníženou schopnost chemotaxe, fagocytózy a tvorby cytokinu. S klesajícími gestačními týdny se prohlubuje i nezralost imunitního systému a snižuje se tak odolnost vůči řadě infekčních agens. Hladina protilátek ve třídě IgG před očkováním, která zajišťuje adekvátní specifickou postvakcinační protilátkovou odpověď, by měla dosahovat hodnot 2 g/l. Pro aplikaci orální formy polia by měla být hodnota IgA vyšší než 0,2 g/l.
Osteologická problematika: metabolická osteopatie nedonošených
Stupeň nezralosti je jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících mineralizaci skeletu. K manifestaci metabolické osteopatie dochází mezi 6.-12. týdnem života, laboratorní nálezy se však mohou objevit již ve 3.-4. týdnu po porodu. Pokles mineralizace kostní tkáně vede v oblasti metafýz k rozvoji změn svědčících pro rachitidu. Klinickými projevy jsou měkké záhlaví, frontální bossing a zpomalený růst do délky. Radiologické známky křivice může mít až 70 % NENPH, nález nemusí vždy korelovat s aktivitou ALP v séru.
Při rychlém kostním růstu jsou NNPH vystaveni riziku patologických změn, které se projevují sníženou mineralizací skeletu. Ta vede k rtg nálezu odpovídajícímu rachitickým změnám a může vyústit až v patologickou frakturu. Nejde vsak o klasickou deficitní křivici způsobenou nedostatkem vitamínu D nebo kalcia, ale o stav způsobený deficitem fosfátu u rychle rostoucího organismu. Nejedná se ani o klasickou osteopenii, neboť celkové množství kostní hmoty narůstá. Posuzování této kostní problematiky patří do odborné osteologické ambulance.
Sledování nezralého dítěte v ordinaci praktického dětského lékaře
1. Propuštění z JIP do domácí péče
Podrobnou informaci o tíži zátěže získává lékař z propouštěcí zprávy. Postup při následném sledování těchto dětí vychází nejenom z doporučení týkajících se jejich dlouhodobého celorepublikového sledování s odkazy na jednotlivé specialisty, ale současně musí být modifikován podle aktuálních potřeb a obtíží dítěte. V těchto případech bývá rovněž ve zprávě uvedeno pracoviště, které akutně poskytne těmto dětem péči v potřebném rozsahu.
Dítě je propuštěno po dosažení 36. gestačního týdne s hmotností nejméně 1900 g, s plynulými hmotnostními přírůstky, ve stabilizovaném stavu po stránce vitálních funkcí, bez přítomnosti apnoických pauz. Další podmínkou je stabilita termoregulace, červeného krevního obrazu a dokončená vaskularizace očního pozadí. Přestože tyto děti v době propuštění žádné monitorování nevyžadují, je třeba je sledovat daleko pozorněji a v kratších intervalech než jejich vrstevníky.
Důvodem je jejich větší náchylnost k výkyvům všech výše jmenovaných parametrů, k akutním infekcím, které mohou probíhat atypicky, s celkově těžším průběhem. Zvláště během prvního roku života mohou často vyústit v hospitalizaci. Potřebují tedy velmi často individuální přístup s ohledem na perinatální anamnestickou zátěž. Do 2 let věku je při posuzování těchto dětí po stránce somatického i psychomotorického vývoje (PMV) doporučeno užívat korigovaný věk, tzn. od aktuálního kalendářního věku se odečte počet týdnů, o které se dítě narodilo dříve, než byl předpokládaný termín porodu. Zvažuje se používání korigovaného věku u extrémně nezralých dětí i po delší dobu jejich vývoje.
Charakteristickým rysem péče především o NENPH je skutečnost, že obtíže vycházející z postižení různých systémů se často vzájemně výrazně ovlivňují, takže nelze řešit obtíže jednotlivě, ale vždy s nezbytným komplexním náhledem na celou problematiku. Pro správné posouzení stavu dítěte v poradně je třeba si uvědomit, že manifestace příznaku postižení jednoho systému může souviset s onemocněním systému jiného. Například nadměrná dráždivost dítěte a posturální a tonusové odchylky nemusí být zapříčiněny jenom postižením nervového systému, ale mohou být způsobeny i výrazným GER nebo BPD. Pozitivní ovlivnění základních diagnóz následně vede ke zlepšení nebo vymizení dalších patologických příznaků.
2. Fyzikální vyšetření nezralého novorozence
Vychází z celkového pediatrického vyšetření se zaměřením na určité specifické projevy nezralého novorozence. Posuzujeme vždy somatický nález, PMV a výživové parametry, vztažené ke korigovanému věku. Při vlastním vyšetření hodnotíme periferní prokrvení, hydrataci a kožní nález. Častěji vídáme mramorovanou kůži a hemangiomy různého rozsahu. Pro nezralého novorozence bývá typický dolichocefalický tvar lbi, přechodně může být měkčí záhlaví, sklon k predilekčnímu držení hlavy a strabismus. Při CNS postižení může přetrvávat „centrální“ vysoce laděný pláč a nadměrná dráždivost nebo apatie. Důležité je sledovat především dynamiku nárůstu OHL, zejména u dětí po IVH, protože by stav mohl vyústit do vzniku hydrocefalu a příznaků nitrolební hypertenze.
Po dlouhodobých orotracheálních intubacích se setkáváme s postintubačním stridorem, zatímco po nazotracheálních intubacích nebo sondování vidíme spíše iritovanou nosní sliznici se serózní hypersekrecí. U extrémně nezralých dětí nebo u dětí po centrálním postižení může přetrvávat porucha koordinace sání a polykání, někdy hypersalivace. U hypotonického dítěte může hypersalivace přetrvávat až do kojeneckého období. Po dlouhodobých orotracheálních intubacích bývá zřetelnější klenuté patro s hlubokým patrovým žlábkem. Při erupci dentice vidíme častěji diskoloraci skloviny nebo její defekty.
U dětí s BPD mohou být patrné známky respiračního dyskomfortu projevující se tachypnoí nebo dyspnoí. V důsledku hyperinflace plic a následného snížení polohy bránice se u těchto dětí setkáváme s relativní hepatosplenomegalií.
Sledování dechové frekvence (DF). Fyziologické hodnoty DF novorozenců a dětí během prvního roku jsou 30–40/min. Děti s BPD však mají v kojeneckém období běžně DF do 60/min, klesající pouze v době spánku na hodnoty kolem 45/min. Pokud tato DF není provázena dyspnoí nebo prodlouženým exspiriem (především v poloze na bříšku) a stav není provázen neprospíváním, stačí pouze sledování DF. Alarmujícím však je nárůst DF nad 60/min, dosahující při zátěži nebo infektu až hodnot kolem 80–90/min, provázený známkami dyspnoe! Tehdy je zapotřebí dítě neprodleně odeslat k podrobnějšímu vyšetření a zaléčení příčiny tohoto stavu na klinické pracoviště.
Přítomný srdeční šelest je způsoben spíše anémií než přetrváváním otevřených fetálních spojek (FOA, PDA). Pro břišní stěnu bývá typická diastáza přímých svalů břišních, umbilikální, ingvinální hernie a hydrokély, často bývají nesestouplá testes. Jizva po laparotomii vypovídá většinou o proběhlé nekrotizující enterokolitidě, neřešitelné konzervativně, jizva po levostranné torakotomii o chirurgické ligaci dučeje.
Hmotnostní přírůstky jsou odrazem celkové prosperity dítěte. Neprospívání nebo váhová stagnace jsou alarmující nejen pro možnou poruchu GIT, ale mohou být i projevem postižení neurologického a respiračního systému (BPD).
3. Očkování – je podrobně pojednáno v článcích dr. Škovránkové a dr. Čihaře.
4. Indikační kritéria k dalšímu sledování dětí ve specializované poradně s komplexní péčí:
1. P. h. pod 1500 g, gestační stáří pod 34. g. t, IUGR (intrauterinní růstová retardace)2. Postižení CNS (intraventrikulární hemoragie, periventrikulární leukomalacie, křeče, meningitidy)3. Respirační problematika (bronchopulmonální dysplazie, chronická onemocnění plic, opakované apnoické pauzy)4. GIT problematika (nekrotizující enterokolitida, gastroezofageální reflux, neprospívání)5. Neurosenzorická postižení zraku (retinopatie nedonošenců) a sluchu6. Komplexní problematika (stavy po sepsích, vrozené vývojové vady)
Závěr
Přestože pravidelná péče, prevence i kurativa spočívá na praktickém dětském lékaři, velmi často se bez komplexního náhledu a koordinace dalších diagnostických a terapeutických postupů specializované poradny nelze obejít. Stejně tak je nezbytný multidisciplinární přístup řady specialistů, kteří se na péči o tyto děti dlouhodobě podílejí. Jde o tzv. asociovanou problematiku typickou u dětí s polymorbiditou. Lze konstatovat, že tyto děti pro svoji celkovou fragilitu kladou nejenom na své rodiče, ale i na celý zdravotnický tým včetně praktického lékaře výrazně vyšší nároky. Zůstává otázkou, jak optimálně organizovat tuto následnou péči, jejíž centralizace by byla zjevně nejefektivnější. Vzájemná spolupráce všech zúčastněných stran je podmínkou tohoto našeho společného prioritního úkolu.
MUDr. Daniela Markováe-mail: markova.daniela@post.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Klinika dětského a dorostového lékařství, Poradna pro rizikové novorozence
*
Literatura
American Thoracic Society Documents. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168, p. 356396.
BANCALARI, E., CLAURE, N., SOSENKO, IR. Bronchopulmonary dysplazia: changes in pathogenesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol, 2003, 8, p. 63–71.
BAYER, M., et al. Metabolická osteopatie nedonošených. Osteol Bull, 2, 1997, s. 42–44.
DOYLE, LW., FORD, G., DAVIS, N. Health and hospitalisations after discharge in extremely low birth weight infants. Semin neonatol, 2003, 8, p. 137–145.
MARKOVÁ, D. Komplexní péče o děti s bronchopulmonální dysplasií po propuštění z jednotky intenzivní neonatologické péče. Neonatologické listy, 2006, 1, s. 8–13.
MARKOVÁ, D. Vývojová neurologie. Vox pediatriae, 2005, 12, s. 20.
MARKOVÁ, D. Komplexní problematika dětí s perinatální zátěží. Vox pediatriae, 2005, 12, s. 17–19.
PEYCHL, I. Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra. 1. vydání, Praha : Galén, 2005, s. 104–118.
ZEZULÁKOVÁ, J., HADAČ, J. Vyšetření psychomotorického vývoje screeningem podle Vlacha. Postgraduální medicína, příloha Preventivní pediatrie, 2005, 7, s. 26–32.
**